Anamnese Infantil

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Anamnese
1) Identificação
Nome: 
Idade: DN:
Sexo:
Cor:
Naturalidade:
Procedência:
Residência: 
Nome da mãe:
Nome do responsável:
Plano de Saúde:
2) Queixa principal:
3) História da doença atual:
4) Interrogatório sintomatológico:
5) Antecedentes pessoais- fisiológicos
Gestação e nascimento: quando descobriu a gestação, se fez pré-natal, número de consultas, ver o cartão de pré-natal, tipo de parto, peso ao nascimento, intercorrências perinatais, testes de triagem neonatal.
Desenvolvimento motor:
Desenvolvimento sexual:
6) Antecedentes pessoais patológicos Alergias, principalmente medicamentosas
Cirurgias
Traumas e acidentes
Transfusões
Internações
Vacinação
Doenças crônicas
Medicamentos em uso
Doenças pregressas
7) Antecedentes familiares
Irmão/Irmã:
 Pai:
Mãe: 
Avós/Avôs:
Primos:
 Tios:
8) Hábitos de vida
Alimentação:
Rotina de sono:
Pessoas que residem na mesma casa: 
Condições de moradia (alvenaria/ água e esgoto encanados):
Exame físico normal da criança
Ectoscopia: Paciente em bom estado geral, ativo e reativo, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico, sem sinais de irritação meníngea,
Sinais vitais: 
FC: FR: PA: Saturação:
Antropometria:
Peso: ganho de peso diário (menores de 3 meses) estatura/comprimento: PC (até 2 anos): IMC peso/altura2
Peso: Altura: IMC:
Cabeça e pescoço: Fontanela anterior normotensa (no caso de lactentes com fontanela palpável)
Orofaringe sem alterações
Otoscopia normal bilateralmente
Não palpo linfonodos em cadeia cervical
Aparelho respiratório:
AP: MVUA sem RA, sem esforço respiratório
Aparelho cardiovascular:
AC: RCR2T, BNF, não ausculto sopros. Pulsos periféricos presentes e simétricos
Abdome:
Plano (ou globoso), RHA presentes, normotenso, indolor à palpação superficial e profunda, não palpo massas ou visceromegalias, normotimpânico
Genitália:
Feminina: Adequada para a idade, sem sinéquias de pequenos lábios
Masculina: Adequada para a idade sem (ou com) fimose
MMSS e MMII
Sem alterações
Consulta Pediátrica
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Pontos importantes:
✓ Chamar a mãe ou acompanhante pelo próprio nome
✓ Conversar diretamente com a criança, quando possível e referir-se a ela pelo nome
✓ Observar o comportamento da criança desde a entrada na consulta
✓ NÃO rasurar prontuário. Se quiser corrigir, use a expressão “digo,”.
✓ Fazer o exame físico na ordem que for mais conveniente para a criança e para você
✓ Explicar para a criança, quando possível, o que você irá fazer (ex: ‘vou ouvir seu coração’)
✓ Ler a receita para o acompanhante e confirmar se ele compreendeu
✓ Perguntar ao final da consulta se há alguma dúvida
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Prontuário
· Anamnese
✓ Exame físico
✓ Exames complementares
✓ Hipótese diagnóstica
✓Conduta: medicações, encaminhamentos e orientações- colocar os itens separados e numerados
Receituário
✓ Nome
✓ Peso e idade
✓ Via de uso (oral/inalatória/ tópico/ retal)
✓ Nome do medicamento
✓ Apresentação
✓ Forma de uso
✓ Data
✓ Não deixar espaços em branco (passar um traço no final)
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Impressão/ Hipótese diagnóstica
· Lactente com crescimento e desenvolvimento saudáveis com quadros de IVAS não complicada.
Exemplo de conduta para escrever no prontuário
Conduta:
1) Prescrevo sulfato ferroso 1mg/kg/dia
2) Prescrevo Vitamina D 400 UI/dia
3) Orientações sobre alimentação: incluir carne nas papas.
Consulta de retorno
Sempre verificar:
1) QP
2) HDA
3) Desenvolvimento
4) Vacinação
5) Alimentação