Síndromes Hipertensivas na Gravidez

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09 - Síndromes Hipertensivas na Gravidez
Classificação das síndromes Hipertensivas 
1. Hipertensão Crônica 
2. Hipertensão Gestacional (sem proteinúria)
3. Pré-eclampsia
4. Eclâmpsia
5. Pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão crônica 
Epidemiologia 
→ Nas áreas mais desenvolvidas no Brasil a prevalência de eclampsia foi estimada em 0,2% com índice de morte materna de 0,8%, enquanto 
que em regiões menos favorecidas esta prevalência se eleva para 8,1% com razão de morte materna correspondente a 22%
Definição de hipertensão arterial na gestação: 
→ Pressão arterial igual ou maior que 140/90mmHg baseada na media de pelo menos duas medidas com 4 horas de intervalo 
1. Hipertensão Crônica
Afeta de 1 a 5% das gestações, observando frequência com o aumento da idade materna
Hipertensão registrada antes da gestação, no período que precede a 20ª semana de gestação ou além de 12 semanas após o parto
2. Hipertensão gestacional: HA detectada após 20ª semana
Hipertensão transitória da gravidez: a pressão retorna ao normal até 12 semanas após o parto.
Hipertensão crônica: A elevação da pressão arterial persiste além de 12 semanas após o parto. 
3. Pré-eclâmpsia (PE) 
→ Afeta de 2% a 3% de todas as gestações no mundo, sendo responsável por, aproximadamente, 60 mil mortes a cada ano. 
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Hipertensão após 20 semanas de gestação (ou antes) acompanhada de proteinúria (0,3g em urina de 24h), com desaparecimento até 12 
semanas pós parto 
Na ausência de proteinúria, com maior pressão acompanhada por cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de 
enzimas hepáticas. 
Fazer medidas de pressão e consultas mais frequentes: 
→ Quando houver um aumento de 30mmHg na sistólica ou 15mmHg na diastólica, especialmente se houver proteinuria e hiperuricemia (ácido 
úrico maior ou igual a 6mg/Hg).
Fisiopatologia da pré-eclâmpsia e eclampsia 
Síndrome de má adaptação:
→ Diminuição da prostaciclina (endotélio): Vasodilatadora e antiaderente plaquetária
→ Aumento de tromboxano (plaquetas): Vasoconstritor e agregador plaquetário 
→ Vasoespasmo, dano endotelial, agregação plaquetária, aumento da pressão arterial
Consequências: Hipóxia tecidual e alterações multissistêmicas: Uteroplacentárias, hematológicas, renal, hepática, cerebrais, pulmonares, 
oftalmológicas. 
Pré-eclâmpsia Grave:
→ Quando presente um ou mais dos seguintes critérios, além da hipertensão (PA ≥ 140/90mmHg):
Proteinúria ≥ 2g em 24h ou 2+ em fita urinária 
Pressão arterial diastólia ≥ 110mmHg
Oligúria (< 500ml/dia, ou 25ml/hora)
Creatina sérica > 1,2mg/dL 
Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais)
Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito
Evidencia clinica e/ou laboratorial de coagulopatia
Plaquetopenia (<100.000/mm3)
Aumento de enzimas hepáticas:(AST-Aspartato transaminase ou TGOtransaminase glutamica oxalacetica; ALT -Alanina transaminase ou 
TGPtransaminase glutamica piruvica; DHL-lactato desidrogenase) e de bilirrubinas.
Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico
Outros sinais que podem sugerir o diagnóstico: 
Acidente vascular cerebral
Sinais de insuficiência cardíaca, ou cianose
Presença de RCIU (restrição de crescimento intrauterino) e/ou oligoidramnio 
Síndrome de HELLP: 
→ Embora acompanhe outras doenças, em Obstetrícia é considerada como agravamento do quadro de pré-eclâmpsia. 
Forma mais grave da doença: 
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H - Hemólise
EL - Aumento das enzimas hepáticas (TGO e TGP)
LP - Plaquetopenia
Classificações: 
Completa (todos os critérios)
Incompleta (apenas um ou dois critérios presentes)
4. Eclampsia
→ Caracteriza-se pela presença de convulsões tonicoclônicas generalizadas (contração súbita dos músculos com movimentos involuntários dos 
braços e das pernas). 
→ Coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, sem a presença de epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer na 
gravidez, no parto e no puerpério imediato (1º ao 10º dia pós-parto). 
Causa das convulsões:
Vasoespasmo cerebral com isquemia local 
Encefalopatia hipertensiva com hiperperfusão 
Edema vasog~enico
Lesão endotelial 
Síndrome de HELLP:
→ Diagnóstico precoce: Laboratorial e deve ser pesquisado de maneira sistemática nas mulheres com pré-eclâmpsia grave/eclampsia e/ou dor no 
quadrante superior direito do abdômen. 
5. Pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão crônica
→ Mulheres com hipertensão crônica e elevação aguda de PA ou doença renal com proteinúria (0,3g em urina de 24h) que surge ou piora após a 
20ª semana de gravidez. Pode surgir trombocitopenia e ocorrer aumento nas enzimas hepáticas. 
Principais alterações na PE
Hematológicas: Hemoconcentração devido ao extravasamento de plasma para o interstício. Trombocitopenia (diminuição do nº de 
plaquetas) põe em risco o sistema de coagulação, com maior tendência a apresentar fenômenos hemorrágicos. 
Proteinúria: Excreção de 0,3g de proteínas ou mais em urina de 24h ou relação proteína/creatina urinária em coleta única de urina ≥ 0,3 
mg/Dl.
Plaquetopenia: 
 < 100.000/mm3 (menor gravidade)
< 50.000/mm3 (maior gravidade)
Principais alterações na PE:
Elevação de enzimas hepáticas: Aspartato aminiotransferase (AST) ou Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO) e Alanina 
aminotransferase (ALT) ou transaminase glutâmico pirúvica (TGP) > 60U/L, e desidrogenase lática (DHL) > 600U/L
Anemia micro angiopática: Bilirrubina acima de 1,2mg/dl e 
presença significativa de esquizófitos (hemácias fragmentadas) em 
sangue periférico (>5% no campo microscópico).
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→ Vaso espasmo nos tecidos: resulta em lesões nos tecidos
No Rim: < taxa de filtração glomerular, ácido úrico e creatinina
No Fígado: necrose hemorrágica periportal, epigastralgia (casos graves: rompimento da cápsula hepatica com choque hipovolêmico e 
hemorragia para a cavidade peritoneal); casos graves (HELLP): 
aumento TGO e TGP
No Cérebro: edema, hiperemia, anemia focal, trombose e hemorragia (causa de 
óbito), Cefaléia frontal/occipital, Torpor (Letargia) e Obnubilação (confusão mental) 
No Pulmão: edema
Nos Olhos: diplopia, visão turva , escotoma cintilante, Escotomas (perda da acuidade visual) ,Fosfenas (luminosidade) Visão embaçada 
Amaurose (perda total da visão) Uteroplacentárias: ↓ em até 1/3 na circulação placentária < O2 para o feto e < eficiência nutritiva
→ O edema ocorre com muita frequência em gestantes e por isso não deve ser usado como discriminador neste esquema de classificação. A 
presença de edema súbito e intenso (inchaço) deve ser clinicamente considerado como sintoma indicativo de distúrbio hipertensivo.
FATORES DE RISCO
Outros fatores... 
FEBRASGO, 22017
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Deficiências no metabolismo de homocisteína (provocada pela deficiência de Vit. C; VitB6; VitB12 e folato) → Hiperhomocisteinemia → 
Lesão endotelial 
Principais Consequências: 
Para o feto: 
Baixo peso ao naser
Asfixia
Morte fetal
Restrição do crescimento intrauterino (RCIU)
Aumento da necessidade de partos cirúrgicos 
Taxa de mortalidade perinatal de 51%
Para mãe: Comprometimento dos sistemas 
Cardiorrespiratório
Hematológico 
Neurológico
Hepático
Renal
Edema
Morte 
Situações de Maior Predisposição; Exigem monitoramento precoce 
1. Gestantes que apresentam pressão arterial normal, e que apresentam 
História de aumento de pressão antes da concepção ou em gestação prévia, especialmente antes de 34 semanas
Diabetes, doença do colágeno ou doença renal vascular ou parenquimatosa 
Mulheres com gestação múltipla 
2. Gestantes que apresentam hipertensão antes de 20 semanas de gestação 
→ A maioria destas gestantes tem ou irá desenvolver hipertensão essencial - constantemente > 140/90mmHg, ou a diastólica constantemente > 
90mmHg, sem causa determinada.
3. Gestantes que apresentam hipertensão após a segunda metade da gravidez ou queapresentam agravamento de hipertensão prévia. 
Conduta nas Síndromes Hipertensivas da Gravidez
Aumento rápido do peso, edema facial ou outros sintomas sugestivos da doença: Necessita de monitoramento mais rigoroso da pressão 
arterial e a detecção de proteinuria. 
Se a pressão começar a aumentar, a gestante deve ser reavaliada dentro de 1 a 3 dias. 
Havendo diagnóstico de síndrome hipertensiva (conforme a classificação), a conduta dependerá da gravidade e da idade gestacional: 
Gestantes com pré-eclâmpsia leve, de preferência, devem ser hospitalizadas para avaliação diagnóstica inicial e mantidas com dieta 
normossódica e repouso relativo.
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Gestantes com pré-eclâmpsia grave, internação, realização de exames de rotina e avaliação das condições maternas e fetais
→ Se a idade gestacional por maior que 34 semanas de gestação 
Interrupção de gestação
→ Com idade gestacional entre 24 e 33 semanas:
Monitoramento materno fetal rigorosa, uso de sulfato de magnésio (efeito vasodilatador, diminuindo o risco de convulsões) e agentes anti-
hipertensivos.
 
Conduta Nutricional
Deve basear-se na gravidade da doença e idade gestacional 
Metas para o tratamento
Manter o estado nutricional da gestante adequado
Evitar pior prognóstico da doença
Prevenir o desenvolvimento e a evolução da doença
Garantir o crescimento adequado do feto
→ Não é recomendada restrição de sal nem uso de diuréticos pois na pré-eclâmpsia há redução do volume plasmático e uma tendência à 
hemoconcentração, que poderia se agravar, estimulando o sistema renina angiotensina e aumentando a pressão arterial.
ENERGIA
Dieta normocalórica + recomendação para ganho de peso adequado
Grávidas obesas: Ganho de peso excessivo na gravidez aumenta a chance de edema, pré-eclãmpsia
Não recomenda-se restrição calórica 
Sempre priorizar ganho de peso adequado e evolução de peso ascendente 
PROTEÍNAS 
Proteínas plasmáticas como albumina estão baixas devido à proteinuria.
Dieta hiperproteícas em situações de proteinuria - quando não há restrições (doença renal).
LIPÍDIOS
Aumentar a ingestão de poli e monoinsaturados
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Diminuir ingestão de saturados
Estimular o consumo de peixes de água fria 3x na semana
A ingestão de alimentos ricos em ômega 3 deve ser encorajada
Respeitar a proporção 5:1 de ômega 3/6 
Fontes: Azeite de oliva, óleo de linhaça, atum, salmão 
SÓDIO
Dieta normossódica
Restrição: quando há complicação do quadro (ex: edema). 
AI para sódio (gravidez e lactação): 1,5g/dia 
Prevenção (WHO, 2011)
Suplementação com cálcio 
→ Estudo epidemiológicos evidenciaram associação entre baixa ingestão de cálcio e alta prevalência da doença
→ Estudos clínicos (ainda inconsistentes) mostram que a suplementação reduz a pré-eclâmpsia nas populações de alto risco e com dieta pobre 
em cálcio; sem efeito no prognóstico perinatal 
→ Nas zonas em que a ingestão alimentas de cálcio é baixa, a suplementação de cálcio durante a gravidez (em doses de 1,5 a 2,0g de cálcio 
elementar/sdia) é recomendada para a prevenção da pré-eclâmpsia em todas as mulheres, mas epecialmente em mulheres com alto risco de 
desenvolver pré-eclâmpsia.
→ Em populações com ingestão adequada de cálcio, a suplementação adicional de cálcio não melhora os resultados relacionados à pré-
eclâmpsia e aos distúrbios hipertensivos da gravidez.
Fontes: lácteos, leguminosas, vegetais verdes escuros, tofu, salmão; 
Preferir fontes lácteas: maior absorção, além de peptídeos bioativos
Suplementação com cálcio
Conduta Nutricional
Vitaminas C e E
→ Não há indícios que a suplementação individual ou combinada de vitamina C e vitamina E durante 
a gravidez previnem o desenvolvimento da pré-eclâmpsia e suas complicações (Souza,2009)
WHO,2011; Amorim; Souza, 2009
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Agentes antiplaquetários (aspirina):
→ Para mulheres com risco moderado e elevado de pré-eclâmpsia, o uso de baixas doses pode ser 
útil, devendo ser iniciado na 12 a 14ª semana da gestação
→ Rediz em 17% o risco de PE e 14% de mortes fetais e neonatais