ECG - ELETROCARDIOGRAMA COM EXERCICIOS

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● Exame padrão para avaliar a geração e
propagação da atividade elétrica do
coração; que identifica atividade
elétrica do coração, leitura da
atividade, detecta alterações.
● mensura atividade elétrica
● detecta infartos novos e antigos
● hipertrofia do VD aumenta massa
desvia atividade elétrica para VD e o
eletro detecta isso
● eletrocardiograma NÃO é o potencial
de ação
● observa como a eletricidade passa
pelo coração
● o coração funciona com sinais
elétricos
● tempo: horizontal, esquerda para
direita, cada quadrado uma fração de
tempo
● milivoltagem: vertical
● velocidade do papel 25mm/s
● 1mm = 0,04 s (horizontal).
● 1mm = 0,1 mV (vertical).
● A cada 5 mm há um risco mais largo
REPOUSO: linha horizontal no eletro
A princípio, em seu estado de repouso, as
células miocárdicas encontram-se
eletricamente negativas em seu meio interno
e, em seu meio externo, positivas. Há maior
concentração intracelular do íon potássio (K+)
e, no meio extracelular, do íon sódio (Na+).
Essa diferença de concentração leva a uma
diferença de potencial entre o meio
intracelular e o meio extracelular, que é
equivalente a cerca de -90 mV, sendo esse o
potencial de repouso.
DESPOLARIZAÇÃO
Quando o estímulo elétrico é gerado no nó
sinusal (conforme demonstrado mais adiante),
a corrente elétrica passa por cada célula, com
a abertura de canais iônicos, principalmente
os de sódio (Na+) e, em menor quantidade, de
cálcio (Ca2+). Nesse momento, há uma
inversão da polaridade, saindo de -90 mV para
cerca de +20 mV. A essa estimulação elétrica
na qual as células miocárdicas tornam-se
positivas dá-se o nome de despolarização, e é
esse o chamado potencial de ação necessário
para que as células miocárdicas se contraiam.
OBSERVADORES/ELETRODO:
Adam: despolarização se afasta
Eric: despolarização se aproxima
despolarização se aproximando: eletrodo
detecta como uma onda superior a linha
horizontal
despolarização se afastando: eletrodo detecta
como uma onda inferior a linha horizontal
Cada observador (eletrodo) pode registrar
um mesmo fenômeno de formas diferentes.
Tudo depende do “ponto de vista”.
DESPOLARIZAÇÃO:
O que se aproxima do eletrodo é registrado
para cima da linha.
O que se afasta do eletrodo é registrado para
baixo da linha.
Quanto menor o ângulo, maior a altura do
traçado.
REPOLARIZAÇÃO
Como a repolarização é o oposto da
despolarização, os traçados também são
opostos.
Diferente do que acontece no neurônio onde
a repolarização segue o mesmo sentido da
despolarização, na célula miocárdica a
repolarização tem sentido oposto ao da
despolarização.
As fibras do epicárdio ventricular têm duração
de potencial de ação ligeiramente menor que
as fibras do endocárdio. O epicárdio (que foi o
último a se despolarizar) é o primeiro a se
repolarizar.
Vai em direção ao observador. Se são
fenômenos inversos, o traçado também deve
ser inverso.
Vai em direção oposta ao observador. Se são
fenômenos inversos, o traçado também deve
ser inverso.
Por isso, despolarização e repolarização terão
traçados semelhantes quando se observa de
um mesmo ponto.
ONDA P: DESPOLARIZAÇÃO DOS ÁTRIOS
deflexão para cima: deflexão positiva (onda
para cima)
melhor observada em derivações de Lewis
COMPLEXO QRS: DESPOLARIZAÇÃO DOS
VENTRÍCULOS: contração dos ventriculos
ONDA T: REPOLARIZAÇÃO DO VENTRÍCULO
ONDE ESTÁ A REPOLARIZAÇÃO DOS ÁTRIOS?
ESTÁ NO COMPLEXO QRS, NÃO É VISÍVEL. Os
átrios repolarizam junto com a despolarização
dos ventrículos.
SISTEMA DE CONDUÇÃO DO IMPULSO
ELÉTRICO NO CORAÇÃO
EIXO CARDÍACO: sai do nó sinusal do átrio
direito → feixe de bachmann atrio esquerdo
→ nó atrioventricular → feixe de his leva
estimulo aos ventrículos → ramos direito e
esquerdo do feixe de his → fibra de purkinje
ventrículo esquerdo
depois da onda P tem linha reta está passando
pelo nó atrioventricular, sem atividade
expressiva
ONDA Q pelo feixe de His o
eletrodo/observador não vê a curva, pode dar
uma deflexão contrária ao P, bem pequena
ONDA R depois do feixe já nos ramos parte do
septo ventricular despolarização dos
ventrículos
ONDA S fibras de purkinje estão se afastando
do observador, deflação negativa, normal nao
ter
ONDA T repolarização do ventrículo
ONDA U: potenciais tardios pode ocorrer em
corações normais
INTERVALOS
SEGMENTO PR: de 3 a 5 QUADRADINHOS
PEQUENOS, SE DURAR MUITO QUER DIZER
QUE HA UM TEMPO MUITO GRANDE DE
DESPOLARIZAÇÃO, ESTA DEMORANDO PARA
DESPOLARIZAR. O segmento PR é a pausa
entre a despolarização do átrio e a
despolarização do ventrículo, para que não
contraiam ao mesmo tempo.
SEGMENTO ST: período refratário, não
responde a estímulos, tempo entre
despolarização e repolarização dos ventrículos
COMPLEXO QRS: até 0,12s; nao pode ter
muita alteração de tempo, deve contrair os
ventrículos juntos, 3 quadradinhos pequenos
INTERVALO QT: todo evento ventricular,
despolarização e repolarização
INTERVALO RR: calcula o ritmo sinusal e a
frequência cardíaca
contagem da frequência cardíaca pela onda R;
sístole cardíaca
POSIÇÕES
decúbito dorsal; imobilidade, sem contato
com metal;
DERIVAÇÕES
Cada eletrodo “enxerga” o coração de um
ângulo diferente
DERIVAÇÕES PERIFÉRICAS: bipolares
Medem a diferença de potencial entre 2
eletrodos de membros diferentes.
Vermelho: braço direito.
Amarelo: braço esquerdo.
Preto: perna direita.
Verde: perna esquerda
triângulo de Einthoven:
Derivação DI: parte do braço direito negativo
para o braço esquerdo positivo. Seu ângulo é
0°.
Derivação DII: parte do braço direito negativo
para as pernas positivas. Seu ângulo é 60°.
Derivação DIII: parte do braço esquerdo
negativo para as pernas positivas. Seu ângulo
é 120°.
D2: dá as melhores ondas do eletro,
acompanha o eixo cardíaco
AVR mais oposto de D2
Derivação aVL: parte do centro do tórax para
o braço esquerdo positivo. Seu ângulo é -30°.
Derivação aVR: parte do centro do tórax para
o braço direito positivo. Seu ângulo é -150°.
Derivação aVF: parte do centro do tórax para a
perna esquerda positiva. Seu ângulo é +90°.
padrão normal: entre -30 e +90
Se o QRS é positivo nas derivações Dl e aVF,
isso indica que o eixo médio de ativação
ventricular situa-se entre 0 e +90°, ou seja, o
vetor médio de ativação dos ventrículos está
direcionado para a esquerda e para baixo. Se
for positivo em Dl e negativo em aVF, deve
estar entre 0 e -90° (quadrante IV), portanto
direcionado para a esquerda e para cima.
DERIVAÇÃO UNIPOLAR
eletrodo explorador no tórax em relação a um
eletrodo indiferente, com potencial próximo a
zero.
V1: 4º espaço intercostal, na linha
paraesternal à direita.
V2: 4º espaço intercostal na linha paraesternal
à esquerda.
V3: equidistante entre V2 e V4.
V4: 5º espaço intercostal na linha
hemiclavicular à esquerda.
V5: 5º espaço intercostal na linha axilar
anterior à esquerda.
V6: 5º espaço intercostal na linha axilar média
à esquerda.
CÁLCULO DO EIXO CARDÍACO
R - S (alturas)
calcular altura de R e de S em D1 e ARF
subtrair s de R EM d1 e em AVF
gráfico de intersecção entre os valores da
subtração, focar se é positivo ou negativo
QUADRANTE NEGATIVO: DESVIO
INDETERMINADO
NORMAL
CÁLCULO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
o que determina a FC é a frequência de
despolarização das células automáticas do
nodo sinusal.
a contração ventricular, o que determina a FC
em batimentos por minuto (bpm)
percorre 1.500 mm (quadradinhos) em 1
minuto
compara as distâncias entre as ondas R, conta
a frequência
ritmo regular: distância de quadradinhos
entre Rs
Regra dos 1500
Em um traçado com frequência regular,
divide-se 1.500 pelo número de quadrados
menores que estão entre duas ondas R. Ou
seja, escolher duas ondas R, determinar a
distância entre elas e dividir o número 1.500
pela distância RR em quadradinhos. Isso
significa que em uma distância de 1.500
quadradinhos (distância percorrida em 1
minuto) aparece um número determinado de
QRS, o que caracteriza os batimentos por
minuto
Cálculo da frequênciacardíaca pela regra dos
1.500. Distância RR = 23 mm ou 23
quadradinhos. 1.500/23 = 65 bpm.
Regra dos 300
Em um traçado com frequência regular,
divide-se o número 300 pela quantidade de
quadrados maiores entre duas ondas R. Para
facilitar, é válido procurar uma onda R que
coincida com uma linha espessa. Caso não
seja exato o número de quadrados maiores,
soma-se 0,2 para cada quadrado menor que
sobrar ao número de quadrados maiores.
Uma dica prática é fazer uma contagem
regressiva começando do número 300,
seguindo-se os números 150, 100, 75, 60, 50,
43, 37 para cada quadrado maior de distância.
Isso equivale à divisão do número 300 pelo
número de quadrados maiores
Cálculo da frequência cardíaca pela regra dos
300. Distância RR = 20 mm ou 4 quadrados
maiores. 300/4= 75 bpm ou pela contagem
regressiva: 300, 150, 100 até 75, que equivale
ao término do intervalo escolhido.
ritmo irregular: multiplica número de R em 10
segundos por 6
Geralmente um ECG registra 10 segundos em
DII longo, o que equivale a 50 quadrados
maiores. Então, basta contar todos os
complexos QRS e multiplicar por 6 para se
obter a FC. Caso o ECG não registre 10
segundos, pode-se contar 30 quadrados
maiores e observar quantos complexos QRS se
inserem nesses 30 quadrados maiores. Basta
multiplicar o número de QRS nos 30
quadrados maiores por 10
Eletrocardiograma normal. Ritmo sinusal.
Observar a onda P positiva em DI, DII e aVF
precedendo QRS
RITMO NÃO SINUSAL
Arritmia supraventricular
Ritmo que se origina acima da junção entre o
nó atrioventricular (AV) e o feixe de His. São
exemplos: fibrilação atrial (Figura 2), flutter
atrial, ritmo atrial ectópico, ritmo juncional,
taquicardia por reentrada nodal, dentre
outras.
Fibrilação atrial. Notar que não há onda P
positiva em DI, DIII e aVF precedendo um QRS,
logo, o ritmo não é sinusal. Observar a
ausência de onda P robusta. Essas
irregularidades são chamadas de ondas f, e o
intervalo RR irregular evidencia uma atividade
atrial desorganizada com condução ventricular
igualmente desordenada.
Arritmia ventricular
Ritmo originado abaixo do feixe de His,
apresentando QRS necessariamente alargado,
visto que não respeita o sistema normal de
condução. São exemplos: taquicardia
ventricular, fibrilação ventricular e flutter
ventricular.
ATRIAL
Ocorre quando a origem do ritmo se dá no
átrio, porém em um local que não o nó
sinusal. Pode ser ainda alto ou baixo e, para
essa diferenciação, será analisada a
morfologia da onda P na derivação aVF. O
intervalo PR se mantém constante nos
batimentos. Baixo Em um ritmo atrial baixo,
encontra-se uma onda P negativa em aVF. Isso
ocorre pois o vetor resultante da
despolarização está indo contra aVF
Ritmo atrial baixo. Observar a onda P positiva
em DI e negativa em aVF. No plano frontal, o
vetor resultante está a favor de DI e indo
contra aVF.
Alto
Se um ritmo atrial é dito alto, observar uma
onda P positiva em aVF. Isso se deve ao fato
de o vetor resultante da despolarização ir em
direção ao aVF (positivando-o).
NODAL OU JUNCIONAL
Origina-se no nó AV ou no feixe de His.
Costuma despolarizar numa frequência entre
40 e 50 bpm, podendo assumir o ritmo se o
nó sinoatrial (NSA) falhar, conforme mostra a
Figura 4. O estímulo sai ao mesmo tempo em
direção ao átrio e ao ventrículo, dessa forma,
observam-se as situações a seguir.
Alto
Surge acima do nó AV, desse modo, o estímulo
com direção ascendente chega primeiro ao
átrio. Ele buscará “ativar” os átrios de baixo
para cima, com uma onda P negativa e um
intervalo PR reduzido. A onda P é vista
“colada” com o QRS.
Médio
Surge na junção AV, consequentemente, o
estímulo chega ao mesmo tempo ao átrio e ao
ventrículo; assim, a onda P fica “escondida”
atrás do complexo QRS. Isso pode alterar um
pouco a morfologia do QRS ou mesmo
prejudicar a visualização da expressão da onda
P no ECG.
Ritmo juncional. De início, nota-se que há uma
bradicardia sinusal importante. No 4º
batimento, há um encurtamento do intervalo
PR e os batimentos seguintes evidenciam um
ritmo juncional com onda P dentro ou logo
após o QRS. Isso ocorre porque a frequência
de despolarização das células juncionais está
superando o nó sinoatrial (NSA),
possivelmente por este possuir alguma
disfunção que o impossibilita de comandar a
frequência cardíaca.
Baixo
Surge abaixo do nó atrial, logo o estímulo
alcançará primeiro o ventrículo e depois o
átrio, observando-se, então, uma onda P
negativa imediatamente após o QRS
Ritmo juncional baixo. Observar que não foi
possível preencher o critério de ritmo sinusal.
Nota-se que neste eletrocardiograma há uma
bradicardia (comum nos ritmos juncionais) e a
onda P é formada logo após o QRS (o qual é
estreito), indicando que o estímulo gerado
primeiramente chegou aos ventrículos e em
seguida aos átrios. ▶VENTRICULAR Trata-se de
ritmos originados no ventrículo e se
caracterizam pelo QRS largo (> 120 ms ou três
quadradinhos), podendo ser classificados
ainda de acordo com sua frequência, como
apresentado a seguir. Taquicardia ventricular
Neste ritmo, observa-se o complexo QRS largo
com frequência maior que 100 bpm, porém
frequentemente acima de 120 bpm (Figura 6).
Pode-se subdividir de acordo com a
morfologia do QRS, abordada em outro
capítulo. Idioventricular É o ritmo com FC
própria do ventrículo. Caracteriza-se por um
complexo QRS largo e uma frequência inferior
a 40 bpm. Ocorre como suplência em
decorrência dos ritmos mais altos que não
conseguiram assumir a FC. Idioventricular
acelerado É caracterizado por um complexo
QRS largo e uma frequência superior a 40 bpm
(normalmente em torno de 60-100 bpm). É
autolimitado e muitas vezes reflete o
momento da reperfusão em pacientes que
recebem fibrinólise.
Taquicardia ventricular. Notar a ausência de
onda P precedendo o QRS de modo
sistemático. QRS largo com frequência
superior a 100 bpm.
EXERCÍCIOS
1.
D1:
R: 4 S: 17
R-S= 4-17= -13
NEGATIVO
AVF:
R: 11 S: 0
R-S= 11-0 =10
POSITIVO
DESVIO PARA DIREITA!
FC: regular
1500/13= 115 bpm
2.
FC: irregular 100bpm
D1 POSITIVO
AVf NEGATIVO
DESVIO PARA ESQUERDA
3.
desvio normal
D1 positivo 6-2=4
AVF positivo 8-5=3
FC ritmo regular 187,5 bpm
ausência de onda P
4.
desvio normal
FC irregular 120 bpm
5.
D1:
R: 3
S: 0
POSITIVO R-S=3-0=3
AVF:
D1: 3
AVF: 0
POSITIVO R-S=3-0=3
DESVIO NORMAL
FC: regular
1550/19
78bpm
baixa voltagem, na onda RS.
variação da onda T
6.
desvio normal
FC regular 93,75 bpm
7.
desvio indeterminado
FC regular 88, 2 bpm
8.
desvio para direita
Fc regular 78,9bpm
9.
desvio normal
Fc 107 bpm regular
supra de st
onda p comeco atrio direito final atrio
esquerdo
parte direita mais baixa
quer dizer que o lado esquerdo está com
voltagem maior
FC 78bpm
desvio regular
fc 78 bpm