TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS

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CASO 4
OBJETIVO 1)
TRANSTORNOS CONVERSIVOS E DISSOCIATIVOS
São caracterizados por perda parcial ou completa das funções normais de integração das lembranças, da consciência, da identidade, das sensações imediatas ou do controle dos movimentos corporais. Têm início geralmente súbito, e a investigação revela relação temporal estreita com “estresse” psicológico sofrido pela pessoa. Vale pontuar que:
• Tendem a se repetir por algum evento desencadeador, durando semanas ou meses; o curso é mais breve quando se identifica e se aborda o acontecimento traumático.
• Problemas ou dificuldades interpessoais persistentes e sem resolução podem cursar com evolução crônica do conjunto sintomático (a exemplo do que ocorre nos quadros de paralisias e anestesias).
Os quadros descritos adiante muitas vezes resultam em investigações demoradas pelas equipes de saúde, principalmente os casos neurologia-like. Para o médico concluir pela implicação psíquica do sofrimento físico de seu paciente, ser-lhe-á exigida competência na semiologia e na clínica. A belle indiference (indiferença afetiva) pode ser observada, quando o doente fala ou ouve falar de si com um afeto distante ou superficial: “nada está acontecendo comigo, apesar de tudo o que você está vendo ou estão dizendo, doutor”. Porém, seu reconhecimento per si, como todo sinal isoladamente, não deve direcionar um diagnóstico.
Muitas vezes é difícil para o clínico alcançar que os sintomas dissociativos traduzem frequentemente a ideia (simbólica) de que a pessoa tem uma doença física. Esses fenômenos em intimidade com os conversivos foram estudados por Freud e denominados histeria de conversão. No que diz respeito ao transtorno conversivo, o DSM-5 considera uma nova nomenclatura, o transtorno de sintomas neurológicos funcionais, estando nele incluídos os transtornos que na CID-10 vão de F44.4 a F44.7.
Conversão: transposição de um conflito psíquico em sintomas somáticos, presentes basicamente nos sistemas neuromuscular voluntário (paralisias) ou sensório-perceptivo (anestesias). Possuem um significado simbólico e denunciam falhas do mecanismo de defesa psíquica.
AMNÉSIA DISSOCIATIVA 
Os critérios diagnósticos do DSM-5 para a amnésia dissociativa es- tão listados na Tabela 12-1. A principal característica dessa amnésia é uma incapacidade de lembrar de informações pessoais importantes, normalmente de natureza traumática ou estressante, que é extensa demais para ser explicada por esquecimento habitual. E, como já mencionado, o transtorno não é resultado dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica neurológica ou geral. Os diferentes tipos de amnésia dissociativa estão listados na Tabela 12-2. 
Etiologia 
Em muitos casos de amnésia dissociativa aguda, o ambiente psicossocial no qual a amnésia se desenvolve apresenta intenso conflito, com o paciente sentindo variações intoleráveis de vergonha, culpa, desespero, raiva e depressão. Esses sentimentos normalmente resultam de conflitos por impulsos ou necessidades inaceitáveis, como compulsões sexuais, suicidas ou violentas de grande intensidade. Experiências traumáticas, como abuso físico ou sexual, podem induzir o transtorno. Em alguns casos, o trauma é causado pela traição de um ente querido e de confiança (trauma de traição). Acredita-se que essa traição influencie a forma como o evento é processado e lembrado. 
Diagnóstico e características clínicas 
Apresentação clássica. O transtorno clássico é uma perturbação aberta, florida e dramática que frequentemente resulta no paciente sendo logo encaminhado à atenção médica, sobretudo por sinto- mas relacionados ao transtorno dissociativo. Costuma ser encontrado naqueles que sofreram trauma agudo extremo. No entanto, também é comum se desenvolver no contexto de estresse emocional ou conflito intrapsíquico profundo. Os pacientes podem apresentar sintomas somatoformes ou de conversão intercorrentes, alterações de consciência, depersonalização, desrealização, estados de transe, regressão espontânea de idade e até amnésia dissociativa anterógrada contínua. Depressão e ideação suicida são relatadas em muitos casos. Não há perfil de personalidade ou história de antecedentes consistentemente relatados nesses pacientes, apesar de uma história pessoal ou familiar de sintomas dissociativos ou somatoformes apresentar predisposição individual a desenvolver amnésia aguda durante circunstâncias traumáticas. Muitos deles têm histórias anteriores de abuso ou trauma adulto ou infantil. Em casos de guerra, bem como em outras formas de transtorno de estresse pós-traumático relacionado a combate, a variável mais importante no desenvolvimento de sintomas dissociativos parece ser a intensidade do combate. A Tabela 12-3 apresenta a avaliação de estado mental da amnésia dissociativa.
 
Apresentação não clássica. Esses indivíduos frequentemente procuram tratamento para diversos sintomas, tais como depressão ou mudanças de humor, abuso de substâncias, perturbação do sono, sintomas somatoformes, ansiedade e pânico, impulsos e atos suicidas e automutilatórios, estouros violentos, problemas de alimentação e problemas interpessoais. O comportamento automutilatório e violento nesses pacientes também pode vir acompanhado de amnésia. A amnésia também pode ocorrer para flashbacks ou episódios de reexperiência comportamental relacionados a trauma. 
Diagnóstico diferencial 
O diagnóstico diferencial da amnésia dissociativa está listado na Tabela 12-4. 
Esquecimento comum e amnésia não patológica. O esquecimento comum é um fenômeno benigno e não relacionado a eventos estressantes. Na amnésia dissociativa, a perda de memória é mais extensiva do que na não patológica. Outras formas não patológicas de amnésia foram descritas, tais como amnésia infantil, amnésia para sono e sonhos e amnésia hipnótica. 
Demência, delirium e transtornos amnésticos devidos a condições médicas. Em pacientes com demência, delirium e transtornos amnésticos devidos a condições médicas, a perda de memória de informações pessoais é incorporada em um conjunto mais extenso de problemas cognitivos, linguísticos, comportamentais e de memória. Perda de memória sobre a identidade pessoal não costuma ser encontrada sem evidência de uma perturbação marcante em muitos domínios da função cognitiva. As causas dos transtornos amnésticos orgânicos incluem psicose de Korsakoff, acidente vascular cerebral (AVC), amnésia pós-operatória, amnésia pós-infecciosa, amnésia anóxica e amnésia global transitória. A eletroconvulsoterapia (ECT) também pode causar uma amnésia temporária marcante, assim como problemas persistentes de memória, em alguns casos. Aqui, contudo, a per- da de memória para experiências autobiográficas não tem relação com experiências traumáticas ou graves e parece envolver muitos tipos de experiências pessoais, especialmente aquelas que ocorrem pouco antes ou durante os tratamentos de ECT. 
Amnésia pós-traumática. Na amnésia pós-traumática causa- da por lesão cerebral, uma história clara de trauma físico, um período de inconsciência ou amnésia, ou ambos, costumam ser vistos, e há evidências clínicas objetivas de lesão cerebral. 
Transtornos convulsivos. 
Na maioria dos casos de convulsão, a apresentação clínica difere significativamente da amnésia dissociativa, com eventos e sequelas claros. Pacientes com episódios convulsivos pseudoepilépticos também podem ter sintomas dissociativos, tais como amnésia, e uma história antecedente de trauma psicológico. Raramente, pacientes com convulsões parciais complexas recorrentes apresentam comportamento estranho, problemas de memória, irritabilidade ou violência contínuos, o que gera um quebra-cabeças de diagnóstico diferencial. Em alguns desses casos, o diagnóstico pode ser esclarecido apenas por telemetria ou monitoramento ambulatorial eletrencefalográfico (EEG). 
Amnésia relacionada a substâncias. Diversas substâncias e intoxicantes foram implicados na produção de amnésia. 
Amnésia global transitória. A amnésia global transitória pode ser confundida com a dissociativa,sobretudo porque eventos estressantes podem preceder o transtorno. Na amnésia global transitória, contudo, há o início súbito da amnésia anterógrada completa e de habilidades de aprendizagem; amnésia retrógrada pronunciada; preservação da memória de identidade pessoal; consciência ansiosa da perda de memória com questionamento repetido e com frequência perseverante; comportamento geral normal; falta de anormalidades neurológicas gritantes na maioria dos casos; e rápido retorno à função cognitiva-base, com amnésia retrógrada curta persistente. O paciente costuma ter mais de 50 anos e apresenta fatores de risco para doença cerebrovascular, apesar de epilepsia e enxaqueca terem sido etiologicamente implicadas em alguns casos. 
Transtornos dissociativos de identidade. Indivíduos com transtorno dissociativo de identidade podem apresentar formas agudas de amnésia e episódios de fuga. Esses pacientes, contudo, são caracterizados por diversos sintomas, sendo apenas alguns encontra- dos em pacientes com amnésia dissociativa. Em relação à amnésia, a maioria das pessoas com transtorno dissociativo de identidade e com transtorno dissociativo não especificado com características de transtorno dissociativo de identidade relata múltiplas formas de amnésia complexa, incluindo blecautes recorrentes, fugas, posses inexplicadas e flutuações de habilidades, hábitos e conhecimento. 
Transtorno de estresse agudo, transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de sintomas somáticos. As formas de amnésia dissociativa, em sua maioria, são mais bem conceitualizadas como parte de um grupo de transtornos de espectro traumático que inclui os transtornos de estresse agudo, de estresse pós-traumático (TEPT) e de sintomas somáticos. Muitos pacientes com amnésia dissociativa cumprem todos ou parte dos critérios diagnósticos para transtornos de estresse agudo ou uma combinação dos três. A amnésia é um sintoma-critério de cada um desses últimos transtornos. 
Simulação e amnésia factícia. Não existe maneira absoluta de diferenciar a amnésia dissociativa da amnésia factícia ou da simulação. Simuladores já se mostraram capazes de continuar seu fingimento mesmo durante entrevistas facilitadas por hipnose ou barbitúricos. Um paciente que chega à atenção médica buscando recuperar memórias reprimidas como principal reclamação provavelmente tenha um transtorno factício ou esteve sujeito a influências sugestivas. A maior parte desses indivíduos, na verdade, não descreve amnésia legítima quando cuidadosamente questionados, mas com frequência insistem terem sido abusados quando crianças para explicar sua infelicidade ou disfunção atual. 
Curso e prognóstico 
Pouco se sabe sobre o curso clínico da amnésia dissociativa. A amnésia dissociativa aguda costuma se resolver de maneira espontânea quando a pessoa é afastada com segurança das circunstâncias traumáticas. No outro extremo, alguns pacientes desenvolvem formas crônicas de amnésia localizada generalizada, contínua ou grave, sendo profundamente deficientes e exigindo altos níveis de apoio social, tais como monitoramento em uma casa de repouso ou cuidado familiar intenso. Os médicos devem tentar lhes restaurar as memórias perdidas à consciência assim que possível; do contrário, a memória reprimida pode formar um núcleo na mente inconsciente, levando a episódios amnésicos futuros. 
Tratamento 
Terapia cognitiva. 
A terapia cognitiva pode ter benefícios específicos para indivíduos com transtornos traumáticos. Identificar as distorções cognitivas específicas que se baseiam no trauma pode proporcionar uma entrada na memória autobiográfica para a qual o paciente sofre a amnésia. Conforme ele se torna apto a corrigir distorções cognitivas, particularmente sobre o significado de traumas anteriores, memórias mais detalhadas dos eventos traumáticos podem surgir. 
Hipnose. A hipnose pode ser utilizada de diversas maneiras diferentes no tratamento da amnésia dissociativa. De modo específico, as intervenções hipnóticas podem ser usadas para conter, modular e titular a intensidade dos sintomas; facilitar a lembrança controlada de memórias dissociadas; proporcionar apoio e fortalecer o ego do paciente; e, por fim, promover o trabalho e a integração do material dissociado. 
Além disso, o indivíduo pode aprender a auto-hipnose para aplicar técnicas de contenção e de tranquilização em sua vida cotidiana. O uso bem-sucedido de técnicas de contenção, sejam elas facilitadas por hipnose ou não, também aumenta a noção do paciente de que pode exercer maior controle sobre a alternância entre sinto- mas intrusivos e amnésia. 
Terapias somáticas. Não há farmacoterapia conhecida para amnésia dissociativa além das entrevistas facilitadas por fármacos. Diversos agentes foram usados para esse propósito, incluindo amobarbital sódico, tiopental, benzodiazepínicos orais e anfetaminas. 
Entrevistas facilitadas por fármacos com uso de amobarbital ou diazepam intravenosos são utilizadas sobretudo em amnésias agudas e reações de conversão, entre outras indicações, em geral em serviços hospitalares médicos e psiquiátricos. Esse procedimento também é ocasionalmente útil em casos refratários de amnésia crônica dissociativa quando os pacientes não respondem a outras intervenções. O material descoberto em uma entrevista facilitada por fármacos precisa ser processado pelo paciente em seu estado consciente habitual. 
Psicoterapia em grupo. As psicoterapias em grupo por tempo limitado ou por longos períodos já se mostraram úteis para veteranos de guerra com TEPT e para sobreviventes de abuso infantil. Durante as sessões em grupo, os pacientes podem recuperar memórias para as quais têm amnésia. Intervenções de apoio pelos membros do grupo ou pelo terapeuta (ou por ambos) podem facilitar a integração e o domínio do material dissociado. 
FUGA DISSOCIATIVA 
A fuga dissociativa foi suprimida como uma das principais categorias diagnósticas do DSM-5 e agora é diagnosticada como um subtipo (especificador) da amnésia dissociativa. Ela pode ser vista em pacientes tanto com amnésia dissociativa quanto com transtorno dissociativo de identidade. O transtorno continua sendo um diagnóstico distinto na 10a edição da Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde, (CID-10) e é discutido como uma entidade à parte no Compêndio devido a sua relevância clínica. 
A fuga dissociativa é descrita como uma viagem súbita e repentina para longe de casa ou do seu lugar de vivência costumeiro, com incapacidade de lembrar de parte ou de todo o passado. Isso vem acompanhado de confusão sobre a própria personalidade ou até da apropriação de uma nova identidade. O episódio não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral. Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes do funcionamento. 
Etiologia 
Circunstâncias traumáticas (i.e., estupro, combate, abuso sexual infantil recorrente, deslocamentos sociais massivos, desastres naturais), que levam a um estado de consciência alterado dominado por um desejo de fuga são as causas subjacentes da maioria dos episódios de fuga. Em alguns casos, vê-se uma história de antecedentes semelhante, apesar de um trauma psicológico não estar presente no início do episódio de fuga. Nesses casos, em vez de (ou além de) perigos ou traumas externos, os pacientes costumam estar lutando contra emoções ou impulsos extremos (i.e., medo, culpa, vergonha ou impulsos sexuais, suicidas ou violentos de grande intensidade) que estão em conflito com os ideais de sua consciência ou seu ego. 
Diagnóstico e características clínicas 
A fuga dissociativa é descrita como um transtorno capaz de durar de minutos a meses. Alguns pacientes relatam múltiplas fugas. Na maioria dos casos em que isso foi descrito, um transtorno dissociativo mais crônico, como um transtorno dissociativo de identidade, não foi excluído. 
Em alguns casos extremos de TEPT, os pesadelos podem acabar com uma fuga real,em que o paciente corre para outra parte da casa ou foge para fora. Crianças ou adolescentes podem ser mais limitados do que adultos em sua habilidade de fuga. Portanto, as fugas nessa população podem ser breves e envolver apenas distâncias menores. 
Após o término da fuga, o paciente pode sofrer de perplexidade, confusão, transe, despersonalização, desrealização e sintomas de conversão, além de amnésia. Alguns podem terminar a fuga com um episódio de amnésia dissociativa generalizada. 
Conforme começa a ficar menos dissociado, o indivíduo com fuga dissociativa pode exibir sintomas de transtorno do humor, ideias intensas de suicídio e sintomas de TEPT ou de transtorno de ansiedade. Nos casos clássicos, uma outra identidade é criada sob cujos auspícios o paciente vive por um período de tempo. Muitos desses casos anteriores são mais bem classificados como transtorno dissociativo de identidade ou, usando o DSM-5, como outro transtorno dissociativo especificado com características de transtorno dissociativo de identidade. 
Diagnóstico diferencial 
Indivíduos com amnésia dissociativa podem vagar confusos durante um episódio de amnésia. Na fuga dissociativa, contudo, há uma fuga propositada do lar ou do local de vivência costumeiro do indivíduo, normalmente preocupado com uma única ideia que vem acompanhada de um desejo de fugir. 
Pacientes com transtorno dissociativo de identidade podem apresentar sintomas de fuga dissociativa, que costumam ser recorrentes ao longo de suas vidas. Esses pacientes apresentam múltiplas formas de amnésias complexas e, em geral, múltiplas outras identidades que se desenvolvem, começando na infância. 
Em convulsões parciais complexas, pacientes já exibiram comportamentos de fuga perambulatória ou semiproposital, ou ambos, durante convulsões em estados pós-ictais, para os quais ocorre amnésia subsequente. Contudo, os pacientes convulsivos em uma fuga epiléptica frequentemente exibem comportamento anormal, incluindo confusão, perseverança e movimentos anormais ou repetitivos. Outras características das convulsões costumam ser relatadas na história clínica, tais como uma aura, anormalidades motoras, comportamento estereotipado, alterações de percepção, incontinência e estado pós-ictal. EEGs seriais ou telemétricos, ou ambos, costumam mostrar as anormalidades associadas com pato- logia comportamental. 
O comportamento divagante durante diversas condições médicas, transtornos tóxicos e relacionados a substâncias, delirium, demência e síndromes amnésicas orgânicas poderia ser confundido, teoricamente, com fuga dissociativa. Na maioria dos casos, contudo, os transtornos somáticos, tóxicos, neurológicos ou relacionados a substâncias podem ser incluídos pela história, exame físico, testes de laboratório ou rastreamento toxicológico. O uso de álcool ou de substâncias pode estar envolvido na precipitação de um episódio de fuga dissociativa. 
As fugas divagantes e propositais podem ocorrer durante a fase maníaca do transtorno bipolar ou esquizoafetivo. Pacientes que são maníacos podem não se lembrar de comportamentos que ocorreram no estado eutímico ou deprimido, e vice-versa. Na fuga proposital devida a mania, porém, o indivíduo costuma estar preocupado com ideias grandiosas e chamar atenção para si mesmo em razão de seu comportamento inadequado. Não ocorre apropriação de uma identidade alternativa. 
De maneira semelhante, o comportamento peripatético pode ocorrer em alguns pacientes com esquizofrenia. As memórias dos eventos durante episódios divagantes nesses pacientes podem ser difíceis de verificar devido a seu transtorno de pensamento. Pacientes com fuga dissociativa, entretanto, não demonstram um transtorno de pensamento psicótico ou outros sintomas de psicose. 
A simulação da fuga dissociativa pode ocorrer em indivíduos que estão tentando fugir de uma situação envolvendo dificuldades legais, financeiras ou pessoais, bem como em soldados que estão tentando evitar combate ou outros deveres militares desagradáveis. Não há teste, bateria de testes ou conjunto de experimentos que sejam capazes de distinguir invariavelmente os sintomas dissociativos da simulação. A simulação de sintomas dissociativos, tais como relatos de amnésia para fuga proposital durante um episódio de com- portamento antissocial, pode ser mantida mesmo durante entrevistas facilitadas por hipnose ou por fármacos. Muitos indivíduos que simulam confessam de forma espontânea ou quando confrontados. No contexto forense, o examinador deve sempre considerar cuidadosa- mente o diagnóstico de simulação quando se alega fuga. 
Curso e prognóstico 
A maioria das fugas é relativamente breve, durando de horas a dias. A maior parte dos indivíduos parece se recuperar, apesar de amnésia dissociativa refratária poder persistir em casos raros. Alguns estudos descreveram fugas recorrentes na maioria dos indivíduos que apresentam um episódio de fuga dissociativa. Não há dados sistemáticos modernos que tentem diferenciar essa fuga do transtorno dissociativo de identidade com fugas recorrentes. 
Tratamento 
A fuga dissociativa costuma ser tratada com uma psicoterapia eclética, orientada psicodinamicamente, que se concentra em ajudar o paciente a recuperar a memória da identidade e da experiência recente. A hipnoterapia e as entrevistas facilitadas por fármacos são técnicas adjuntas frequentemente necessárias para auxiliar a recuperação de memória. Os pacientes podem precisar de tratamento médico para lesões sofridas durante a fuga, assim como de alimento e descanso. 
Os médicos devem estar preparados para a emergência de ideias e impulsos suicidas ou autodestrutivos, conforme as circunstâncias traumáticas ou estressantes pré-fuga forem reveladas. A hospitalização psiquiátrica pode ser indicada se o paciente for ambulatorial. 
Os problemas familiares, sexuais, ocupacionais ou legais que faziam parte da matriz original que gerou o episódio de fuga podem ser substancialmente exacerbados quando a identidade original do paciente e sua situação de vida forem revelados. Assim, tratamento familiar e intervenções de serviços sociais podem ser necessários para ajudar a resolver essas dificuldades complexas. 
Quando a fuga dissociativa envolve a apropriação de uma nova identidade, é útil conceitualizar essa identidade como algo psicologicamente vital para a proteção da pessoa. Experiências traumáticas, memórias, cognições, identificações, emoções, ambições, autopercepções, ou uma combinação destas, tornaram-se tão conflituosas e, ainda assim, tão definitivas que a pessoa só consegue resolvê-las incorporando-as em uma outra identidade. O objetivo terapêutico, nesses casos, não é nem a supressão da nova identidade, nem uma explicação fascinada de todos os seus atributos. Assim como no transtorno dissociativo de identidade, o clínico deve apreciar a importância da informação psicodinâmica contida na outra personalidade e a intensidade das forças psicológicas que necessitaram de sua criação. Nesses casos, o desfecho terapêutico mais desejável é a fusão das identidades, com a pessoa trabalhando por meio das memórias das experiências que precipitaram a fuga e integrando-as. 
ESTUPOR DISSOCIATIVO
O estupor pode ser definido como diminuição importante ou mesmo ausência de movimentos voluntários e da reatividade normal a estímulos externos, como luz, ruído ou tato, sem que exames clínicos e complementares demonstrem evidências de causa física. A anamnese cuidadosa revela frequentemente início súbito e fatores a favor de uma origem psicogênica, como eventos ou problemas estressantes recentes. O raciocínio clínico deve considerar a exclusão de estupores de causa orgânica, depressiva, bipolar e catatônica.
TRANSTORNO DISSOCIATIVO DE TRANSE 
O transtorno dissociativo de transe manifesta-se por uma alteração temporária e marcante no estado de consciência ou pela perda do senso costumeiro de identidade pessoal sem ser substituído por um senso alternado de identidade. Uma variação disso, o transe de possessão, envolve alternâncias únicas ou episódicas no estadode consciência, caracterizadas pela troca da identidade costumeira da pessoa por uma nova identidade, em geral atribuída a um espírito, poder divino, divindade ou outra pessoa. Nesse estado possuído, o indivíduo exibe comportamentos estereotipados e culturalmente determinados ou sente que está sendo controlado pela entidade possuidora. Deve haver amnésia parcial ou total para o evento. O estado de transe ou possessão não deve ser parte de uma prática cultural ou religiosamente aceita, devendo causar sofrimento ou prejuízo funcional em um ou mais domínios habituais. Por fim, o estado dissociativo de transe não deve ocorrer apenas durante o curso de um transtorno psicótico nem ser o resultado do uso de qualquer substância ou de uma condição médica geral. 
Devem ser diferenciados também dos transes psicóticos agudos e transitórios, esquizofrênicos e provocados por substâncias psicoativas.
TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS DO MOVIMENTO
Nesse caso há perda da capacidade de mover parte ou a totalidade do membro ou dos membros. As alterações motoras apresentadas se assemelham a ataxia (ausência/incoordenação dos movimentos), apraxia (falta ou inabilidade de execução de movimentos/gestos), acinesia (ausência/lentificação dos movimentos), afonia ou disfonia, disartria, discinesia ou paralisias de ordem neurológica, mas que são descartadas ao exame físico minucioso. Desse modo, o psiquiatra – e não somente o neurologista – deve conhecer o conjunto de características clínicas de cada alteração motora neurológica. Nesses casos, inicialmente é acionada a ajuda do neurologista, que identifica a falta de consistência clínica dos sintomas.
CONVULSÕES DISSOCIATIVAS
Charcot descreveu o grande ataque das histéricas (histeroepiléptico) e muitas vezes acrescentou sintomas provocados por sua própria sugestão. Em virtude da capacidade patoplástica desses quadros, há uma diversidade clínica que se assemelha às convulsões epilépticas. As convulsões dissociativas “imitam” uma crise tônica, tônico-clônica, ou podem ser bizarras. A pessoa mostra resistência voluntária à abertura ocular, observando-se também sugestionabilidade e possibilidade de indução da crise pelo médico. Muitos pacientes com convulsões dissociativas convivem ou já conviveram com epilépticos ou, nos casos mais graves, apresentam epilepsia e pseudocrise concomitantemente.
Na convulsão dissociativa observa-se que a mordedura de língua, os ferimentos por queda e a incontinência de urina são raros, mas podem existir. A duração do ataque dissociativo é caracteristicamente bem maior que a de uma convulsão epiléptica –15 minutos ou mais. Quanto à consciência, observa-se que pode estar alterada (estreitamento do campo da consciência) por um estado de estupor ou transe ou mesmo manter-se preservada durante os ataques.
ANESTESIA E PERDA SENSORIAL DISSOCIATIVAS
A anestesia e a perda sensorial dissociativas são caracterizadas pela perda ou ausência de sensibilidade (anestesia) que não corresponde, no exame neurológico, a uma lesão conhecida. O aspecto conversivo dos sintomas nos casos de anestesia e perda sensorial é evidente, apesar de a nomenclatura sugerir dissociação. Aqui, como em qualquer estado conversivo, a área anestesiada não guarda relação neurológica e corresponde a registros simbólicos da pessoa.
Pode haver igualmente a perda de um tipo de sensibilidade com a conservação de outras sensibilidades esperadas para determinado tipo de lesão neurológica. A anestesia também pode estar acompanhada de sensações de formigamento (parestesias). A perda sensorial pode ser da visão (amaurose psicogênica: com a visão tubular e diplopia monocular) ou da audição (surdez psicogência), que devem ter causas orgânicas excluídas por um bom exame físico e/ou na interconsulta com a oftalmologia e a otorrinolaringologia.
TRANSTORNO DISSOCIATIVO DE IDENTIDADE 
O transtorno dissociativo de identidade, anteriormente chamado de transtorno de múltiplas personalidades, tem sido o transtorno dissociativo mais pesquisado de todos. Ele se caracteriza pela presença de duas ou mais identidades distintas ou estados de personalidade. As identidades ou os estados de personalidade, às vezes chamados de alters, autoestados, alter identidade ou partes, entre outros termos, diferem uns dos outros na forma como cada um se apresenta com um padrão próprio de percepção, relacionamento e pensamento so- bre o ambiente e o eu; em suma, sua própria personalidade. Trata-se da psicopatologia dissociativa paradigmática, já que os sintomas de todos os outros transtornos dissociativos são em geral encontrados em pacientes com transtorno dissociativo de identidade: amnésia, fuga, despersonalização, desrealização e sintomas semelhantes. 
Etiologia 
O transtorno dissociativo de identidade é fortemente ligado a experiências graves de trauma infantil, via de regra maus-tratos. Os índices de trauma infantil grave para pacientes crianças e adultos com transtorno dissociativo de identidade variam de 85 a 97% dos casos. Abuso físico e sexual são relatados com maior frequência como fontes de trauma infantil. A contribuição de fatores genéticos só está sendo sistematicamente avaliada agora, mas estudos preliminares não encontraram evidências de contribuição genética significativa. 
Diagnóstico e características clínicas 
A característica principal no diagnóstico deste transtorno é a presença de dois ou mais estados distintos de personalidade. No entanto, há muitos outros sinais e sintomas que definem o transtorno, e, em razão da grande diversidade, isso torna o diagnóstico difícil. Eles es- tão listados na Tabela 12-6, que descreve os muitos outros sintomas associados comumente encontrados em pacientes com transtorno dissociativo de identidade. 
Exame do estado mental. Um exame do estado mental cui- dadoso e detalhado é essencial para realizar o diagnóstico. É fácil confundir pacientes que apresentam esse transtorno com pessoas sofrendo de esquizofrenia, transtorno da personalidade borderline ou simplesmente simulando. A Tabela 12-7 lista as perguntas que os clínicos devem formular para realizar o diagnóstico. 
Memória e sintomas de amnésia. Perturbações dissociativas de memória se manifestam de várias maneiras básicas e são com frequência observadas em ambientes clínicos. Como parte do exame do estado mental geral, os médicos devem rotineiramente perguntar sobre experiências de perda do tempo, períodos de apagão e grandes falhas de continuidade na memória de informações pessoais. Experiências de perda do tempo dissociativas são muito extensas para serem explicadas pelo esquecimento normal e em geral têm um início e um fim bem demarcados. 
Pacientes com transtorno dissociativo costumam relatar falhas significativas na memória autobiográfica, especialmente para eventos da infância. Essas falhas costumam ser bem demarcadas e não se enquadram no declínio normal na memória autobiográfica para idades mais jovens. 
Alterações dissociativas de identidade. Alterações dissociativas clínicas na identidade podem começar a se manifestar por estranhas referências a si mesmo em primeira pessoa do plural ou terceira pessoa. Além disso, os pacientes podem se referir a si mesmos usando seu primeiro nome ou fazendo autorreferências despersonalizadas, tais como “o corpo”, ao se descreverem e falarem de outros. Eles frequentemente descrevem um profundo senso de divisão interna concretizada ou de conflitos internos personalizados entre partes de si. Em algumas instâncias, essas partes podem ter nomes próprios ou podem ser designadas por seu efeito ou sua função predominante, por exemplo, “o furioso” ou “a esposa”. Os pacientes podem mudar de repente a forma como se referem aos outros, por exemplo, “o filho” em vez de “meu filho”. 
Outros sintomas associados. A maioria dos pacientes com transtorno dissociativo de identidade se enquadra nos critérios diagnósticos para um transtorno do humor, em geral um dos transtornos do espectro depressivo. Alterações rápidas e frequentes de humor são comuns, mas elas costumam ser causadas por fenômenos dissociativosde estresse pós-traumático, e não por um verdadeiro transtorno cíclico do humor. Pode haver sobreposição considerável entre sintomas de ansiedade do TEPT, sono perturbado e sintomas de transtorno do humor e disforia. 
Traços de personalidade obsessivo-compulsivos são comuns no transtorno dissociativo de identidade, e sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) intercorrentes são frequentemente encontrados em pacientes com transtorno dissociativo de identidade, com um subgrupo manifestando sintomas graves de TOC. Os sinto- mas do TOC costumam ter uma qualidade pós-traumática: verificar várias vezes para se certificar de que ninguém possa entrar na casa ou no quarto, lavar-se compulsivamente para aliviar a sensação de sujeira devido a abuso e contar ou cantar mentalmente repetidas vezes para se distrair da ansiedade de sofrer abuso, por exemplo. 
Apresentações em crianças e em adolescentes. As crianças e os adolescentes manifestam os mesmos sintomas dissociativos principais e fenômenos clínicos secundários que os adultos. As diferenças relacionadas à idade em autonomia e estilo de vida, contudo, podem influenciar significativamente a expressão dos sintomas dissociativos nos jovens. As crianças pequenas, em especial, têm uma noção de tempo menos linear e menos contínua e com frequência não são capazes de autoidentificar descontinuidades dissociativas em seu comportamento. Muitas vezes, informantes adicionais, como professores e parentes, estão disponíveis para ajudar a documentar comportamentos dissociativos. 
Diversos fenômenos normais da infância, como um companheiro imaginário e devaneios elaborados, devem ser diferenciados da dissociação patológica nas crianças menores. A apresentação clínica pode ser a de um companheiro imaginário elaborado ou autônomo, que assume o controle do comportamento da criança, frequentemente vivenciado por meio de experiências de influência passiva ou pseudoalucinações auditivas, ou ambas, que comandam o comportamento da criança de certas formas. 
Diagnóstico diferencial 
A Tabela 12-8 lista os transtornos mais comuns que devem ser diferenciados do transtorno dissociativo de identidade. 
Transtorno dissociativo de identidade factício, imitativo e simulado. Relata-se que os indicadores de transtorno dissociativo de identidade falsificado ou imitativo incluem indicadores típicos de outras apresentações factícias ou simuladas. Estes incluem exagero de sintomas, mentiras, uso de sintomas para isentar-se de comportamento antissocial (p. ex., amnésia apenas para mau comportamento), amplificação de sintomas quando sob observação, recusa em permitir contatos colaterais, problemas legais e mitomania. Os pacientes com transtorno dissociativo de identidade genuíno costumam se sentir confusos, conflituosos, envergonha- dos e preocupados com seus sintomas e história de trauma. Aqueles sem o transtorno genuíno em geral apresentam pouca disforia quanto a esse transtorno. 
Curso e prognóstico 
Pouco se sabe sobre o histórico natural do transtorno dissociativo de identidade não tratado. Acredita-se que alguns indivíduos nessa situação continuem a se envolver em relacionamentos abusivos ou subculturas violentas, ou ambos, que possam resultar no trauma de seus filhos, com o potencial de transmissão adicional do transtorno à família. Muitos autores acreditam que uma porcentagem dos pacientes com transtorno dissociativo de identidade não tratado ou não diagnosticado morra por suicídio ou como resultado de seus comportamentos de alto risco. 
O prognóstico é pior em pacientes com transtornos mentais orgânicos comórbidos, transtornos psicóticos (transtorno não dissociativo de identidade, pseudopsicose) e doenças clínicas graves. Abuso refratário de substâncias e transtornos alimentares também sugerem um prognóstico mais pobre. Outros fatores que normal- mente indicam um desfecho mais pobre incluem características significativas de personalidade antissocial, atividade criminosa atual, abuso contínuo e vitimização atual, com a recusa de deixar relacionamentos abusivos. Traumas adultos repetidos com episódios recentes de transtorno de estresse agudo podem complicar o curso clínico. 
Tratamento 
Psicoterapia. Para ter sucesso com o paciente que apresenta transtorno dissociativo de identidade, a psicoterapia requer que o médico se sinta confortável com diversas intervenções psicoterapêuticas e esteja disposto a trabalhar ativamente para estruturar o tratamento. Essas modalidades incluem psicoterapia psicanalítica, terapia cognitiva, terapia comportamental, hipnoterapia e uma familiaridade com psicoterapia e com o manejo psicofarmacológico do paciente traumatizado. Conforto com tratamento familiar e teoria de sistemas é útil ao trabalhar com um paciente que sente subjetivamente que é um sistema complexo de identidades, com alianças, relacionamentos familiares e conflitos intragrupo. Fundamentos em trabalho com indivíduos que apresentam transtornos de sintomas somáticos também podem ajudar a compreender os diversos sintomas somáticos com os quais essas pessoas em geral se apresentam. 
Terapia cognitiva. Muitas distorções cognitivas associadas com transtornos dissociativos de identidade respondem lentamente a técnicas de terapia cognitiva, e intervenções bem-sucedidas podem levar a disforia adicional. Um subgrupo de pacientes com transtorno dissociativo de identidade não progride além de um tratamento de apoio a longo prazo inteiramente direcionado à estabilização de suas múltiplas dificuldades multiaxiais. Uma vez que possam ser tratados, esses pacientes requerem um tratamento a longo prazo com foco na contenção dos sintomas e na administração de sua disfunção geral de vida, como seria o caso com qualquer outro paciente psiquiátrico com doença grave e persistente. 
Hipnose. As intervenções hipnoterapêuticas frequentemente podem aliviar impulsos autodestrutivos ou reduzir sintomas, tais como flashbacks, alucinações dissociativas e experiências de influência passiva. Ensinar auto-hipnose ao paciente pode ajudar com crises fora das sessões. A hipnose pode ser útil para acessar estados de al- ter personalidades específicos e seus afetos e memórias. Ela também é empregada para criar estados de relaxamento mental, nos quais eventos negativos podem ser examinados sem grande ansiedade. Os médicos que utilizam a hipnose devem ser treinados em seu uso em populações com trauma. Eles devem estar cientes das controvérsias atuais sobre o impacto da hipnose no relato preciso das memórias e devem usar consentimento informado adequado para tal. 
Intervenções psicofarmacológicas. Os medicamentos antidepressivos costumam ser importantes na redução da depressão e na estabilização do humor. Diversos sintomas de TEPT, sobretudo os intrusivos e de excitabilidade aumentada, são parcialmente responsivos aos medicamentos. Os médicos relatam algum sucesso com ISRSs, antidepressivos tricíclicos e inaladores monoaminoxidase, β-bloqueadores, clonidina, anticonvulsivantes e benzodiazepínicos na redução de sintomas intrusivos, excitabilidade aumentada e ansiedade em pacientes com transtorno dissociativo de identidade. Pesquisas recentes apontam que o α1-adrenérgico antagonista prazosina possa ser útil para pesadelos de TEPT. Relatos de caso indicam que a agressividade pode responder a carbamazepina em alguns indivíduos se anormalidades no EEG estiverem presentes. Pacientes com sintomas obsessivo-compulsivos podem responder a antidepressivos com eficácia antiobsessiva. Estudos abertos relatam que a naltrexona pode ajudar a melhorar os comportamentos recorrentes de um subconjunto de pacientes traumatizados. 
Os neurolépticos atípicos, tais como risperidona, quetiapina, ziprasidona e olanzapina, podem ser mais efetivos e mais bem tolerados do que os neurolépticos típicos para ansiedade extrema e sintomas intrusivos de TEPT em pacientes com transtorno dissociativo de identidade. Algumas vezes, um paciente extremamente desorganizado, arrasado e cronicamente doente com transtorno dissociativo de identidade que não respondeu aostestes de outros neurolépticos responde de maneira favorável a um teste de clozapina. 
Eletroconvulsoterapia. Para alguns pacientes, a ECT ajuda a melhorar transtornos refratários do humor sem piorar problemas dissociativos de memória. A experiência clínica em cuidados terciários para pacientes gravemente doentes com transtorno dissociativo de identidade sugere que um quadro clínico de depressão maior com características melancólicas refratárias e persistentes ao longo de todos os estados alterados prediz uma resposta positiva à ECT. 
No entanto, essa resposta costuma ser apenas parcial, como é típico da maioria dos tratamentos somáticos de sucesso na população com esse transtorno. Sintomas-alvo e tratamentos somáticos para transtorno dissociativo de identidade estão listados na Tabela 12-9. 
Tratamentos adjuntos 
Terapia em grupo. Em grupos de terapia que incluem pacientes de psiquiatria geral, o surgimento de alter personalidades pode atrapalhar o processo do grupo ao gerar fascínio excessivo ou assustar outros pacientes. Relata-se que os grupos de terapia compostos apenas de pacientes com transtorno dissociativo de identidade são mais bem-sucedidos, embora os grupos devam ser cuidadosamente estruturados, ter limites firmes e se focar, de maneira geral, nas questões mais imediatas sobre como lidar e se adaptar à situação. 
Terapia de família. Terapias de famílias ou de casais costumam ser mais importantes para a estabilização a longo prazo e para tratar processos familiares e conjugais patológicos que são comuns em pacientes com transtorno dissociativo de identidade e seus familiares. A educação da família e demais interessados sobre esse transtorno e seu tratamento pode ajudar os membros da família a lidarem de modo mais efetivo com o transtorno e com os sintomas de TEPT em seus entes queridos. Intervenções em grupo para educar ou apoiar familiares também oferecem benefício. A terapia sexual pode ser uma parte importante do tratamento dos casais, porque indivíduos com o transtorno podem ficar intensamente fóbicos de manter contato íntimo por períodos de tempo, e os cônjuges podem não ter muita ideia de como lidar com isso de maneira produtiva. 
Grupos de mútua ajuda. Pacientes com transtorno dissociativo de identidade em geral apresentam desfecho negativo para grupos de mútua ajuda ou grupos de 12 passos para sobreviventes de incesto. Diversas questões problemáticas podem surgir, incluindo intensificação dos sintomas de TEPT devido à discussão do material traumático sem salvaguardas clínicas, exploração do paciente com transtorno dissociativo de identidade por membros predatórios, contaminação da memória do paciente por discussões do trauma pelo grupo e um sentimento de alienação até dos outros pacientes que sofreram trauma e dissociação. 
Terapias expressivas e ocupacionais. Terapias expressivas e ocupacionais, como a arte terapia e a terapia de movimento, provaram ser particularmente úteis no tratamento de pacientes com transtorno dissociativo de identidade. A arte terapia pode ser usada para ajudar a conter e estruturar o transtorno dissociativo de identidade grave e sintomas de TEPT, assim como para permitir a esses indivíduos maneiras mais seguras de expressar seus pensamentos, sentimentos, imagens mentais e conflitos, os quais podem ter dificuldades de verba- lizar. A terapia de movimento pode facilitar a normalização das sensações corporais e da imagem corporal para esses pacientes gravemente traumatizados. A terapia ocupacional pode auxiliar o paciente com atividades focadas e estruturadas que podem ser completadas com sucesso, bem como ajudar no foco e na administração dos sintomas. 
Dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR). A EMDR foi recentemente proposta como tratamento adjunto de TEPT. Há discordâncias na literatura quanto à utilidade e à eficácia dessa modalidade de tratamento, e estudos publicados sobre sua eficácia são discrepantes. Não foram realizados estudos sistemáticos em pessoas com transtorno dissociativo de identidade usando EMDR. Relatos de caso sugerem que algumas pessoas com esse transtorno podem ser desestabilizadas por procedimentos de EMDR, em especial aquelas com TEPT agudo e com sintomas dissociativos. Algumas autoridades acreditam que a EMDR possa ser usada como um adjunto útil para fases posteriores de tratamento em pacientes ambulatoriais com essa condição bem estabilizados. As diretrizes para o tratamento dessa condição, da In- ternational Society for the Study of Trauma and Dissociation preconizam que a EMDR só pode ser usada nessa população por médicos que realizaram treinamento avançado de EMDR, têm conhecimento e habilidade no tratamento fásico de trauma para transtornos dissociativos e receberam supervisão no uso de EMDR em transtorno dissociativo de identidade. 
SÍNDROME DE GANSER 
A síndrome de Ganser é uma condição mal compreendida caracterizada pelo fornecimento de respostas aproximadas (paralogia) junto com um enevoamento da consciência com frequência acompanhado de alucinações e outros sintomas dissociativos, somatoformes ou de conversão. 
Epidemiologia. Foram relatados casos em diversas culturas, mas a frequência geral de tais relatos caiu com o tempo. Os homens superam as mulheres em aproximadamente 2 para 1. Três dos pri- meiros quatro casos de Ganser acometeram prisioneiros, levando alguns autores a considerá-la um transtorno das populações penais e, portanto, um indicador de simulação em potencial. 
Etiologia. Alguns casos relatados identificam estressores precipitantes, tais como conflitos pessoais e revezes financeiros, enquanto outros notam síndromes cerebrais orgânicas, lesões encefálicas, convulsões ou doenças psiquiátricas. Explicações psicodinâmicas são comuns na literatura mais antiga, mas etiologias orgânicas são enfatizadas em estudos de caso mais recentes. Especula-se que os insultos orgânicos possam agir como estressores agudos, precipitando a síndrome em indivíduos vulneráveis. Alguns pacientes relataram histórias significativas de maus-tratos infantis e adversidade. 
Diagnóstico e características clínicas. O sintoma de passar pela (vorbeigehen) resposta correta devido a uma resposta rela- cionada, mas incorreta, é a marca da síndrome de Ganser. As respostas aproximadas costumam estar erradas por pouco, mas apresentam uma relação evidente com a pergunta, indicando que ela foi compreendida. Quando perguntaram a uma mulher de 25 anos quantos anos tinha, ela respondeu: “Eu não tenho 5”. Se lhe pedissem para realizar contas simples (p. ex., 2 + 2 = 5); para fornecer informações gerais (a capital dos Estados Unidos é Nova York); para identificar objetos simples (um lápis é uma chave); ou para nomear as cores (verde é cinza), o paciente com síndrome de Ganser daria respostas errôneas, mas compreensíveis. 
Um enevoamento da consciência também ocorre, normalmente manifesto por desorientação, amnésia, perda de informações pessoais e algum prejuízo da noção de realidade. Alucinações visuais e auditivas ocorrem em cerca de metade dos casos. Exames neurológicos podem revelar o que Ganser chamava de stigmata histérica, por exemplo, uma analgesia não neurológica ou hiperalgesia alternante. A síndrome deve ser acompanhada de outros sintomas dissociativos, como amnésias, sintomas de conversão ou comportamentos do tipo transe. 
Diagnóstico diferencial. Dada a história frequente de síndromes cerebrais orgânicas, convulsões, traumas encefálicos e psicose na síndrome de Ganser, indica-se uma avaliação neurológica e clínica completa. Diagnósticos diferenciais incluem demência orgânica, pseudodêmencia depressiva, a confabulação da síndrome de Korsakoff, disfasias orgânicas e psicoses reativas. Pacientes com transtorno dissociativo de identidade ocasionalmente também podem exibir sintomas do tipo Ganser. 
Tratamento. Não foram conduzidos estudos de tratamentos sistemáticos, dada a raridade dessa condição. Na maioria dos relatos de caso, o paciente foi hospitalizado e recebeu um ambiente protetor e solidário. Em alguns casos,foi verificado que baixas doses de medicamentos antipsicóticos foram benéficas. Confrontação ou interpretações das respostas aproximadas dos pacientes não são produtivas, mas explorações de possíveis estressores podem ajudar. Hipnose e narcossíntese de amobarbital também foram usadas com sucesso para ajudar pacientes a revelar os estressores subjacentes que prece- deram o desenvolvimento da síndrome, com cessação concomitante dos sintomas de Ganser. Em geral, um retorno relativamente rápido ao funcionamento ocorre no período de dias, apesar de alguns casos necessitarem de um mês ou mais para serem resolvidos. O indivíduo costuma ficar amnésico para o período da síndrome. 
TRANSTORNO DE DESPERSONALIZAÇÃO/ DESREALIZAÇÃO 
A despersonalização é definida como o sentimento persistente ou recorrente de desapego ou de estranhamento do próprio eu. O indivíduo pode relatar se sentir como um autômato ou como se estivesse se assistindo em um filme. A desrealização tem alguma relação e se refere a sentimentos de irrealidade ou de afastamento do próprio ambiente. O paciente pode descrever sua percepção do mundo exterior como um ambiente no qual falta lucidez ou emoção, como se estivesse em um sonho ou morto. 
A definição atual do DSM-5 do transtorno de despersonalização pode ser vista na Tabela 12-5. 
Etiologia 
Psicodinâmica. As formulações psicodinâmicas tradicionais enfatizavam a desintegração do ego ou viam a despersonalização como uma resposta afetiva em defesa do ego. Essas explicações destacam o papel de experiências extremamente dolorosas ou de impulsos conflitivos como eventos provocadores. 
Estresse traumático. Uma proporção substancial, via de regra de um terço a metade, dos pacientes em casos de despersonalização clínica relata histórias de trauma significativo. Diversos estudos de vítimas de acidentes verificaram que até 60% dos que sofreram experiências potencialmente fatais relataram ao menos despersonalização transitória durante o evento ou logo depois. Estudos do treinamento militar relataram que sintomas de despersonalização e desrealização costumam ser evocados por estresse e fadiga, e que estão inversamente relacionados ao desempenho. 
Teorias neurobiológicas. A associação da despersonalização com enxaquecas e maconha, sua resposta em geral favorável aos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e o aumento nos sintomas de despersonalização visto com a depleção de L-triptofano, um precursor de serotonina, apontam para um grande envolvimento da serotonina. A despersonalização é o sintoma dissociativo primário elicitado pelos estudos de questionamento de fármacos descritos na seção sobre teorias neurobiológicas da dissociação. Esses estudos implicam fortemente o subtipo do receptor de glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA) como central para a origem dos sintomas de despersonalização. 
Diagnóstico e características clínicas 
Diversos componentes distintos compõem a experiência da despersonalização, incluindo um senso de (1) alterações corporais, (2) dualidade do eu como observador e ator, (3) distanciamento dos outros e (4) distanciamento das próprias emoções. Os pacientes que vivenciam a despersonalização com frequência têm grandes dificuldades para expressar o que estão sentindo. Tentando expressar seu sofrimento subjetivo com frases banais, tais como “Eu me sinto morto”, “Nada parece real” ou “Estou fora de mim”, os pacientes despersonalizados podem não transmitir de forma adequada o sofri- mento que passam. Enquanto reclamam amargamente sobre como isso arruína suas vidas, eles ainda assim podem parecer bastante tranquilos. 
Diagnóstico diferencial 
A diversidade de condições associadas com a despersonalização complica o diagnóstico diferencial desse transtorno. A despersonalização pode resultar de uma condição médica ou neurológica, da intoxicação ou da abstinência de drogas ilícitas, como efeito colateral de medicamentos, ou pode estar associada com ataques de pânico, fobias, TEPT ou transtorno de estresse agudo, esquizofrenia ou outro transtorno dissociativo. Uma avaliação médica e neurológica completa é essencial, incluindo estudos de laboratório, um EEG e qualquer exame de drogas indicado. A despersonalização relacionada a drogas costuma ser transitória, mas a despersonalização persistente pode acompanhar um episódio de intoxicação com diversas substâncias, entre elas maconha, cocaína e outros psicoestimulantes. Diversas condições neurológicas, incluindo transtornos convulsivos, tumores cerebrais, síndrome pós-concussiva, anormalidades metabólicas, enxaqueca, vertigem e doença de Ménière, foram relatadas como causas. A despersonalização causada por condições orgânicas tende a ser principalmente sensorial, sem as descrições elaboradas e sentidos personalizados comuns a etiologias psiquiátricas. 
Curso e prognóstico 
A despersonalização após experiências traumáticas ou intoxicação costuma entrar em remissão de maneira espontânea após a remoção das circunstâncias traumáticas ou o fim do episódio de intoxicação. Aquela que acompanha transtornos do humor, psicóticos ou outros transtornos de ansiedade frequentemente entra em remissão com o tratamento definitivo dessas condições. 
O transtorno de despersonalização em si pode ter um curso episódico, de relapso e de remissão, ou crônico. Muitos pacientes com despersonalização crônica podem ter um curso caracterizado por grave prejuízo no funcionamento ocupacional, social e pessoal. A idade média de início costuma ser no fim da adolescência ou no início da vida adulta, na maioria dos casos. 
Tratamento 
Os médicos que trabalham com pacientes que apresentam transtorno de despersonalização/desrealização com frequência os consideram um grupo particularmente refratário ao tratamento. Algumas evidências sistemáticas indicam que os antidepressivos ISRSs, como a fluoxetina, podem ajudar esses pacientes. No entanto, dois estudos duplos-cegos recentes, controlados para placebo, não encontraram eficácia para a fluvoxamina e a lamotrigina, nessa ordem, para o tratamento de despersonalização. Alguns indivíduos respondem, na melhor das hipóteses, esporádica e parcialmente aos grupos habituais de fármacos, isolados ou combinados: antidepressivos, estabilizadores do humor, neurolépticos típicos e atípicos, anticonvulsivantes, e assim por diante. 
Muitos tipos diferentes de psicoterapia foram usados para tratar o transtorno de despersonalização: psicodinâmica, cognitiva, cognitivo-comportamental, hipnoterapêutica e de apoio. Muitos desses pacientes não têm uma resposta robusta a esses tipos específicos de psicoterapia-padrão. Estratégias de administração do estresse, técnicas de distração, redução de estímulos sensoriais, treino de relaxamento e exercícios físicos também podem ajudar alguns indivíduos. 
TRATAMENTO GERAL
Psicoterapia e psicoeducação
Pessoas com transtornos dissociativos/conversivos podem obter a resolução ou a estabilização dos sintomas quando a indicação de psicoterapia se dá de maneira precoce e oportuna. O tipo de abordagem, se psicodinâmica ou cognitivo-comportamental, vai depender do caso, do profissional envolvido e da disponibilidade de recursos na rede de saúde. Há evidências clínicas de que as práticas psicoterapêuticas são superiores ao manejo da somatização unicamente pelos MFC. A psicoeducação envolve o indivíduo como protagonista de seu tratamento, retirando-o da passividade e envolvendo-o no conhecimento de que o que lhe acontece também se passa com outras pessoas. Pode ocorrer mediante a formação de grupos e palestras, envolvendo a partilha de experiências.
Terapias integrativas e complementares em saúde
Ioga, acupuntura, homeopatia, técnicas de relaxamento, massagens e outras podem se mostrar úteis. Cada situação deve ser manejada de maneira singular.
Manejo medicamentoso
Não há evidência quanto às vantagens do uso de psicofármacos específicos nesses casos. A principal conduta consiste em evitar o uso desnecessário de medicação, uma vez que as evidências apontam para a hipersensibilidade medicamentosa em pessoascom os transtornos aqui abordados. Os abusos e as dependências medicamentosas, principalmente a benzodiazepínicos, devem ser prevenidos, identificados e tratados. Por outro lado, o médico deve reconhecer a concomitância de sintomas depressivos ou ansiosos e ponderar sobre a necessidade de antidepressivos nessas situações. Os quadros conversivos/dissociativos muitas vezes culminam na administração, off label, de antipsicóticos para o tratamento dos sintomas de agitação, mas seu uso deve ser evitado, haja vista que o paciente não deve ser exposto desnecessariamente a efeitos colaterais, embotamento afetivo e risco de síndrome neuroléptica maligna.
Objetivo 2) Diferenciar transtornos conversivos/ factícios e simulação.
Os transtornos dissociativos devem ser diferenciados dos factícios e dos casos de simulação. Na simulação, a pessoa inventa ou produz conscientemente seus sintomas e tem uma motivação de fundo: ganho financeiro, aposentadoria, uma causa com a justiça ou outra qualquer. Nesse caso, quer convencer o médico ou o perito da realidade dos sintomas, sendo norteadores: comportamento exagerado, atitude incomun, vontade de convencer o médico sobre algum sintoma e falta de coerência na apresentação dos sintomas que não se agrupam em quadros clínicos conhecidos (verifica-se algo atípico ou sem lógica clínica).
No transtorno factício (TF), a produção dos sintomas é intencional (consciente) e a motivação, inconsciente. São contadas histórias bem elaboradas e “fabricadas” queixas que levam a hospitalizações repetidas e procedimentos desnecessários, como os cirúrgicos (por exemplo, laparotomia branca em queixa de dor abdominal malcaracterizada). Essas pessoas simulam sinais até mesmo por mecanismos autoinfligidos (uma paciente cortava a gengiva para simular hemorragia digestiva) ou modificam exames (querendo provar sua diabetes, uma paciente trazia falsas aferições de hiperglicemia). Na maioria das vezes, são casos esclarecidos em pacientes internados em clínicas diversas que são vistos em interconsulta hospitalar. Podem estar também na atenção primária ou em ambulatórios, buscando o cuidado do médico repetidamente.
Ainda no que se refere ao TF, os indivíduos buscam assumir o papel de enfermos e fazem do hospital ou serviço de saúde sua segunda ou mesmo a principal morada. Não há motivação de algum ganho externo como na simulação. No TF por procuração (ou imposto a outro), mães provocam doenças em suas crianças. Esta síndrome se constitui em maus-tratos à criança com risco de mortalidade infantil e deve ser notificada compulsoriamente ao Conselho Tutelar da região em que reside a família.
Objetivo 3) Discutir a conduta ideal do médico com o paciente.
Além de seu potencial e da dedicação ao conhecimento e à técnica, o médico precisa ter preocupações humanas. Todos são interdependentes – humanismo, conhecimento científico e técnica – e se alimentam mutuamente.
A especialização em psiquiatria ou saúde mental deveria habilitar o profissional para lidar de maneira mais humanizada com os doentes. Entretanto, nem sempre essa é a realidade. Entrar em contato com a “loucura”, mesmo que “loucuras brandas” ou “transtornos mentais menores” ou “comuns”, pode causar desconcerto, desgaste e ser muito impactante para qualquer um. Ao lidar com pessoas, portanto, ninguém dispõe de um manual 100% seguro ou GPS que lhe dê todas as coordenadas para não se perder. Por isso, é importante que o profissional de saúde conheça tanto de si como de quem vai tratar e entenda que esse auto ou heteroconhecimento é um aspecto dinâmico, aberto e que nunca termina.
Da entrevista inicial ao acompanhamento subsequente será construída uma relação entre o médico/equipe e o paciente (pessoa). Nessa entrevista, aspectos transferenciais estão postos antes ou depois do primeiro contato. Diz-se antes porque a pessoa que vem à consulta traz consigo sua história de vida e como lida com ela. O mesmo acontece com o profisisonal de saúde. Conhecer a transferência irá ajudar aquele que trata, evitando julgamentos ou preconceitos, na medida em que toma consciência do que é a transferência e de como ela acontece. Independentemente da abordagem preferida pelo médico ou pela equipe, a transferência estará ali.
Alguns aspectos negativos que precisam ser reconhecidos no processo de transferência: pessoa e família tomam muito tempo do médico/equipe; sentimentos de irritabilidade ou falta de paciência vividos pelo médico/equipe; somatizadores podem ter um discurso monótono, rígido ou enfadonho; a pessoa assume o papel de doente, tornando-se resistente ao tratamento.
Além do aspecto transferencial, o profissional de saúde deve levar em conta os seguintes princípios básicos do atendimento no contato inicial e nas consultas subsequentes:
• Ambiente estruturado: bom espaço físico e ambiente tranquilo.
• Acolhimento: receber a pessoa ouvindo sua queixa e permitindo que ela expresse suas preocupações e angústias, colocando os limites necessários.
• Vínculo: processo de ligação entre a pessoa e seu cuidador, que acontece a partir do encontro e do convívio entre eles.
• Responsabilização: ao acolher, responder pelas ações tomadas em relação ao outro.
Compreendidos a transferência e os princípios básicos do atendimento em saúde, resumem-se aqui alguns elementos da abordagem e acompanhamento a pacientes somatizadores agudos ou crônicos (Quadros 9.6 e 9.7).
Local de tratamento
Preferencialmente, o tratamento deve ser oferecido na atenção primária por aqueles a quem os pacientes primeiro procuram: os médicos de família e da comunidade (MFC). As equipes de saúde da família são orientadas a tratá-los e podem discutir os casos nas ações de matriciamento com a equipe de saúde mental. 
Casos que necessitem de assistência especializada podem ser encaminhados para acompanhamento psiquiátrico ou psicológico. Em casos de dissociações/conversões, o manejo poderá ocorrer em setor de emergência psiquiátrica, centro de atenção psicossocial (CAPS) ou ambulatório especializado.
Referências: Compêndio de Psiquiatria, Psiquiatria Clínica de Cantilino