Princípios da Cirurgia

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Princípios da Cirurgia 
Desenvolvendo um diagnóstico 
cirúrgico 
O cirurgião-dentista não deve aceitar 
dados incompletos, tal como radiografia 
de baixa qualidade, especialmente 
quando é provável que dados adicionais 
possam alterar decisões relacionadas à 
cirurgia 
 Os dados devem ser 
organizados em um formulário 
que permite teste de hipótese 
Usando este método juntamente com o 
conhecimento de doenças prováveis, o 
cirurgião- -dentista geralmente está apto 
a tomar a decisão, se a cirurgia é 
indicada 
>> Sempre que um procedimento é 
realizado, eles devem refletir sobre 
todos os aspectos de seu resultado para 
desenvolver seu conhecimento cirúrgico 
e resultados cirúrgicos futuros 
Necessidades básicas para cirurgia 
Os dois requerimentos principais são; 
Visibilidade adequada: 
A visibilidade adequada depende dos 
três fatores seguintes: 
(1) acesso adequado 
(2) luz adequada 
(3) um campo cirúrgico livre de excesso 
de sangue e outros fluidos 
Assessoramento; 
Acesso adequado requer não somente 
a habilidade do paciente para abrir a 
boca amplamente, mas também pode 
requerer exposição criada 
cirurgicamente. A retração dos tecidos 
para longe do campo operatório em si 
proporciona a maior parte do acesso 
necessário 
**Um campo cirúrgico livre de fluidos 
também é necessário para visibilidade 
adequada. Um aspirador cirúrgico de 
alto desempenho com uma ponta de 
sucção relativamente pequena pode 
rapidamente remover o sangue e outros 
fluidos do campo 
Técnica asséptica 
A técnica asséptica inclui minimizar a 
contaminação do corte através de 
micróbios patogênicos 
Incisões 
O primeiro princípio é que deve ser 
usada uma lâmina afiada de tamanho 
apropriado. Uma lâmina afiada permite 
que as incisões sejam feitas de forma 
limpa, sem dano desnecessário 
causado por golpes repetidos 
**O cirurgião-dentista deve trocar a 
lâmina sempre que o bisturi não estiver 
fazendo a incisão facilmente 
O segundo princípio é que um golpe 
firme e contínuo deve ser usado ao fazer 
uma incisão >> Golpes repetidos e 
experimentais aumentam a quantidade 
de tecidos danificados em um corte e 
quantidade de sangramento, impedindo 
assim a cicatrização e a visibilidade do 
corte 
 
A: Método apropriado de fazer 
incisão usando bisturi lâmina N° 15. 
Observe que o movimento do bisturi 
feito ao mover a mão na altura do 
pulso e não movendo todo o 
antebraço 
O terceiro princípio é que o cirurgião-
dentista deve cuidadosamente evitar 
cortar estruturas vitais ao fazer uma 
incisão (A microanatomia de cada 
paciente é única) 
Para evitar o corte de grandes vasos ou 
nervos acidentalmente quando fizer 
incisões próximas ao local em que os 
principais vasos, dutos e nervos correm, 
o cirurgião-dentista deve fazer uma 
incisão profunda, o suficiente para 
definir a próxima camada principal 
Os vasos podem ser controlados mais 
facilmente antes de serem 
completamente divididos, e os nervos 
principais geralmente podem ser 
separados dos tecidos adjacentes e 
recolhidos para longe da área a sofrer a 
incisão 
O quarto princípio é que incisões em 
superfícies epiteliais, que o cirurgião-
dentista planeja reaproximar, devem ser 
feitas com a lâmina em posição 
perpendicular à superfície epitelial 
>> Este ângulo produz bordas 
quadradas no corte, que são mais fáceis 
de reorientar propriamente durante a 
sutura, e é menos suscetível a necrose 
nas bordas do corte como resultado da 
isquemia das mesmas 
 
B: Ao criar uma camada de tecido que 
será suturada fechada, a lâmina deve 
ser mantida perpendicular à 
superfície do tecido para criar bordas 
quadradas no corte. Segurar a lâmina 
em qualquer ângulo que não seja 90 
graus cria um corte oblíquo na 
superfície do tecido que é difícil de 
fechar apropriadamente e 
compromete o fornecimento de 
sangue para a borda do corte 
O quinto princípio é que incisões na 
cavidade oral devem ser devidamente 
aplicadas. Incisões em gengivas 
inseridas e sobre ossos saudáveis são 
mais desejáveis que aquelas em 
gengivas não inseridas, e ossos 
doentes e ausentes 
>>Incisões aplicadas próximo ao dente 
a ser extraído devem ser feitas no sulco 
gengival, a não ser que o médico pense 
ser necessário extirpar a gengiva 
marginal ou deixar a gengiva marginal 
intocada 
Planejamento do retalho 
Retalhos cirúrgicos são feitos para 
conseguir acesso cirúrgico a uma área 
ou para mover o tecido de um local para 
outro 
Vários princípios básicos de projeto de 
retalho devem ser seguidos para 
prevenir as complicações da cirurgia de 
retalho: necrose, deiscência e 
dilaceração 
Prevenção de Necrose no Retalho 
A necrose no retalho pode ser evitada 
se o cirurgião-dentista atender a quatro 
princípios básicos do projeto de retalho: 
 O cume (ponta) do retalho não 
deve nunca ser maior que a 
base, a não ser que a artéria 
principal esteja presente na 
base. Retalhos devem ter lados 
paralelos um ao outro ou, 
preferencialmente, convergir 
movendo da base para o cume 
do retalho 
 Geralmente, o comprimento de 
um retalho deve ter não mais 
que duas vezes a largura da 
base, preferencialmente, a 
largura da base deve ser maior 
que o comprimento do retalho. A 
adesão estrita a este princípio é 
menos crítica na cavidade oral, 
mas em geral, o comprimento do 
retalho não deve jamais exceder 
a largura 
 
A: Princípios do projeto de retalho. Em 
geral, a dimensão da base do retalho (x) 
não deve ser menor que a dimensão do 
peso (y), e preferencialmente a dimensão 
do retalho deve ser x = 2y 
 B: Quando uma incisão relaxante é 
usada para rebater um retalho de duas 
faces, a incisão deve ser projetada para 
maximizar o suprimento de sangue do 
retalho ao deixar uma base grande. O 
desenho à esquerda está correto; o 
desenho à direita está incorreto 
C: Quando uma dilaceração ocorrer 
próximo à borda livre do retalho, o 
suprimento de sangue para o tecido do 
retalho é comprometido 
 Quando possível, um 
fornecimento de sangue axial 
deve ser incluído na base do 
retalho. Por exemplo, um retalho 
no palato deve ser feito em 
relação à maior artéria palatina, 
quando possível 
 A base dos retalhos não deve 
ser excessivamente torcida, 
esticada ou apertada com 
qualquer coisa que possa 
danificar os vasos, pois essas 
manobras podem comprometer 
a alimentação de suprimento de 
sangue e drenar o retalho, assim 
como os delicados linfáticos 
Prevenção de Deiscência do Retalho 
A deiscência (separação) da margem do 
retalho é prevenida pela aproximação 
das bordas do retalho sobre o osso 
saudável, ao manusear gentilmente as 
bordas do retalho, e não colocando o 
retalho sobre pressão. Não deverá ser 
necessário usar nenhuma força 
significativa para unir os tecidos 
enquanto se sutura um corte. A 
deiscência expõe o osso subjacente e 
outros tecidos, produzindo dor, perda 
óssea e aumento da cicatriz 
Prevenção da Dilaceração do 
Retalho 
A dilaceração de um retalho é uma 
complicação comum do cirurgião-
dentista inexperiente que tenta realizar 
um procedimento usando um retalho 
que ofereça acesso insuficiente 
Uma incisão longa devidamente 
reparada cicatriza tão rápido quanto 
uma incisão curta, é preferível criar um 
retalho no começo da cirurgia que seja 
grande o suficiente para o cirurgião-
dentista evitar rompimento forçado ou 
interromper a cirurgia para estender a 
incisão 
>> Retalhos de envelope são aqueles 
criados por incisões que produzem um 
retalho de uma face. Um exemplo é uma 
incisão feita ao redor do colo de vários 
dentes para expor o osso alveolar sem 
quaisquer incisões de liberação verticais 
 
Três tipos de retalhos dos tecidos moles 
da boca devidamente projetados. A, 
Incisões horizontais e verticais únicas 
usadas para criar retalho de dois lados. 
B, Duas incisões verticais e uma 
horizontal costumam criar retalhos detrês lados. C, Incisão horizontal única 
usada para criar retalho (de envelope) de 
um lado 
Incisões de liberação verticais 
(oblíquas) devem geralmente ser 
colocadas no espaço de um dente 
inteiro anterior à área de qualquer 
remoção óssea antecipada. A incisão é 
geralmente iniciada no ângulo da linha 
de um dente ou na papila interdental 
adjacente e é realizada obliquamente 
apical na gengiva retirada. A 
necessidade por mais de uma incisão de 
liberação é incomum quando usa um 
retalho para ganhar acesso cirúrgico 
oral de rotina 
Manipulação de tecido 
Puxar ou esmagar excessivamente, 
temperaturas extremas, dissecção ou o 
uso de produtos químicos não 
fisiológicos danifica o tecido facilmente. 
Portanto, o cirurgião-dentista deve 
tomar cuidado sempre que tocar no 
tecido 
Quando os fórceps são usados, não 
devem ser comprimidos com muita 
força, mas de preferência usados 
delicadamente para segurar o tecido. 
Quando possível, devem ser usados 
fórceps dentados ou ganchos de tecido 
para segurar o tecido 
 
 
Além disso, tecidos não devem ser 
retraídos agressivamente para ganhar 
maior acesso cirúrgico. Isso inclui não 
puxar excessivamente para retrair as 
bochechas ou a língua durante a 
cirurgia. Quando um osso é cortado, 
uma quantidade abundante de irrigação 
deve ser usada para diminuir a 
quantidade de dano ósseo devido ao 
calor da fricção 
>> O tecido mole também deve ser 
protegido do calor da fricção ou trauma 
direto do equipamento de perfuração. 
Não deve permitir que os tecidos sejam 
desidratados. Cortes abertos devem ser 
umedecidos frequentemente ou 
cobertos com uma gaze úmida, caso o 
cirurgião-dentista não esteja 
trabalhando neles por um tempo 
Somente substâncias fisiológicas 
devem entrar em contato com tecido 
vivo. Por exemplo, pinças de tecido 
usado para colocar uma amostra na 
formalina durante o procedimento da 
biopsia não deve retornar para o corte 
até que qualquer formalina contaminada 
seja completamente removida 
Hemostasia 
Prevenção de perda excessiva de 
sangue durante a cirurgia é importante 
para preservar a capacidade de 
armazenar oxigênio do paciente 
**Manter a hemostasia meticulosa 
durante a cirurgia é necessário 
Outro problema que causa sangramento 
é a formação de hematomas. 
Hematomas colocam pressão nos 
cortes, diminuindo a vascularidade. Eles 
aumentam a tensão nas bordas do 
corte. E eles agem como meios de 
cultura, potencializando o 
desenvolvimento de infecções no corte 
Meios para Promover Hemostasia do 
Corte 
Hemostasia do corte pode ser obtida por 
quatro meios 
>> O primeiro é auxiliando mecanismos 
hemostáticos naturais 
Geralmente realizado utilizando uma 
esponja de tecido para colocar pressão 
nos vasos que estão sangrando ou 
colocando um hemostático em um vaso. 
Ambos os métodos causam estagnação 
do sangue nos vasos, o que promove 
coagulação. Alguns vasos pequenos 
geralmente requerem pressão por 20 ou 
30 segundos somente, enquanto vasos 
maiores requerem de 5 a 10 minutos de 
pressão contínua. O cirurgião-dentista e 
os assistentes devem dar batidinhas 
leves, em vez de esfregar o corte com 
esponjas para remover o sangue 
extravasado 
>> Um segundo meio de obter 
hemostasia é pelo uso do calor para 
fundir a ponta dos vasos cortados 
(coagulação térmica) 
O calor é geralmente aplicado por uma 
corrente elétrica que o cirurgião-dentista 
concentra no vaso em sangramento, 
segurando o vaso com um instrumento 
de metal, tal como, um hemostato, ou 
tocando o vaso diretamente com a ponta 
do bisturi elétrico 
Três condições devem ser criadas para 
o uso apropriado da coagulação 
térmica: 
(1) O paciente deve estar aterrado para 
permitir que a corrente entre em seu 
corpo 
(2) a ponta do cautério e qualquer 
instrumento de metal que a ponta do 
cautério tocar não pode tocar o paciente 
em nenhum ponto que não seja o local 
do sangramento do vaso, caso 
contrário, a corrente pode seguir um 
caminho indesejado e criar uma 
queimadura 
(3) a terceira necessidade para a 
coagulação térmica é a remoção de 
qualquer sangue ou fluido que tenha 
acumulado em torno do vaso a ser 
cauterizado 
O fluido funciona como um reservatório 
de energia e, assim, evita que uma 
quantidade suficiente de calor atinja o 
vaso para a cauterização 
>> O terceiro meio de ministrar 
hemostase cirúrgica é através de 
ligadura 
Se um vaso de tamanho considerável 
for cortado, cada ponta é segurada com 
um hemostato. O cirurgiãodentista 
então amarra suturas não absorvíveis 
ao redor do vaso 
*** Se um vaso pode ser dissecado livre 
do tecido conjuntivo ao redor, antes que 
seja cortado, duas pinças hemostáticas 
podem ser colocados no vaso com 
espaço suficiente entre elas para cortar 
o vaso. Uma vez que o vaso seja 
cortado, suturas são amarradas em 
volta de cada ponta e as pinças 
hemostáticas são removidas 
>>O quarto meio para ministrar 
hemostase é colocar no corte 
substâncias de vasoconstrição 
Como, epinefrina, ou aplicar pró-
coagulantes, tais como trombina ou 
colágeno no corte. A epinefrina funciona 
como um vasoconstritor mais 
efetivamente quando colocada no local 
em que deseja a vasoconstrição por 
pelo menos 7 minutos antes da cirurgia 
começar 
Manejo do Espaço Morto 
O espaço morto é criado ao remover 
tecido na profundidade do corte ou 
quando não se reaproximam todos os 
planos teciduais durante o fechamento. 
O espaço morto em um corte 
geralmente preenche com sangue, o 
que cria um hematoma com grande 
potencial para infecção 
O espaço morto pode ser eliminado de 
quatro formas: 
(1) A primeira é suturar os planos 
teciduais juntos para minimizar o vácuo 
pós-operatório 
(2) A segunda forma é colocar um 
curativo compressivo sobre o corte 
reparado. Os curativos comprimem os 
planos teciduais juntos até que estejam 
ligados pela fibrina ou prensados juntos 
por um edema cirúrgico (ou ambos). Isto 
geralmente leva de 12 a 18 horas 
(3) A terceira forma de eliminar espaço 
morto é colocar uma vedação no vácuo 
até que o sangramento pare e então 
remover a vedação. Esta técnica é 
geralmente usada quando o cirurgião-
dentista não está apto a alinhavar o 
tecido ou colocar curativos 
compressivos (p. ex., quando uma 
cavidade óssea permanecer após a 
remoção do cisto). O material de 
vedação está impregnado com 
medicação antibacteriana para diminuir 
a chance de infecção 
(4) A quarta forma de evitar espaço 
morto é o uso de drenagem, por eles 
mesmos, ou com adição de curativos 
compressivos 
** Na maioria dos procedimentos 
cirúrgicos orais de rotina realizados por 
cirurgiões-dentistas, a criação de um 
espaço morto não é um grande 
problema 
Descontaminação e debridamento 
Bactérias invariavelmente contaminam 
todos os cortes abertos em um ambiente 
externo ou oral. Devido ao aumento de 
risco de infecção com o aumento do 
tamanho de uma inoculação, um meio 
de diminuir a chance de infecção do 
corte é reduzir o número de bactérias 
 A irrigação, particularmente quando 
feita sobre pressão, desaloja bactérias e 
outros materiais externos, e os enxagua 
para fora do corte 
A irrigação pode ser feita forçando 
grandes volumes de fluido sobre 
pressão no corte. Embora soluções 
contendo antibióticos possam ser 
usadas, a maioria dos cirurgiões usam 
simplesmente soro fisiológico 
esterilizado ou água esterilizada 
Debridamento do corte é a remoção 
cuidadosa de tecido severamente 
isquêmico e necrosado, e material 
externo do tecido lesado que impediria o 
corte de cicatrizar 
>>Em geral, o debridamento é usado 
somente durante tratamento de cortes 
ocorridas traumaticamente ou para 
dano severo no tecido causado por uma 
condição patológica 
Controle de edema 
O edema ocorre após a cirurgia como 
resultado de lesão tecidual, é um 
acúmulo de fluido no espaço intersticial 
devido à transudaçãode vasos 
danificados e obstrução linfática pela 
fibrina 
Duas variáveis ajudam a determinar o 
grau de edema pós-cirúrgico: 
(1) Quanto maior a quantidade de lesão 
tecidual maior a quantidade de edema 
(2) quanto mais solto o tecido conjuntivo 
contido na região lesionada, maior o 
edema 
>> A gengiva inserida tem pouco tecido 
conjuntivo frouxo, e por isso apresenta 
menor tendência para edema; no 
entanto, os lábios e o soalho da boca 
contêm uma grande quantidade de 
tecido conjuntivo frouxo e podem 
edemaziar significativamente 
O posicionamento do paciente no 
período pós-operatório inicial também é 
usado para reduzir edema ao tentar que 
o paciente tente manter a cabeça 
elevada acima do resto do corpo tanto 
quanto possível durante os primeiros 
dias pós-operatórios 
A curto prazo, altas doses de 
corticosteroides sistêmicos que 
possuem uma habilidade 
impressionante de diminuir inflamação e 
transudação (e por conseguinte 
edema), podem ser administradas ao 
paciente 
>>No entanto, os corticosteroides são 
úteis para controle de edema somente 
se a administração for iniciada antes 
que o tecido seja lesionado 
Estado geral da saúde e cicatrização 
de feridas do paciente 
A cicatrização apropriada do corte 
depende da capacidade do paciente de 
resistir a infecções, de fornecer 
nutrientes essenciais para usar como 
materiais de construção, e executar 
processos celulares reparadores. 
Inúmeras condições médicas 
prejudicam a capacidade do paciente de 
resistir a infecções e cicatrizar cortes 
>> O cirurgião-dentista pode ajudar a 
aumentar as chances do paciente de ter 
uma cicatrização normal de um corte 
cirúrgico eletivo ao avaliar e melhorar o 
estado geral de saúde do paciente antes 
da cirurgia. Para pacientes malnutridos, 
inclui melhorar o estado nutricional para 
que este tenha um equilíbrio positivo de 
nitrogênio e estado metabólico 
anabólico