PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ODONTOLÓGICA

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PRINCÍPIOS DA CIRURGIA
· Desenvolvendo um diagnóstico cirúrgico:
 A primeira etapa pré-cirurgica é a coleta de dados corretos e pertinentes através de entrevistas, exame físicos, laboratoriais e de imagens; e consultas com outros especialistas, se necessário. O dentista não deve aceitar dados incompletos. O dentista deve ser capaz de considerar uma lista de possíveis doenças e eliminar aquelas sem suporte de dados capacitação para decidir a indicação da cirurgia. 
· Necessidades básicas para cirurgia:
 As principais exigências são visibilidade e auxílio adequados. A visibilidade adequada depende de três aspectos: - acesso apropriado, iluminação suficiente e campo cirúrgico livre de excesso de sangue e outros fluidos. 
· O acesso apropriado não requer apenas que o paciente abra a boca o bastante, mas também requer uma exposição cirúrgica adequada. A retração dos tecidos para fora do campo operatório garante boa parte do acesso necessário (também protege os tecidos);
· A iluminação suficiente é outra necessidade óbvia. Deve-se reposicionar frequentemente a luz;
· Um campo cirúrgico livre de fluidos também é necessário para boa visibilidade sucção;
· Técnica asséptica: 
· Preparo da equipe cirúrgica: 
a) Anti-sépticos: são usados para o preparo das mãos e braços da equipe cirúrgica, antes das luvas serem calçadas, e para desinfecção do sítio cirúrgico. Os anti-sépticos devem ter baixa toxicade tecidual, enquanto mantém as propriedades desinfetantes, exemplos: iodóforos, clorexidina e hexaclorofeno. Os iodóforos possuem amplo espectro de ação anti-séptica e são eficazes tanto para bactérias gram-positivas, quanto para gram-negativas. Os iodoforos são usualmente formulados a iodo a 1%. Deve ser evitado/contra-indicado em pacientes alérgicos, pacientes com hipotireoidismo não tratado e em mulheres grávidas.
DEGERMAÇÃO : PVPI, gluconato de clorexidina e Irgasan. Redução da flora residente/transitória. Efeito residual e cumulativo local – retarda o processo de recolonização 5-6 horas.
Por que fazer antissepsia? 
- Procedimentos aparentemente não invasivos provocam bacterimia semelhante a procedimentos invasivos;
- Instrumentos rotatórios: contaminação até 1,5m de distancia;
- Diminuição do numero de microrganismos viáveis: 99% - cervical dos dentes, 96%- aerossóis.
CLOREXIDINA:
- Aplicação sobre a pele e mucosas;
- Inatividade sobre formas esporuladas;
- Ação bactericida imediata- 15 segundos;
- Efeito residual prolongado – até 6 horas;
- Inatividade em contato com o sangue;
- Possivel resistência;
- Difícil visualização de campo.
b) Técnica limpa: é geralmente utilizada na cirurgia realizada em consultório que não requer especificamente uma técnica estéril. Os procedimentos cirúrgicos que exigem uma técnica estéril incluem todas as cirurgias que impliquem incisão da pele e todos os procedimentos do tipo colocação de implantes maxilofaciais. A técnica limpa é planejada para proteger a equipe profissional e outros pacientes de um paciente em particular, quanto para dar proteção ao próprio paciente contra os patógenos de que a equipe cirúrgica possa ser portadora. Nessa técnica, a equipe pode utilizar roupas de rua limpas, mas estas devem ser cobertas por um avental de mangas longas. Pode também utilizar um uniforme específico para o consultório, sem cobertura adicional ou coberto por um capote cirúrgico de mangas longas. Na técnica limpa, as mãos devem ser lavadas com sabão antisséptico e secas com toalhas descartáveis antes de serem enluvadas. As luvas devem ser estéreis. Necessidade de utilização de máscaras e portadores oculares sempre que o sangue ou saliva são dispersados, formação de aerossóis ou for feita uma ferida cirúrgica. Geralmente não há necessidade absoluta de preparar o sítio cirúrgico quando do uso de técnica limpa. Porém deve haver a descontaminação da pele perioral com o iodo, e a cavidade oral com bochecho de gluconato de clorexidina (0,12%) ou um antisséptico bucal a base de álcool. Apenas agua estéril ou solução salina estéril devem ser usadas para irrigar as feridas abertas. A irrigação pode ser realizada com seringas descartáveis ou bomba de irrigação conectada a uma bolsa de solução intravenosa; 
c) Técnica estéril: utilizada em procedimentos cirúrgicos de consultório, quando se criam feridas limpas (é aquela que é feita através da pele intacta que tenha sido tratada com um antisséptico), quando da colocação de implantes ou em cirurgias realizadas em ambiente cirúrgico. O seu propósito é minimizar a quantidade de microrganismos que entram em contato com as feridas criadas pelo cirurgião. A escovação das mãos e braços é outro meio de se diminuírem as chances de contaminação da ferida do paciente há redução dos níveis bacterianos das superfícies das mãos e dos braços. Limpar as unhas com o uso de um limpador de unhas de ponta afiada. Colocar uma quantidade generosa do agente nas mãos e nos braços, deixar por um tempo. Em seguida aplicasse mais antisséptico, e a escovação se inicia, com movimentos firmes e repetidos da escova por toda a superfície das mãos e braços até cerca de 5 cm abaixo do cotovelo. As técnicas de escovação que se baseiam no numero de movimentos em cada superfície são mais confiáveis do que as que tem por base o tempo gasto para escovação. 
· INCISÕES: 
 No primeiro princípio, deve-se usar uma lâmina afiada de tamanho apropriado incisões sem danos desnecessários causados por repetidos cortes. Osso e ligamentos cegam as lâminas mais rapidamente que os tecidos da mucosa bucal. Segundo princípio: corte firme e contínuo. Cortes superficiais e repetidos aumentam a lesão tecidual e a quantidade de sangramento da ferida, prejudicando, assim, sua cicatrização. As incisões longas e contínuas são preferíveis às curtas e com interrupções. 
 No terceiro princípio: o cirurgião, ao realizar incisões, deve cuidadosamente evitar cortar estruturas vitais. Para evitar a lesão não-intencional de grandes vasos ou nervos, o cirurgião deve incisar apenas a profundidade necessária para definir a camada tecidual seguinte.
 No quarto princípio, as incisões na superfície epitelial que o cirurgião planeja reaproximar devem ser feitas com o bisturi em posição perpendicular à superfície. Esse ângulo produz margens quadradas na ferida que são mais fáceis de serem apropriadamente reorientadas durante a sutura, e menos suscetíveis à necrose resultante por isquemia. 
OBS: ao criar qualquer ângulo diferente de 90 graus com a superfície, cria-se um corte oblíquo que dificulta o fechamento adequado e compromete o suprimento sanguíneo da borda da ferida. 
 No quinto princípio, as incisões devem ser adequadamente planejadas é melhor incisar na gengiva inserida e sobre o osso saudável do que na gengiva não-inserida e sobre osso não-saudável ou em áreas com perdas ósseas. Assim, da suporte à cicatrização da ferida. As incisões planejadas pelo dos dentes devem ser realizadas no sulco gengival, a menos que exista razão para incisar a margem gengival, ou deixar a margem gengival intacta.
· PREVENÇÃO DA NECROSE DO RETALHO: 
 Pode ser prevenida se o cirurgião seguir os 4 passos: 
 Primeiro: o ápice nunca deve ser mais amplo do que a base, a menos que haja nesta uma artéria calibrosa. Os retalhos devem ter lados que correm paralelamente um ao outro, ou, preferivelmente, convergem da base para o ápice do retalho. 
 Segundo, a extensão de um retalho não deve ser maior que duas vezes a largura da base. 
 Terceiro, quando possível, se incluir um suprimento sanguíneo axial na base do retalho. 
 Quarto, a base dos retalhos não devem ser excessivamente torcida ou distendida podem comprometer vasos que irrigam o retalho. 
· PREVENÇÃO DA DILACERAÇÃO DO RETALHO: 
 Retalhos em envelope são aqueles criados por incisões únicas e contínuas. Entretanto, se um retalho em envelope não sor suficiente, deve-se fazer outra incisão a fim de evitar a dilaceração.
· MANIPULAÇÃO DOS TECIDOS:
O tecido não deve ser retraído de forma agressiva para obtenção do acesso cirúrgico. Quando o osso é cortato,deve-se usar irrigação abundante para diminuir a quantidade de danos causados pelo aumento da temperatura. Os tecidos não devem ficar secos; as feridas abertas devem ser frequentemente umedecidas ou cobertas por gaze úmida. Apenas substancias fisiológicas devem estar em contato com os tecidos vivos. 
· HEMOSTASIA:
 A prevenção da perda excessiva de sangue durante a cirurgia é importante para preservar a capacidade do paciente de carrear oxigênio. Um problema causado é a dificuldade de visualização do campo e a formação de hematomas. 
· MEIOS DE PROMOVER A HEMOSTASIA: 
 São 5 meios: 1- auxiliar os mecanismos hemostáticos naturais, pressionando-se com a gaze os vasos ou colocando uma pinça hemostática no vaso. provocam estasia, o que promove a coagulação. Alguns vasos necessitam, em geral, de apenas 20-30 segundos de pressão, já os vasos grandes precisam de 5-10 minutos de pressão contínua. Não se deve esfregar a gaze com força.
 2- Uso do calor para causar uma fusão da parte terminal dos vasos cortados – termocoagulação. Geralmente o calor é gerado por corrente elétrica.
 3- ligaduras por meio de suturas. Se um vaso já está lesado, cada ponta é presa por uma pinça hemostática.
4- pressionar um curativo sobre a ferida- cuidado para não aplicar muitra pressão e comprometer a vascularização da ferida.
5- colocar na ferida substancias vasoconstrictoras. 
· DESCONTAMINAÇÃO E DEBRIDAMENTO:
 Invariavelmente há contaminação bacteriana em todas as feridas que estão abertas ao meio externo ou bucal. Um meio de diminuir a quantidade de bactérias é irrigando-se a ferida durante a cirurgia e o fechamento. A irrigação remove as bactérias e outros materiais estranhos, levando-os para fora da ferida. Geralmente soro fisiológico ou agua estéril. 
 O debridamento da ferida é a cuidadosa remoção de tecido traumatizado, necrosado, de material estranho, e áreas gravemente isquêmicas que impediriam a cicatrização do ferimento. 
· SUTURA: 
 Geralmente é o último passo. Os fios que mais usamos são os de seda e náilon. A forma multifilamentada amplia a força do material de sutura, mas também aumenta a abrasividade do material e é mais provável de causar contaminação e posterior infecção na ferida. Os fios de seda e poliéster só estão disponíveis na forma multifilamentada. O de náilon esta disponível nas formas mono e multi.