TUTORIA 04 - INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Prévia do material em texto

MILENA CARVALHO QUEIROZ MIRANDA – MEDICINA V – UNIFASB 
1 
 
TUTORIA 04 
Incontinência Urinária 
- Problema de Saúde Pública Mundial; 
- Provoca grande impacto na qualidade de vida dos 
pacientes, acarretando prejuízos sociais, econômicos, 
psicológicos e sociais; 
- Principais tipos: bexiga hiperativa e incontinência 
urinária de esforço; 
- Raramente acontece devido a bexiga neurogênica e a 
perdas extra-uretrais (fístulas urinárias); 
 
É importante saber que a continência urinária na 
mulher ocorre devido a: 
1. Capacidade de transmissão da pressão 
abdominal para a bexiga e uretra e 
2. Integridade anatômica e funcional das 
estruturas responsáveis pela sustentação 
A continência acontece por causa da presença de 
sustentação suburetral que durante o esforço funciona 
como suporte – comprime e oclui o trígono (orifícios 
ureterais e orifício interno da uretra): HAMMOCK 
SUBURETRAL. 
Para que isso ocorra de modo fisiologicamente normal 
é preciso que os músculos e ligamentos estejam em boa 
qualidade. E o principal músculo responsável por isso é 
o músculo elevador do ânus (pubovaginal, 
pubouretral, pubococcígeo, íleococcígeo) e o 
ligamento pubouretral. 
As contrações dessas fibras têm o objetivo de deslocar 
os órgãos (vagina) que leva a compressão da uretra, 
fechando-a. 
Além dos músculos, a ação dos ligamentos do assoalho 
pélvico é bastante importante para a sustentação e 
continência urinária. 
1. Ligamento uretral externo 
2. Arco tendíneo da fáscia endopelvica 
3. Ligamento cardinal 
4. Ligamento Uterossacrais 
5. Ligamento pubouretral. 
 
 
O elevador do ânus se fixa a uma parte da vagina que se 
conecta também com a uretra e a bexiga, fazendo a 
sustentação dessas três áreas e compondo a área de 
elasticidade crítica. 
• Quando colocada sob pressão, essa parte da 
vagina permite a inibição dos receptores 
colinérgicos do trígono e na uretra proximal, 
inibindo a micção, o que oclui a via de saída 
vesical. 
Esse músculo (elevador do ânus) é inervado por fibras 
sacrais e que traumas obstétricos podem lesá-las, 
diminuindo o tônus basal e enfraquecendo o 
HAMMOCK. 
Fisiologia da micção 
A bexiga funciona como reservatório para 
armazenamento e eliminação periódica da urina. 
Para que isso aconteça adequadamente é preciso que a 
musculatura lisa vesical relaxe e haja aumento 
coordenado do esfíncter uretral durante a fase de 
enchimento da bexiga e o oposto durante a micção. 
MILENA CARVALHO QUEIROZ MIRANDA – MEDICINA V – UNIFASB 
2 
 
Esse acontecimento envolve a complexa interação do 
sistema nervoso central, periférico e os fatores 
regulatórios locais – neurotransmissores. 
Inervação simpática: musculatura lisa 
Inervação parassimpática: musculatura lisa 
Inervação somática: musculatura estriada 
Enchimento Vesical 
Durante o enchimento vesical ocorre a ativação de 
receptores que mandam sinais aferentes onde são 
processados no centro pontino da micção. 
1. Ativação descendente dos neurônios simpáticos 
que partem de T10 a L2 - a bexiga e uretra 
através do trígono e colo vesical; 
2. Noradrenalina: estimular os receptores beta-
adrenérgicos no detrusor, promovendo o 
relaxamento da musculatura lisa da bexiga. A 
noradrenalina também ativa receptores alfa-1-
adrenérgicos no colo vesical e uretra, 
promovendo contração da musculatura lisa e 
aumento da resistência uretral. 
3. Neurônios somáticos partem de S2 a S4 - 
acetilcolina, que age sobre receptores 
nicotínicos na musculatura estriada da uretra - 
aumento da resistência uretral. 
4. Enquanto ocorre o enchimento vesical os 
neurônios parassimpáticos estão inibidos - S2, 
S3 e S4. 
 
No momento da micção, após o relaxamento 
esfincteriano uretral, os neurônios parassimpáticos são 
estimulados e liberam acetilcolina na placa 
neuromuscular das fibras do músculo detrusor, 
provocando sua contração através dos receptores 
muscarínicos M2 e M3 (o M2 ocorre em maior número, 
mas a ação é predominante através do M3). 
Definições 
É caracterizada pela perda involuntária da urina que se 
pode apresentar-se como: 
• Sintoma (referido pelo paciente) 
• Sinal (caracterizado pelo médico) 
• Condição (visto urodinamicamente) 
Pode ser caracterizada de várias formas: 
1. Alterações vesicais (bexiga hiperativa, bexiga 
neurogênica e baixa complacência) 
2. Alterações uretrais (hipermobilidade, 
deficiência esfincteriana e divertículo da 
uretra) 
3. Alterações extra-uretrais 
A Segunda Conferência de Incontinência validou a 
classificação determinada pelos sintomas e condição 
urodinâmica: 
1. IU de esforço (48%) 
2. IU de urgência (17%) 
3. IU mista (34%) 
4. IU funcional (dificuldade miccional 
Bexiga Hiperativa (BH) 
DEFINIÇÕES 
Síndrome caracterizada pelos sintomas de frequência 
(número aumentado de micções ao longo do dia) e 
urgência miccional (desejo forte e súbito de urinar) 
com ou sem urge-incontinência (sente vontade, mas 
não consegue chegar ao banheiro a tempo). 
- Observa-se a Hiperatividade do Detrusor que consiste 
na presença da contração não inibida (involuntária) 
durante o enchimento vesical. 
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS 
- Segunda maior causa de incontinência nas mulheres, 
principalmente em idosas; 
- Pré-menopausa: 5 a 10% dos casos; 
- Pós menopausa: 40 % - o trato urinário tem a mesma 
origem embriológica do trato genital superior, sendo 
ricos em receptores estrogênicos. Assim, a redução dos 
níveis de estrogênio na pós menopausa leva a mudanças 
fisiológicas dos tecidos urogenitais. A menopausa e o 
MILENA CARVALHO QUEIROZ MIRANDA – MEDICINA V – UNIFASB 
3 
 
envelhecimento causam alterações no metabolismo 
do colágeno e no sistema musculo esquelético: 
• Adelgaçamento do epitélio uretral; 
• Esclerose do tecido conjuntivo da camada 
submucosa (uretra); 
• Diminuição do tônus da musculatura lisa; 
• Diminuição da musculatura do assoalho 
pélvico. 
OBS: pacientes com doenças neurológicas apresentam 
maior risco de ter incontinência urinária por 
hiperatividade do detrusor chegando a ter um índice de 
prevalência de 90%. 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
Pode ser multifatorial e envolve principalmente: 
• Hipersensibilidade à acetilcolina; 
• Aumento das fibras sensitivas na submucosa; 
• Diminuição do controle inibitório do SNC; 
• Atuação dos reflexos medulares latentes em 
pacientes neuropatias. 
A bexiga hiperativa e o prolapso da bexiga são muito 
comuns devido ao fato dos receptores químicos e de 
pressão localizarem-se no colo vesical. E por isso, a 
ausência do suporte vesical adequado e a presença de 
urina estimulam os receptores e desencadeiam 
contrações reflexas do músculo detrusor. 
- Com o colo vesical aberto a urina o alcança sem que 
haja relaxamento. 
A bexiga hiperativa pode estar associada a doenças 
secundárias, como: 
1. Infecção urinária 
2. Corpo estranho na bexiga 
3. Litíase 
4. Tumores Vesicais 
QUADRO CLÍNICO 
É caracterizada por sintomas como: 
1. Urgência miccional (espontânea ou por esforço 
– 54% dos casos) 
2. Aumento da frequência (85% dos casos) 
3. Noctúria 
4. Urge-incontinência (36% dos cas0s) 
5. Perda de urina no ato sexual 
DIAGNÓSTICO 
Anamnese + exame físico (afasta diagnósticos 
secundários) + exames complementares (exclui 
causas secundárias). 
Disúria? Hematúria? Litíase? Uso de medicações? 
Realizações de cirurgias prévias para IUE? 
OBS: atente-se para alterações na marcha e na fala que 
sugerem doença neurológica: 
1. AVC 
2. Parkinson 
3. Traumas 
4. Cirurgias na coluna 
É preciso realizar teste de esforço com o paciente em pé 
e avaliação funcional do assoalho pélvico. E para 
investigar tais queixas, normalmente utiliza-se o diário 
miccional: 
1. Volume 
2. Horário 
3. Evento 
4. Houve perda? 
Pacientes com BH apresentam volumes menores de 
diurese. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Os exames complementares auxiliam na diferenciação 
dos diagnósticos.1. Uroanálise: análise do sedimento urinário e 
cultura da urina; 
2. Glicemia: pacientes com idade maior que 35 
anos é preciso investigar diabetes, pois a 
descompensação da doença sobrecarrega o 
trato urinário, além de causar neuropatia. 
3. USG: avalia o trato urinário como um todo. 
Dilatações pielocaliciais, obstruções tumorais, 
cálculos e volume residual pós-miccional. 
4. Teste urodinâmico: capaz de avaliar a 
função do trato urinário superior – queixas 
complexas, falha em teste terapêutico, volume 
residual elevado, cirurgia prévia de IUE, 
MILENA CARVALHO QUEIROZ MIRANDA – MEDICINA V – UNIFASB 
4 
 
sugestivo de doença neurológica, cistite 
intestinal 
5. Uretrocistoscopia: pacientes com hematúria 
ou disúria intensa. 
TRATAMENTO 
Medicamentoso: está associado a drogas que 
promovem o relaxamento do músculo detrusor – 
ANTICOLINÉRGICOS. 
Os medicamentos mais utilizados dessa classe são os 
que atuam sobre os receptores muscarínicos: 
1. Oxibutina: 2,5 a 30 mg/dia 
✓ Menor seletividade para o M3 
(receptores da contração vesical); 
✓ Maiores efeitos colaterais: boca seca, 
constipação, sonolência, náuseas, 
vômitos, cefaleia e vertigem 
2. Tolterodina 2 a 4 mg/dia 
✓ Maior afinidade com o M3 (50 a 70% 
dos sintomas melhoram) 
✓ Alto custo 
Ambos os medicamentos possuem liberação lenta com 
posologia 1x ao dia. 
Além disso, existe antidepressivos, como a imipramina 
que apresentam efeito relaxante do músculo detrusor 
devido a seu efeito serotoninérgico. 
Recomenda-se o uso de hormonioterapia tópica devido 
a atrofia genital associada a bexiga hiperativa. 
Fisioterapia: 
• Tratamento comportamental (micções de 
horário) 
• Fortalecimento do assoalho pélvico (exercício 
de Kegel e conscientização sobre a contração 
dos músculos) 
• Eletroestimulação (estímulo dos sítios 
periféricos) 
• Biofeedback (sinais táteis, visuais e audíveis 
que ajudam na contração seletiva) 
Incontinência urinária de esforço 
(IUE) 
DEFINIÇÃO 
- Principal causa de IU feminina. 
É definida por qualquer perda involuntária de urina 
pelo meato uretral em momentos de esforço físico. 
Acontece normalmente quando a pressão máxima de 
fechamento uretral é maior que a pressão vesical. 
Pode ser dividido pela forma funcional, anatômica e 
pelo estudo urodinâmico. 
1. Hipermobilidade do colo vesical 
2. Defeito no esfíncter da uretra 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
Fatores de risco: 
1. Envelhecimento 
2. Gravides 
3. Parto vaginal: é a principal causa de danos ao 
assoalho pélvico, lesões ao corpo perineal, 
suporte pélvico e esfíncter anal. 
4. Menopausa 
5. Obesidade: o excesso de peso sobrecarrega e 
traumatiza os músculos e as fáscias 
responsáveis pelo suporte. 
6. Fatores genético (metabolismo do colágeno) 
7. Tosse crônica (DPOC) 
8. Trabalhar o dia todo em pé 
9. Levamento excessivo de peso 
 
QUADRO CLÍNICO 
- Perda de urina associada aos esforços 
- Prolapso genital (sensação de bola na vagina) 
DIAGNÓSTICO 
Achados clínicos e urodinâmicos 
É preciso atentar-se a comorbidades e atividades que 
cursam com aumento da pressão abdominal. 
1. Uso de fármacos (diuréticos ou alfa 
bloqueadores); 
2. Uso de cafeína; 
3. Ingesta hídrica; 
MILENA CARVALHO QUEIROZ MIRANDA – MEDICINA V – UNIFASB 
5 
 
4. Tabagismo 
5. Diabetes Miellitus 
6. Ciclo Menstrual 
7. Neuropatias 
8. Afecções da coluna 
9. Infecção urinária 
10. Mal-formações geniturinárias 
11. Cirurgias pelvicoginecológicas 
12. Partos 
13. Número de gestações 
14. Uso de fórceps 
15. Peso do recém-nascido 
EXAME FÍSICO 
1. Toque vaginal: investiga prolapso e tumores 
pélvicos 
2. Teste do cotonete: mobilidade uretral 
3. Manobra de Valsava: observa-se a presença ou 
não da perda de urina 
4. Neurológico: sensibilidade perineal e dos 
reflexos sacrais 
EXAMES COMPLEMENTARES 
1. Urocultura 
2. Urina tipo I 
3. Teste do absorvente 
4. USG transperineal: avaliar a mobilidade 
5. Estudo urodinâmico 
 
TRATAMENTO 
Hipermobilidade do colo vesical: 
1. Fisioterapia 
2. Cirurgia (quando a fisioterapia é falha) – sling 
sintéticos 
Defeito no esfíncter 
1. Correção cirúrgica 
2. Fisioterapia 
O impacto da idade na 
incontinência urinária 
Em qualquer faixa etária, a continência urinária não 
depende somente da integridade do trato urinário 
inferior. Alterações da motivação, da destreza manual, 
da mobilidade, da lucidez e a existência de doenças 
associadas (diabetes mellitus e insuficiência cardíaca, 
entre outras) estão entre os fatores que podem ser 
responsáveis pela incontinência urinária, sem que haja 
comprometimento significativo do trato urinário 
inferior. Embora essas alterações sejam raras nos 
pacientes jovens, são freqüentemente encontradas no 
idoso e podem agravar ou causar incontinência urinária. 
• Força de contração da musculatura detrusora 
• Capacidade vesical 
• Habilidade de adiar a micção aparentemente 
diminuem, no homem e na mulher 
• Contrações involuntárias da musculatura 
vesical e o volume residual pós-miccional 
aumentam com a idade em ambos os sexos 
A pressão máxima de fechamento uretral, o 
comprimento uretral e as células da musculatura 
estriada do esfíncter alteram-se predominantemente 
nas mulheres. 
Além das alterações decorrentes da senilidade dos 
tecidos, doenças próprias do indivíduo idoso também 
contribuem para o desenvolvimento de incontinência 
urinária. 
1. Hiperplasia prostática benigna, que está 
presente em aproximadamente 50% dos 
homens aos 50 anos de idade, em metade dos 
quais causa obstrução ao fluxo urinário e 
acarreta alterações significativas do trato 
urinário inferior, como a instabilidade do 
músculo detrusor. 
Uma possível explicação para este fato é que, 
nos idosos, a característica das contrações 
involuntárias, de menor amplitude, necessitem 
de alterações estruturais e funcionais do 
esfíncter uretral para que ocorra a urge-
incontinência. 
2. Trofismo vaginal 
3. Presença de distopias também influenciam a 
presença da urge-incontinência. 
Uma das alterações mais freqüentes do hábito urinário 
no idoso é a noctúria. 
Alterações hormonais decorrentes do envelhecimento, 
como o aumento na secreção de vasopressina e 
do hormônio natriurético, podem resultar na 
eliminação preponderante dos líquidos 
ingeridos (durante o dia) no período noturno, 
mesmo na ausência de insuficiência venosa, 
insuficiência cardíaca, doenças renais ou 
obstrução prostática. 
Essas mudanças, associadas à ocorrência de distúrbios 
do sono fazem com que pessoas com mais de 65 anos 
apresentem 1 a 2 episódios de noctúria mesmo na 
ausência de qualquer enfermidade. 
MILENA CARVALHO QUEIROZ MIRANDA – MEDICINA V – UNIFASB 
6 
 
Como essas alterações também são encontradas em 
indivíduos idosos continentes, não podemos apontar 
nenhuma delas como causa da incontinência urinária, 
mas fatores predisponentes que, associados à maior 
probabilidade de os indivíduos idosos apresentarem 
alterações psicológicas, efeitos colaterais a medicações 
e doenças concomitantes, explicam a maior 
susceptibilidade à incontinência urinária. 
A identificação de fatores que predispõem à 
incontinência urinária não localizados no trato urinário 
inferior é de fundamental importância para que 
possamos abordar a incontinência urinária de maneira 
adequada.