Proteinúrias assintomáticas e síndrome nefrótica

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NEFROLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
PROTEINÚRIAS ASSINTOMÁTICAS E SÍNDROME 
NEFRÓTICA 
 Síndrome nefrótica: Proteinúria > 3,5g, 
edema, hipoalbuminemia, hiperlipidemia. 
 PROTEINÚRIAS ASSINTOMÁTICAS 
 Proteinúria isolada acima de 150mg/dia e 
abaixo de 3g/dia. 
 Pode ser de origem glomerular ou tubular. 
 Ausência de outras anormalidades urinárias 
ou sintomas sistêmicos. 
 Causas: 
o Primárias. 
 GESF. 
 GN membranosa. 
o Secundárias: 
 Nefropatia diabética. 
 Nefroesclerose hipertensiva. 
 SÍNDROME NEFRÓTICA 
 Achados obrigatórios: 
o Proteinúria ≥ 3,5g/24h ou ≥50mg/kg/24h em 
crianças. 
o Hipoalbuminemia. 
o Edema. 
 Achados não obrigatórios (complicações): 
o Hiperlipidemia. 
o Hipercoagulabilidade (deficiência antitrombina III). 
o Desnutrição protéica. 
o Maior susceptibilidade a infecções (deficiência IgG). 
 Fisiopatologia: 
o Desorganização entre a barreira de carga e a 
barreira estrutural do podócito e da membrana 
basal, havendo grande perda de proteína. Podendo 
perde 11g, 30g por dia. 
 
 
 Susceptibilidade aumentada a infecções 
(bactérias encapsuladas). 
o Ig e componentes do sistema complemento. 
o Peritonite bacteriana espontânea (streptococo). 
 Desnutrição proteica: 
o Níveis de tiroxina. 
o Perda de globulina de ligação da tiroxina (TBG). 
 Anemia microcítica hipocrômica resistente ao 
ferro: 
o Perda de transferrina. 
 Aumento dos fenômenos tromboembólicos: 
o Volume intravascular. 
o Antitrombina III. 
o Fibrinogênio. 
 Trombose de veia renal (complicação): 
o 30% GN membranosa. 
o Dor nos flancos ou na virilha. 
o Varicocele do lado acometido. 
o Hematúria macroscópica. 
o Piora da proteinúria (tendo proteinuria antes) 
o Redução inexplicada do débito urinário. 
o Assimetria do tamanho e/ou função dos rins. 
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Obs.: Quanto menor a albumina, maior as complicações. 
 Medidas gerais: 
o Restrição salina (Na 2g/dia). 
o Diureticoterapia. 
o Controle pressórico: PA ≤ 130 X 80 mmhg (para 
diminuir a hiperfiltração glomerular). 
 IECA ou BRA. 
o Controle de dislipidemia. 
 Longa duração ou recidivantes. 
o Restrição proteica 1.0 = 0.8g/kg/dia. 
 Redução na progressão de doença (DRC II a IV). 
o Suplementação de Ca e vitamina D (dependendo do 
estadiamento da doença) 
 Não é recomendado de rotina. 
 Apenas se alteração na histologia óssea. 
 
NEFROPATIA POR LESÕES MÍNIMAS 
 Anormalidades estruturais na membrana 
basal, visíveis à microscopia eletrônica. 
 Desestruturação do podócito, da barreira. 
Muito edema, perda anormal de proteína na 
urina. 
 Distribuição etária: 
o Crianças 80%. 
o Adultos 20%. 
 
 Fisiopatologia: 
o Proteinuria seletiva: Lesão na “barreira de carga”. 
o Estímulo imunogênico: 
 Fator circulante produzido por linfócitos T 
(teoria empírica) 
 Lesão podocitária secundária a resposta imune 
tipo 2 (imunoglobulinas). 
 Maior expressão de CD90 (b7-1) nos podócitos 
(Reises et al). 
o Genética: 
 Maior incidência entre familiares. 
 HLA-B12, HLA-B8 e HLA-DRw7. 
o Microscopia: 
 Óptica: Normal ou pouco alterada. 
 Eletrônica: “Fusão” dos processos podocitários. 
o Lesões mínimas: Fusão de processos podais 
podocitários. 
 
 Manifestações clínicas: 
o Síndrome nefrótica clássica. 
o Clara associação com fenômenos atópicos. 
o Função renal preservada (geralmente). 
o Períodos de remissão espontânea e recaídas. 
Responde bem a imunossupressão. 
o Hematúria microscópica (20%) / macroscópica 
(rara). 
o Níveis normais de complemento sérico. 
 Indicação de biópsia renal: 
o Crianças: 
 Não responsivos após 8 – 10 semanas. 
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 < 1 ano e > 10 anos. 
 Disfunção renal. 
 Recidivantes frequentes. 
o Adultos: 
 Sempre. 
 Tratamento: 
o Prednisona dose de 1 a 2 mg/kg/dia durante 4 a 8 
semanas com retirada progressiva. Dramática 
resposta à corticoterapia: 
 Completa: Proteinúria < 300mg/dia (80%). 
Independente do valor inicial. 
 Parcial: 50% da proteinúria inicial, sendo valor 
total < 3,5 g/24h (10%). 
 Recidiva: Aumento de proteinúria para níveis 
nefróticos (>3,5g) após remissão completa ou 
parcial. 
 Recidivante frequente: 3 ou mais recidivas 
anuais (40 a 50%). 
 Corticodependência: Recidiva até 4 semanas 
após remissão ou durante desmame de 
corticoide ou necessidade de manter corticoide. 
 Corticorresistência: Falência em atingir 
remissão, ao menos parcial, após 16 semanas. 
 Agente alquilantes: Ciclofosfamida ou 
clorambucil. 
 Inibidores da calcineurina Cicloporina, 
tacrolimus. 
 Ácido micofenólico (SNCD). 
 Rituximab: Melhor droga, usada quando as 
outras não respondem. 
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR 
(GESF) 
 Existem vários tipos de GESF. 
 Principal causa de síndrome nefrótica primária 
em adultos: 
o Focal: <50% dos glomérulos da amostra. 
o Segmentar: <50% das alças do glomérulo. 
 Epidemiologia: 
o 10 a 20% em crianças. 
o 14 a 40% dos pacientes adultos. 
o 50% adultos da raça negra (por causa do gene). 
 
 GESF PRIMÁRIA: 
o Quadro clínico: 
 2/3 dos casos síndrome nefrótica. 
 1/3 proteinúria subnefrótica. 
o HAS: Fala a favor de prognóstico ruim. 
o TFG comprometida. 
o Hematúria comprometida. 
o Hematúria microscópica: Lesão do mesângio 
associada. 
o Níveis de complemento séricos normais. 
 
 
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 Prognóstico: 
o Gravidade da proteinúria. 
o Disfunção renal. 
o Achados histológicos: 
 Maior grau de fibrose intersticial. 
 Forma colapsante. 
o Resposta ao tratamento: 
 Remissão completa ou parcial: Sobrevida renal 
80% em 10 anos. 
 Não respondedores: Sobrevida renal < 50%. 
 Maior risco de não responder: Fibrose 
intersticial avançada, disfunção renal, 
alterações genéticas. 
GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA 
 2ª maior causa de síndrome nefrótica por 
doença glomerular primária em adultos. 
o Pico de incidência: 4ª - 5ª décadas. 
o Principal glomerulopatia em idosos. 
 Preferencialmente no sexo masculino (2:1). 
 70 – 80% se apresentam como síndrome 
nefrótica. 
 30-40% proteinúria subnefrótica. 
 <10% disfunção renal na apresentação inicial. 
 Classificação: 
o 75-80% idiopática. 
o 20-25% GM secundária. 
 Doenças infecciosas: Hepatite B, 
esquistossomose, malária, sífilis, hanseníase. 
 Doenças auto-imunes: Lúpus eritematoso 
sistêmico, artrite reumatoide. 
 Drogas/toxinas: AINES, sais de ouro, 
penicilamina, captopril. 
 Neoplasias sólidas (10%): Próstata, estômago, 
cólon, reto, pulmão e mama. 
 Diagnóstico: 
o Microscopia óptica: espessamento da MBG e 
espículas na prata, na ausência de proliferação 
celular. 
o Imunofluorescência: Imunodepósitos subepiteliais 
de IgG e C3. 
o Complemento sérico normal (1ª). 
o Membranosa: Depósitos subepiteliais. 
 Investigação diagnóstica: 
o Sintomas sugestivos e/ou > 50 anos: Screening 
para câncer. 
 Radiografia de tórax. 
 Colonoscopia (se sintomas). 
 Mamografia e papanicolau em mulheres. 
 PSA +/- toque retal em homens. 
 Membranosa (Prognóstico): 
o Evolução: 
 30%: Remissão espontânea. 
 30%: Função renal estável. 
 30%: Insuficiência renal após 10 a 20 anos. 
 
RESUMO – INVESTIGAÇÃO SÍNDROMES 
NEFRÓTICAS SEGUNDO A SBN (JBN 2005) 
1. Hemograma. 
2. Glicemia. 
3. Exame de fezes (se os antecedentes para 
esquistossomose forem positivos e o exame de 
fezes não demonstrar a presença de ovos S. 
mansoni, realizar biópsia de valva retal). 
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4. Pesquisa de anticorpos antinucleares: 
Depende da doença de suspeita. 
5. Sorologia para hepatites B e C. 
6. Reação sorológica para sífilis. 
7. Pesquisa de anticorpos anti-HIV.8. Exames específicos para outras doenças 
infecciosas com base na suspeita clínica. 
9. Avaliação dirigida a neoplasias: 
Particularmente em pacientes idosos, mas a 
extensão da investigação deve ser julgada 
criteriosamente.