SÍNDROME NEFRÓTICA

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SÍNDROME NEFRÓTICA 
DEFINIÇÃO / APRESENTAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL 
· Proteinúria: Marcador das glomerulopatias, sendo a albumina o principal componente 
· Urina espumosa: Indicativo de proteinúria
· Hematúria: Caracteristicamente presente em doenças ditas “proliferativas”, isto é, com intensa atividade inflamatória classicamente encontrada nas patologias que compoe o grupo da Síndrome nefritica 
· Urina escurecida: Indicativo de hematúria 
· Início: Insidioso 
· Tríade: Proteinúria + Hipoalbuminemia + Edema 
· Proteinúeia >3,5 g/24 horas 1,73 m/ 24 horas 
· Adulto com 70 kg e 1.73 m de altura 
· Crianças: > 40-50 mg/kg/24 horas 
· Relação prot/Cr > 3 em amostra única 
· Hipoalbuminemia 
· Adultos: <3,5g/Dl
· Crianças: <2,5g/dL
· Edema 
· Hipercolesterolemia: LDL principalmente 
· Lipidúria: corpos ou cilindros graxos 
· Ausência de hematúria (Via de regra) 
· Complemento normal (via de regra) 
· Fadiga, dispneia, perda de massa muscular
· HAS eventualmente Aumento de risco de infecções devido a perda de complemento e imunoglobulinas
· Aumenta chance de trombose devido hipercoagulabilidade decorrente da perda urinária de antitrombina
· Pode ter osteomalácia, pela perda de proteína ligadora de vitamina D 
· Se for prolongada, pode diminuir a função renal 
· Pode acometer qualquer idade 
· 
O GLOMÉRULO 
· Barreiras físicas de filtração: Barra macromoléculas > 20mil daltons 
· Endotélio fenestrado 
· Membrana basal 
· Podócitos 
· Mesângio 
· Barreira elétrica de filtração: Barra moléculas com carga negativa independente do tamanho 
· Membrana basal tem carga negativa 
DOENÇA DO GLOMÉRULO 
· Acometem o glomérulo, geralmente mediado por imunocomplexos com inflamação e/ou desestruturação local do glomérulo
· Quando suspeitar de uma doença glomerular?
1. Proteinúria: marcador de glomerulopatia -> "urina espumosa"
2. Hemaúria: caracterísitico de doenças proliferativas, com muita inflamação -> "urina escura"
3. Edema: pricinpalmente periorbitário e matinal
ETIOLOGIAS 
· Pode decorrer de doença primária renal ou secundária à condição sistêmica 
· Em adultos, cerca de 30% das síndromes nefróticas estão associadas a doenças sistêmicas, principalmente diabetes mellitus, amiloidose e LES
· Mecanismo imunológico: Depósito de imunocomplexos em estruturas glomerulares
· Glomerulopatia de lesões mínimas 
· Primária: idiopática
· Secundária: Drogas, tumores imunoproliferativos, HIV, sífilis 
· Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) 
· Primária: Idiopática, genética (mutação em nefrina, podocina, etc) 
· Secundária: Obesidade, DM, HIV, uso de heroína, abuso de analgésicos, pielonefrite crônica
· Glomerulopatia membranosa 
· Primária: Idiopática
· Secundária: Hep B e C, LES (classe V), infecções, drogas, doenças autoimunes, neoplasias (principalmente bronquicas, pulmonares, prostáticas e gástricas) 
· Glomerulonefrites membranoproliferativas 
· Primária: Idiopática
· Secundária: Hep C (com ou sem crioglobulinemia) LES (classe III e IV), esquistossomose, SHU, infecções, deficiência de complemento ou fator H, paracoproteinemias 
· Nefropatia da IgA
· Priméria: idiopática 
· Secundária: cirrose hepática, doenças autoimunes 
· Glomerulonefrite fibrilar ou imunotactoide 
· Primária: Idiopática 
· Secundária: Tumores linfoproliferativos, mieloma, gamopatia monoclonal de significado indeterminado 
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA 
· Hemograma 
· Glicemia 
· EPF: Esquistossomose 
· FAN, FR
· Sorologias: Hepatotes virais 
· US de rins e vias urinárias 
· Investigação de neoplasias 
· Ureia 
· Creatinina 
· Fundoscopia: nefropatia diabética 
· Audiometria: Síndrome de Alport 
· Biopsia renal 
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES RELACIONADAS 
· Risco infeccioso 
· Aumento da permeabilidade glomerular a proteinas plasmaticas (especialmente albumina) 
· Albuminuria intensa 
· Perda de imunoglobulina 
· Aumento do risco de infecção 
· Deficiência de minerais e vitaminas 
· Aumento da permeabilidade glomerular a proteinas plasmaticas (especialmente albumina) 
· Albuminuria intensa 
· Perda de proteínas carreadoras de hormônios, vitaminas e minerais 
· Celulite, peritonite... 
· Não se recomenda ATB profilático 
· Vigilância nos sinais infecciosos
· Dislipdemias 
· Aumento da permeabilidade glomerular a proteinas plasmaticas (especialmente albumina) 
· Albuminuria intensa 
· Hipoalbuminemia severa (<2,5 g/dl) 
· Aumento da síntese hepática de lipoproteínas (Não é seletiva, então há aumento de lipoproteinas) 
· Dislipdemia e lipiduria 
· Desnutrição proteica 
· Aumento da permeabilidade glomerular a proteinas plasmaticas (especialmente albumina) 
· Albuminuria intensa 
· Hipoalbuminemia severa (<2,5 g/dl) 
· Aumento do catabolismo muscular (perda de massa muscular) 
· Desnutrição proteica 
· Risco tromboembólico e aterosclerótico 
· Aumento da permeabilidade glomerular a proteinas plasmaticas (especialmente albumina) 
· Perda de fatores anticoagulantes 
· Aumento da sintese hepática de fatores pró-coagulantes (desbalanço pró versus anticoagulante)
· ↑ do risco tromboembólico (Fatores associados: Anasarca, redução de mobilidade, ↓ volêmica) 
· Tríade de trombose de veia renal: Síndrome nefrotica, lombalgia aguda e hematúria macroscópica
· Edema e anasarca 
· Albuminúria intensa + Hipoalbuminúria severa 
· Redução da pressão oncótica intravascular 
· Redução do volume intravascular efetivo 
· Aumento do ADH Retenção hídrica 
· Ativação do SRAA Retenção hidrosalina 
PROTEINÚRIA 
· Proteinúria de 24 joras 
· Proteína total/ creatinia > 3 
· Em 24 horas, normalmente 1 g de creatinina. 
· EAS: Método impreciso 
· + = 30 mg/dl
· ++= 100 mg/dl 
· +++= 500
· ++++ >500 mg/dl 
· Seletiva: Comprometimento da MBG
· Perda de albumina 
· Não seletiva: Comprometimento dos podócitos (Fendas de filtração) 
· Perda de albumina, Globulina, Antitrombina II, PTN C e PTN S, Imunoglobulinas IGG e Transferrina 
· Alfa 2 globulinas não são perdidas, pelo contrário... são aumentadas devido a reação do fígado de tentar aumentar a produção de albumina e também porque têm um alto peso molecular 
· Manejo: 
· Quanto maior a proteinúria, pior o prognóstico renal 
· IECA ou BRA: Anti-proteinúricos na maior dose tolerada 
· Alvo: PTU 0,5 – 1 g/dia 
· Controle de PA rigoroso < 130x80 mmHg 
· Ingesta proteica 0,6 a 0,8 g/kg/dia 
· Tratar a doença de base 
· Remissão completa de síndrome nefrótica 
· Negativação da proteinuria 
· Redução da proteinúria para níveis inferiores a 0,3g/dia 
· Remissão parcial de síndrome nefrótica 
· Redução da proteinúria para níveis entre 0,3 – 2 g/dia 
· Redução da proteinúria para níveis não-nefróticos 
 EDEMA 
· Hipoalbuminemia leva uma diminuição da pressão coloidosmótica -> edema (Underfill)
· Retenção de sódio + água-> hipervolemia (Overflow) 
· Periorbital bilateral 
· MANEJO: 
· Restriçõa de Na <2,4 g/dia
· Suspender medicamentos que pioram edema: BCC, BB 
· Cuidado com hipotensão e IRA por hipovolemia 
· Furosemida: cuidado com IRA por hipovolemia 
· Tiazidicos: HCTz, clortalidona 
· Espironolactona: se houver hipocalemia (Pupadores de potássio) 
· Ultrafiltração: casos selecionados 
· Albumina somente aqueles com hipoalbuminemia intensa e deplesão severa de volume intravascular 
RISCO TROMBOEMBÓLICO 
· Avaliar risco do paciente: 
· PTU >8g/dia, Albumina <2,5 g/d, obesidade, IC, Imobilidade, cirurgia abdominal ou ortopédica, HF de trombofilia 
· Indicar anticoagulação profilática para os pacientes de alto risco 
· Anticoagulação terapêutica em caso de trombose
· Evitar imobilização prolongada
· A síndrome nefrótica é uma das principais causas de trombose de veia cava inferior (evento raro)
· Formas mais associadas a eventos trombóticos: GM, GMP, amiloidose
· Heparina: dose deve ser maior do que a convencional, sendo ajustada de modo a manter o PTTa entre 2 e 2,5 
· seguir com warfarin quando PTTa no alvo
· Tratar a dislipdemia 
HIPERLIPDEMIA E A LIPIDÚRIA 
· Aumento de LDL colesterol 
· Aumento do VDRL 
· Urina: Corpos graxos ovalados e cilindros graxos (Células epiteliais que reabsorveram os lipídius filtrados e que ficaram abarrotadase sofreram necrose)
· Tratar dislipidemia: estatina, ezetimiba, fibratos
MANEJO ESPECÍFICO DA SÍNDROME NEFRÓTICA 
· Imunossupressão
· Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg
· Metilprednisolona: frasco-ampolas de 500 mg. 
· Ciclofosfamida: drágeas de 50 mg. 
· Ciclosporina: cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg e solução oral de 100 mg/mL 50 mL.
· Enquanto se mantiver a síndrome nefrótica, as avaliações devem ser mensais ou em intervalos ainda menores nos pacientes que utilizam medicamentos citotóxicos
RESPOSTA AO TRATAMENTO DA SÍNDROME NEFRÓTICA EM PACIENTES ADULTOS
· TOTAL OU COMPLETA 
· Desaparecimento do edema
· Normalização de albumina sérica e dos lipídios séricos
· Proteinúria de 24 horas entre 0,3 a 3,5 g/1,73m2 SC 
· Proteinúria/Cr: Abaixo de 0,3 em amostra aleatória 
· RESISTÊNCIA 
· Persistência do edema, hipoalbuminemia, dislipdemia
· Proteinúria de 24 horas igual ou acima de 3,5 g/1,73m2 SC ou IPC em amostra aleatória igual ou acima de 3 por mais de 6 meses de tratamento com corticoide 
· RECIDIVA 
· Após resposta parcial ou total, aparecimento de novo surto nefrótico 
· Frequente: 2 recidivas em 6 meses ou 4 residivas em 12 meses
· DEPENDENCIA AO CORTICOSTEROIDE 
· Duas ou mais recidivas durante o período de redução da dose do corticosteroide OU Duas recidivas consecutivas, ocorrendo em 2 semanas do términa da corticoterapia 
DOENÇA DE LESÃO MÍNIMA (DLM) 
· Principal causa de Síndrome Nefrótica em crianças <10 anos, chegando a 90% dos casos
· Em adultos, responde a 20% dos casos de Síndrome Nefrótica
· Proteinúria maciça 
· Etiologia: na maioria das vezes é primária/ idiopática,tendo alguns fatores associados como AINEs, alérgenos e Linfoma de Hodking
FISIOPATOLOGIA
· Fusão dos processos podocitários que leva à desestruturação e proteinúria maciça. Não há infiltrado celular com pouca inflamação
· Bx renal: demonstra a fusão podocitária na microscopia eletrônica
· Microscopia optica: não há achados característicos: "Lesão Mínima"
· Microscopia Eletronico: fusão dos processos podocitários
· Perda da berreira de carga negativa: proteinúria seletiva (albuminúria)
· A perda de interação entre o podócito e as proteínas da matriz extracelular provocaria a fusão podocitária
· Diante de uma criança com sinais e sintomas de Síndrome Nefrótica, é dispensável a realização da Bx renal no primeiro momento, devendo-se instituir a terapêutica pela alta probabilidade de DLM
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
· Síndrome nefrótica exuberante
· Função renal costuma estar preservada
· SEM consumo do ocomplemento  
· Edema insidioso e progressivo
· Derrame pleural, ascite, anasarca
· Quadro de atopia geralmente associado: dermatite, asma
· Sinais de Hipovolemia: TEC>3seg, hipotensão, oligúria, fraqueza
· Não há hematúria
· Adinamia, Cãimbra, parestesia
· PA normal
· Xantomas (raro)
· Caracteriza-se por remissões e recaídas
· Instabilidade Hemodinâmica: raro, iatrogenia (excesso de DIU), diarreia, sepse, drenagem excessiva de ascite
· Dor abdominal, febre e vômitos: pensar em PBE
TRATAMENTO 
· Medidas gerais: Dieta normoproteica (0,7/kg/cal/dia), hipossódica e hipogordurosa, estimular deambulação
· Edema SEM hipovolemia e albumina >1,9mg/dl
· Furosemida 1-2mg/kg/dia + Espironolactona 1mg/kg (poupador de potássio)
· Edema refratário/ grave: 
· Furosemida + Espironolactona + HCTZ
· Albumina: se hipovolemia; 1g/kg; cuidado com hipervolemia
· Ótima resposta à corticoides:
· Prednisona 1mg/kg/dia máximo 80mg/dia por 8-12 semanas
· Profilaxia para estrongiloidíase: Ivermectina 200mcg/kg VO 24/24hr 2 dias | Repetir em 15 dias
· Desmame gradual em 6 meses 
· A maioria das crianças é cortico-sensível 
· Cortico-resistência
· PTU persiste >8 sem em crianças (geralmente GESF)
· PTU persiste >12 sem em adultos 
· Rotineiramente, não há indicação para o uso de anticoagulantes, mas pode-se indicar enoxaparina em dose profilática para pctes acamados
· Se tromboembolismo: Enoxaparina dose terapêutica
· Não Utilizar AINEs
COMPLICAÇÕES 
· Hipovolemia
· Infecções: Paciente nefrótico que inicia febre
· Peritonite e celulite são as mais frequentes
· Varicela
· Agentes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus e Gram negativos
· CD: HMG, EAS, culturas, PCR, RX de torax, sorologias, FR
· Cuidado com ATB nefrotóxicos 
· Eventos Tromboembólicos: trombose de veia renal, TVP, TEP
PROGNÓSTICO 
· O prognóstico é bom na maioria dos casos
· Remissão da proteinúria em 90% dos casos com tratamento imunossupressor a base de corticoide
· A recidiva não é incomum, caractericando os pacientes cortico-dependentes
· Pred 60mg/m²/dia até proteinúria estar ausente por 3 dias, seguido de 35mg/m²/dia em dias alternados por 4 semanas
· Recidivantes frequentes (>4ep/ano): associar Ciclofosfamida
· Pacientes cortico-resistentes têm poior prognóstico, com perda progressiva de FR 
· Ptnúria persistente após 1 mês de corticoterapia
· Indica-se Bx renal nesses casos
· Geralmente esses pacientes são portadores de GESF
· Alternativas:  ciclofosfamida, azatioprina, clorambucil, ciclosporina, levamisole, micofenolato mofetil, tacrolimus
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA 
· Inicio antes primeiro ano de vida 
· Hematúria macroscópica s/ ITU
· Hematúria microscópica persistente c/ HAS
· C3 baixo
· IRA não atribuida à hipovolemia
· Córtico-resistente
· Maiores de 10 anos
GLOMERULOSCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL (GESF)
· Corresponde a 35% dos casos de Síndrome Nefrótica em adultos, principalmente jovens
· É a principal causa de síndrome nefrótica córtico-resistente em crianças
· Proteinúria variável, podendo ser muito elevada. 
· 50% dos casos evolui para DRC em 5-10 anos
· Diferentemente da DLM, a remissão espontânea é rara 
· O grau de proteinuria está direlatamente relacionado ao prognóstico
· Mandatória Bx renal no adulto
FISIOPATOLOGIA/ ETIOLOGIA:
· lesão do epitélio visceral glomerular (podócitos)
· Afetando a arquitetura das fendas de filtração (barreira de tamanho), o que determina proteinúria não seletiva.
· Áreas escleróticas e mesangiais frequentemente evidenciam depósitos de IgM e C3 (GESF secundária)
· Primária: GESF familiar
· Secundária grande parte) 
· LES, nefropatia IgA, vasculites
· HIV: forma colapsante
· Drogas: heroína, lítio
· GESF adaptativa estrutural-funcional:
· baixo peso ao nascer, agenesia renal unilateral, nefropatia por refluxo, obesidade, anemia falciforme, DM
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
· GESF Primária: abre quadro agudo de síndrome nefrótica exuberante
· GESF Secundária: incio insidioso, TPTU subnefrótica inicial 
· PTU não seletiva
· Pode cursar com HAS: relacionado à redução da TFG
· Hmeatúria micro eventualmente: lesão mesangial
· Piúria estéril
· Normocomplementemia
PROPEDÊUTICA
· Solicitar sorologias, principalmente de HIV
· Variante grave relacionada ao HIV: GESF colapsante
· Bx renal:
· Glomerulosclerose: acúmulo de material hialino
· Segmentar: algumas porções do glomérulo são acometidas
· Focal: apenas alguns glomérulos são acometidos (<50%)
· IF: depósitos de IgM e C3
TRATAMENTO 
· Medidas gerais por 6 meses: anti-proteinúrico (IECA ou BRA), controle de PA, estatina, dieta hipoproteica
· Após 6 meses: reavaliação clínica, se maném Proteinúria ou piora da FR:
· Prednisona 1mg/kg/dia por 12-16 sem 
· Tempo maior de corticoterapia = menor taxa de remissão
· Resposta insatisfatória: cortico-resistência ou cortico-dependêndia
· Cortico-resistência: PTU não melhora mesmo com altas doses de corticoide por 6 meses
· Cortico-dependência: 2 recidivas consecutivas que ocorrem durante o tratamento ou nos 14 dias que se seguem à conclusão da corticoterapia
· Associar ciclosporina ou ciclofosfamida ou micofenolato VO para poupar corticoide
NEFROPATIA MEMBRANOSA 
· Glomerulonefrite Membranosa
· Principal causa de Síndrome Nefrótica em adultos, mais comum em >35 anos, mais comum em homens 
· Raro em crianças
· Proteinúria maciça, complicações tromboembólicas mais frequentes
· Sempre investigar causa secundária!
· Etiologia:
· Primária: anticorpo antirreceptor solúvel defosfolipase A2 (anti-PLA2)
· Secundária: Hepatite B, sífilis, hanseníase, malária, AINEs, LES (classe V daNefrite Lúpica), tumores sólidos (pulmão, próstata, TGI, ginecológicos) 
· Remissão espontânea em 40% dos casos
· Eventos trombóticos são mais comuns
· Biópsia Renal: depósitos subepiteliais de imunocomplexos e espessamento difuso da MB em espículas
· Tratamento:
· Antiproteinúrico: IECA ou BRA
· Avaliar risco de evolução para DRC: se alto risco, fazer imunossupressão
Imunossupressão: ciclosporina + corticoide
PRESENTAÇÃO CLÍNICA 
· Sem hematúria e SEM consumo de complemento 
· Proteinúrias importantes
· Complicações tromboembólicas muito frequentes: TVR (30%), TEP (20%), TVP (10%)
· Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva: sobreposição com nefrítica
· Hematúria micro (30%)
· Normocomplementêmica 
· Avaliação de causas Secundárias: FAN, complemento, anti-DNA, HBsAg, anti-HCV, VDRL, Rx tórax, Us abdominal SOF, MMG, colono 
PROPEDÊUTICA E PROGNÓSTICO 
· Biópsia Renal: 
· Depósitos subepiteliais de imunocomplexos 
· Espessamento da MB em espículas difusamente 
· Agrava espessamento da MB (aspecto em trilho de trem)
· Pognóstico:
· 1/3 remissão espontânea sem imunossupressão
· 1/3 PTU persistente e FR preservada
· 1/3 DRC 
· Fatores de mau prognóstico: sexo masculino, idade avançada, hipertensão, proteinúria maciça persistente, hipoalbuminemia significativa, hiperlipidemia, insuficiência renal no diagnóstico, esclerose focal e lesão tubulointersticial associada na biópsia.
· Os melhores resultados são com a associação de um imunossupressor (Ciclofosfamida ou Clorambucil) com a Prednisona
TRATAMENTO 
· Medidas gerais
· Avaliar risco de progressão para DRC e decidir quem imunossuprimir.
· Não utilizar corticoides isoladamente! 
· Baixo risco: 
· PTU <4g/d + Função renal normal 
· Não imunossuprimir (Antiproteinúricos) 
· Médio risco 
· PTU entre 4 e 8 g/d + Função renal normal
· Reavaliar PTU em 3-6 m 
· Se PTU persistir imunossuprimir 
· Alto risco 
· PTU >8/d + FR alterada 
· Sintomas: imunossuprimir 
· Assintomático: Reavaliar em 3 meses, se PTU persistir imunossuprimir 
AMILOIDOSE 
· Depósito extracelular de material proteico fibrilar (amiloide) 
· Classificação se relaciona com o precursor proteico solúvel no plasma, que leva a formação do material fibrilar (que deposita)
TIPOS DE AMILOIDOSE 
· Amiloidose AL (relacionada com cadeia leve de imunoglobulinas) 
· Amiloidose AA (precursor amiloide A – Tem relação com estados inflamatórios crônicos) 
· Amiloidose relacionada a diálise (Fibrilas derivadas de B2 microglobulinas) 
· Causas genéticas (Precursores anômolos produzidos pelo fígado, levando à formação e deposição de fibrilas) 
AMILOIDOSE AL
· Secundária a doenças plasmáticas (Mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrom, linfoma não-Hodgkin) 
· Exames: Eletroforese de proteínas e imunofixação de proteínas (sérica e urinária), com detecção de proteínas monoclonais no plasma e urina 
· Acometimento sistêmico, com múltiplos orgãos afetados 
· APRESENTAÇÃO 
· Renal: Edema, proteinúria nefrótica 
· Cardíaco: Insuficiência cardíaca, distúrbios de condução 
· Hepatoesplenomegalia 
· Sangramento Gastrointestinal- Fragilidade vascular 
· Dismotilidade do TGI 
· Síndrome túnel do carpo 
· Neuropatia periférica 
· Hipotensão ortostática (Neuropatia autônômica)
· Macroglossia, equimoses
AMILOIDOSE AA -Acometimento orgânico 
· Secundária a doenças inflamatórias crônicas 
· Artrite Reumatóide 
· Espondiloartropatias 
· Doenças inflamatórias intestinais 
· Infecções crônicas (TB, osteomielite crônica) 
· Neoplasias de curso crônico 
· Aacometimento renal ocorre em 80 % dos casos – predomínio de Sd. Nefrótica 
· Sintomas sistêmicos ocorrem em menor porcentagem, mais comum TGI, neuropático e cardíaco 
DIAGNÓSTICO
· Sempre descartar doenças plasmocitérias (Mieloma múltiplo) 
· Hipergamaglobulinemia 
· Eletroforese ou imunofixação de proteínas (sérica e urinária) com identificação de proteína monoclonal (especialmente cadeia leve) 
· Provas inflamatórias: PCR e VHS 
· Avaliar função renal: proteinúria 
· Avaliação cardíaca: ECG, ECOdopplercardiograma 
· Biópsia confirma o diagnóstico: Coloração vermelho do Congo positiva-sob a luz polarizada apresenta birrefrigencia verde 
TRATAMENTO: TRATAR A DOENÇA DE BASE 
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP)
· Pode se manifestar de diversas formas, variando desde quadros de hematúria e proteinúria isoladas, até glomerulonefrite aguda e síndrome nefrótica franca
· A Síndrome Nefrótica representa 40% dos casos
· Investigar causa secundária:HCV, HBV, FR, FAN, crioglobulinas
ETIOLOGIAS
TIPO 1
· A mais comum 
· Mediada por imunocomplexos – Ativação da via clássica do complemento e consumo de C3 e C4 
COM CRIOGLOBULINEMIA 
· Hepatites B e C, LES, Endocardite, doenças linfoproliferativas 
SEM CRIOGLOBULINEMIA
· Hepatites B e C, HIV, Endocardite, infecção de shunt, deficiência congênita de complemento (LES-Like), cirrose hepática, tumores sólidos e doenças linfoproliferativas SHU
TIPO 2
· Ativação da via alternativa do complemento e consumo apenas de C3 
· Presença de fator nefrítico, um auto-anticorpo que se liga à C3-convertase da via alternativa e degrada C3 continuamente 
TIPO 3 
· Hipocomplementemia e infrequente (quando presente, C4 é normal) 
· Fator nefrítico ausente 
FISIOPATOLOGIA 
· Grande aumento da celularidade mesangial
· Proeminência destas células por entre as alças capilares e o epitélio visceral (podócitos) = aspecto de duplo contorno na parede do capilar glomerular
· Tipo 1: depósitos subendoteliais de IgG e C3 (mediada por IC)
· Tipo 2: depósitos na membrana basal do complemento isoladamente 
· Tipo 3: depósitos subendoteliais + subepiteliais por rotura da MBG
· Hipocomplementemia > 8 sem
PROPEDÊUTICA E PROGNÓSTICO 
· Bx renal
· estudo por IF da Bxl atualmente é considerado imprescindível para a correta avaliação do portador de GNMP
· Expansão e proliferação celular do Mesângio, que “invade” as alças capilares. 
· Prognóstico: até 50% evolui com DRC terminal em 5-10 anos
TRATAMENTO 
· Idiopática: é reservado para aqueles pacientes com proteinúria nefrótica, doença intersticial na biópsia renal ou função renal reduzida
· Crianças com GNMP idiopática, proteinúria nefrótica ou função renal diminuída podem responder a corticoterapia em altas doses, que poderia ser mantida por 6-12 meses
· Eculizumabe: inibidor do complemento (GNMP tipo 2) em estudo
· TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR NORMAL/PROTEINÚRIA NÃO-NEFRÓTICA
· Crianças e adultos: Controle cuidadoso da PA, preferencialmente com IECA ou BRA 
· TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR NORMAL OU PRÓXIMA DO NORMAL/PROTEINÚRIA NEFRÓTICA
· Crianças: prednisona em dias alternados por período prolongado 
· TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR DIMINUÍDA/PROTEINÚRIA NEFRÓTICA
· Crianças: Prednisona 
· Adultos: Aspirina e dipiridamol 
· GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA 
· Crianças e adultos: Considerar pulsoterapia com metilprednisolona; agentes citotóxicos/outras alternativas devem ser consideradas caso a caso 
MAPA /RESUMO 
	VARIÁVEIS
	NEFRÓTICA
	NEFRÍTICA
	Início 
	Insidioso 
	Agudo 
	Edema 
	++++
	++
	PA
	Normal 
	Elevada
	Proteinúria 
	>3,5g/dia 
	<3,5 g/dia
	Hematúria 
	Ausente
	Sempre elevada 
	Dismorfismo eritrocitário 
	Ausentes 
	Presentes 
	Albumina 
	Muito reduzida 
	Normal/pouco reduzidas 
Proteinúria nefrótica
Hipoalbuminemia
Redução da pressão oncótica do plasma
Perda de Líquido para o 3º espaço
Ativação do SRAA
Edema intenso, frio, depressível, insidioso que pode evoluir para anasarca
Hipovolemia relativa
Retenção de sódio e água