ESCLEROSE SISTÊMICA

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Raiana Zacarias de Macêdo | 1
ESCLEROSE SISTÊMICA - Esclerodermia
Doença autoimune sistêmica (inflamação e hiper-reatividade vascular da micro e macro circulação, deposição excessiva de colágeno, com espessamento e fibrose da pele, vasos sanguíneos, articulações e tendões, músculo esquelético e órgãos internos).
Epidemiologia: mulheres > homens (3 a 15 : 1);
Idade: 3ª a 5ª décadas de vida (rara na infância);
Sem predileção racial – negros tem inicio da doença mais jovem e mais manifestações cutâneas difusas e doença pulmonar grave.
Obs: Acrosteólise = auto-amputação (o osso distal vai sendo corroído por isquemia crônica).Entalo -> esôfago - disfagia de condução (esclerodermia) – 2/3 da parte distal do esôfago
Engasgo -> esôfago alto, “estriado” – disfagia de transferência (miopatia)
- Fatores genéticos e ambientais:
· Disfunção endotelial (pacientes cronicamente inflamados)
· Disfunção imunológica
· Alterações inflamatórias, fibróticas e atróficas
· Ativação endotelial: endarterite proliferativa (vaso prolifera camadas e acaba diminuindo o lúmen)
· Aumento da expressão da “E selectina”
· Ativação plaquetária: lesões capilares obstrutivas (maior risco de trombose)
· Aumento de endotelia 1 -> migração de células musculares lisas
· Autoantígenos celulares
· Linfócitos T ativados
· Ativação de fibroblastos
· Excesso de matriz extracelular (colágeno)
· Hipóxia: angiogênese/vasculogênese
· Fatores ambientais: benzeno, polivinil, sílica, silicone (prótese mamaria), inibidores do apetite, bleomicina, CMV)
OBS: tudo nesse paciente cursa pra diminuição de fluxo sanguíneo, principalmente em vasos periféricos.
PATOGÊNESE
Síntese excessiva colágeno tipo I e III e outras proteínas da matriz pelos fibroblastos.
Ativação de fibroblastos fator crescimento e transformação beta, fator de crescimento da epiderme, das plaquetas, TNFα.
Seleção clonal de fibroblastos ativados resistência à APOPTOSE produção persistente fibras colágenas ativação de oncogenes produção de proteínas anti apoptóticas.
QUADRO CLÍNICO
Sintomas iniciais: fenômeno de Raynaud e refluxo gastroexofágico.
Os pacientes da cutânea limitada fazem muita hipertensão pulmonar, mesmo sendo normalmente limitada a pele. Então eu preciso solicitar um eco anualmente.
Esclerodermia sine scleroderma: dispneia, Raynoud, FAN + e passa 2 anos com esses sintomas sem desenvolver Lupus.
Síndrome de superposição: tem duas doenças ao mesmo tempo, não é esclerodermia pura.
Esclerodermia localizada: Morfeia em placas, linear (em golpe de sabre), generalizada, panesclerótica, forma mista.
 
C Calcinose
R Raynoud
E Esofagopatia
S Sclerodactilia
T Telangiectasia
Sintomas iniciais: mal-estar, fadiga, mialgia, artralgia, síndrome do túnel do carpo.
OBS: esclerodermia sem Raynoud tem pior prognóstico.
Fenômeno de Raynaud (95%)
Vasoespasmo induzido pelo frio (mãos > pés);
Raramente em orelhas, nariz ou língua;
Sua ausência pior prognóstico;
Mudança trifásica (palidez/cianose/hiperemia);
Complicações: isquemia, ulceras digitais, gangrena seca, autoamputação.
Edema difuso de mãos .
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS
Espessamento da pele 3 fases:
1. Fase inflamatória e edematosa– edema de mãos e dedos, eritema e alterações da pigmentação (hipo ou hiper); pode durar meses
2. Fase de Fibrose progressiva: Face, pescoço, extremidades, tronco,... – Microstomia; alterações de pigmentação
3. Fase final de amolecimento da pele (2 anos após): mais em tronco e braços; pele atrófica.
Aspecto de “sal e pimenta” – áreas de hiperpigmentação alternadas com áreas de despigmentação;
Úlceras isquêmicas em dedos (30 a 50% dos pacientes);
Telangiectasias – face, palma das mãos e mucosas;
Calcinose subcutânea – mais associado ao anticorpo anti-centrômero (maior ocorrência em áreas de trauma).
ESCORE DE RODNAN MODIFICADO
A – espessamento de pele do tórax em uma paciente com esclerodermia difusa.
B – Espessamento acentuado da pele do antebraço das mãos e dedos, associado a contratura das articulações em uma paciente com esclerodermia difusa.
C – Alterações cutâneas típicas na face associadas a redução da abertura oral e estriamento em torno dos lábios.
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS
1º sintoma após o fenômeno de Raynaud
Pode envolver todo trato gastrintestinal
Relacionado a atrofia do músculo liso e fibrose da mucosa gastrointestinal , com lesão neurogênica dismotilidade
OROFAGINGE
· Diminuição da abertura da fenda bucal
· Ressecamento de mucosas
· Atrofia das papilas gustativas
ESÔFAGO
· 90% dos pacientes / 50% sintomáticos
· Hipomotilidade do terço médio/distal disfagia (sólidos líquidos)
· Ausência de pressão do esfíncter esofagiano inferior refluxo esôfago de Barret estenose neoplasia de esôfago
· Dispepsia, perda ponderal, dor retroesternal, regurgitação
ESTÔMAGO
· 5 a 10%
· Saciedade precoce, distensão abdominal, náuseas, vômitos, anorexia e perda de peso;
· Epigastralgia
· Empachamento - lentidão do esvaziamento
· Estômago em melancia – ectasia vascular do antro
INTESTINO DELGADO E GROSSO
· 40% - geralmente assintomáticos
· Síndrome de má absorção
· Pseudo obstrução intestinal – íleo funcional
· Pneumatose cística intestinal
· Supercrescimento bacteriano – diarreia alternando com constipação
· Divertículos, Incontinência anal
MANIFESTAÇÕES PULMONARES
Principal causa de mortalidade.
- Doença pulmonar intersticial
· Fibrose bibasal
· Mais comum nos primeiros quatro anos de doença
· Anticorpo anti-topoisomerase I
· Clínica: dispneia e tosse seca, crepitações bibasais
· Prova de função pulmonar: melhor método de rastreamento (redução da capacidade de difusao de CO, redução da capacidade pulmonar total (padrão restritivo)
· Tomografia de tórax de alta resolução: vidro fosco (inflamação ativa e/ou fibrose inicial – alveolite altamente sensível)
- Hipertesão arterial pulmonar
· Causas: vasculopatia primária ou secundária à vasculopatia, doença intersticial pulmonar hipóxica ou por doença tromboembólica crônica
· Clínica: dispneia e/ou fadiga
· Sintomas tardios: dor torácica, edema de membros inferiores, tontura, síncope
· Insuficiência cardíaca direita
· Rastreamento: ecocardiograma transtorácico.
Doença pleural (em necropsias), pneumonia aspirativa (distúrbios esofágicos), doença obstrutiva de via aérea, neoplasias (carcinoma broncogênico), hemorragia alveolar.
MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS
Mau prognóstico - mortalidade 60% em 2 anos;
Clínica: dispneia, palpitações, dor torácica, tontura;
Microangiopatia, inflamação e fibrose.
Formas de apresentação:
· Pericardite - 50% dos pacientes - pequenas efusões; 7- 20% doença sintomática com quadro agudo ou crônico;
· Cardiomiopatia dilatada - 12-90% dos pacientes; 10% evoluem com insuficiência cardíaca congestiva;
· Outras alterações – hipertrofia de ventrículo direito, hipertrofia de ventrículo esquerdo, isquemia miocárdica (aterosclerose aumentada, vasoespasmo, distúrbio do sistema de condução - fibrose ao longo das vias de condução – miosite).
MANIFESTAÇÕES RENAIS
Crise renal esclerodérmica - 20 a 25%.
Renina elevada + alterações patológicas vasculares. Foi a principal causa de óbito antes do advento dos IECA.
Fatores de risco:
· Envolvimento cutâneo difuso de progressão rápida
· Anticorpo anti-RNA polimerase III
· Anemia de início recente
· Derrame pericárdico
· Uso de corticoides (> 15mg/dia de prednisona ou equivalente)
· Doença com menos de 4 anos
- Crise renal esclerodérmica
Hipertensão de início recente (mais raramente pode ser normotensa), com perda progressiva da função renal (elevação de 30 mmHg ou mais na PAS ou 20 mmHg ou mais na PAD);
Hipertensão maligna – dispneia, cefaleia, distúrbios visuais, convulsão, edema pulmonar, edema de membros inferiores, alterações no fundo de olho;
Mais da metade necessitam de hemodiálise (maioria interrompe em até 2 anos);
Característica: microangiopatia com anemia e esquizócitos em sangue periférico, trombocitopenia, insuficiência renal, proteinúria e sedimentro urinário ativo;
Tratamento: Inibidores de enzima conversora de angiotensina
MANIFESTAÇÕES MUSCOESQUELÉTICAS
· Artralgia e mialgia;
· Fraquezamuscular proximal/miopatia leve;
· Poliartralgia;
· Poliartrite (interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas, punhos e tornozelos);
· Tenossinovites;
· Atrito de fricção tendínea;
· Contraturas articulares em flexão.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
· 50% apresentam depressão leve e 17% tem quadros moderados a graves.
ACHADOS LABORATORIAIS
FAN: padrão nucleolar (padrão mais comum).
· Anemia leve (raramente hemolítica)
· Pancitopenia e aplasia (raro)
· Aumento de provas inflamatórias
· Ureia e creatinina (crise renal)
· CPK (miosite) // peptídeo natriurético tipo B (NT-pro-BNP)
EXAMES COMPLEMENTARES
· Capilaroscopia periungueal
· Diferenciar Raynaud primário vs secundário
· Padrão SD (scleroderma pattern)
· Tomografia de tórax de alta resolução, prova de função pulmonar (espirometria com medida de difusão de CO)
· Esofagograma, endoscopia digestiva alta, pHmetria, manometria esofageana
· Eletrocardiograma, ecocardiograma, Holter de 24 horas, cateterismo de ventrículo direito
CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
· Hipotireoidismo
· Diabetes 
· Fasciite eosinofílica
· Fibrose sistêmica nefrogênica
· Doença do enxerto x hospedeiro
TRATAMENTO
Maior benefício de imunossupressores se precoce (primeiros três anos de doença).
Não se usam os agentes antifibróticos.
- Fenômeno de Raynoud 
Nifedipino, anlodipino, diltiazem (BCC), inibidores da fosfodiesterase (sildenafil), fluoxetina, losartana, prostanoides venosos (iloproste), bosentana (antagonista do receptor da endotelina), pentoxifilina, estatinas.
- Úlceras digitais
Sildenafil, tadalafil, iloproste, bosentana (prevenção), analgesia, tratamento de infecção secundária.
- Hipertensão arterial pulmonar
Bosentana, ambrisentana, macitetana, sildenafila, tadalafila, Riociguate, epoprostenol, treprostinil, iloproste.
- Crise renal esclerodérmica
Evitar corticoide. Fazer uso de IECA em altas doses, outros anti-hipertensivos (BRA, BCC, betabloqueadores), terapia renal substitutiva, transplante renal.
- Fibrose cutânea
Metotrexato, ciclofosfamida oral/venosa, ciclosporina, micofenolato, Rituximabe (estudos abertos não randomizados), transplante de células tronco. Tocilizumabe (em andamento). Anti-histamínicos/pregabalina.
- Doença pulmonar intersticial
Ciclofosfamida oral ou venosa, micofenolato de mofetil, rituximabe, transplante de células tronco, tocilizimabe (mesmas observações para imunobiológicos).
- Muscoesquelético
Corticosteroide, metotrexato, azatioprina, micofenolato, hidroxicloroquina, azatioprina, leflunomida, imunoglobulina humana intravenosa, rituximabe, tocilizumabe, alongamento.
- Gastrointestinal
IBP, antagonistas H2, procinéticos (domperidona, metoclopramida, bromoprida). Cirurgia (casos refratários). Antibióticos em caso de supercrescimento bacteriano. Suporte nutricional (nutrição parenteral). Medidas comportamentais.
- Cirurgias
Restaurar contraturas, remoção de calcinose, simpatectomia digital para tratamento das úlceras (recorrência em 25% dos casos).
- Acometimento cardíaco
Sem evidência de benefício dos imunossupressores ou vasodilatadores na doença cardíaca.
- Medidas gerais
Educação do doente sobre sua condição de saúde, evitar exposição ao frio, cessar tabagismo, cuidados com a pele, terapia física, suporte psicossocial.