Resumo Completo Esclerose Sistêmica

Prévia do material em texto

1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Reumatologia 
ESCLEROSE SISTÊMICA 
Definição: 
A esclerose sistêmica, também denominada 
esclerodermia sistêmica, é uma doença 
inflamatória autoimune crônica do tecido 
conjuntivo, de acometimento 
multissistêmico, caracterizada por alterações 
estruturais e funcionais de vasos sanguíneos 
de pequeno e médio calibre, com isquemia 
progressiva que resulta em fibrose cutânea e 
visceral. 
Epidemiologia: 
A esclerose sistêmica é uma doença rara de 
causa desconhecida. A doença apresenta 
incidência de 30-45 casos a cada 100.000 
habitantes por ano, sendo mais frequente em 
adultos entre 30 e 50 anos de idade. A 
esclerose sistêmica é mais comum em 
mulheres (4-5:1), entretanto, em homens, a 
doença apresenta curso clínico mais 
agressivo. 
Fisiopatologia: 
A fisiopatologia da esclerose sistêmica é 
complexa, resultando da interação entre 
fatores genéticos/hereditários, imunológicos 
e ambientais. Quantos aos fatores 
genéticos/hereditários, há várias alterações 
genéticas associadas à predisposição 
aumentada ao desenvolvimento da doença. 
Quanto aos fatores imunológicos, há vários 
autoanticorpos associados ao 
desenvolvimento da doença, principalmente 
anti-topoisomerase I e anti-centrômero, que, 
entretanto, têm papel ainda desconhecido na 
fisiopatologia da doença. 
A esclerose sistêmica caracteriza-se por 
ativação anormal do sistema imunológico por 
estímulo desconhecido, com ativação de 
linfócitos B e linfócitos T autorreativos, 
liberação de citocinas e quimiocinas e 
consequente recrutamento e ativação de 
células inflamatórias, como macrófagos. As 
células inflamatórias ativadas, assim como o 
endotélio e as plaquetas ativadas, secretam 
fatores de crescimento que recrutam e 
ativam fibroblastos, resultando em 
deposição excessiva de colágeno em pele e 
outros tecidos. Quanto às alterações 
estruturais e funcionais de vasos 
sanguíneos, há aumento da produção de 
agentes vasoconstritores (endotelina-1 e 
tromboxano A2), diminuição da produção de 
agentes vasodilatadores (óxido nítrico e 
prostaciclina) e ativação e agregação 
plaquetária, resultando em vasoconstrição 
persistente dos vasos sanguíneos. A 
vasoconstrição causa hipoperfusão e 
isquemia tecidual, o que resulta em fibrose. 
Portanto, a fibrose cutânea e visceral 
associada à esclerose sistêmica resulta de 
ativação anormal do sistema imunológico, 
com inflamação e aumento da deposição 
tecidual de colágeno, e de alteração vascular 
caracterizada por vasoconstrição, com 
isquemia e lesão tecidual crônica. 
Quanto aos fatores ambientais que podem 
atuar como desencadeantes da doença, 
ativando o sistema imunológico e resultando 
em fibrose tecidual, acredita-se que 
solventes orgânicos, sílica, metais e algumas 
drogas possam estar envolvidos. 
Diagnóstico: 
O diagnóstico de esclerose sistêmica baseia-
se em pontuação ≥ 9 segundo os critérios 
diagnósticos do American College of 
Rheumatology/European League Against 
Rheumatism (ACR/EULAR). 
Diagnóstico de Esclerose Sistêmica 
(ACR/EULAR) 
Critério Pontuação 
Espessamento cutâneo dos dedos de 
ambas as mãos, estendendo-se até a 
região proximal das articulações 
metacarpofalangianas 
9 pontos 
Espessamento cutâneo dos dedos 
→ dedos edemaciados 
2 pontos 
Espessamento cutâneo dos dedos 
→ esclerodactilia 
4 pontos 
Lesões das pontas dos dedos 
→ úlceras digitais 
2 pontos 
Lesões das pontas dos dedos 
→ cicatrizes (pitting scars) 
3 pontos 
Telangiectasias 2 pontos 
Alterações de capilares sanguíneos 
subungueais 
2 pontos 
Hipertensão arterial pulmonar 2 pontos 
 
2 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Doença pulmonar intersticial 2 pontos 
Fenômeno de Raynaud 3 pontos 
Autoanticorpos positivos: 
→ Anti-topoisomerase I 
→ Anti-centrômero 
→ Anti-RNA polimerase III 
Máximo 3 
pontos 
 
Classificação: 
A esclerose sistêmica ou esclerodermia 
sistêmica classifica-se em: 
- Limitada: caracteriza-se por acometimento 
cutâneo limitado a cabeça, pescoço e 
extremidades distais de membros superiores 
e inferiores (até o cotovelo e até o joelho, 
respectivamente); apresenta curso clínico 
lento; presença de hipertensão arterial 
pulmonar; associação à síndrome CREST 
(calcinose, fenômeno de Raynaud, 
dismotilidade esofágica, esclerodactilia e 
telangiectasia); acometimento visceral 
tardio; presença do anticorpo anti-
centrômero positivo. 
- Difusa: caracteriza-se por acometimento 
cutâneo difuso; apresenta curso clínico 
acelerado/rápido; acometimento visceral 
precoce; presença dos anticorpos anti-
topoisomerase I e anti-RNA polimerase III 
positivos. 
Manifestações Clínicas: 
A esclerose sistêmica é uma doença 
multissistêmica crônica. As manifestações 
clínicas iniciais da doença são inespecíficas 
e incluem fenômeno de Raynaud, fadiga e 
sintomas musculoesqueléticos, que podem 
permanecer por semanas a meses antes do 
aparecimento de outras manifestações 
clínicas. O primeiro achado clínico que 
sugere o diagnóstico de esclerose sistêmica 
na pele é o edema de quirodáctilos ou de 
toda a mão. 
Fenômeno de Raynaud: 
O fenômeno de Raynaud é definido como o 
vasoespasmo reversível de artérias digitais 
das mãos e dos pés. O fenômeno é 
classicamente dividido em 3 fases: 
- Palidez (vasoespasmo). 
- Cianose (hipóxia). 
- Rubor (hiperemia reativa). 
 
O fenômeno de Raynaud classifica-se em 
primário e secundário. O fenômeno de 
Raynaud primário acomete pessoas 
saudáveis, principalmente mulheres jovens, 
podendo haver história familiar positiva. O 
fenômeno geralmente acomete as mãos e é 
simétrico. O diagnóstico de fenômeno de 
Raynaud primário baseia-se em exclusão de 
todas as possíveis causas de fenômeno de 
Raynaud secundário, tais como doenças 
vasculares, uso de drogas vasoconstritoras, 
tabagismo e doenças inflamatórias do tecido 
conjuntivo, principalmente esclerose 
sistêmica, LES, artrite reumatoide, Síndrome 
de Sjögren e doença mista do tecido 
conjuntivo, por meio de anamnese e exame 
físico, dosagem de provas de atividade 
inflamatória (PCR e VHS), que devem estar 
normais, dosagem de autoanticorpos (FAN e 
FR), que devem ser negativos, e 
capilaroscopia, que deve estar normal. 
O fenômeno de Raynaud secundário pode 
ser causado por doenças autoimunes 
reumatológicas, como esclerose sistêmica, 
LES, artrite reumatoide, Síndrome de 
Sjögren, doença mista do tecido conjuntivo, 
dermatomiosite e polimiosite, doenças 
vasculares, como aterosclerose, embolia ou 
obstrução vascular e vasculites, 
hipotireoidismo, síndrome paraneoplásica, 
crioglobulinemia, uso de drogas 
vasoconstritoras, como descongestionantes 
nasais, tabagismo, exposição ao frio e 
estresse emocional. 
Na esclerose sistêmica, o fenômeno de 
Raynaud (presente em aproximadamente 
90% dos pacientes) geralmente apresenta-
se com lesões isquêmicas crônicas dos 
dedos, alterações estruturais cutâneas e 
alterações estruturais vasculares. Os 
principais achados clínicos associados ao 
fenômeno de Raynaud na esclerose 
sistêmica são úlceras/ulcerações digitais 
associadas à isquemia/má perfusão 
denominadas pitting scars e reabsorção das 
falanges distais dos dedos. Na 
 
3 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
capilaroscopia, observa-se lesões e 
dilatações de capilares sanguíneos ou 
ausência de capilares sanguíneos. 
Manifestações Cutâneas: 
- Espessamento da pele proximal às 
articulações metacarpofalangianas e 
metatarsofalangianas. 
 
- Esclerodactilia: espessamento cutâneo 
restrito aos dedos, podendo resultar em 
contratura em flexão das articulações 
interfalangianas proximais e interfalangianas 
distais. 
 
- Telangiectasias. 
- Edema das mãos, dos pés e/ou dos dedos. 
 
- Lesões em “sal e pimenta”. 
- Calcinose: acúmulo de cálcio no tecido 
celular subcutâneo da pele (hipoderme), 
principalmente em cotovelos e joelhos, 
podendo causar desconforto ou dor, além de 
úlceras e aumento do risco de infecções 
cutâneas. 
- Úlceras/ulcerações digitais associadas à 
isquemia/má perfusão(pitting scars) e 
reabsorção das falanges distais dos dedos. 
 
O processo de esclerose da pele associado 
à esclerose sistêmica é dividido em 3 fases: 
- Fase edematosa: caracteriza-se por 
edema das mãos, dos pés e/ou dos dedos, 
podendo estar associado a prurido. 
 
- Fase fibrótica: caracteriza-se por 
espessamento e perda de elasticidade da 
pele, que iniciam-se distalmente e evoluem 
proximalmente, podendo estar associados à 
limitação de movimentos e à contratura em 
flexão das articulações; além disso, devido à 
tração da pele pouco elástica, há isquemias 
e traumas, além do aparecimento de úlceras 
de tração. 
 
 
4 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Fase atrófica: caracteriza-se por pele de 
aparência mais fina, que se desprende dos 
planos profundos, sugerindo aparente 
melhora do quadro; na face, observa-se 
estiramento da pele, com perda de rugas, 
afinamento dos lábios, afinamento do nariz e 
microstomia, dificultando a realização de 
procedimentos odontológicos e de intubação 
orotraqueal. 
 
Manifestações Pulmonares: 
As manifestações clínicas pulmonares 
representam a principal causa de 
mortalidade em pacientes com esclerose 
sistêmica. As principais manifestações são a 
doença pulmonar intersticial, mais comum 
em pacientes com esclerose sistêmica 
difusa, e a hipertensão pulmonar, mais 
comum em pacientes com esclerose 
sistêmica limitada. 
A doença pulmonar intersticial associada à 
esclerose sistêmica acomete 
aproximadamente 60-90% dos pacientes e 
inicialmente é assintomática. Inicialmente, a 
esclerose sistêmica causa alveolite que, ao 
longo dos anos, evolui para fibrose pulmonar 
intersticial. Os principais achados clínicos 
são dispneia e tosse seca e são tardios. Os 
principais achados em exames de imagem 
(TC de tórax de alta resolução) são presença 
de faveolamento e de opacidades em “vidro 
fosco”, que são bilaterais e predominam em 
bases pulmonares. A espirometria indica 
distúrbio ventilatório restritivo, com redução 
da capacidade vital forçada (CVF), dos 
volumes pulmonares e da capacidade de 
difusão do monóxido de carbono. 
A hipertensão pulmonar associada à 
esclerose sistêmica acomete 
aproximadamente 5-50% dos pacientes e 
inicialmente é assintomática. O diagnóstico 
definitivo baseia-se em presença de pressão 
arterial sistólica da artéria pulmonar ≥ 25 
mmHg em cateterismo de câmaras 
cardíacas direitas. A hipertensão pulmonar 
pode causar insuficiência cardíaca direita 
(cor pulmonale), que está associada à alta 
morbimortalidade. 
 
Manifestações Cardíacas: 
As principais manifestações cardíacas 
associadas à esclerose sistêmica são 
pericardite, derrame pericárdico, miocardite, 
arritmias cardíacas e insuficiência cardíaca. 
O derrame pericárdico assintomático 
acomete 30-40% dos pacientes com 
esclerose sistêmica. 
Manifestações Gastrointestinais: 
O trato gastrointestinal representa o segundo 
sistema mais acometido na esclerose 
sistêmica após a pele. Na doença, o 
acometimento neurológico do plexo 
mioentérico causa atrofia e fibrose da 
musculatura lisa do trato gastrointestinal, 
resultando em dismotilidade gastrointestinal. 
O acometimento do esôfago, presente em 
aproximadamente 90% dos pacientes, 
caracteriza-se por lesão principalmente dos 
2/3 distais do órgão e cursa com aperistalse 
ou hipoperistalse, disfagia, doença do refluxo 
gastroesofágico (DRGE), esofagite, esôfago 
de Barret e dilatação esofágica. O 
acometimento do estômago cursa com 
pirose, gastroparesia, saciedade precoce, 
náuseas e vômitos. 
Além de esôfago e estômago, a 
dismotilidade gastrointestinal associada à 
esclerose sistêmica também pode acometer 
 
5 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
intestino delgado, causando constipação 
intestinal, distensão abdominal, 
supercrescimento bacteriano, diarreia e 
síndrome de má absorção intestinal, e 
intestino grosso, causando constipação 
intestinal, distensão abdominal e 
incontinência fecal. Os principais exames 
utilizados para avaliar a dismotilidade 
gastrointestinal associada à esclerose 
sistêmica são radiografia com contraste de 
esôfago-estômago-duodeno (EED), pH-
metria e endoscopia digestiva alta (EDA). 
Manifestações Musculoesqueléticas: 
As principais manifestações clínicas 
musculoesqueléticas associadas à esclerose 
sistêmica são artralgias, mialgias, 
contraturas articulares em flexão devido ao 
espessamento cutâneo, tendinite associada 
a crepitações tendíneas, artrite simétrica e 
não erosiva de mãos e punhos, miosite e 
osteólise ou reabsorção óssea das falanges 
distais dos quirodáctilos devido à isquemia 
crônica dos dedos. 
 
Manifestações Renais: 
A principal manifestação renal associada à 
esclerose sistêmica é a crise renal 
esclerodérmica, caracterizada por HAS 
grave de início abrupto associada à perda de 
função renal, hematúria microscópica e 
proteinúria. Além disso, também pode haver 
anemia hemolítica e plaquetopenia. Os 
principais fatores de risco para o 
desenvolvimento de crise renal 
esclerodérmica são esclerose sistêmica 
difusa, doença precoce (primeiros 5 anos de 
doença), uso de altas doses de corticoides e 
presença de anticorpo anti-RNA polimerase 
III positivo. 
Antigamente, a crise renal esclerodérmica 
representava a manifestação clínica de 
esclerose sistêmica associada à maior 
mortalidade. Entretanto, após a introdução 
dos IECA, que devem ser rapidamente 
iniciados após o diagnóstico de HAS em 
pacientes com esclerose sistêmica, houve 
importante redução da morbimortalidade 
associada a essa complicação. 
Achados Laboratoriais: 
Os principais achados laboratoriais 
associados à esclerose sistêmica são: 
- Anemia normocítica e normocrômica 
(anemia da doença crônica). 
- Aumento de marcadores de atividade 
inflamatória (PCR e VHS), principalmente na 
esclerose sistêmica difusa. 
- FAN positivo em aproximadamente 95% 
dos casos, apresentando alta sensibilidade, 
mas baixa especificidade para o diagnóstico 
de esclerose sistêmica. 
- Anticorpo anti-topoisomerase I positivo em 
aproximadamente 20-40% dos casos, 
apresentando alta especificidade para o 
diagnóstico de esclerose sistêmica. Associa-
se à esclerose sistêmica difusa e é marcador 
de mau prognóstico. 
- Anticorpo anti-centrômero positivo em 
aproximadamente 20-40% dos casos. 
Associa-se à esclerose sistêmica limitada, à 
síndrome CREST, às úlceras digitais e a 
aumento do risco de calcinose e 
telangiectasias. 
- Anticorpo anti-RNA polimerase III positivo 
em alguns casos, apresentando baixa 
sensibilidade e alta especificidade para o 
diagnóstico de esclerose sistêmica. Associa-
se à esclerose sistêmica difusa e a aumento 
do risco de crise renal esclerodérmica. 
Prognóstico: 
O prognóstico da esclerose sistêmica está 
diretamente associado à extensão do 
acometimento cutâneo e visceral da doença. 
A sobrevida da esclerose sistêmica é de 60-
70% em 5 anos e de 40-50% em 10 anos. Os 
principais fatores associados a pior 
prognóstico da doença são: 
- Sexo masculino. 
- Raça negra. 
 
6 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Acometimento cutâneo difuso. 
- Acometimento visceral (doença pulmonar 
intersticial, hipertensão pulmonar, 
miocardite, pericardite e crise renal 
esclerodérmica). 
As manifestações clínicas viscerais graves 
da esclerose sistêmica geralmente 
aparecem nos primeiros 5 anos de doença. 
Tratamento: 
O tratamento da esclerose sistêmica deve 
ser individualizado, de acordo com as 
manifestações clínicas de cada paciente. 
Não há tratamento específico para a doença. 
Assim, recomenda-se o manejo terapêutico 
individualizado das manifestações clínicas 
associadas ao acometimento de cada 
sistema. Nos casos graves, em que há 
acometimento cutâneo difuso, doença 
pulmonar intersticial, miocardite, pericardite 
e artrite e/ou miosite graves, indica-se 
tratamento com imunossupressão. 
Manifestações Cutâneas: 
- Tratamento de primeira escolha: 
metotrexato ou micofenolato de mofetila. 
- Tratamento de segunda escolha: 
ciclofosfamida (indicada principalmentequando há acometimento visceral associado 
ao acometimento cutâneo). 
- Tratamento de terceira escolha: 
imunoglobulina humana ou rituximabe. 
- Tratamento do prurido: anti-histamínicos. 
- Tratamento da calcinose: metotrexato. 
Fenômeno de Raynaud: 
- Tratamento não farmacológico: manter 
membros superiores e inferiores sempre 
aquecidos (uso de luvas e meias), evitar 
exposição ao frio, cessação do tabagismo e 
evitar drogas simpaticomiméticas (ex. 
descongestionantes nasais). 
- Tratamento farmacológico: bloqueadores 
de canais de cálcio, como anlodipino e 
nifedipino; as principais alternativas são 
sildenafil, IECA, BRA, fluoxetina ou nitrato 
tópico. 
Manifestações Pulmonares: 
- Tratamento da doença pulmonar intersticial: 
ciclofosfamida ou micofenolato de mofetila. 
- Tratamento da hipertensão arterial 
pulmonar: sildenafil, bosentana, etc. 
Manifestações Cardíacas: 
- Tratamento de miocardite, pericardite e 
derrame pericárdico: AINES, corticoide 
sistêmico em baixas doses e 
imunossupressor (ex. metotrexato). 
Manifestações Renais: 
- Tratamento da crise renal esclerodérmica: 
IECA. 
Manifestações Gastrointestinais: 
- Tratamento da DRGE: mudanças de estilo 
de vida (ex. dieta), inibidores da bomba de 
prótons (IBP), anti-histamínicos H2 (ex. 
ranitidina) e, às vezes, procinéticos (ex. 
bromoprida, domperidona, metoclopramida). 
- Tratamento do supercrescimento 
bacteriano associado à dismotilidade de 
intestino delgado: antibioticoterapia rotativa, 
com ciprofloxacino, doxiciclina e 
metronidazol por 10 dias, com intervalo de 15 
dias, em esquema de rodízio. 
Manifestações Musculoesqueléticas: 
- Tratamento de artralgia, mialgia e artrite: 
AINES. 
- Tratamento de artrite e miosite: corticoide 
sistêmico (ex. prednisona) e metotrexato.