Trombose: Processo Patológico

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Monalisa Cirqueira - MEDUFOB
TROMBOSE
INTRODUÇÃO 
· Processo patológico caracterizado pela solidificação do sangue dentro dos vasos ou do coração, no indivíduo vivo 
· Trombo: massa solida formada pela coagulação do sangue, dentro do sistema CV
· Coágulo: massa não-estruturada de sangue fora dos vasos ou do coração ou formada por coagulação após a morte 
· Coágulo post-mortem e trombos recentes: muito difícil a diferenciação 
· Tríade de Virchow: são as três principais alterações que levam à formação de um trombo 
1. Lesão endotelial 
2. Estase ou turbulência do fluxo sanguíneo 
3. Hipercoagubilidade sanguínea 
ETIOPATOGÊNESE
LESÃO ENDOTELIAL
· Importante para formação de trombos no coração ou circulação arterial, pois a alta taxa de fluxo impede adesão plaquetária e dilui fatores de coagulação
· Formação de trombos dentro das câmaras cardíacas, após lesão endocárdica ou infarto do miocárdio, ou sobre placas ulceradas nas artérias com aterosclerose, bem como em locais de lesão vascular inflamatória ou traumática (vasculite)
· A perda do endotélio causa exposição da MEC, adesão de plaquetas, liberação de fator tecidual e depleção de PGI2 e ativadores de plasminogênio 		
· O endotélio não precisa estar fisicamente desnudo para causar trombose alterações funcionais sem perda endotelial (desequilíbrio das atividades pró e anticoagulantes) podem ser induzidas por vários fatores como hipóxia, inflamação, fluxo sanguíneo turbulento, toxinas bacterianas, hipertensão, lesões por radiação, homocistinemia, hipercolesterolemia e toxinas absorvidas da fumaça do cigarro 
· As células endoteliais disfuncionais podem produzir mais fatores pró-coagulantes ou podem sintetizar menos efeitos anticoagulantes 
FLUXO SANGUÍNEO ANORMAL 
· A turbulência contribui para a trombose arterial e cardíaca por causar lesão ou disfunção endotelial, bem como a formação de bolsões contracorrentes e locais de estase 
· A estase é o fator principal no desenvolvimento de trombo venoso 
As alterações no fluxo causam:
· Ativação endotelial, aumentando a atividade pró-coagulante, adesão leucocitária alterações na expressão gênica das células endoteliais 
· Rompem o fluxo laminar, em que as plaquetas estão no centro, e permitem que as plaquetas entrem em contato com o endotélio, na periferia do fluxo 
· Previnem a limpeza e a diluição dos fatores de coagulação ativados pelo fluxo sanguíneo fresco e o influxo dos inibidores dos fatores de coagulação 
I. ESTASE
· Fator importante na gênese de trombos venosos (IC, aumento do hematócrito, aumento da viscosidade sanguínea ou redução da contração muscular diminuem a velocidade sanguínea, favorecem agregação de hemácias e plaquetas)
· Retardamento do sangue aumenta a permanência de fatores de coagulação no local 
· Aneurismas arteriais causam estase local sítios favoráveis de trombose 
· IAM resulta em áreas do miocárdio não contráteis e, algumas vezes, em aneurismas cardíacos, resultando em estase e fluxo anormal, o que promove a formação de trombos cardíacos murais 
· A estenose da valva mitral reumática resulta em dilatação atrial esquerda; associada a fibrilação atrial, o átrio dilatado é um local de estase profunda e é a localização principal para o desenvolvimento de trombos 
· A hiperviscosidade, como na policitemina vera, aumenta a resistência do fluxo e causa estase de pequenos vasos; as hemácias deformadas na anemia falciforme causa oclusão vasculares estase trombose
II. TURBULÊNCIA 
· Contribui para trombose arterial e cardíaca a placa aterosclerótica, além de expor a MEC, causa turbulência
· Por causar lesão ou disfunção endotelial, assim como pela formação de bolsões contracorrentes e locais de estase 
· IAM resulta em áreas do miocárdio não contrateis e, algumas vezes, aneurismas cardíacos ambos associados à estase e ao fluxo anormal 
HIPERCOAGULABILIDADE – TROMBOFILIA
· São alterações nas vias de coagulação que predispõe à trombose, podendo ser divididas em desordens primárias (genéticas) ou secundárias (adquiridas)
· Dentre as causas de hipercoagubilidade hereditária, as mutações pontuais no gene do fator V e no gene da protrombina são as mais comuns 
· Aumento no número de plaquetas (ou da função) e disponibilidade de fatores pró-coagulante: parto, inflamações, traumatismos e anticoncepcionais a base de estrogênio 
PRIMÁRIAS
· Mutação em um único nucleotídeo no gene do fator V torna o fator V mais resistente à clivagem pela proteína C Mutação de Leiden 
· É uma das causas mais comuns de tromboembolia primária e recorrente durante a gravidez associa-se a descolamento precoce de placenta e alteração do crescimento fetal 
· Mudança de um nucleotídeo no gene da protrombina aumento dos níveis de protrombina 
· Elevados níveis de homocisteína contribuem para a trombose arterial e venosa, bem como o desenvolvimento de aterosclerose 
· Causas raras deficiência de anticoagulantes: antitrombina III, proteína C e proteína S
OBS.: as causas hereditárias da hipercoagubilidade devem ser consideradas em pacientes com idade inferior a 50 anos que apresentam trombose, mesmo quando os fatores de risco adquiridos estão presentes 
SECUNDÁRIAS 
Principalmente por estase venosa por repouso prolongado, imobilidade, IAM, câncer, estados hiperestrogênicos e anticoncepcionais orais. Tabagismo e obesidade também são fatores de risco 
A estase do fluxo sanguíneo causa o acúmulo dos fatores da coagulação ativados e das plaquetas, impedindo a interação com os inibidores 
· Uso de contraceptivos orais ou estado hiperestrogênico da gravidez aumento da síntese hepática dos fatores de coagulação e pela síntese reduzida dos anticoagulantes 
· Câncer disseminado liberação de produtos pró-coagulantes pelo tumor 
· Com o avançar da idade ocorre a redução da prostaciclina endotelial 
· Hiperviscosidade e hemácias falcêmicas aumentam a resistência ao fluxo e causam estase nos pequenos vasos sanguíneos 
· O tabagismo e a obesidade promovem hipercoagubilidade por mecanismos desconhecidos 
MORFOLOGIA
· Os trombos arteriais ou cardíacos normalmente se iniciam nos locais de turbulência ou de lesão endoteliais
· Trombos venosos ocorrem em locais de estase 
· Os trombos são focalmente ligados à superfície vascular subjacente 
· Os trombos arteriais tendem a crescer em uma direção retrógrada do ponto de ligação 
· Os trombos venosos estendem-se na direção do fluxo sanguíneo 
· Ambos se propagam em direção ao coração 
· A parte propagadora de um trombo não está firmemente aderida e pode sofrer fragmentação e sofrer embolização 
· Os trombos apresentam, macro e microscopicamente, laminações aparentes denominadas de linhas de Zahn depósitos pálidos de fibrina e plaquetas alternando-se com camadas escuras cheias de glóbulos vermelhos 
· Isso significa que o trombo foi formado no fluxo sanguíneo e sua presença pode distinguir a trombose que ocorre antes da morte, do coágulo brando não laminado que ocorre após a morte 
· Trombos murais: são formados nas câmaras cardíacas ou no lúmen da aorta a contração anormal do miocárdio (arritmias, miocardiopatia dilatada ou IAM) ou lesão endomiocárdica (miocardite ou cateterismo traumático) promovem trombos cardíacos murais; enquanto a placa aterosclerótica ulcerada e a dilatação aneurismática são os precursores dos trombos aórticos 
· Trombos arteriais: são frequentemente oclusivos e localizados, em ordem preferencial artérias coronárias, cerebrais e femorais 
· Trombose venosa (flebotrombose): é quase invariavelmente oclusiva, com o trombo formando um longo trajeto ao longo do lúmen muitos eritrócitos, formando trombos vermelhos ou de estase 
· As veias dos MMII são mais envolvidas (90%), porem o plexo peroprostático ou veias ovarianas e periuterinas também podem desenvolver trombos venosos 
· O coágulo que ocorre após o óbito pode, às vezes, ser confundido com os trombos venosos que ocorrem antes da morte. No entanto, os coágulos após a morte são gelatinosos com a porção vermelho-escuro pendente, onde os glóbulos vermelhos se instalaram pela gravidade, e umaporção superior amarela, semelhante à gordura de frango não estão habitualmente aderidas à parede subjacente 
· Em comparação, os trombos vermelhos são firmes e focalmente aderidos e apresentam a linha de Zahn 
· Os trombos nas válvulas cardíacas são chamados de vegetações. As bactérias ou fungos transportados pelo sangue podem aderir previamente às válvulas danificadas (doença reumática cardíaca) ou podem causar diretamente danos à válvula a lesão endotelial e a perturbação do fluxo sanguíneo podem induzir a formação de grandes massas trombóticas (endocardite infecciosa)
DESTINO DO TROMBO
1. Propagação
2. Embolização: os trombos desalojam-se e percorrem outros locais na vasculatura 
3. Dissolução total ou parcial: é resultado da fibrinólise. Em contrapartida, a extensa deposição de fibrina e a ligação cruzada nos trombos mais velhos os tornam mais resistentes à lise administração de AAS efetiva apenas nas primeiras horas após o episódio trombótico na trombose coronariana aguda 
a. Trombos recentes são mais suscetíveis à lise
4. Organização e recanalização: trombos velhos se tornam organizados pela entrada de células endoteliais, células do músculo liso e fibroblastos 
a. A região central do trombo não recebe irrigação adequada, com frequência sofre necrose. O organismo reage por meio de fagocitose dos restos de fibrina e hemácias, junto com fibroblastos e células endoteliais, formando um tecido de granulação semelhante ao encontrado em qualquer processo de cicatrização 
i. Incorporação a parede do vaso 
ii. Recanalização capilares neoformados crescem e anastomosam-se amplamente, ao mesmo tempo que os fibroblastos desaparecem gradativamente 
O trombo pode evoluir para calcificação, formando um flebólito, que pode ser facilmente reconhecido em uma radiografia 
CONSEQUÊNCIAS
· Obstrução arterial isquemia 
· Obstrução venosa congestão e edema 
· Embolia pulmonar 
· Infartos 
· TVP
· Trombose arterial pode embolizar cérebro, rins e baço