Abdome agudo

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ABDOME AGUDO OBSTRUTITVO 
DEFINIÇÃO 
 Obrigatoriamente obstrução intestinal 
 Impossibilidade, parcial ou completa, de 
propagação do conteúdo gastro-êntero-cólico até 
o reto e de ser fisiologicamente eliminado. 
 2° tipo mais comum 
ETIOLOGIAS 
 Brida/ aderência: mais comum das obstruções de 
delgado -> só existe com cirurgia prévia 
 Volvo de sigmóide. 
 Volvo de ceco: muito raro 
 Hérnias: antes era a primeira causa, mas agora 
tem cirurgia eletiva com utilização de tela assim 
que descoberta -> 3ª causa 
 DII: doença de chron (atinge todas as camadas da 
parede do órgão – pode fazer fistula e estenose – 
se estenose AAO) 
 Neoplasias: 2ª causa no ID/ 1ª causa no cólon 
 Intussuscepção: quando uma alça entra dentro da 
outra – comum na infância mas também pode 
acontecer no adulto 
CLASSIFICAÇÕES 
Ponto de obstrução: 
 Alta: ID 
 Baixa: cólon 
Válvula ileocecal: unidirecional 
 Competente: deixa passar o liquido entérico e 
fecha 
 Incompetente (congênita, idosos) -> deixa refluir 
do cólon para o íleo 
Grau de obstrução: vascularização e fluxo peristáltico 
 Parcial: fluxo peristáltico reduzido, mas presente. 
 Passagem de flatus 
 Permite vascularização 
 Completa: local de obstrução sem peristalse. 
 Ausência de flatus 
 Fluxo sanguíneo reduzido - estrangulamento 
da alça 
Obstrução em alça fechada: dois pontos de obstrução 
(proximal e distal) -> maior risco de complicação 
 Hérnia inguinal (+ comum): área de fraqueza das 
junções aponeuróticas -> permite a passagem de 
órgãos para fora -> órgão vai edemaciando e 
diminuindo a vascularização -> isquemia 
 Volvo de sigmoide: aumenta risco de ruptura -> 
obstrução no sigmoide e válvula ileocecal 
competente (não permite refluxo) 
 Tumor de cólon com válvula funcionante (não 
deixa refluir) -> paciente não tem vômitos -> pode 
perfurar o ceco 
 O ceco é o local com maior risco de 
PERFURAÇÃO, pois é a parte de maior 
diâmetro - se distende muito (recebe muita 
tensão) - quando em alça fechada recebe 
muita tensão – maiores chances de 
comprimir os vasos e fazer isquemia e 
necrose 
 Hérnias intracavitárias: pós cirúrgicas 
Obs: válvula incompetente funciona como mecanismo 
de proteção: começa a voltar para as alças de delgado 
-> paciente muito distendido e com vômito fecaloide 
 Vomito fala contra uma obstrução de alça 
fechada 
Evolução/gravidade: 
 Simples: fluxo sanguíneo preservado 
 Ex.: hérnia encarcerada 
 Complicada: fluxo sanguíneo comprometido 
 Necrose de alça/perfuração: sinais de 
isquemia a partir de 6h que começa de 
dentro para fora (a partir da mucosa por 
conta do mecanismo de irrigação das alças 
pela borda mesentérica) 
 Ex.: hérnia estrangulada 
Mecanismo: 
 Mecânica: ponto específico de oclusão, intrínseco 
ou extrínseco 
 Brida, tumor 
 Funcional: obstrução funcional, sem pontos de 
obstrução 
 Alças pós cirúrgicas (tudo parado) 
Localização: 
 Extramural: compressão de fora da parede 
intestinal 
 Abcesso encapsulado que comprime as 
alças/bridas 
 Tumor retroperitoneal 
 Intramural: tumores/tuberculoses intestinal/ DII – 
estenose 
 Intraluminal: 
 Intussuscepção: pode ser por tumor ou 
mesmo do nada – TC imagem em alvo/cebola 
 Ileo biliar: síndrome de miriase (calculo do 
fundo da vesícula faz uma fistula vesícula-
duodeno, ao entrar no intestino uma hora ela 
para, normalmente na válvula ileocecal) 
 Como pensar? Aerobilia em exame de 
imagem + obstrução intestinal 
FISIOPATOLOGIA 
Obstrução  aumenta peristalse  aumenta RHA e 
diarreia (conteúdo que já estava abaixo da 
obstrução) musculatura entra em fadiga  diminui 
peristalse diminui RHA/ausente  dilatação de alça 
a montante  acumulo de H2O e eletrólitos (secreção 
de bile, suco pancreático e entérico continua) 
Consequências do acumulo: 
 Perda de líquidos para o terceiro espaço  
desidratação 
 Translocação bacteriana: 1° p/ o linfonodo do 
meso -> depois para a corrente sanguínea 
(septicemia) 
 Aumento da pressão intracavitária: 
 Comprime veia cava  diminui RV  diminui 
DC -> Insuficiência renal pre renal 
 Restrição ventilatória por elevação das 
cúpulas diafragmáticas 
 Aumento da pressão intraluminal: diminui fluxo 
sanguíneo da mucosa p/ submucosa 
QUADRO CLÍNICO 
 Parada de eliminação de fezes e/ou gases (sem 
isso não é AAO) 
 Dor abdominal: 
 Dor visceral: difusa, mal definida, Tipo cólica, 
evolutiva e contínua (inicia normalmente em 
região de mesogastro - região periumbilical 
devido à origem embrionária – intestino 
médio) 
 Dor parietal: presença de complicação – 
peritonite: isquemia e perfuração. 
 Distensão: 
 Simétrica ou assimétrica. 
 Ausente ou presente. 
 Precoce ou tardia. 
 Obs: obstrução alta de jejuno – não terá 
distensão. 
 Vômitos: 
 Quantidade 
 Aspecto – bilioso/ estase/ fecaloide. 
EXAME FÍSICO 
EFG e sinais vitais (sempre fazer): 
 REG ou MEG. 
 Desidratação, taquicardia, hipotensão. 
 Febre – complicação 
(estrangulamento/perfuração). 
Obs: não esquecer de auscultar o tórax – pois pode 
ser alguma patologia torácica causando dor 
abdominal; 
ABDOME: 
Inspeção: 
 Distensão, cicatriz cirúrgica, ondas peristálticas, 
hérnia, tumor, sinais flogísticos. 
Ausculta: 
Início: 
 Aumento dos RHA. 
 Timbre metálico. 
 Presença de borburigmo. 
Tardio: RHA diminuído ou ausente. 
Percussão: 
 Falso Jobert: interposição de uma alça intestinal 
na região do fígado -> Som timpânico no QSD; 
 Timpânico. 
Palpação: 
 Dor. 
 Tumorações (plastões palpáveis) 
 Irritação peritoneal. 
Toque Retal: 
 DEVE ser realizado em todo AAO! 
 Posição de sins é a mais confortável para o 
paciente 
 Ampola retal vazia: obstrução total; 
 Presença de fezes, fecaloma: megacólon 
chagásico; 
 Corpo estranho. 
 Prateleira de blummer: sinal de carcitomatose 
peritoneal – carninoma se implanta no peritônio e 
leva ao aumento de linofonodos de mesoreto 
 Sangue ou muco: interssupção (geléia de 
framboesa) ou Doença inflamatória; 
 Presença de tumor no reto que obstrui o 
intestino. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Laboratorial 
 Hemograma:Hb/Ht 
 Hb: ver se o paciente já tem uma anemia 
(pensar em tumor) 
 Ht: analisar a desisdratação 
 Leucograma: ver se tem infecção e até mesmo a 
translocação bacteriana 
 Gasometria arterial: alcalose metabólica 
 Eletrólitos: desidratação e IRA 
 Ureia e creatinina: avaliar lesão renal (IRA) 
Raio X 
 Pedir de tórax em PA (avaliar cúpulas 
diafragmáticas), e de abdome em pé e deitado 
 Sinal do empilhamento de moeda: obstrução em 
ID -> por conta das válvulas em 360 
 Austrações do colon: obstrução de colon (IG)-> 
elas são 180° por isso imagem diferente 
 Nível hidroaéreo: apenas visível em paciente em 
pé 
 Parede espessada (mais branquinha): edema 
CT de abdome e pelve ou total 
 90% sensibilidade 
 Diferenciar uma obstrução completa de uma 
obstrução funcional 
 Pode determinar etiologia 
Imagem de alvo + nível hidroaereo: intussuscepção 
Volvo de sigmoide: grão de café e também o ponto de 
torção 
TRATAMENTO 
 Monitorização e acesso venoso calibroso. 
 Hidratação. 
 Jejum + SNG Calibrosa (n> 20) p/ evitar 
broncoaspiração 
 Antibioticoterapia – translocação bacteriana. 
 Antibiótico profilaxia – para evitar translocação 
bacteriana; 
 Antibiótico terapia – quando apresenta sinais de 
complicação – sepse; 
 Antibiótico para germes Gram negativos, Gram 
positivos e anaeróbios; 
 SVD. 
 Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos/ ácido 
básico. 
 Ofertar O2 se necessário 
Quando realizar tratamento clínico? 
 Estável hemodinamicamente; 
 Ausência de sinais de estrangulamento de alça/ 
perfuração - Ausência de peritonite! 
 Obstrução parcial; 
 Obstrução funcional - bridas; 
 Sem acometimento de órgãos alvo: sem IRA 
 Depende da patologia:bridas é o que responde 
melhor! 
 Evitar cirurgia na brida, porque ela surgiu 
justamente após um ato cirúrgico – altos 
riscos de levar a uma iatrogenia 
 Tempo: 48h - Reavaliação constante. 
Procedimento endoscópico: 
 NUNCA indicar preparo de cólon anterógrado (uso 
de laxante) com o paciente em obstrução 
intestinal: piora vômitos e desidratação, aumenta 
risco de broncoaspiração e perfurações 
 Indicações: 
 Volvo de sigmoide: descompressão -> 
tratamento para tirar da urgência -> depois 
tem que propor um tratamento 
 Sd. de ogilve: paralização do intestino -> 
descompressão colônica 
 Câncer de cólon/ reto: prótese – paciente 
com perfil clínico ruim ou com indicação de 
neoadjuvância. 
Cirúrgico 
 Obstrução completa -> normalmente mecânica 
 Disfunção de órgão alvo – IRA 
 Choque 
 Hernias encarceradas 
 Ausência de resposta ao tratamento clinico 
 Laparotomia (mais utilizada) X laparoscopia (casos 
seletos – colocar mais ar dentro do abdome pode 
ser mais prejudicial) 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
 Perfuração de víscera oca. 
 3ª causa mais frequente de AA. 
ETIOLOGIA: 
 Úlcera péptica, inflamatória ou infecciosa 
perfurada (principal causa) 
 Classificação de Johnson (localização): 
localização atípica = suspeita de câncer 
 Câncer gastrointestinal perfurado; 
 Sd. de Boerhaave: ruptura espontânea de esôfago 
– normalmente perfura na parte abdominal 
 Divertículo perfurado; 
 Corpo estranho; 
 Febre tifoide 
Obs.: Trauma não entra 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor parietal: bem localizada 
 Dor súbita, de forte intensidade – excrusitante 
 Posição antálgica: fetal 
EXAME FISICO 
 REG ou MEG 
 Taquicardia e hipotensão 
 Abdome em tabua – contratura muscular 
involuntária 
 DB + = peritonite 
 Sinal de Jobert: perda da macicez, timpanismo em 
QSD 
EXAME COMPLEMENTAR 
 Raio X de torax PA (em AP o ar não sobe) e Raio X 
de abdome em pe e deitado 
 Pneumoperitoneo: 70% dos casos 
 Rx em decúbito lateral esquerdo com raios 
horizontais: 5 a 10ml já da pra ver 
 TC de abdome total e pelve 
 Se possível com contraste VO 
 Quando fazer? Raio X sem pneumoperitôneo 
Obs.: Só o raio X com pneumoperitoneo já indicar 
cirurgia -> não preciso saber onde está perfurado 
TRATAMENTO 
 Cirúrgico sempre 
 Laparoscopia: paciente estável 
hemodinamicamente, com historia curta 
 Laparatomia exploradora 
 Ulcera péptica: 
 inibidor de bomba de próton (omeoprazol) + 
antibiótico para H pylori 
 Cirurgia: trata a perfuração – desbridamento 
– ulcerorrafia – path de omento – manobra 
do barracheiro (encher o estomago de ar 
para ver se não tem escape) 
ABDOME AGUDO VASCULAR 
Obstrução dos vasos mesentéricos 
ETIOLOGIA 
 Embolia de aa mesentérica superior (+comum) -
pode acontecer também na AMI e no tronco 
celíaco 
 Isquemia não oclusiva: vasocontrição intensa em 
pacientes críticos (choque) p/ poupar órgãos vitais 
FATORES DE RISCO 
 Tabagismo 
 HAS 
 Arteriopatia 
 Arritmia 
 Valvulopatias 
Específicos: 
 História recente de evento cardíaco; 
 História prévia de embolismo; 
 Aterosclerose; 
 Distúrbios de coagulação e uso de ACO 
TIPOS 
Isquemia mesentérica aguda: perda súbita do 
suprimento arterial 
Isquemia colônica ou colite isquêmica 
 Hipofluxo no colon 
 Pontos de fragilidade: 
 Ponto de griffth: área de flexura esquerda do 
colon -> 
 Ponto de Sudeck: transição entre sigmoide e 
reto alto 
Trombose da aa mesentérica 
 Historia pregressa de angina abdominal 
 Não oclusiva: dor insidiosa, não súbita, pouco 
progressiva -> ainda passa um pouco de fluxo 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor visceral: difusa, região epigástrica ou 
mesogastro 
 Dor intensa súbita, tipo surda 
 Náuseas 
 Vômitos 
 Diarreia 
 Hematoquiezia (16%): necrose do intestino 
delgado – mucosa se desfaz – aspecto de geleia de 
framboesa 
EXAME FÍSICO 
 MEG 
 Taquicardia 
 Hipotensão 
 Sudorese profusa 
 Abdome inocente -> NÃO tem peritonite (oclusão 
é no vaso) 
Obs.: desproporção da clínica com o exame físico! 
Toque retal: secreção sanguinolenta escurecida – 
geleia de framboesa 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Hemograma (HMG): leucocitose importante -> 
cerca de 20.000 com desvio a E 
 Gasometria arterial: acidose metabólica 
 Lactato (alto) e DHL (muito alto): produtos de 
necrose tecidual 
 CPK: alto 
 Amilase: pode estar aumentada tanto no AA 
perfurativo e vascular -> não se eleva 3x o valor 
de referencia como no caso de pancreatite 
Angiografia: padrão ouro 
 Especificidade de 80% e sensibilidade de 100% 
 É um exame invasivo e estuda apenas as artérias 
 É terapêutica: reestabelece o fluxo sanguíneo 
Angiotomografia: para fechar o diagnostico 
 Resultados similares a angiografia para os tronco 
celíaco e aa e vv mesenterias superior e inferior 
 Ruim para ramos menores 
 Exame de escolha em paciente com historia de 
TVP pu trombofilia 
 Superior a angiografia na trombose venosa 
 Faz bomba de contraste arterial para fazer a 
tomografia -> fase arterial 
 Avalia-se se o tecido já está prejudicado ou não: 
ar na parede intestinal – sinal de isquemia; 
TRATAMENTO 
Isquemia mesentérica aguda 
 Isquemia segmentar: ressecção segmentar 
 Tudo isquêmico: fecha o abdome, sem 
terapêutica! 
 Sem fluxo com intestino viável – revascularização 
antes da enterectomia – intestino começa a ter 
isquemia após 6h sem fluxo 
 Second look: reavaliar se há um novo seguimento 
isquemiado 
 Mortalidade chega a 90% 
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO 
Sangue livre na cavidade abdominal (hemoperitôneo) 
– Sem trauma! 
ETIOLOGIA: 
 Gravidez tubária – Principal Causa; 
 Aneurisma roto – Artéria Esplênica; 
 Adenoma hepático; 
 Adenomas grandes; 
 Hemangiomas; 
 Cisto de ovário roto; 
 Rotura espontânea esplênica ou hepática 
(síndrome de HELLP - gestantes); 
QUADRO CLÍNICO: 
 Faixa etária mais comum: mulher jovem; 
 Choque hemorrágico: hipotensão, taquicardia, 
síncope; 
 Devido à perda de sangue para dentro do abdome 
– reduz o DC; 
 Dor súbita em abdome; 
 Pode não ter peritonite: sangue é pouco irritativo 
 Sinais quando o sangue irrita o nervo frênito: 
 Sinal de Laffon: dor no ombro esquerdo 
 Sinal de Kehr: dor no ombro direito 
 Sinal de Lafond: dor supraescapular – ponta 
da escapula -> rotura de baço 
 Sinal de Kehr: dor no ombro direito (+comum) 
ou esquerdo -> gravidez ectópica, cisto de 
ovário 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Laboratoriais: 
 Hb/ Ht: precisa de transfusão? Quanto de sangue 
ela está perdendo? 
 Tipagem sanguínea: se for necessária a transfusão 
 Beta HCG: se negativo não descarta gravidez 
ectópica 
Imagem: 
 FAST líquido livre: USG feito à beira do leito - 
usado muito no trauma 
 Foco na parede pericárdica – para ver se tem 
liquido no pericárdico – sangue – 4 janelas: 
hepática, esplênica e pelve! 
 Tomografia de abdome: paciente estável 
TRATAMENTO: 
 Laparotomia exploradora. 
 Laparoscopia: paciente estável 
hemodinamicamente 
Obs.: Se tem liquido = cirurgia