Semiologia do idoso e Disfagia

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Semiologia do idoso
Idosos
Os idosos são classificados em:
· Idosos jovens: 60-69 anos
· Idosos velhos: 70-79 anos
· Muito idosos: acima de 80 anos
De acordo com seu envelhecimento são classificados como:
· Bem sucedidos: senescência (modificações fisiológicas do envelhecimento) sem perdas funcionais significativas
· Mal sucedido: senilidade (alterações provocadas por doenças) com perdas funcionais significativas
· Envelhecimento usual: misto/ doenças interagindo com as perdas funcionais
Anamnese
A anamnese do idoso não é um relatório, é necessário que haja uma identificação com o médico. Ela irá começar pela história pregressa, depois a queixa principal e duração, seguido história da moléstia atual, sendo que muitas vezes essas vão estar no meio da história que o paciente conta, em seguida será realizado o interrogatório sobre diversos aparelhos e o exame físico.
É necessário perceber no início da consulta sobre a capacidade auditiva e visual e adequar a voz, a proximidade, perceber se o mesmo apresenta algum déficit cognitivo, pois o normal é envelhecer lúcido.
Princípios gerais:
· Acolhimento (todo o local)
· Relação sem preconceito ou estereótipos
· Não infantilizar a relação
· Respeitar os valores que o idoso traz
· Estar disponível e não apressado
· Ouvir ambos: cuidador e idoso
Dificuldades 
· Considera seu problema consequência natural do envelhecimento
· Fica intimidado em se expressar se o médico o apressa
· Esconde sintomas por medo de ficar internado ou ter despesas com remédios
· Presença de déficit auditivo, visual ou memória
· Doenças com apresentação atípica
· Múltiplas doenças coexistindo
· Sobreposição dos efeitos dos medicamentos benéficos ou maléficos
Iniciar o reconhecimento das principais síndromes geriátricas conhecidas como 5 is:
· Imobilidade
· Insuficiência cognitiva 
· Instabilidade e quedas
· Incontinência 
· Iatrogenia: dano físico ou psicológico causado pelo médico.
Teste da sacola de remédios 
O teste da sacola de remédios consistem em pedir para o paciente levar uma sacola com todos os remédios que usa para analisar a presença de medicamentos iguais, verificar as condições e validade, perceber se o idoso reconhece medicamentos parecidos, se ele sabe identificar o medicamento e o modo de uso, se o paciente está fazendo automedicação.
Abordagem cognitiva simples - mini mental 
Questionário:
· Orientação espacial: Que dia estamos? Onde estamos? (5 pontos cada)
· Repetir uma sequência de 3 palavras simples (0-3 pontos)
· Fazer um cálculo simples (0-5 pontos)
· Memorização: Pedir que repita as palavras ditas anteriormente
· Linguagem: mostra dois objetos e solicite que os nomeie (0-2) /pede pra repetir uma frase simples: “Nem lá, nem cá, nem aqui” / seguir uma ordem falada: 0-3/ seguir uma ordem escrita: 0-3 pontos. / escrever uma frase com sentido 1 pt 
· Copiar esse desenho: 1 pt
Resultado:
· Normal: 27 pontos
· Demência: < 24 ou se menor que 4 anos de escolaridade < 17 pontos
QD e HMA
Queixa principal é o sintoma que motivou a consulta médica e sua duração (as vezes o investigador tem que ser perspicaz pra notar o real motivo da consulta. Lembrar também que a queixa do paciente pode não ser a mesma do acompanhante ou cuidador. Duração é essencial na anamnese do idoso.
HMA não é relatório médico (veio dali, foi pra lá, consultou com), é igual a sintomas, deve explicitar o máximo possível.
Exame físico
Inicia no momento da entrada ao consultório observando a postura, fascie, rigidez (síndrome parkinsoniana), equilíbrio, verificar se existe indícios de maus tratos.
Executar o teste de “levantar e andar” (get up and go test), pesar e medir (perde cm com fraturas por ex), verificar a pressão arterial e hipotensão postural, frequência cardíaca.
Observar pescoço e boca analisando linfonodos e condições dentárias, uso de próteses e adequação.
Hidratação: turgor, elasticidade, mucosas, pele senil (neoplasias, micoses, carência vitamínica)
Tórax (inspeção): tórax com aumento antero posterior por ex no DPOC, cifose na coluna em consequência da osteoporose. 
Exame completo pulmonar, cardíaco e abdominal
No idoso no abdome faz parte obrigatória do exame o toque retal: próstata, fecalomas e neoplasias retais podem estar presentes. O idoso pode ter o fecaloma que se manifesta de maneira atípica como uma confusão mental. 
Idoso com vida sexualmente ativa: exame ginecológico e exame urológico
Exame das extremidades: edemas, pulsos, deformidades articulações, (nódulos de Herbeden: osteoartrose comum no idoso)
Ficar atento com a questão dos maus-tratos, pois em idosos nem sempre são maus-tratos ativos mas abandono e negligencia. Por isso é necessário investigar: 
· Quem é a pessoa na sociedade mais próxima ao idoso?
· Sinais indiretos: Emagrecimento inexplicável com hipovitaminose, lesões de queimaduras de fogão, unhas crescidas, cabelos sem cortar, má higiene com presença de fungos e zoonoses, armações de óculos quebradas, apropriação financeira.
Exame físico neurológico – Doença de Parkinson
Doença de Parkinson pode ter sintomas inespecíficos no início: somente depressão ou quedas
Bradicinesia (lentidão) associada ou não a tremores, rigidez, testar reflexos e força muscular, sensibilidade tátil e dolorosa.
Sinal da roda dentada
Demonstra a rigidez plástica da doença. Caracteriza-se por resistência ao estiramento muscular, com interrupções, de modo semelhante que se observa quando se movimenta uma engrenagem defeituosa. “O movimento não flui”
Comunicação difíceis na medicina
A comunicação difíceis ocorrem em casos de doenças crônicas incapacitantes e progressivas, óbito, doação de órgãos, transição do cuidado curativo para o cuidado paliativo.
Sendo assim para que ela ocorra é necessário:
· Local adequado, todos confortáveis. Não se comunica em pé
· Saber quem são as pessoas que irão ouvir a comunicação (filho, pai, irmão) além do paciente
· Saber quando a comunicação necessita ser verbalizada apenas para o paciente. 
· Atentar para o vínculo: sé uma primeira relação do médico com o paciente pode ser mais difícil.
· Falar pausadamente e não de uma vez só
· Usar o silêncio para que o paciente assimile e possa realizar perguntas
· Ser honesto e seguro nas respostas
· Maioria das comunicações difíceis deverão ser dadas em partes, em duas ou mais abordagens
· Entender a raiva do paciente não como uma agressão a você. Entender a negação como parte do processo e não porque o paciente é ignorante
Disfagia
Deglutição
Fase preparatória oral ocorre na cavidade oral. O alimento entra na boca onde é mastigado, triturado e degustado, após isso com o auxílio da língua o alimento é pressionado contra o palato mole e empurrado para faringe.
A fase faríngea dura cerca de 1 segundo e começa quando o alimento chega na faringe, em seguida o palato mole a úvula se deslocam superiormente e a respiração é interrompida. E o alimento se desloca para a laringe, as pregas vocais e a epiglote se fecham direcionando o alimento para o esôfago.
A fase esofágica dura cerca de 5 segundos e começa na abertura de transição entre faringe e esôfago em seguida o alimento atravessa o esfíncter esofágico superior e através de ondas peristálticas é encaminhado até o estomago passa pelo esfíncter esofagiano inferior e chega ao estomago.
Esôfago 
O esôfago é um órgão tubular de 18 a 26 cm que está localizado na região de C5-6 até T1. Se divide em esôfago cervical torácico e abdominal. Sua função é conduzir o bolo alimentar. Sua porção proximal é composta por musculatura estriada esquelética e sua inervação dada pelo nervo ambíguo e os 2/3 distais é composto por musculatura lisa e sua inervação dada pelo núcleo motor dorsal do vago.
Disfagia
Disfagia é a dificuldade ou anormalidade em deglutir, interferindo na capacidade do paciente em se alimentar, ou seja, em conduzir o bolo alimentar de qualquer consistência ao estômago.
· Odinofagia: dor ao engolir
· Globus: sensação de bola na garganta
Classificação
Orofaríngea:
· Também chamada de disfagia de transferência ou alta, temcomo sintoma clássico o engasgo. 
· É mais frequente em pessoas com mais de 50 anos (5 a 8%), idosos (16%), pacientes hospitalizados (25%) e moradores de casa de repouso (30 a 40%).
· Etiologia: alterações em fases em fases orais e faríngeas de deglutição. Está associada a doenças como AVE (42 a 67%), Parkinson (50%), doenças neurodegenerativas (60 a 80%).
· Pode levar a complicações graves como desnutrição, pneumonia aspirativa, mortalidade prematura
Esofagiana 
· Também conhecida como disfagia de deglutição ou baixa, tem como principal sintoma entalo. 
· Ocorrem devido alterações intrínseca e extrínseca ao esôfago e é possível identificar a consistência dos alimentos que mais a causam.
· Etiologia: desordens motoras primarias e secundarias do esôfago, alterações estruturais, neoplasias benignas e malignas, anéis esofágicos e compressões vasculares.
Quadro clinico e abordagem
A história e o exame físico definem 80% da topografia e etiologia do quadro.
A disfagia orofaríngea tem como sinais:
· Dificuldade ou atraso no início da deglutição
· Regurgitação pós-nasal
· Tosse
· Deglutição repetitiva
· “Voz molhada”
· Rouquidão
· Disartria
· Pneumonia de repetição: pneumonia aspirativa que “vai e volta”.
A disfagia esofágica tem como sinais:
· A melhora após:
· Melhora após algumas manobras como a de Valsalva
· Deglutição de água
· Elevação dos braços sobre a cabeça
· Tração dos ombros para trás
Outras informações importantes:
· Data de início dos sintomas
· Disfagia contínua ou intermitente
· Caráter progressivo
· Tipos de alimentos: sólidos, líquidos, ambos?
· Perda de peso
· Odinofagia
· Vômitos
· Regurgitação, pirose
· Comorbidades associadas: HIV/AIDS, DM, D. Chagas, doenças reumatológicas, neurológicas, DRGE
· Uso de medicações: bisfosfonatos, AINE, tetraciclina…
· Cirurgias (CCP)
· Radioterapia
Abordagem multidisciplinar
Neurologista, otorrinolaringologista, gastroenterologista, radiologista
Enfermagem e nutricionista
Fonoaudiólogo - é muito importante, pois:
· Estudo estrutura e funcional
· Capacidade de deglutição
· Gravidade da disfagia
· Capacidade cognitiva
· Aspectos comportamentais
· Avaliação oral sensório-motora
· Manobras facilitadoras
· Videodeglutograma.
Diagnostico – Exames complementares
Vídeodeglutograma e videofluroscopia da deglutição:
· Avaliação inicial da DOF
· Avaliação em tempo real das fases oral e faríngea da deglutição
· Ingestão de diversas consistências do bário (pão e biscoitos)
· Risco de aspiração
· Indicação de SNE / GTT
Avaliação endoscópica flexível da deglutição:
· Disfagia orofaríngea
· Introdução do Nasofaringolaringoscópio por via transnasal, até a faringe, através do meato nasal medio ou inferior, possibilitando a avaliação da deglutição.
Esofagografia convencional:
· Baixo custo
· Fácil execução
· Suspeita de disfagia esofágica
· Causas mecânicas e motoras
· Suspeita de acalasia, divertículo de Zenker, estenoses esofágicas
· Acalasia: está associada à doença de chagas; mas existem outras causas idiopáticas, ou seja, sem causa sabida. Os achados são ausência do relaxamento de EEI e peristalse diminuída/ausente do corpo do esôfago.
· Megaesôfago chagástico
 
· Espasmo esofagiano difuso: contrações simultâneas. Tem associação com a doença do refluxo gastresofágico (DRGE). A queixa mais comum é dor torácica, que pode simular SD coronariana aguda, porém a grande diferença é que o espasmo esofagiano difuso é mais presente em pacientes jovens.
· Anel de Schatzki: benigno, associado com DRGE, causa sensação de entalo, mas não causa impactação na deglutição.
· Divertículo de Zenker: benigno, comum em idosos, ocorre devido uma fragilidade na parede posterior da hipofaringe que acaba formando um divertículo que pode acumular alimentos, o tratamento é endoscópio.
Endoscopia digestiva alta
· É realizado para determinar etiologias
· A principal função é excluir malignidades
· Também avalia lesões pré-malignas
· Indicada em casos suspeitos de estenoses (diminuição da luz) esofágicas malignas e benignas, esofagite eosinofílica, estenoses actínicas, status pós-cirúrgicos de esofagectomias e acalasia
· Diagnóstico, material para estudo anatomopatológico, tratamento
· Normal
· Complicações DRGE: o órgão apresenta erosão decorrente de complicações DRGE, mas isso não causa disfagia
· Estenose esofágica: mostra uma estenose esofágica, por uma fibrose na circunferência da luz do esôfago, diminuindo-a.
· Esofagite eosinofílica
· Doença do Refluxo Gastro-Esofágico
· Biópsia Esofágica com >15 eosinófilos
· Teste terapêutico com IBP por 2 meses
· Tratamento: Corticoterapia com Fluticasona
· Formam-se anéis decorrentes das muitas inflamações constantes, levando à “traqueização” do esôfago, que é reversível.
· Câncer de esôfago:
· 6º maior causa de morte por câncer (286 mil óbitos/ano).
· Disfagia >50% da luz do órgão
· Rápida progressão, perda rápida de peso, odinofagia e regurgitação
Manometria do esôfago:
· É utilizado para avaliar: disfagia esofágica e distúrbios motores do esôfago
· Mede as ondas das contrações do esôfago
· A manometria de alta resolução é padrão ouro
· Manometria com impedanciometria: avalia a integridade do transporte do bolo alimentar.
· Acalasia: presença de ondas simultâneas
· Espasmo esofagiano difuso: presença de contrações seguidas umas das outras
Tratamento
Diagnóstico etiológico 
DOF - equipe multidisciplinar
 Disfagia Esofágica:
· Tratamento endoscópico
· Tratamento cirúrgico
· Tratamento medicamentoso