semiologa ginecológica, patologias benignas, reprodução, anatomia feminina, anticoncepção

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Maria Rita Duarte Agrellos Neves 
Saúde da mulher I
SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA 
· A consulta ginecológica será sempre mais delicada por tratar de assuntos que envolvem a sexualidade e a intimidade das pacientes. 
· Na consulta ginecológica não lidamos necessariamente com doenças. Muitas pacientes procuram atendimento para fazer o exame preventivo, conversar sobre aspectos de intimidade e sexualidade, mas sem patologia nenhuma. 
ANAMNESE: 
Deve ser realizada com naturalidade, cordialidade e acolhimento. Nesta consulta a anamnese será dirigida, pois geralmente as pacientes procuram a consulta para conversar/obter atenção, principalmente se estivermos tratando de uma UBS. 
· Identificação: normal, geralmente ela é feita pela secretária. Levar em consideração a idade da paciente para distinguir/guiar situações de tumores malignos e benignos. Observar local onde a paciente mora, que se relacionará às doenças endêmicas. Procurar sempre saber o local de trabalho da paciente, principalmente se estiver gravida ou com a intenção de engravidar. 
· Queixa principal 
#DISPAREUNIA= dor durante a relação sexual 
· Antecedentes familiares: mias relacionado à presença de câncer de mama na família, buscar sempre saber se foi antes ou pós menopausa. Câncer ginecológico (útero, ovários, trompas) Câncer de mama (perguntar grau de parentesco e idade de aparecimento do câncer nesses famíliares). Outros tipos de câncer o Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica, Tromboembolismo, doenças tireoidianas, osteoporose
· Antecedentes patológicos: buscar sempre saber de cirurgias que a paciente possa ter feito, sejam elas no ovário, nas trompas, região pélvica. 
#atenção Às pacientes que falarem que já tiveram apendicite, caso o apêndice tenha supurado pode haver comprometimento das trompas isso dificutará a gravidez.
Tr o m b o e m b o l i s m o ( r e l a ç ã o c o m u s o d e anticoncepcional e TH), cigarro, diabetes o Alergias medicamentosas. 
· Hábitos de vida: sempre atentar-se aos hábitos que possam ser prejudiciais à gravidez (álcool, drogas, tabaco). 
· Antecedentes ginecológicos: 
-Menarca: quando ocorre de maneira muito precoce (antes 9 anos) pode ser um indicativo de câncer de mama, visto que esse alimenta-se de estrogênio... 
-Sexarca: quando muito precoce associasse as patologias do colo de útero, bem como ISTS
-Data da última menstruarão: visto que a idade gestacional, é sempre relacionada à ultima menstruarão. 
-Ciclo menstrual: buscar saber como ´o fluxo(se sempre foi muito ou aumentou a quantidade ultimamente), duração do ciclo, quantos dias a paciente sangra, quantidade de menstruação. 
#METRORRAGIA: sangramento do útero que ocorre entre as menstruações, anormal, pode ser causado por estrese ou efeito colateral à algumas menstruações. 
-Sintomas menstruais: DISMENORREIA => cólica menstrual 
#Primária: (ocorre sem que haja lesões nos órgãos pélvicos. Geralmente, ocorre nos ciclos menstruais normais e logo após as primeiras menstruações na adolescência, podendo cessar ou reduzir significativamente quando a mulher atinge a faixa dos 20 e poucos anos)
#Secundária: (relacionada a alterações do sistema reprodutivo)
ANTICOCEPÇÃO: 
· Tipos (oral, DIU, laqueadura) 
· Tempo de uso 
LEMBRANDO QUE ESSAS PERGUNTAS SERÃO FEITAS NA PRIMEIRA CONSULTA, COM O PASSAR DO TEMPO VOCÊ PERGUNTARÁ SE AINDA COTINUA COM TAL MEDICAMENTO. 
TERAPIA HORMONAL: 
Comum em mulheres que estão na menopausa. Procurando sempre saber quando ela começou a utilizar, por qual motivo, se sentia alguns sintomas e por isso começou a utilizar. 
· Tipo 
· Tempo de uso. 
HISTÓRIA OBSTÉTRICA: 
· Gestações 
· Partos (tipo/via)- VALE RESSALTAR QUE A UTILIZAÇÃO DE FORCEPS PODE CAUSA DISTOPIA GENITAL que é o deslocamento das vísceras pélvicas no sentido caudal. (cistocele, queda do intestino/reto, retoce, laceração perineal, prolapso uterino)
· Abortamentos (espontâneos/provocados) 
· Pela história obstétrica você pode deduzir algumas patologias ginecológicas, por exemplo, se os partos foram vaginais, com uso de fórceps e a paciente pode apresentar distopias genitais.
HDA: 
· Fluxos/ secreções genitais 
A paciente refere como “corrimento” vaginal
Odor, Cor,Prurido Ex: só pelas características do fluxo já posso fazer alguns diagnósticos. Na paciente que tem uma candidíase vaginal a secreção é branca, com grumos, associado a prurido.
ATENÇÃO alguns pacientes poderão queixar-se de estar com um corrimento, ai quando a perguntar quando surgiu e se ela disser que sempre teve isso significará que ela tem um fluxo de secreção vaginal maior. 
· Vida sexual: cuidado é um assunto extremamente delicado para algumas pacientes. 
Procure saber sobre a presença de dor nas relações, sangramento (sinusorragia). Libido, muitas vzes relacionada à fatores psicológicos ou hormonais (hipoestrogenismo). E o número de parceiros, fielmente relacionado à transmissão de doenças sexualmente transmissíveis. Cuidado com a forma de perguntar. “já teve muitos parceiros ?”
· Sintomas mamários: •Dor •Nódulos visualizados a palpação, assim srá possível saber se este é móvel ou não. •Descarga mamilar (no exame clínico o médico faz a expressão)
· Sintomas climatéricos: •fogachos e sudorese fria na parte superior do tórax e cabeça •ganho de peso principalmente na região do abdome, consequentemente tem dificuldade de perde-los •insônia •alterações psico-emocionais
AO FINAL DA ANAMNESE SEMPRE DEIXAR ESPAÇO PARA OS MOTIVOS OCULTOS, ou seja, COISAS QUE A PACIENTE POR ALGUM MOTIVO AINDA NÃO TE RELATOU. SENDO ASSIM, PERGUNTE AO FINAL DA ANAMNESE "Tem mais alguma coisa que você acha importante e que eu não perguntei?"
EXAME CLÍNICO: 
É o exame geral, avaliação de mucosa, de mamas, abdome, se a paciente se referir a algum incomodo cardiovascular afira a pressão a ausculte. 
Fazer sempre com uma pessoa junto 
EXAME DAS MAMAS: 
· Inspeção estática: Paciente sentada, despida da cintura para cima (o tórax deve estar desnudo), braços pendentes, lateralmente ao tronco.
· Simetria (99% das mamas são assimétricas, mas as vezes essa assimetria é de tal intensidade que pode ter algum significado clínico, como agenesia da musculatura peitoral) 
· Volume 
· Forma (pendente, hipertrófica) 
· Mamilos (se tem alguma retração, se essa retração foi recente ou não, se na hora que mexe el volta ao normal) ALERTA SE A MULHER FALAR QUE NOS UTIMOS MESES SEU MAMILO ENCONTRA-SE EM RETRAÇÃO ATENTAR-SE POIS PODEMOS ESTAR DIANTE DE UM CANCER DE MAMA. 
· Revestimento cutâneo (edema da pele - peau d’orange ou pele em casca de laranja – no câncer de mama)
· Inspeção dinâmica: Realizar manobras para a contração da musculatura peitoral, o que permite identificar abaulamentos e retrações. PEDIR A MULHER PARA COLOCAR AS MAÕS NA CINTURA. 
· Palpação da cadeia axilar e fossas supra e infra-claviculares: pesquisar por linfadenopatias (áreas de disseminação linfática do Ca de mama). O Médico vai segurar o braço da paciente para relaxar a musculatura peitoral, pedir para ela deixar o braço bem solto. Ir com a mão no cavo axilar e fazer o movimento correto com a mão.
ENCONTRAR UM LINFONODO PALPAVEL NESSA REGIÃO N QUER DIZER CA, SE ESSA MULHER SE DEPILA COM GILETE OU FAZ USO DE DESODORANTE ROLON ISSO PODE SER ENCONTRADO M SIGNIFICAR PATOLOGIA. 
· Palpação mamária digital: Paciente em decúbito dorsal, com as mãos atrás da cabeça, expondo a totalidade do tecido mamário. A palpação é feita sempre contra o gradil costal. 
Pode fazer do modo que o examinador quiser desde que examine a mama toda. Algumas pessoas fazem por quadrante, outras fazem no sentido do mamilo para a periferia, outros percorrem a mama de cima para baixo continuando a palpação de baixo para cima, percorrendo a mama toda.O importante é não ficar nenhuma região mamária sem exame. Deve-se criar uma rotina e fazer sempre do mesmo modo.
SE CASO A PACIENTE queixar-se de dor na mama direita, examine primeiro a esquerda e depois faça uma comparação entre elas. 
· Realizar expressão mamária (sempre de maneira leve). Se positivo, observar a característica do líquido, cor, se éunilateral ou bilateral (bilateral fala a favor de um processo fisiológico,) se é uni ou multiductal (quando a secreção sai por vários ductos fala a favor e algum processo não patológico, como por exemplo, a dilatação do ducto pós-amamentação). Sempre colha o líquido e leve para a citologia. 
APÓS O FINAL DO EXAME DA MAMA CUBRA A PACIENTE. 
NÃO OLHE NOS OLHOS DELA, ISSO PODE A DEIXAR CONSTRANGIDA. 
EXAME DO ABDOME:
OBSERVAR A PRESENÇA DE Cicatrizes (cicatriz mediana de cesárea pode ter sido uma cesárea de urgência). 
Sinais de ascite (ex: por carcinomatose peritoneal por Ca de ovário). 
Sinais de irritação peritoneal (ex: pode ser uma DIP – doença inflamatória pélvica)
EXAME PELVICO: 
Posição ginecológia = litotomia 
 Despida, com avental aberto na frente 
 Corpo deitado com a face voltada para cima, flexão de 90º do quadril, expondo o períneo
· VULVA E PERÍNEO: Parte externa do aparelho genital feminino, vagina é da vulva até o colo do útero. 
· Distribuição e características dos pêlos (se ginecóide ou androide- comum em pacientes com SOP) 
· Presença/ausência de hímen (para saber como vai-se examinar a paciente: usar ou não o espéculo vaginal? Qual tamanho do espéculo deve ser utilizado?) 
· Tamanho dos pequenos lábios e clitóris, algumas mulheres tem o que se chama de hipertrofia dos pequenos lábios, isso pode ser corrigido através de cirurgia, mas apenas se estiver incomodando a paciente. 
· Secreções exteriorizadas 
· Lacerações perineais 
· Prolapsos (aqui é muito importante a história obstétrica) 
· Condilomas 
· Outras lesões vulvares 
· Alterações anais (hemorróidas, fissuras)
Teste de Collins Vulva
É feito na presença de lesões vulvares. 
Azul de toluidina a 2% . Cora com mais intensidade as áreas com maior replicação celular (é um corante de núcleo). Indica local de biópsia. 
· EXAME ESPECULAR: 
Existe o espéculo de metal que deve sempre ser esterilizado e o de plástico, descartável que deve ser descartado a cada paciente. Eles possuem numeração P,M e G, o médico analisa e observa qual será o tamanho adequado. 
A finalidade do espéculo é abrir a cavidade vaginal e expor o colo do útero. Introduzir o espéculo fechado, em sentido longitudinal oblíquo e apoiando na fúrcula vaginal, forçando um pouco a região perineal que é menos sensível que a uretra. Depois de introduzido, você roda o espéculo de forma que uma haste fique na parede vaginal anterior e outra na parede vaginal posterior, expondo o colo do útero.
Lubrificante? (depende da conduta do serviço, a maioria dos serviços não se orienta passar quando for colher citologia, para não inviabilizar a coleta) Durante a introdução girar no sentido horizontal ü Avisar sobre o “desconforto” (“vou passar o espéculo, vai incomodar um pouco, mas não vai doer”) ü Abertura gradual do espéculo para individualizar o colo uterino e o tamanho do espéculo vai depender das características da paciente. A presença de lubrificante dificulta a análise da citologia. 
NÃO USE LUBRIFICANTE, POIS ELE DIFICULTARÁ A ANALISE CITOLÓGICA, DIFICULTA A VISUALIZAÇÃO DAS CELULAS. 
NÃO ESQUEÇA DE FECHAR ESPÉCULO NA HORA QUE FOR TIRA-LÓ CASO CONTRARIO CAUSARA GRANDE INCOMODO À PACIENTE. 
Esse exame observa: 
· Pregueamento e trofismo da mucosa vaginal 
· Secreções vaginal 
· Lesões da mucosa 
· Septos o Condilomas 
· Pólipos
· COLETA DA CITOLOGIA: 
Espátula de Ayre = análise ectocérvice
· Extremidade arredondada 
Coleta de secreção 
Coloca o raspado na lâmina com SF e leva ao microscópio (exame a fresco). 
Uso de KOH 10%: A reação química da Gardnerella sp com KOH libera odor amínico (WIFF TEST) 
· Extremidade rabo de peixe 
Movimento circular 360° uniforme
Coleta da zona de transformação
Escova endocervical 
 Mais eficiente na coleta endocervical 
 4 a 5 rotações unidirecionais, suaves
Ela é introduzida no orifício externo do colo, no qual são feitas d 4 a 5 rotações unidirecionais suaves para a coleta de células endocervicias. Não é raspar o colo do útero, se não vai sangrar e a patologista não vai conseguir analisar as células. 
Teste de Schiller (Walter Schiller, 1928) DETECTA LESÕES DE COLO
 Aplicação de lugol 4% (solução iodada)
 Cora as células da ectocérvice (escamosas) esse teste se baseia na reação do iodo com o glicogênio, que fica com cor escura. Ele só cora células escamosas! Não cora células glandulares! 
 Coloração transitória (+/- 10 min) 
 Ácido acético 5% è para remoção da solução de Schiller – “descolorir” o colo
Caso haja invasão de células endocervicais para fora da ectocervice do orifício externo, não cora=> teste de Schiller POSITIVO 
PATOLOGIAS BENÍGNAS DO SISTEMA GENITAL FEMININO
· Infecção Ginecológica;
· Distúrbio Benigno do Trato Reprodutor Inferior; 
· Sangramento Uterino Anormal; 
· Massa Pélvica; 
· Endometriose;
· Dor Pélvica;
· Doença Mamária;
INFECÇÃO GINECOLÓGICA:
 A flora vaginal de uma mulher normal, em idade reprodutiva, assintomática, inclui várias espécies aeróbias ou facultativas, bem como espécies anaeróbias obrigatórias. Essas bactérias mantêm uma relação simbiótica com o hospedeiro e sofrem modificações dependendo do microambiente. O trato reprodutor feminino não é estéril, mas a presença dessas bactérias não indica infecção ativa.
· TIPOS DE INFECÇÕES GINECOLÓGICAS 
• Vaginose Bacteriana
 • Infecções Por Patógenos Causadores De Úlcera Genital 
• Infecção Pelo Vírus Herpes Simples 
• Sífilis 
• Cancro Mole 
• Granuloma inguinal 
• Linfogranuloma venéreo 
• Patógenos Causadores Da Vaginite Infecciosa 
• Infecção Por Fungo 
• Tricomoníase 
• Patógenos Causadores De Cervicite Supurativa 
• Neisseria Gonorrhoeae 
• Chlamydia Trachomatis 
• Patógenos Causadores De Lesões De Massa
 • Molluscum Contagiosum 
• Verrugas Genitais Externas - Condiloma 
• Patógenos Causadores De Prurido 
• Escabiose 
• Pediculose
 • Infecções Do Trato Urinário 
• Doença Inflamatória Pélvica 
• Infecção Pós-operatória 
• Abscesso Vulvar 
• Abscesso Em Ducto Da Glândula De Bartholin
VAGINOSE BACTERIANA: 
 
Espécies anaeróbias: Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis e Prevotella spp. 
Ausência ou redução significativa de espécies normais de Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio.
DEVE SER TRATADA QUANDO O PACIENTE APRSENTAR SNTOMAS DE VAGINOSE. 
- Também pode ser causada por uma redução dos Lactobacillus produtores de H2O2. 
- Pode ser tratada com Metronidazol por VO ou intravaginal. 
INFECÇÕES POR PATÓGENOS CAUSADORES DE ÚLCERA GENITAL
· Infecção Pelo Vírus Herpes Simples 
Herpes genital→ doença ulcerosa de maior prevalência. 
Há doistipos do vírus herpes simples : 
• HSV-1 : lesões orais.
 • HSV-2 : lesões genitais. 
Ambos os tipos possam causar herpes genital. Faixa etária comum: entre 14 e 49 anos. Sintomas: 3 Fases : (1) vesícula com ou sem formação de pústula (7 dias); (2) ulceração; e (3) crosta. Queimação e dor intensas.
 
 TRATAMENTO: aciclovir tópico ou oral 
· Sífilis 
IST - infecção sexualmente transmissível causada pela espiroqueta Treponema pallidum. 
Sífilis primária: cancro duro. 
• Úlcera clássica, isolada, firme ao toque, com bordas arredondadas levemente elevadas e base integrada não infectada. 
• Colo uterino, vagina, vulva, boca, ânus. 
Sífilis secundária: bacteriemia. 
• Desenvolve-se em 6 semanas a 6 meses após o surgimento do cancro.
 • Manifestação: • Exantema maculopapular que pode envolver todo o corpo e inclui palmas, plantas e mucosas. Febre e malestar.
 • Sistemas orgânicos: renal, hepático, osteoarticular e o nervoso central (SNC) (meningite)
A bacteremia trata-se de uma infecção sistêmica, ou seja, ela não vai limitar-se apenas ao sistema genital.
Sífilis latente:
 • Sífilis latente secundária: período 1 ano após o surgimento de sífilis secundária sem tratamento, durante o qual podem surgir sinais e sintomas secundários. Entretanto, as lesões associadas a essas manifestações, em geral, não são contagiosas. 
• Sífilis latente tardia passado um ano desde a infecção inicial. Sífilis terciária: Esta fase da sífilis não tratada pode surgiraté 20 anos após a latência
 • Envolvimento cardiovascular, SNC e musculoesquelético. 
• Neurossífilis e a sífilis cardiovascular são 50% menos comuns nas mulheres.
Antes de tratarmos a Sífilis precisamos saber se ela é uma sífilis recente, tardia ou neurossífilis. 
. Sífilis recente -> primária, secundária e latente recente. 
. Sífilis tardia -> latente tardia e sífilis terciária. 
. Neurossífilis 
Obs.: como as vezes não sabemos se a Sífilis é recente ou tardia, utiliza-se 3 doses IM de Benzilpenicilina benzatina para todos os pacientes, exceto para gestantes. 
Obs.: mas na prova, 1 dose única para sífilis primária e 3 (1x semana) para sífilis tardia. 
· Cancro Mole
Cancro mole é uma dasISTs clássicas. Bacilo, gram-negativo, o Haemophilus ducreyi. Sintomas: é uma pápula eritematosa que evolui para pústula que sofre ulceração em 48 horas. Em regra, as lesões são recobertas com material purulento e, quando secundariamente infectadas, exalamodor fétido.
Azitromicina, VO dose única.
· Granuloma inguinal
Também é conhecida como DONOVANOSE, e é causada por uma bactéria intracelular gram-negativa, Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis. Sintomas: úlceras altamente vascularizadas, avermelhadas e carnudas, que sangram com facilidade ao contato. 
 
· Linfogranuloma venéreo
Essa doença genital ulcerativa (IST) é causada pela Chlamydia trachomatis. Sintomas: três fases: (1) vesícula ou pápula pequena; (2) linfadenopatia inguinal ou femoral (bubão); e (3) síndrome anogenitorretal.
Primeira opção: Doxiciclina (100mg, VO, 2x/dia por 21 dias) 
. Segunda opção: Azitromicina (500mg, VO, 1x semana por 21 dias)
PATÓGENOS CAUSADORES DA VAGINITE INFECCIOSA 
· Infecção Por Fungo 
Agente mais comum: Candida albicans. Sintomas: prurido, dor, eritema vulvar e edema com escoriações.
 O corrimento vaginal semelhante ao queijo cottage.
 
- Pode acometer crianças, adultos e idosos.
Uso local -> Nistatina 
. VO -> Fluconazol (proibido para gestantes)
· Tricomoníase: Os Trichomonas vaginalis (IST) são protozoários anaeróbios com flagelo anterior e, portanto,móveis. Sintomas: leucorreia vaginal mal cheirosa, fina e amarela ou verde. Além disso, disúria, dispareunia, prurido vulvar e dor podem ser observados. Às vezes, a sintomatologia e os achados físicos são idênticos àqueles da DIP aguda.
 
PATÓGENOS CAUSADORES DE CERVICITE SUPURATIVA 
· Neisseria Gonorrhoeae 
Muitas mulheres com Neisseria gonorrhoeae no colo uterino são assintomáticas. Por essa razão, as mulheres em grupo de risco devem ser rastreadas periodicamente. 
Sintomas: secreção vaginal profusa sem odor, não irritante e de cor branca-amarelada. Podem infectar as glândulas de Bartholin e de Skene e a uretra, e ascender para o endométrio e as tubas uterinas, causando infecção no trato reprodutivo superior.
 
Ceftriaxona (IM) + Azitromicina (dose única) 
. Doxiciclina (2x dia por 7 dias)
· Chlamydia Trachomatis
É a segunda espécie mais prevalente entre as ISTs, e sua maior prevalência está entre os jovens com menos de ≤ 25 anos de idade. Recomenda-se rastreamento anual nas mulheres sexualmente ativas com idade 25 anos e naquelas consideradas de risco. 
Sintomas: descarga mucopurulenta ou secreções ectocervicais.
 Se infectado, o tecido ectocervical costuma se apresentar edemaciado e hiperêmico. 
A uretrite é outra infecção do trato genital inferior que pode ocorrer com intensa disúria.
Azitromicina (dose única)
. Doxiciclina (2x dia por 7 dias)
PATÓGENOS CAUSADORES DE LESÕES DE MASSA 
· MolluscumContagiosum 
A resposta do hospedeiro à invasão viral é uma pápula com umbilicação central. 
Sintomas: Pápula única ou várias e costuma ser observada na vulva, na vagina, nas coxas e/ou nas nádegas.
 O molusco é contagioso até que aslesões desapareçam.
 Tratamento: Maioria regride espontaneamente em 2-3 meses. Se a opção for por remoção: crioterapia, coagulação por agulha eletrocirúrgica ou curetagem com agulha de ponta cortante a partir do centro umbilicado da lesão. Aplicação tópica de agentes usados no tratamento das verrugas genitais também é eficaz para tratar o molusco contagioso.
· Verrugas Genitais Externas – Condiloma
Infecção pelo papilomavírushumano (HPV). 
Sintomas: verrugas genitais de morfologias diferentes, e o aspecto externo varia desde pápulas planas até as clássicas lesões exofíticas verrucosas, denominadas condiloma acuminado. 
Tratamento: muitas mulheres preferem a remoção, e as lesões podem ser extirpadas com bisturi ou eletrocirurgia, crioterapia ou ablação por laser. Alternativamente, pode-se aplicar agentes tópicos para resolver aslesões por meio de diversos mecanismos.
Tratamento: 
Aplicado pelo paciente -> Imiquimode 
. Administrado pelo profissional de saúde -> Ácido tricloroacético 
PATÓGENOS CAUSADORES DE PRURIDO
· Escabiose- parasaitose causada pela sarna 
O Sarcoptes scabiei infecta a pele, resultando em erupção com prurido intenso - "sarna". 
Sintomas: pápulas, vesículas ou nódulos eritematosos além dostúneis concomitantesna pele. Prurido. Áreas mais comuns: mãos, punho, cotovelos, regiões inguinaise tornozelos.
 Tratamento: creme de lindano a 1% (Kwell). Loção de crotamitona a 10%. Creme de permetrina a 5%. Ivermectina. O uso de anti-histamínico ajuda a reduzir o prurido.
· Pediculose
São ectoparasitas(piolhos). 
• piolho do corpo (Pediculus humanus) 
• piolho chato (Phthirus pubis)
 • piolho da cabeça (Pediculus humanus capitis). 
Sintomas: prurido. 
O ato de coçar resulta em eritema e inflamação, o que aumenta o suprimento de sangue na área. 
Tratamento: Xampus contendo piretrina e butóxido de piperonil devem permanecer na pele por pelo menos uma hora. Xampu de lindano a 1% apenas para o tratamento do piolho pubiano.
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Cistite é uma infecção e/ou inflamação da bexiga, causada principalmente pela E. coli.
A pielonefrite é quando a infecção “sobe” e atinge o rim.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
Trata-se de infecção nos órgãos do trato reprodutivo superior feminino. Embora todos os órgãos estejam envolvidos, os de maior importância, com ou sem formação de abscesso, são as tubas uterinas. A importância clínica do diagnóstico de DIP é revelada por suas sequelas conhecidas, que incluem infertilidade por problemas tubários, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.
Ceftriaxona (IM dose única) + Doxiciclina (VO, 2x dia, 14 dias) + Metronidazol (2x dia, por 14 dias)
INFECÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
· Incisão superficial -> pele e tecido subcutâneo. 
· Incisão profunda -> tecidos moles (fáscia e músculos).
· Incisão de órgão cavitário
ABSCESSO VULVAR ABSCESSO EM DUCTO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN
Abscesso vulvar e em ducto da Glândula de Bartholin, surgem de forma similar a de outros abscessos superficiais. 
Tratamento: antibioticoterapia (bactrin; clavulin), drenagem de abscesso, antiinflamatório e analgésico. 
DISTÚRBIO BENIGNO DO TRATO REPRODUTOR INFERIOR
• Lesões de Vulva;
 • Septo/trave himenal 
• Hipertrofia de pequenos lábios 
• Leucorréias
 • Condiloma vulvar 
• HPV 
• Abscesso das glândulas de Bartholin e Skene 
• Líquen 
• Hidradenite Supurativa 
• Lesões Vaginais
 • Lesões Cervicais
 
LÍQUEN ESCLEROSO: É uma condição dermatológica progressiva, benigna e crônica, caracterizada por uma inflamação acentuada da vulva, causando um afinamento do epitélio vulvar e alterações dérmicas distintas, como hipocromia e distorções de sua anatomia.
SANGRAMNETO UTERINO ANORMAL: 
É uma das principais queixas ginecológicas em ambulatórios. 
Responsável por 2/3 de todas histerectomias. 
Acomete todas as faixas etárias, sendo de maior prevalência nos extremos de idade.
· SANGRAMENTO MENSTRUAL NORMAL
 •ocorre após a queda dos níveis hormonais
 • estrogênio e progesterona 
• Vasoconstricção endometrial 
• Liberação de enzimas e citocinas
ENDOMÉTRIO: 
• CAMADA BASAL serve de reservatório para a regeneração da camada funcional após a menstruação. 
• CAMADA FUNCIONAL reveste a cavidade uterina, sofre grande alteração duranteo ciclo menstrual e, finalmente, desprende-se durante a menstruação.
· Sangramento Uterino Anormal 
• Pré-Puberdade 
Antes da menarca, que em geral, não ocorre antes de 9 anos de idade, qualquer sangramento exige avaliação. 
VULVARES E EXTERNAS
- Vulvite com escoriação CONDILOMA 
–Traumatismo (acidente [lesão à cavaleiro] ou abuso sexual)
- Líquem escleroso 
- Condilomas 
- Molusco contagioso 
- Prolapso uretral 
LESÃO ULCERATIVA 
VAGINAIS 
- Vaginite
- Corpo estranho na vagina 
- Traumatismo (abuso e penetração) 
- Tumor vaginalCORPO ESTRANHO
LEUCORREIA
UTERINAS
 • Puberdade precoce 
TUMOR OVARIANO 
- Tumor de células germinativas 
- Tumor de células granulares 
ESTROGÊNIOS EXÓGENOS
- Tópico / Sistêmico
• Pré-Menopausa (Menacme) 
Eixo hipotálamo-hipófise-ovariano imaturo 
 Alterações hematológicas→ fluxo e duração aumentados
 Abuso sexual
 Vulvovaginites 
 Tireoidopatias
 Complicações gravídicas 
 Hormônios exógenos 
 Descartar a presença de gestação. 
 Endometrite 
 Anticoagulantes 
 Cancer de endométrio 
 Adenomiose 
 Trauma 
 Leiomiomas → 50% das mulheres com mais de 35 anos, porém em sua maioria assintomáticos
• Pós-Menopausa 
As principais causas são: 
 Endometrite/ vaginite atrófica- 30% 
 TRH- 30%
 Cancer de endométrio- 10%
 Pólipos- 10% 
 Hiperplasia endometrial- 5 a 10 % 
 Cancer de colo- 10% 
 Terapia de reposição cíclica
· PALM-COEIN
 Polipo
Tumores benignos de causa desconhecida. Pode ser estimulado pelo uso de terapia estrogênica.
 Adenomiose
Tecido endometrial cresce na parede uterina)
 • Leiomioma 
 Malignidade e hiperplasia do endométrio 
Coagulopatia 
Disfunção Ovulatória
Endometrio
Iatrogenica
 Não especificado
DIAGNÓSTICO História Clínica (anamnese) Exame clínico (vaginoscopia) Exame de imagem: • ultrassonografia • ressonância nuclear magnética • tomografia computadorizada
Alterações medicamentosas -> uso de anticoagulantes e antidepressivos. 
Massa Pélvica
As massas pélvicas são achados clínicos comuns e podem comprometer órgãos reprodutivos ou estruturas não ginecológicas. Sintomas: Assintomáticas ou sintomáticas. 
Sintomáticas: dor, sensações de pressão, dismenorreia ou sangramento uterino anormal.
 Diagnóstico: Anamnese(PACIENTE VAI QUEIXAR-SE DE AUMENTO DO ABDOME, DESCONFORTO DURANTE RELAÇÃO/ DESCONFORTO ABDOMINAL) + exame físico (SENTIDO À PALPAÇÃO) + laboratório + imagem.
 Laboratório: propedêutica básica; b-hCG; marcadores tumorais (CEA, alfafetoproteína, ca125).
=>o beta HCG é pedido pois uma das causas de massa pélvica é a gravidez. 
 Imagem: USG, TC ou RM.
 Tratamento: de acordo com os sintomas, a idade e os fatores de risco da paciente.
· Pré-puberal A maioria das massas pélvicas ginecológicas nesse grupo etário compromete o ovário. Os tumores ovarianos malignos em crianças e adolescentes são raros e responsáveis por apenas 0,9% de todas as malignidades nesse grupo etário. Os cistos simples assintomáticos inicialmente podem ser considerados funcionais e mantidos em observação
Pré-puberal -> raros, assintomáticos, geralmente achados ao acaso. 
 Adolescentes -> semelhante a pré-puberal. 
· Adolescentes: Semelhante a pré-puberal, no entanto, a partir do início da função reprodutiva, as massas pélvicas nas adolescentes também podem incluir endometriomas, sequela de doença inflamatória pélvica (DIP) e gravidez.
· Idade Reprodutiva 
Aumento uterino produzido por gravidez, cistos ovarianos funcionais e leiomiomas são as causas mais comuns. Endometrioma, teratoma cístico maduro, abscessos tubo-ovarianos agudos ou crônicos e gestações ectópicassão outras causas frequentes. Em sua maioria, as massas pélvicas nessa faixa etária são benignas, mas as taxas de tumores malignos caracteristicamente aumentam com a idade
=>principais causas nesse período é a gravidez, cistos ovarinos funcionais e leiomiomas 
=>a medida com que a mulher vai envelhecendo a probabilidade de ser maligno aumenta. 
· Pós-Menopausa
Com o término da ovulação e da função reprodutiva, as causas de massas pélvicas também mudam. Cistos ovarianos simples e leiomiomas ainda são fontes comuns. Embora normalmente a menopausa resulte em atrofia dos leiomiomas, em muitas mulheres persiste o aumento do útero. É importante notar que a malignidade é uma causa mais frequente de massas pélvicas nesse grupo demográfico. Os tumores uterinos, inclusive o adenocarcinoma e o sarcoma, podem causar aumento uterino associado. Além disso, o câncer ovariano é responsável por quase 3% dos novos cânceres entre todas as mulheres.
=>atenção, pois nessa época probabilidade de ser maligno é maior 
=>atenção ao câncer de ovário 
ENDOMETRIOSE
 A endometriose é um distúrbio ginecológico benigno comum definido pela presença de glândulas e estroma endometriais fora do sítio normal.
 Doença hormônio-dependente, por isso encontrada sobretudo nas mulheres em idade reprodutiva.
 Adenomiose: tecido endometrial localizado dentro do miométrio. 
Sintomas: assintomáticas, dor pélvica, dismenorreia, dispareumia, disúria, dor defecatória, infertilidade.
DOR PÉLVICA•
· Dor aguda
Obs: em caso de aborto clínico combinação metotrexato e misoprostol é segura e eficiente......
· Dor crônica 
· Dismenorreia
Dor no período menstrual (cólica). Em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. 
Dismenorreia primária: dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada. 
Dismenorreia secundária: em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP, adenomiose, pólipos endometriais e obstrução do fluxo menstrual. Associada à outras patologias 
 Fisiopatologia: durante a descamação endometrial, as células endometriais liberam prostaglandinas no início da menstruação. As prostaglandinas estimulam as contrações miometriais e desencadeiam isquemia.= dor 
· Dispareunia 
Queixa ginecológica frequente. 
A relação sexual dolorosa pode estar associada a distúrbios vulvar, visceral, musculoesquelético,neurogênico ou psicossomático. 
TIPOS: 
Introito: dor no início da penetração.
 • Vulvodínia, vulvite e lubrificação inadequada. 
Profunda: associada à penetração profunda.
 • Endometriose, aderências pélvicas e leiomiomas volumosos. 
Dispareunia primária: problema desde a primeira relação sexual. 
• Abuso sexual, mutilação genital feminina e anomalias congênitas. 
Dispareunia secundária: relação sexual dolorosa que se inicia após período de atividade sexualsem dor.
 Causas são mais variadas. 
Dispareunia generalizada: ocorre em todos os episódios de relação sexual, ou situacional, associada a parceiros ou posições específicas.
· Disúria 
Dor ao urinar. Causas: infecção do trato urinário, cervicites, cistite intersticial, entre outros.
· Distúrbios funcionais do intestino 
· Etiologias musculoesqueléticas 
Hérnia de Parede Abdominal
· Etiologias neurológicas
A compressão de nervos pode levar à dor pélvica crônica e pode envolver nervos da parede anterior do abdome ou aqueles no interior da pelve.
 Exemplos: 
• Síndrome de compressão nervosa na parede anterior do abdome 
• Neuralgia do pudendo 
• Síndrome do piriforme
DOENÇA MAMÁRIA
São condições muito comuns na prática clínica. Podem ser incluídas todas as alterações histopatológicas encontradas no tecido mamário, excetuando-seo carcinoma mamário. 
Diagnóstico diferencial com o carcinomamamário. 
As afecções mais comuns são as alterações funcionais benignas da mama (AFBM) e as neoplasias benignas. 
· Alterações funcionais benignas da mama (AFBM)
• Mastalgia cíclica (oscilações hormonais do ciclo menstrual) 
• Condensações ou espessamento do parênquima mamário 
• Cistos: Predominantemente após 30 anos. Origem: dilatação de um lóbulo ou ducto terminal, com acúmulo de líquido em seu interior
 • Descarga papilar sero-esverdeada, multiductal bilateral: 
Derrame papilar. Eliminação de qualquer secreção proveniente do ducto mamário através da papila. 
95% dos casostem causa benigna.
· Processos inflamatórios
-Mastite
 • Mastite aguda puerperal
 • Eczema areolo papilar : pode estar associado à micose. 
• Abscesso mamário
· NÓDULOS
 Lesões delimitadas em trêsdimensões (largura, comprimento e profundidade) 80% benignos
Exame físico das mamas auxilia na verificação/ visualização da presenças de tais alterações mamárias. 
ANATOMIA FEMININA
· PELVE 
ÓRGÃOS EXTERNOS 
Um erro muito comum é confundir o introito vaginal com a vagina, pois a vagina é um órgão interno. 
Ressalta-se que o introito vaginal é a abertura da vagina. 
· Glândulas de Bartholin: responsáveis pela lubrificação do introito vaginal. 
· Glândulas de Skene: também responsáveis pela lubrificação, porém nesse momento ela só ocorre após o orgasmo feminino. 
O clitóris, assim como o pênis possui glande, na foto acima é apena ela que aparece. 
A imagem representa o Clitóris excitado com os bulbos cavernosos inchados. Por essa razão pode-se dizer que uma mulher pode ter orgasmo vaginal baseando-se na premissa de excitação de clitóris e corpo esponjoso excitados. Por outro lado, a maneira mais fácil de se alcançar o orgasmo feminino é através da glande do clitóris. O orgasmo vaginal vai depender de quão excitado está o clitóris e quanto o corpo cavernoso está inchado. 
O tamanho do pênis não tem importância durante a estimulação do clitóris, o que importa é a espessura. 
Média do pênis no Brasil é de 14cm. 
A média do tamanho do canal vaginal é de 7-9 cm da vagina em repouso
Obs.: mas a vagina é puro músculo elástico, ela aumenta o diâmetro na medida do que for preciso. O estímulo sexual é para aumentar o tamanho da vagina e não incomodar a mulher durante o ato sexual. 
ÓRGÃOS INTERNOS:
O útero possui DOIS ORIF´CIOS, um externo que mantem contato vagina com o colo do útero e dois internos, que mantem contato com as tubas uterinas que saem nos ovários e na cavidade abdominal. 
Obs.: quando o ovócito não cai nas tubas e é fecundado, ele cai na cavidade abdominal, formando assim uma gravidez ectópica. 
 
PARTE ÓSSEA:
MUSCULATURA FEMININA:
INERVAÇÃO:
Não tem uma inervação específica para a parte intracavitária. 
VASCULARIZAÇÃO:
As principais artérias que irrigam o útero e a vagina são os ramos artéria ilíaca interna. 
FISIOPATOLOGIA REPRODUTIVA
Esteriodogênese é a formação dos esteroides sexuais e outros. 
Todo esteroide começa a partir de uma fração do colesterol.
Todo esteroide se transforma em uma fração da progesterona. 
Além disso, uma mesma enzima é utilizada em partes diferentes desse ciclo. Por conta disso, por essas enzimas serem utilizadas em vários pontos, se eu tenho um problema em um local, pelo uso excessivo ou escasso de uma enzima, isso irá afetar também outros locais. 
O sulfato de DHEA- é produzido na adrenal, ele é extremamente importante na gravidez, sem a sua produção no feto não há manutenção da gravidez. 
A via do cortisol, a via dos andrógenos, a via dos estrógenos, dos progestágenos e da aldosterona estão ligadas uma a outra. Sendo assim, se eu tiver uma alteração em qualquer uma dessas vias, eu também posso ter uma alteração na outra. 
Progestágenos: precursores dos demais esteróides e mantém a secreção do endométrio.
Obs.: a gravidez não acontece na luz do útero, mas sim dentro do endométrio, onde o ovulo se implante e se desenvolve. A gravidez não pode acontecer na luz do útero porque ele está em contato com o meio externo. 
Glicocorticóides: Afetam o metabolismo de proteínas e carboidratos, suprimem resposta imune, inflamação e reações alérgicas.​
​
Mineralocorticóide: regula a reabsorção de sódio, cloreto e bicarbonato nos rins.​
​
Andrógenos: Desenvolvimento muscular e desejo sexual. ​
​
Estrógenos: Caracteres sexuais secundários, fase proliferativa do endométrio.​
 
 A ESTRONA É TARSNFORMADA EM ESTRADIOL, a partir de uma enzima de aromatização, umas das enzimas mais comuns no corpo todo. Desse modo, se houver alguma alteração desse ciclo por exemplo um aumento de tecido adiposo afetará essa reação, pois a enzima de aromatização transforma Estrona -> Estradiol + Tecido adiposo. 
Estrona (E1)​
· Precursora do estradiol e estriol​
· Sintetizado pelo tecido adiposo​
Estradiol (E2)​
· Caracteres secundários​
· Muitos efeitos colaterais e risco de CA​
· Inibe a liberação de FSH​
· Sintetizado pelo corpo lúteo​
 Estriol (E3)​
· Trofia da vagina, cérvix e vulva ​
· Sintetizado pela placenta​
Logo, com o aumento de um dos produtos eu tenho uma diminuição da formação de Estradiol, gerando uma alteração hormonal. 
GESTAÇÃO – ESTERIODOGÊNESE 
- Esteroidogênese:
. Feto 
. Placenta 
. Mãe 
Principal hormônio produzido na gravidez: S DHEA 
. Se o feto estiver em sofrimento fetal intenso e ele tiver que poupar o que ele puder para não morrer, ele só vai preservar cérebro, coração e suprarrenais. A suprarrenal, VISTO dele manda Sulfato de DHEA (S-DHEA) para a placenta e a placenta passa para mãe. Desse modo, mantendo a gravidez, sem ele não haverá a troca placentária.
Além disso, a progesterona, assim como a Sulfato de DHEA é produzido pelo feto. Desse modo, a mulher continua produzindo todos os hormônios que ela produzia antes, mas esse excesso de hormônios é produzido pelo feto. 
Obs.: quanto maior o neném, maior a placenta, maior é a quantidade de hormônios produzidos. Por isso, que cada gravidez é diferente. A progesterona é o hormônio liberado durante a TPM, que permanece em níveis elevados durante toda a gravidez, tendo uma queda a cerca de 2 semanas antes do parto. 
GAMETA FEMNINO: 
O período fértil é sempre 14 dias antes da mulher ficar menstruada. 
Obs.: por isso que muitas das vezes o método da tabelinha não funciona, devido a variação do período menstrual de uma mulher para outra. 
Os oocistos estão parados na meiose 1 dentro do ovário da mulher desde que ela se encontrava na barriga de sua mãe. Com o início do ciclo menstrual o FSH começa a aumentar e para que a mulher libere o óvulo ocorre o aumento de LH. Os cistos são os produtores de hormônios dentro do ovário, mas desses cistos são selecionados apenas um deles para ser o ovócito que será liberado para ser fecundado. Com esse cisto formado, o LH vai ser o responsável pela ruptura da membrana, jogando assim o ovócito nas trompas uterinas. 
Oocistos é o mesmo que ovócito, mas cada um recebe um nome dependendo da sua fase do ciclo menstrual. 
Junto ao FSH ocorre também um aumento do estrógeno que é produzido dentro de cada ovócito, pois ele irá transformar o endométrio para poder receber o bebê. 
Obs.: O ovócito produz estrógeno e progesterona, mas em um primeiro momento o estrógeno. 
 
Após o ovócito ser liberado as fimbrias tem a função de pegá-los. Quando as fimbrias não conseguem captar o óvulo, ele cai na cavidade abdominal e quando fecundado forma uma gravidez ectópica, visto que elas não cobrem os ovários em 360°. 
O uso de anticoncepcional pode levar ao mau funcionamento das fimbrias, visto que em sua composição há a admiração de estrógeno e progesterona, esse que mantém o estrógeno em níveis aceitáveis e aumenta a espessura do muco cervical. 
Vale ressaltar que devido ao tempo que o ovócito sobrevive (2 dias) e que o espermatozoide sobrevive (7 dias), passa a ser muito difícil a utilização do método de tabelinha. 
FECUNDAÇÃO: a partir da relação sexual, o homem deposita o sêmen e forma um leito na vagina da mulher. Independentemente de onde o esperma foi ejaculado isso não vai facilitar as chances de uma fecundação, visto que o tamanho do pênis não importa para que ela aconteça
· Os espermatozóides atravessam o muco uterino (mais fluído no período da ovulação)​
· Encontro com o oócito no último terço da trompa.​
· Células foliculares secretam uma substância que atraem os espermatozóides.​
· Os espermatozóides atingem a zona pelúcida e se ligam aos seu receptores.​
· Exocitose da zona pelúcida e penetração do espermatozóide na membrana do oócito.​
· Fusão das membranas dos dois gametas.​
· Alteração da zona pelúcida para impedir outros espermatozóides de entrarem.​
O DNA mitocondrial é todo materno, pois o paterno não é utilizado na fecundação. 
EMBRIOLOGIA:
Como essas células possuem um alto potencial de replicação elas necessitam de energia e nutrientes parao seu desenvolvimento. 
A parte com mais células do blastocisto é a que vai entrar em contato com o endométrio, onde vai formar o sinciciotrofoblasto, que tem a função de entrar no endométrio e estabelecer o blastocisto. O desenvolvimento do feto ocorrerá no endométrio e não na luz do útero. Essas células em multiplicação vão começar a formar os hormônios da gravidez, inclusive o HCG. 
ANTICONCEPÇÃO:
O planeamento familiar não está apenas relacionado á prescrição de um anticoncepcional, ele serve para que a mulher planeje se quer ter um filho ou não, quando ela pretende ter... 
Quanto mais baixa a renda maior será a quantidade de filhos, isso ocorre devido à falta de planejamento. 
A maioria das pacientes querem fazer laqueadura porém elas não tem condição e pelo sus não se consegue fazer, não tem isso liberado nas tabelas do sus. 
· A assistência em planejamento familiar deve incluir acesso à informação e a todos os métodos e técnicas para concepção e anticoncepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas.​
· ​
· Para ser bem-sucedido, um programa de planejamento familiar deve ser parte integrante de um plano econômico. ​
· ​
· Requer a existência de uma série de condições favoráveis, como educação, saúde, atendimento médico-hospitalar e consciência e aprovação popular. 
· O planejamento familiar é um direito de mulheres, homens e casais e está amparado pela Constituição Federal, em seu artigo 226 e pela Lei 9.263, de 1996, que o regulamenta:​
· ”Artigo 226: Cabe ao Estado prover recursos educacionais e tecnológicos para o exercício desse direito, bem como profissionais de saúde capacitados para desenvolverem ações que contemplem a concepção e a anticoncepção."​
OS MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS PODEM SER CLASSIFICADOS DE VÁRIAS MANEIRAS: 
· REVERSÍVEIS 
· Comportamentais 
· De barreira 
· Dispositivos intrauterinos 
· Hormonais 
· De emergência 
· DEFINITIVOS 
· Esterilização cirúrgica feminina 
· Esterilização cirúrgica masculina 
Devemos sempre questionar a paciente sobre qual método ela quer, qual é o método ideal para essa paciente, existe algum que seja contraindicado a ela... 
O MANEJO DAS SITUAÇÕES QUE ENVOLVEM ANTICOCEPÇÃO OBRIGA AO USO DE ALGUNS CONCEITOS:
· EFICÁCIA: é a capacidade deste método de proteger contra a gravidez não desejada e não programada. ​É expressa pela taxa de falhas próprias do método, em um período de tempo, geralmente no decorrer de um ano. O escore mais utilizado para este fim é o índice de Pearl​
É expressa pela taxa de falhas próprias do método, em um período de tempo, geralmente no decorrer de um ano. Então, todo método tem calculado sua taxa de falha, que chama índice de Pearl. 
Se você ler a bula do anticoncepcional tem o índice de Pearl, 0,0 alguma coisa, quanto menor melhor, mais eficaz.
· SEGURANÇA 
É o potencial de o método contraceptivo causar riscos à saúde de quem o utiliza. ​
É avaliado pelos efeitos indesejáveis e complicações que pode provocar. ​
Quanto maior a segurança do método, menor será a probabilidade de trazer qualquer tipo de problema à saúde de quem faz seu uso.​
Por exemplo, uma paciente tem uma suspeita de tromboembolismo mas mesmo assim ela quer usar anticoncepcional oral e quer menstruar todo mês, pra ela menstruar todo mês o anticoncepcional tem que ser combinado, ou seja, tem que ter estrogênio e progesterona. Mas essa paciente não tem indicação de usar o método a base de estrogênio porque ela tem uma história que pode ter sido um tromboembolismo mas mesmo assim ela quer usar. Sendo assim, a gente vai expor tudo pra ela e ela que vai resolver, se ela quiser usar ela está assumindo o risco da situação.
· ESCOLHA DO MÉTODO O critério mais importante para a escolha ou eleição de um método anticoncepcional é a opção feita pelo(a) usuário(a)
O médico deve, sempre, privilegiar esta opção e considerala prioritária. Entretanto, nem sempre o método escolhido poderá ser usado, tendo em vista características clínicas evidenciadas pelo(a) usuário(a), que podem contraindicar seu uso. ​
É tarefa primordial do médico desenvolver semiótica apropriada para avaliar se o(a) usuário(a) apresenta alguma destas condições clínicas ou afecções. ​Se sim, deve o médico colocar os demais métodos possíveis à disposição da pessoa interessada, explicando-lhe as suas características, modo de uso, riscos e benefícios, bem como a eficácia. ​Assim, possibilitará ao paciente, condições de fazer nova opção e se comprometer com ela.​ Se ela veio procurar um método anticoncepcional significa que ela não quer naquele momento engravidar.
Os resultados do uso de qualquer método anticoncepcional, eficácia, uso correto, ausência de efeitos indesejáveis etc., são diretamente relacionados com o grau de comprometimento do usuário com a eleição do método.​
Nesse caso, quanto mais comprometida a paciente for mais benefícios esse método vai causar para ela, no sentido daquilo do que ela quer. 
· CRITÉRIOS E ELEGIBILIDADE 
É o conjunto de características apresentadas pela candidata ao uso de um determinado método e indicam se aquela pessoa pode ou não utilizá-lo. ​
A Organização Mundial de Saúde (2009) classificou estas condições em quatro categorias.​
· Categoria 1: o método pode ser utilizado sem qualquer restrição. 
· Categoria 2: 
O uso do método pode apresentar algum risco, habitualmente menor do que os benefícios decorrentes de seu uso. 
O método pode ser usado com cautela e mais precauções, especialmente com acompanhamento clínico mais rigoroso.​
· Categoria 3: 
O uso do método pode estar associado a um risco, habitualmente considerado superior aos benefícios decorrentes de seu uso. ​
O método não é o mais apropriado para aquela pessoa, podendo, contudo, ser usado, no caso de não haver outra opção disponível ou no caso de a pessoa não aceitar qualquer alternativa, mas desde que seja bem alertada deste fato e que se submeta a uma vigilância médica muito rigorosa. ​
· Categoria 4: uso contraindicado, determina risco à saúde. 
No manejo das situações que envolve anticoncepção é importante avaliar cada método, avaliar eficácia, segurança, escolha do método, critérios de elegibilidade, ou seja, se ela tem condição ou não, se ela pode usar, se tem indicação ou não.
CONTRACEPÇÃO HORMONAL:
· Os anticoncepcionais orais combinados (AOCs) representam o método anticoncepcional mais utilizado em todo o mundo. ​
​
· Estima-se que 100 milhões de mulheres são usuárias deste método, que se caracteriza por sua elevada eficácia: a falha é de menos de uma a cada 100 mulheres/ano com o uso perfeito, aumentando para cinco a cada 100 mulheres ano, com sua utilização típica. ​
​
· No Brasil estima-se que aproximadamente 27% das mulheres em idade fértil utilizem os AOCs.​
· Desde a sua introdução no mercado, em 1960, os AOCs vêm se destacando como um grupo de fármacos dos mais estudados em todo o mundo.​
​
· O uso das primeiras formulações orais contraceptivas relacionou-se a elevadas taxas de eventos cardiovasculares, destacando-se os fenômenos tromboembólicos, o infarto do miocárdio e o acidente vascular cerebral. ​
 Os anticoncepcionais orais combinados representam o método anticoncepcional mais utilizado em todo mundo, são as pílulas anticoncepcionais. Apesar do que,  hoje a gente tem os anticoncepcionais que não são combinados, são somente a base de progestágeno (IDEIAS PARA AQUELES COM PRÉ DISPOSIÇÃO À EVENTOS TROMBÓTICOS, É SEM MENSTRUAÇÃO) 
São os medicamentos que recebem mais investimento pelos laboratórios, todo mês praticamente tem lançamento de um anticoncepcional novo, os laboratórios ganham um rio de dinheiro com anticoncepcional.
Desde a sua introdução no mercado, em 1960, os anticoncepcionais vem se destacando como um grupo de fármacos dos mais estudados em todo mundo. Porque? A ideia dos laboratórios é quanto menor a dose de hormônio menor a possibilidade de ter algum efeito colateral.
Então os anticoncepcionais mais novos são aqueles de menor/baixa dosagem principalmente de estrogênio que seria o vilão do anticoncepcional e, que com certezacause a não ovulação. 
O anticoncepcional não ovula, existem outros métodos contraceptivos que tem ovulação normal mas o anticoncepcional hormonal não tem ovulação.
O uso das primeiras formulações orais contraceptivas relacionou-se a elevação das taxas de eventos cardiovasculares, isso por que lá em 1960 os anticoncepcionais tinha uma taxa hormonal de estrogênio muito elevada, então os efeitos adversos apareciam com muita frequência. Os efeitos adversos não é só trombose, é também mastalgia (dor na mama), enjoo, cefaléia, e, são situações que fazem a paciente abandonar o método anticoncepcional. 
Por isso é um medicamento muito estudado e que tem muito investimento.
Os AOCs são aqueles que contem estrogênio e progestagênio no mesmo comprimido. 
O etinilestradiol é o principal estrogênio contido nos AOCs. 
ESTROGÊNIOS: 
Os estrogêneos podem causar aumento das proteínas hepáticas, como albumina, SHBG, que não se traduzem em efeitos clínicos significantes. 
Reduz colesterol total e LDL-C. Aumento do HDL-C.
Estimula o córtex da adrenal na produção de aldosterona, gerando vasoconstrição e retenção de sódio e água. Por isso que tem edema, tem paciente que incha, então quanto menos quantidade de estrogênio no anticoncepcional menos esse efeito colateral. 
As vezes a mulher fala “estou toda inchada por causa do anticoncepcional”, pode ser que o anticoncepcional que ela está tomando tenha altas doses de estrogênio, é só a gente trocar o anticoncepcional por um de baixa dose. 
· 	O impacto hepático dos estrogênios é dose-dependente, sendo infrequente a hipertensão ocasionada pelo uso do contraceptivo. No entanto, em hipertensas, o efeito deve ser considerado.​
· Aumento de fatores de coagulação (fatores VII e XII).​
· Redução da antitrombina IIIe aumento do inibidor do ativador do plasminogênio (PAI1), que se traduz em perfil pró-trombótico, também sendo considerados dose-dependentes.​
O impacto hepático dos estrogênio é dose-dependente, sendo infrequente a hipertensão ocasionada pelo uso do contraceptivo. No entanto, em hipertensas, o efeito deve ser considerado. A gente tem que ter cuidado, não é contraindicado mas em pacientes com hipertensão arterial a gente tem que fazer um acompanhamento mais próximo. 
Aumento dos fatores de coagulação (fatores VII e XII)
Redução da antitrombina III e aumento do inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1), que pode traduzir em efeito pro-trombótico, também sendo considerado dose-dependente. Então, quanto maior a quantidade/dose de estrogênio maior a possibilidade de ter efeito trombolítico, trombose, embolia pulmonar.
· EFEITOS SOBRE A COAGULAÇÃO nos levam a contraindicar o uso de ACO em algumas situações, pois ele eleva o risco de um evento tromboembótico 
· A progesterona não tem esse efeito 
Pacientes que tem contraindicação do uso de estrogênio, principalmente pela situação de trombose, ela vai se beneficiar com uso de um anticoncepcional a base de progesterona pura continuo, se ela quiser um anticoncepcional hormonal. Essa paciente que usa um anticoncepcional a base de progesterona ela não menstrua, então ela vai entrar em amenorréia. 
Mas tem mulheres que não quer ficar sem menstruar, elas gostam de menstruar, então não tem condição de passar só esse método de progesterona. 
PROGESTAGÊNIOS: 
A depender da sua natureza e dose, os progestagênios podem interferir nos benefícios dos estrogênios sobre o perfil lipídico. 
São capazes de diminuir o LDL 
Aumenta a resistência insulínica e reduz a tolerância à glicose. É um fenômeno bioquímico, nem sempre encontrando efeito clínico.
O ANTICOCEPCIONAL ORAL ATUA TANTO A NIVEL CENTRAL, QUANTO A NÍVEL GONADAL: 
O anticoncepcional oral atua tanto a nível central, quanto a nível gonadal. Sua função é bloquear a ovulação, esse é o efeito do anticoncepcional combinado.
Ele vai suprimir a ovulação quando atua na hipófise, ele vai causar alteração na motilidade tubária, alterações endometriais e espessamento do muco cervical. 
Então, ele não só bloqueia a ovulação mas promove outras alterações no sistema genital feminino que vai dificultar um pouco mais a gestação/fecundação
MECANISMO DE AÇÃO DOS ACOS E EFICÁCIA:
· Os ACOs agem bloqueando a ovulação 
· O progestegênios, em associação aos estrogênios, impedem o pico do hormônio luteinizante (LH), que é responsável pela ovulação. 
· Este efeito é chamado de bloqueio GONADOTRÓFICO, e é o principal mecanismo de ação dos ACOs. 
· O principal efeito dos anticoncepcionais combinados é o efeito gonadotrófico, ou seja, bloqueio da ovulação. 
· Mudança do muco cervical, que torna mais difícil a ascensão dos espermatozoides, a diminuição dos movimentos das trompas e a transformação inadequada dos movimentos das trompas e a transformação inadequada do endométrio. 
· Todos estes efeitos ocorrem com o uso de qualquer contraceptivo combinado, determinando sua eficácia. 
· O índice de Pearl dos AOCs varia entre 0,2 a 3/100 mulheres ao ano 
· Ocorre uma mudança do muco cervical, que torna mais difícil a ascensão do espermatozoide, a diminuição dos movimentos das trompas e a transformação inadequada do endométrio. Isso tudo para hostilizar a subida do espermatozoide, caso aconteça alguma ovulação porque a mulher tomou o anticoncepcional errado, tomou em horários errados, esquecer o dia e ela ovular vai dificultar isso aí. 
O índice de Pearl.
Implante de Etonogestrel que é o implanon, que coloca no parte interna do braço ele tem taxa de falha muito baixa de 0-0,07. Porque não depende da pessoa tomar, ele tem um nível constante de liberação, não depende da pessoa. 
O anel vaginal é a mesma coisa, colocou lá dentro da vagina vai ficar três semanas, ela não vai ficar tirando e colocando. 
A injeção trimestral (metroxiprogesterona trimestral) 0-1. 
O oral tem a taxa de falha de 0,2 a 3, por que depende muito da paciente.
OS RISCOS MAIS TEMIDOS:
As complicações cardiovasculares representam risco mais acentuados entre as usuárias de pílulas contraceptivas. 
· Tromboembolismo venoso: é historicamente atribuído às altas doses de estrogênios contidos nos primeiros anticoncepcionais. Menos de 5% das suspeitas clínicas de trombose venosa profunda em usuárias de anticoncepcionais são confirmadas após a realização de DOPPLERFLUXOMETRIA. 
· Infarto do miocárdio: Tem incidência ainda menor em jovens, observando-se a associação de contraceptivo com outros fatores de risco, incluindo tabagismo, hipertensão, diabetes e dislipidemias. 
· Acidente vascular cerebral: Em usuárias de AOCS representa entidade extremamente rara. Associa0se este a fatores de risco clássicos (HAS, DM, dislipidemias, em usuárias de AOC, presença de enxaqueca com aura essa paciente não pode tomar anticoncepcional combinado). 
Como saber que o anticoncepcional é culpado pela trombose  da paciente? Quando a paciente não tem nada relacionado com a trombose e a única coisa é o uso do anticoncepcional combinado. 
Nesse caso de trombose interrompe o uso do anticoncepcional e a paciente vai tratar a trombose e aí ela não vai voltar a usar o anticoncepcional combinado. Pode ser que não seja ele mas ninguém vai arriscar essa situação.
Não há evidências que suportem associação significativa com aumento no risco do câncer de mama entre os usuários de anticoncepcionais orais. Há, por outro lado, redução da incidência do câncer de ovário e endométrio. Porque é um fator protetor, de certa forma.  Quando a mulher usa um anticoncepcional combinado ela tem um bloqueio do ciclo, a gente mantém uma dose basal, então a gente não vai ter flutuações de estrogênio que é o que principalmente pode estar relacionado com câncer de ovário e endométrio.
EVENTOS ADVERSOS E MANEJO CLÍNICO:
Os principais efeitos são náuseas, sangramento inesperado, mastalgia, cefaleia, ganho de peso e acne. O risco de abandono da usuária que apresenta náuseas, sangramento inesperado ou mastalgia é 2x maior do que naquela que não sofre nenhum desses sintomas.
Manjo dos efeitos adversos: .
As náuseas sugerir o uso noturno ou durante as refeições, o ideal de tomar anticoncepcionalé à noite porque é nas primeiras horas que ela pode ter algum efeito gastrointestinal, principalmente as náuseas.
A noite é melhor porque ela vai tomar e vai dormir, se ela tomar de manhã ela vai ficar enjoada o dia inteiro e vai abandonar o método.
A gente tem que afastar doenças do trato gastrointestinal, por exemplo refluxo, que também pode estar relacionado e que não tem nada a ver com o anticoncepcional. 
Na cefaléia necessário identificar o tipo de cefaleia, enxaqueca ou outros tipos.
Na presença de enxaqueca com aura, anticoncepcional combinado deve ser suspenso. 
Nas cefaleias leves, ou uso de anti-inflamatórios pode ter efeito satisfatório.
Cefaléias no período menstrual pode melhorar com uso de anticoncepcional sem pausa. 
O sangramento irregular incomoda muito a paciente, ela fica irritada, é uma causa comum de abandono do método e a paciente nos procurar para trocar o método.
São manchas chamadas de spotting, ou sangramento intermenstrual, são comuns nos três primeiros meses. 
Após este período aventar a possibilidade da troca por anticoncepcional com maior dose de estrogênio, se persistir o sangramento a gente vai aumentar a dose do estrogênio, porque a baixa dose do estrogênio que está fazendo ter o sangramento de spotting.
E o sangramento irregular pode se ainda recorrer a adição de estrogênio por duas semanas, mantendo-se o contraceptivo. Ao invés de você trocar o método, você acrescenta além do anticoncepcional o estrogênio, se conseguir fazer isso ótimo, se não, troca o método mesmo.
Na acne preferir anticoncepcionais combinados com progestagênios antiandrogênicos que é ciproterona que é o qlaira, drosperinona que é o Iumi ou clormadinona.
Esses anticoncepcionais podem ajudar a paciente que está em predisposição acne.
Mastalgia é dor na mama, usar a menor dose estrogênica associando-se a progestagênicos  menos seletivos ou à drospirenona. O que menos da mastalgia é a drospirenoma. 
SELEÇÃO DE PACIENTES: 
Consideram-se candidatas ao uso de anticoncepcionais orais todas as mulheres que optarem por essa modalidade contraceptiva e que não apresentem condições associadas que os contraindiquem.
Nesse caso de hipertensão são pacientes que tem pressão descompensada, paciente que tem a pressão controlada com uso de seus anti-hipertensivos pode usar tranquilo.
No caso de história pessoal de tromboembolismo venoso pulmonar é categoria 4 mas é histórico pessoal da paciente, por exemplo, a mãe dela teve, tem que ter atenção mas não contraindicar. 
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Instruções para o uso:
· As mulheres que iniciarem o contraceptivo devem ser orientadas a administrar a primeira drágea no primeiro dia do ciclo menstrual. Depois disso vai depender da quantidade de comprimido de cada cartela de anticoncepcional, a gente tem anticoncepcionais orais de 21 comprimidos, de 24 comprimidos e dia 28 comprimidos, então depende. Se for de 21 vai ter uma pausa de sete dias, se for de 24 vai ter uma pausa de quatro dias, se for de 28 não vai ter pausa
· No pós parto, quando as mulheres devem iniciar o AOC de três a seis dias após não havendo necessidade da menstruarão evidente confirmando-se a ausência de gravidez. 
· No pós-aborto, iniciar o método nos primeiros sete dias após ou qualquer momento, desde que excluir a possibilidade de gestação. Exemplo, ela fez uma curetagem ou teve aborto espontâneo na semana seguinte ela já pode começar tomar anticoncepcional.
· Quando há troca de formulações orais combinados, inicia-se imediatamente o novo contraceptivo no primeiro dia da menstruação após a interrupção do contraceptivo anterior. 
· No caso de anticoncepcionais contendo apenas progestagênios a troca é imediata, não havendo necessidade de aguardar menstruação. Ou seja, se é só a base de progesterona, ela não vai menstruar mesmo e eu só vou mudar o tipo do anticoncepcional não tem problema nenhum.
· Uso de anticoncepcional combinado, após anticoncepção injetável trimestral, implante ou sistema intrauterino liberador de levonosgestrel (diu mirena), deve ser iniciado imediatamente após o término da validade do método.  Ou seja, se a pessoa toma a injeção trimestral e deu o dia de tomar injeção e ela não quer tomar mais, ela quer mudar de método, eu não preciso esperar a menstruação descer eu já posso começar com outro método.
ESQUECIMENTO: 
O esquecimento de comprimidos dos anticoncepcionais representa importante causa de falha contraceptiva.
No caso de esquecimento de um comprimido por menos de 24h00 deve se utilizar imediatamente a drágea, utilizando a seguinte no mesmo horário regular. Após 24h00, preconiza-se a ingestão de duas drágeas no horário regular e tomar o restante das pílulas de maneira habitual. 
ORIENTAÇÃO DE PROBLEMAS MAS COMUNS: 
A orientação prévia a ocorrência de problemas comuns pode aumentar a adesão ao método e reduzir consideravelmente o índice de falha contraceptiva. Ou seja, se você colocar para paciente algumas dessas orientações ela consegue ter uma maior aderência e ter um maior sucesso no método que ela vai usar.
O aparecimento de sangramento irregular ou spotting, bastante comum nos primeiros ciclos anticoncepcionais, deve ser objeto de orientação específica, particularmente mostrando ausência de relação do sangramento com a falha contraceptiva. A pessoa pensa que se sangrou é porque o método não está valendo e ela sangrou simplesmente por causa do endométrio, não é por causa do bloquei gonadotrófico, é o endométrio dela que teve alteração, ela não está desassistida do anticoncepcional, ela continua não tendo ovulação. 
Episódios de vômitos no período de uma hora após a ingestão do comprimido ativo podem ocorrer. Nesta situação, preconiza-se o uso de outro comprimido (de outra cartela), retomando o uso habitual até o seu término. 
Alguns sinais de alerta devem ser obrigatoriamente relatados no mais curto prazo de tempo possível. Ou seja, dor intensa e persistente no abdômen, tórax ou membros pode ser indicativo de trombose.
Cefaleia intensa que começa ou piora após o início do uso do anticoncepcional, perda momentânea da visão, escotomas visuais, icterícia. 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
· ANTICONVULSIVANTES 
· RIFAMPICINA 
· TETRACICLINA
O retorno a fertilidade: 
· Os efeitos são totalmente reversíveis (são prejudiciais à fertilidade) 
· O ACO só tem efeito enquanto está sendo utilizado
· A partir do momento que a paciente suspende o uso, no dia seguinte ela já é capaz de engravidar. 
ADESIVO TRANSDÉRMICO: 
Adesivo transdermico a mulher cola o adesivo, vem três adesivos na caixinha o nome desse anticoncepcional é único no mercado chama EVRA. A mulher cola três semanas e ficar uma semana sem, ela vai menstruar, se ela não quiser menstruar ela vai colar toda semana continuamente.
Ele pode ser usado em pacientes que tem alguma alteração hepática? Pode porque ele não é a primeira passagem, o problema pior é a primeira passagem hepática.
Possui a mesma eficácia (índice de Pearl 0,7), contraindicações e perfil de efeitos adversos que os anticoncepcionais orais combinados. A principal vantagem é a comodidade de uso, ou seja, vai colar 1 vez por semana.
VANTAGENS EM RELAÇÃO À VIA ORAL: 
· Ausência de metabolismo de primeira passagem 
· Níveis plasmáticos estáveis, não tem picos, nem quedas 
· Facilidade para pacientes com dificuldade de deglutição 
· Possibilidade de uso de pessoas que foram submetidas à cirurgia bariátrica.
· Entretanto trata-se de um tratamento mais caro, so faz quem realmente precisa. 
MECANISMO DE AÇÃO: Igual aos outros anticoncepcionais a inibição das gonadotrofinas. 
RISCOS: tromboembolismo previsto para a via oral e transdermicas, somente nos anticoncepcionais combinados. Sendo assim é contraindicado às que possuem pré-disposição a esses eventos 
ASPECTOS PRÁTICOS: 
· Deve ser usado no início do primeiro dia do ciclo menstrual, primeiro adesivo 
· Início no primeiro domingo após a menstruação, nesse caso tem que usar outro método de contracepção 
· Inicio no dia da prescrição, desde que a possibilidade de gestação possa ser razoavelmente descartada. 
ANEL VAGINALANTICOCEPCIONAL: 
O anel vaginal a mulher vai introduzir na vagina, fica por 3 semanas e tira ele na última semana, ela menstrua naquela semana.  Trata-se de um anticoncepcional combinado, que não sai durante a relação, ele é um anel flexível que é inserido na vagina. A dosagem hormonal é distribuída uniformemente. Seu principal mecanismo de ação é a inibição da ovulação tem índice de eficácia de 0,4 ao uso perfeito. 
Sua principal vantagem é a de facilidade, visto que é colocado apenas uma vez ao mês. Como há um controle na liberação hormonal, isso evita picos e flutuações, isso evita sangramentos. 
Benefícios: 
Possui os mesmos riscos dos outros anticoncepcionais orais. Não podem ser utilizados por mulheres com estenose vaginal, atrofia severa de vagina, prolapso de útero, cistocele ou retocele.  
Efeitos adversos:
MODO DE USO:
O período recomendado para a permanência do anel na vagina é de 21 dias, sendo retirado a seguir. Após uma pausa de sete dias, o anel deve ser novamente colocado no mesmo horário em que foi colocado o anel anterior.
Se a mulher quer amenorréia ela coloca outro em seguida, a cada três semanas ela coloca um e ela não vai menstruar.
ANTICOCEPCIONAIS INJETÁVEIS: 
Os anticoncepcionais injetáveis podem ser mensais ou trimestrais.
O mensal ele é combinado de estrogênio e progesterona, que é o Acetato de Medroxiprogesterona e o Cipionato de estradiol ou Enantato de Norestisterona e Valerato de Estradiol.
Os anticoncepcionais trimestrais não são combinados, são de Acetato de Medroxiprogesterona. 
O modo de uso é ideal que ele seja administrado durante o ciclo menstrual, para que tenha menos irregularidade. Ou seja, no dia que fica menstruada ela pode tomar qualquer dia da menstruação, daí pra frente ela não vai ter mais menstruação mas nós três primeiros meses pode ter o sangramento de spotting, tem que avisar a paciente.
A dificuldade desse método é que começou o sangramento a gente não consegue controlar porque não tem como retirar esse anticoncepcional, só vai acabar o efeito depois de três meses. Isso é um desconforto pra gente porque a paciente fica desconfortável e você não consegue parar o sangramento.  
SUA EFICACIA É UM POUCO MELHOR QUE OS AOC PORQUE ÃO TEM QUE LEMBRAR DE TOMAR TODOS OS DIAS. 
IMPLANTES SUBDÉRMICOS 
Implantes subdérmicos que é o implanon único disponível. 
Ele não é combinado, o implanon é só a base de progesterona, então a mulher não vai menstruar, ela pode até ter algum sangramento mas a maioria já entra em amenorréia nos três primeiro meses. 
Ele é de progestrogênico (Levonogestrel ou Etonogestrel). Duração: de 3 anos a 5 anos.
Modo de Uso: implante colocado no subcutâneo na região medial do braço, 4 dedos acima da dobra do cotovelo.
MÉTODOS DE BARREIRA: 
CONDOM- CAMISINHA 
A camisinha tem que ser usada o tempo todo, não adianta colocar o preservativo só na hora que for ejacular, não resolve nada. Porque logo no início sai alguma secreção que contém os melhores espermatozoides.
CAMISINHA FEMININA:
DISPONIVEL NOS POTOS DE SAUDE TANTO A MASCULINA QUANTO A FEMININA 
DIAFRAGMA:
Anel flexível, coberto por uma membrana de látex ou slicone. 
Pode ser colocado na vagina previamente a relação sexual (até 2) e permanecer no local de 6-8h após o ato sexual. 
Eficácia: prática é ruim, exige motivação e organização que nem sempre são possíveis, pois o ato sexual nem sempre é planejado para colocar 2h antes. 
CONTRACEPTIVOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO LARCS
O kylena é um pouco menor que o mirena, antes de ser lançado ele era chamado de “mireninha”. O mirena pode ficar 5 anos e o kylena 3 anos. 
MECANISMO DE AÇÃO: 
· Muco cervical espesso e hostil à penetração do espermatozoide, inibindo a sua motilidade no colo, no endométrio e nas tubas uterinas, prevenindo a fertilização 
· Alta concentração de levogestrrel no endométrio, impedindo a resposta ao estradiol circulante 
· Forte efeito antproliferativo, inibição do endométrio 
· Inibição da atividade mitótica do endométrio 
· Mantém a produção estrogênica, o que possibilita uma boa lubrificação vaginal. 
A ação do progestágeno é no endométrio mas tem uma quantidade que vai ser reabsorvido e que vai estar a nível sistêmico, não é simplesmente só no endométrio. 
Pode provocar amenorreia, mas não é o foco principal. 
Inserção: ginecologista 
Efeitos colaterais: são os mesmos da progesterona, principalmente aqueles efeitos metabólicos. 
MÉTODOS COMPORTAMENTAIS: 
A mulher tem que fazer a observação do ciclo menstrual por um período mínimo de seis meses. Ou seja, a gente tem que pedir essa mulher para notar que dia veio a menstruação, que dia acabou a menstruação para a gente saber se o círculos dela são regulares.
Se ela tiver ciclos irregulares a gente não consegue fazer a orientação da tabela dela, porque a gente nunca vai ter noção do período ovulatório dela.
Se ela tiver um ciclo de 28 dias a gente sabe com certeza que a fase secretora, a segunda fase do ciclo menstrual ela tem sempre 14 dias. Então se ela tem um ciclo de 28 dias contando a partir do primeiro dia de menstruação, ela vai ter ovulação em torno do 14º dia.
Se ela tem um ciclo de 30 dias, ela vai ter a ovulação em torno do 16º dia, porque 14 é fixo, ela ovula e 14 dias depois ela menstrua. 
Então a gente pega o dia provável da ovulação volta três dias e adianta três dias, então um ciclo de 28 dias do 11º dia até o 17º dia é o período ovulatório. Nesse período a mulher não tem relação ou se tiver tem que usar preservativo, isso é a tabela. 
Pacientes que tem ciclos irregulares não consegue fazer tabela.
NÃO É SOMENTE NA EJACULAÇÃO QUE CONTÉM ESPERMATOZOIDES, por isso não é tão eficaz. 
Temperatura basal corporal, tem um gráfico onde a paciente vai anotar todos os dias, na mesma hora e nas mesmas condições a temperatura dela. Ou seja, não pode ter tido relação naquele momento, ela tem que anotar pela manhã, por exemplo, 6 horas da manhã sem ir ao banheiro, sem levantar pra ela ver quando vai ter alteração da temperatura.
Hoje em dia as mulheres não tem essa condição de fazer isso, porque elas tem uma rotina muito pesada, acorda cedo, tenho que levar crianças pra escola, tem muitas coisas para fazer, então isso é realmente complicado.
Então o registro da temperatura diário é pela manhã em repouso.
Sabe se que tem um aumento da temperatura corporal basal em torno de 0,3 a 0,5 no período ovulatório. 
As limitações são secreções vaginais, infecções genitais, falha na avaliação do muco, Pico do muco cervical tardio, ou seja se tiver alguma alteração essa mulher vai ter dificuldade de identificar.
DIU:
· Os dispositivos intrauterinos têm múltiplos mecanismos de ação. O principal é a prevenção da fertilização. 
· O DIU não medicado depende de uma reação corpo estranho para sua ação contraceptiva, trata-se e uma reação inflamatória estéril que produz lesão tecidual mínima, porem suficiente para ser espermicida. 
· O DIU de cobre consiste em um fio de prata coberto por cobre 
· A presença de um corpo estranho e de cobre na cavidade endometrial, causa mudanças bioquímicas e morfológicas no endométrio, além de produzir modificações no muco cervical. 
Ou seja, ele vai ser tipo um corpo estranho mas um corpo estranho não infectado, asséptico e que vai fazer alteração do muco cervical, dificultando a ascensão do espermatozoide a chegada dele na trompa.
O método não é abortivo porque não tem muita gravidez, acontece às vezes do DIU estar baixo aí não vai ter as alterações do endométrio, espermatozoide pode subir ali e foi. 
O mirena e o kylena não tem necessidade de ter uma posição dentro da cavidade uterina, eles tem que estar dentro do útero. Já o DIU de cobre e prata tem que estar acima do orifício interno/istmo, por que se não ele pode ser mal posicionado. 
DIU de cobre é associado a resposta inflamatória aumentando as citocinas citotóxicas 
O cobre é responsável por um aumento na produção de prostaglandinas e inibição das enzimas endometriais. Estas mudanças afetam adversamente o transporte de espermatozoide de modo a prevenir a fertilização.Os ions de cobre também têm efeito direto na motilidade espermática, reduzindo a capacidade de penetração do muco cervical. 
A ovulação não é afetada em usuárias do cobre.
CONTRACEPÇÃO CIRÚRGICA- DEFINITIVA: 
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Primeiro a cauterização, retira um fragmento ou só um anel.
CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA: 
A contracepção de emergência é muito utilizada mas não é um método anticoncepcional. Nós temos que estar cientes disso e falar com a paciente, não pode usar muita quantidade porque bagunça o ciclo e pode ovular sem querer. 
Ou seja, é emergência para algumas situações de emergência não é pra todo dia, por que senão ela fala que usou 2/3 vezes e engravidou assim mesmo. Ou seja, bagunçou o ciclo todo e acabou ovulando.