Incontinência fecal

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AULA 03 - GASTRO Bárbara Hoffmann, Beatriz Pompeu, Emillie Pinheiro e Isabella Michelon, 
TXIX 
Dra. Doryane Maria dos Reis Lima 
 
 
Incontinência Fecal 
É uma doença angustiante incapacitante socialmente. As consequências físicas são modestas, mas as psicossociais não. 
 Incontinência fecal passiva 
 Incontinência de urgência fecal 
A Incontinência fecal (FI) é definida como um descontrole de passagem de fezes ou gases. Estima-se que pelo menos 18 
milhões de adultos nos EUA sofrem de FI, enquanto esses números parecem aproximar-se de 50% em pacientes e isso é 
frequentemente citado como o precipitante motivo para transferir para asilos. 
Recentemente, Brown et al. usou os dados da Neilson para realizar uma pesquisa com >6000 mulheres nos EUA com mais 
de 45 anos com uma impressionante taxa de resposta de 86% (pelo menos algum episódio de incontinência). Seus 
resultados indicaram que quase 20% dos entrevistados experimentaram episódios de FI pelos menos uma vez por ano, 
enquanto 9,5% experimentaram FI em pelo menos uma vez por mês. 
Esse estudo também demonstrou que os pacientes preferem o termo “vazamento acidental do intestino” em vez de 
Incontinência fecal. As estimativas de prevalência são consideradas conservadoras, pois essa pesquisa recente indicou que 
apenas 28% desses pacientes já discutiram seus sintomas com um médico. É preciso perguntar, porque os pacientes 
não costumam falar dos episódios espontaneamente, podendo até negar os sintomas. 
Continência normal é uma interação complexa entre função sensorial, função muscular do esfíncter, coordenação muscular 
do assoalho pélvico, complacência (tamanho) retal e consistência de fezes. A falha de qualquer um desses mecanismos 
pode levar à continência prejudicada. 
 
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO 
É importante categorizar a gravidade da linha de base da FI e acompanhar isso ao longo do tempo para monitorar a 
resposta a qualquer tratamento conservador ou terapia cirúrgica. Os mais simples é o diário intestinal de 2 semanas. 
 Instrumentos comumente usados: 
- Escala da Cleveland Clinic Pontuação da incontinência na Flórida (CCF) – mais simples e utilizada. 
- Incontinência de St. Marks Score (SMIS) – muito mais complicado. 
- Índice de Gravidade da Incontinência Fecal (FISI) 
- Escala de Qualidade de Vida (FIQL) que são medidas mais confiáveis de qualidade de vida, no entanto, são difíceis de 
usar e pode ser benefício no cenário de uma pesquisa. 
 
 
 
 
 
 
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ETIOLOGIA DA INCONTINÊNCIA 
Obstétricas 
Fator histórico mais comum é de trauma obstétrico, frequentemente prévio em uma mulher. Observada clinicamente em 
aproximadamente 10% de todos os partos vaginais, mas o dano oculto esfincteriano pode ser identificado em até 21-35% 
dos partos vaginais. Isso significa que a causa mais comum de incontinência fecal na mulher é o trauma obstétrico, e 
mesmo que, clinicamente só 10% dessas pacientes têm cera de 20 até 35% de lesões musculares ocultas. 
O mecanismo é preciso, complexo e está relacionado não somente com a lesão muscular, mas também com a neuropatia 
progressiva do pudendo (hora do parto vaginal). Fatores de risco: fórceps, episiotomia mediolateral e primiparidade. 
Iatrogênica 
 Cirurgia anorretal 
- Esfincterotomia interna parcial (tratamentos para a fissura anal): 30-50% desenvolvem incontinência (alto 
índice). 
- Fistulotomia (quando o trajeto fistuloso passa por dentro quebrando o músculo): 35-45% desenvolvem 
incontinência. 
- Hemorroidectomia, lembrando a hemorroida/coxim hemorroidário ajuda cerca de 5 a 10% a fazer a continência, 
por isso é necessário tomar cuidado com hemorroidectomia, principalmente em mulheres após o início da 
menopausa. 
 Origem neuropática ou neurogênica 
- Incontinência fecal idiopática 
- Trauma 
 Volume e consistência das fezes: porque muitas vezes o paciente diz que está com diarreia, mas tem continência. 
 Efeitos do envelhecimento: degeneração nervosa e muscular. 
 Prolapso retal crônico: quando a mucosa/submucosa fica entre o canal anal e acaba excretando muco, com isso o 
paciente acha que é incontinência. 
 Alterações neurológicas: espinha bífida ou mielomeningocele. 
 Doença inflamatória intestinal: capacidade retal prejudicada. 
 Proctite por radiação pela diminuição da capacidade retal. 
DIAGNÓSTICO 
 História clínica 
 Exame físico 
- Inspeção do corpo perineal à procura de afinamento ou evidência de laceração de quarto grau. 
- Avaliação do esfíncter de repouso ao toque retal, aumento do tom e do aperto e observar se tem o uso de 
músculos acessórios como glúteos, porque em algumas vezes eles não têm mais a competência do esfíncter. 
- Descartar outras condições como prolapso retal, fístula anal ou proctite ativa. 
 Teste de função anorretal (do ânus e do reto): 
- Eletromanometria anorretal: método de utilização pra fazer a avaliação funcional; 
- EMG (eletromiografia):foi praticamente descartada porque causa muita dor; 
- Tempo de latência do nervo pudendo. 
 
INVESTIGAÇÕES DA INCONTINÊNCIA FECAL 
 Endoscopia 
- Faz parte do processo de diagnóstico, porque serão avaliadas as causas secundárias; 
- Tem um valor limitado para a investigação da IF; 
- Deve-se excluir algumas doenças que dão diarreia e produção de muco, como proctite, colite, úlcera solitária de 
reto, adenomas vilosos, tumores, etc. 
 Manometria anorretal 
 
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- Exame capaz de medir as pressões do complexo esfincteriano anal e do reto, no repouso, durante a contração e 
no esforço evacuatório. 
- Avalia a função neuromuscular do reto e do canal anal. 
- Fornece uma avaliação objetiva da integridade dos músculos do esfíncter anal externo (EAE) e esfíncter anal 
interno (EAI), do neurônio motor e da inervação sensorial. 
- Considerado um dos testes básicos da função anorretal. 
- Utilizado como primeira linha de investigação na IF. 
- Promove avaliação confiável. 
- Técnica reprodutível. 
- Não é capaz de diferenciar entre um defeito de esfíncter anal ou prejuízo na inervação da musculatura do 
assoalho pélvico. 
- Alguns pacientes podem desenvolver mecanismos fisiológicos que podem ajudar a diminuir o defeito do 
esfíncter anal. 
- Compensatórios para manutenção da continência, por isso que é importante fazer a avalição pela imagem 
também. 
- Tem muitas técnicas e vários equipamentos. 
- Existem cateteres utilizados podem ser de diversos tipos: perfusão de água (abertos ou com manga) - a mais 
utilizada, balões ou microtransdutores. 
 
Essa é uma manometria anorretal convencional, em que é possível 
ver a pressão de repouso (PR) que vai medir a capacidade do 
esfíncter anal interno (EAI). 
 
A contração, quando se pede para o paciente apertar, vai analisar o 
esfíncter anal externo. 
 
Também se pede para fazer uma contração sustentada, porque afasta 
os mecanismos compensatórios e deixa somente o esfíncter agindo 
durante a contração, importante na avaliação. 
 
 
 
 
Também é medido o reflexo, a capacidade mínima e máxima. 
 
 
 A imagem em colorido é uma manometria de alta resolução que ajuda a fazer uma ampla avaliação da função, ela auxilia a 
entender o mecanismo do reto dos últimos 6cm (reto distal e ânus). A cor verde é baixa e a azul está mais baixa ainda, 
então as cores que seriam boas (tônus bom) são do amarelo para o vermelho. Esse é um exame de uma paciente de 62 
anos que teve 3 partos vaginais e tem queixas claras de incontinência. No exame, a pressão de repouso e de contração é 
baixa, tanto no canal anal quanto no reto distal, e quando é pedido pra ela sustentar, mantém muito pouco (linha preta na 
horizontal). 
Nessa manometria foi possível realizar a avaliação completa de todos os 6 canais que ficam a cada 1cm. A parte rosa 
escuro é o ânus e o claro é o reto. 
São 6 transdutores longitudinais e 36 totais que ficam rodeando essa “sondinha”. Na zona de mais alta pressão essa 
paciente deveria ter pelo menos 40mmHg, mas as pressões dela estão muito baixas, tanto no repouso quanto na contração.Na contração deveria ser acima de 100, portanto essa paciente é hipotônica. 
 
 
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Quando é pedido para fazer o esforço evacuatório, 
ela não consegue ter competência para isso porque 
não tem músculo e nem força retal para expulsar 
esse conteúdo. 
 
 
 
Aqui é feita a avaliação do reflexo bem como da 
primeira sensação, da vontade completa de evacuar 
e da capacidade total. 
 
 
 
 
 
Aqui é feito o vetor volume. Na primeira coluna e segunda linha que 
está em repouso, era preciso estar de amarelo a vermelho para que 
ela conseguisse ocluir a saída. 
 
Quando se pede para fazer a contração, ela deveria ter um percentual 
ainda maior de amarelo e vermelho. E ela até tenta, mas não tem 
força para fazer o esforço evacuatório. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
É bem importante de falar que as pressões anais em indivíduos normais têm uma grande 
variação de acordo com o sexo e a idade, tanto que nessa manometria ele já tem separado 
os valores de homem e mulher, porque a gente já sabe que o esfíncter anal do homem é 
maior do que o esfíncter anal da mulher. 
 
 
 
 
 
 
 
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Paciente com valores baixos podem ser continentes, mas também altas pressões não garantem a continência a depender 
como o paciente se comporta. Pressões de contração são maiores nos homens, que nas mulheres e, em idoso, nota-se 
diminuição dos valores pressóricos. 
 
O diagnóstico através da imagem produz uma imagem detalhada do aparelho esfincteriano, é base para escolher o melhor 
tratamento. 
 
E eu só esqueci de falar uma coisa. Esse desenho aqui (imagem ao lado) NÃO É O DESENHO 
DO MÚSCULO, mas sim da capacidade funcional, ou seja, de como o músculo está e não quer 
dizer que não há lesão muscular em lugar nenhum. E não há correlação entre vetor volume 
e lesão muscular, ou seja, são duas coisas diferentes. Mas por que eu estou falando isso? 
Porque muitas vezes as pessoas falam “ah, não precisa fazer ultrassom, já que fez a 
manometria e a gente consegue ver como é que está”, não existe essa correlação e em lugar 
nenhum do mundo foi descrito isso. 
 
 
 
 
Então, ele (exame de imagem) é a melhor base para escolher o melhor tratamento, é importante no acompanhamento para 
a evolução posterior. A ultrassonografia anorretal é gold standard, mas a ressonância magnética auxilia a dar uma 
precisão excelente nas causas estruturais da incontinência, ela só tem um pequeno problema, você não consegue ver lesão 
de externo, pois não consegue desenhar muito bem o canal anal. 
 
Então, a ultrassonografia anorretal identifica, localiza e dimensiona os defeitos tanto do interno quanto do externo, ela 
vê se tem lesões ocultas, vê se a lesão é parcial ou completa, consegue realizar a medição do ângulo da lesão, ajuda a 
avaliar os resultados pós-operatórios de reparação anterior e de injeção de agente volumoso. Ela é indolor ou pouco 
dolorosa, tem baixo custo e reprodutível, ela é uma técnica previamente estabelecida desde 1989 e em 1993, foi feito um 
estudo correlacionando os achados ultrassonográficos com achados com dissecção anatômica e foi a partir disso que se viu 
o real tamanho muscular do homem e da mulher para poder fazer essa avaliação e estudo de correlação com o ultrassom. 
 
Então, vamos lá. Esse é um organograma que agora a gente vai 
estudar e depois a gente vai replicar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Existe a incontinência fecal sem lesão que é aquela 
incontinência que é neurológica e o ultrassom vai mostrar 
exatamente o esfíncter anal interno no canal anal inferior, o 
esfíncter anal externo no canal anal médio e no canal anal 
interno e aqui (segunda imagem da esquerda) a causa da 
incontinência da paciente é um prolapso mucoso. E aqui 
(segunda imagem da direita) a causa da incontinência é uma 
intussuscepção, isto é, a gente não vê lesão muscular, mas a 
gente vê lesões estruturais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Ao passo que alguns pacientes tenham uma lesão nessa daqui (primeira 
imagem da esquerda) que é do esfíncter anal interno, então, vocês veem 
essa parte precoica, que ela vem e ela é brutalmente interrompida e 
muito provavelmente (local que está entre o símbolo amarelo) é o local 
da esfincterotomia lateral interna no tratamento para fissura. 
Essa aqui (primeira imagem da direita) é uma lesão de esfíncter externo e 
nessa imagem aqui (parte superior mais branca) é o dedo do examinador 
tentando ver se a gente consegue ver o externo nessa parte anterior. 
Muito provavelmente (local que está entre o símbolo amarelo) é uma 
lesão de parto. 
A gente consegue fazer a medição tanto no corte transversal quanto no 
corte axial. No corte transversal, a gente consegue ver o tamanho do 
esfíncter anal externo e no corte sagital, onde a gente consegue ver o tamanho da lesão do esfíncter anal externo e essa 
linhazinha branca (linha superior na imagem do corte sagital) precoica é o dedo do examinar na vagina da paciente 
fazendo com que nós aumentemos a acurácia na identificação dessa lesão no externo. 
 
Então, como eu falei, o prolapso mucoso que é toda essa parte ao 
arredor do transdutor e essa imagem precoica é a musculatura 
própria e embaixo dela em tese teria que ter só a mucosa. E a 
gente vê ao contrário, que é uma mucosa totalmente espessada, 
que é um prolapso de reto tanto na imagem da esquerda quanto 
na imagem da direita. 
 
 
E existem pacientes que tem uma constipação, mas como base eles tem incontinência, que 
são aqueles pacientes tem uma intussuscepção retal muito grande que bloqueia o canal 
anal, que faz com que esses pacientes tenham uma constipação do tipo obstrução de saída, 
mas que essas pacientes se você tira essa obstrução, elas acabam virando incontinentes. 
Então, por isso é superimportante fazer a avaliação funcional dessas pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
Existe também os pacientes com enterocele que é quando o 
intestino delgado vem e protrui por dentro do canal anal e ele 
acaba empurrando o conteúdo do reto e canal anal por dentro da 
musculatura esfincteriana fazendo com que o paciente tenha 
incontinência. 
 
 
 
 
 
 
MANEJO DA INCONTINÊNCIA FECAL 
Então, a gestão, isto é o manejo da incontinência fecal deve sempre começar com a tentativa de medidas conservadoras, 
que no caso, é o tratamento medicamentoso e/ou modificação do estilo de vida que são superimportantes e 
biofeedback e a fisioterapia. Embora nenhum regime seja ideal para todos os pacientes, acreditamos que todos devem 
pelo menos falhar na tentativa razoável de medidas conservadoras antes de proceder as opções de tratamento mais 
agressivas. 
Então, a gente tem que tentar modificar o estilo de vida, mudar a alimentação adequar algumas medicações, 
principalmente, aqueles pacientes que utilizam as medicações antidiabéticas, então, em alguns acaba dando diarreia, o que 
piora a incontinência, então, você tem que estar ciente disso. Além do biofeedback e a fisioterapia. 
 
Medicamentos e modificações no estilo de vida como eu havia comentado, existem alguns fatores agravantes, como a 
lactose, cafeína ou adoçantes artificiais aparecem associados aos sintomas de incontinência. É necessário aumentar o 
 
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volume de fezes e para isso utiliza-se um suplemento de fibras e se o paciente ainda estiver tendo fezes moles, você pode 
tentar utilizar alguns antidiarreicos, como loperamida ou difenoxilato-atropina. 
 
E nesse estudo publicado na Cochrane, em 2015, ele examinou 16 
ensaios de gestão medicamentosa na incontinência fecal e foram 
inclusos 558 participantes. E conclui que a maioria dos estudos 
foram pequenos com acompanhamento limitado e foram mais 
focados no tratamento da diarreia do que da incontinência fecal. 
Embora a evidência não concluiu que qualquer regime é mais 
eficaz que outro, poucos argumentariam os méritos de um 
julgamento de medidas medicamentosas antes de buscar opções 
de tratamento mais avançado. Então, é importante sim a gente reorganizar a parte medicamentosa do paciente, porém não 
é isso que vai tratar a incontinência. 
 
ESFINCTEROPLASTIAEntão, agora a gente vai falar sobre o tratamento cirúrgico. A esfincteroplastia é um procedimento padrão ouro para o 
tratamento da incontinência fecal em mulheres jovens, principalmente, naquelas com lesão esfincteriana obstétrica, que 
geralmente é confirmada por um ultrassom anal. Também é indicado em mulheres idoso com incontinência fecal grave 
e/ou com defeito esfincteriano externo não superior a 120 no ultrassom anal. Embora a sua eficácia no tratamento, a 
incontinência pode diminuir com o aumento da idade e pode coexistir uma neuropatia pudenda. 
Antes de oferecer esse procedimento, os pacientes devem ser aconselhados sobre sua eficácia a curta e longo prazo, isto é, 
quando você tem uma lesão obstétrica na paciente jovem, você tem que fazer independente de qualquer coisa, por quê? 
Porque à medida que o tempo vai passando, essa lesão vai aumentando, e aí com isso, quando chegar na idade adulta, a 
gente sabe que vai perder a função, e aí, vai estar uma lesão muito grande. Então, você tem que sim corrigir esfincteriano. 
Os pacientes eles têm que ser avisados de que aproximadamente 80% das mulheres podem esperar funções melhores 
razoáveis a curto prazo e precisa entender que a eficácia desse reparo vai se deteriorando ao longo do tempo. Em 10 anos, 
a maioria das mulheres submetidas à esfincteroplastia ficam incontinentes novamente. 
Existem alguns dados sugerindo que o biofeedback após a cirurgia pode diminuir ou desacelerar a taxa dessa deterioração, 
mas este estudo ainda não foi reproduzido. 
 
 
A esfincteroplastia vai fazer uma 
sobreposição muscular, então, 
você abre entre o ânus e a vagina e 
você vai achar onde está o 
músculo lesado. 
E você vai terminar de abrir a 
musculatura que ainda não foi 
rompida completamente. 
E você vai colocar um músculo 
sobre o outro. 
 
 
 
 
NEUROMODULAÇÃO SACRAL 
Existe também a neuromodulação sacral que é um tratamento aprovado pelo FDA para incontinência fecal e bexiga 
hiperativa. Tem como objetivo modular os impulsos nervosos para a raiz nervosa S3. É eficaz em pacientes com um 
complexo esfincteriano interrompido demonstrado na ultrassonografia e ainda estudos têm demonstrado excelente 
eficácia em defeitos de até 120º. 
Segundo estudos realizados a partir de ressonância magnética craniana, a técnica promove neuromodulação anterógrada 
do córtex cerebral. Da mesma forma, o procedimento pode alterar o transporte colorretal e a motilidade. E por isso que a 
partir disso foi indicado a ser utilizado em alguns pacientes com constipação que não melhoram com nada, ou seja, que 
tem a motilidade colorretal muito prejudicada. Então, com essa característica eles começaram a fazer off label e hoje em 
dia, já utilizado para tratamento desses pacientes com constipação. 
Existe ainda outras formas de neuromodulação, como a estimulação percutânea do nervo tibial (PTNS) através de uma 
agulha ou uma almofada de gel para o maléolo medial, e assim, pega o nervo tibial, manda informação lá para o sacro, 
estimula S3 e melhora pudendo, também pode ser eficaz no tratamento da incontinência fecal. 
Apesar de todo o mecanismo de ação ainda ser pouco compreendido, a melhora da continência fecal após a 
neuromodulação com SNM, o efeito benéfico desse tratamento na continência fecal tem sido documentado e replicado em 
 
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vários estudos bem conduzidos tanto nos EUA quanto em todo o mundo. A SNM tem demonstrado resultados com uma 
redução na gravidade e na frequência de episódios de incontinência fecal, com 69-83% dos pacientes com mais de 50% de 
melhora nos episódios semanais de incontinência, curtos e longos termos. 
Além disso, 35-40% podem alcançar a plena continência. 
Ele é eletrodo que vem até S3 e faz a estimulação. É mandado um impulso 
da bateria pro eletrodo e é ele (eletrodo) que modula a frequência, e a 
partir daí manda informação por reto e pro ânus. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esse trabalho aqui foi demonstrado 
em avaliação de 12 meses de 120 
pacientes. E aí, olha só, o que a gente 
tem percebido que ao longo do tempo 
os pacientes que tiveram melhora de 
50% da sua capacidade de 
continência foram de 89% e já em 
continência total foi em 36%. 
Então, olha só, 89% dos pacientes 
atingiram sucesso clinico em 5 anos. E 
o que é o sucesso clinico? É a redução 
de 50% dos episódios de 
perda por semana e 36% dos 
pacientes atingiram a 
continência completa. 
E por que eu estou falando 
isso? Porque o que Deus fez, o 
homem não consegue replicar. 
Não existe tratamento ideal, o 
negócio é não gastar musculo. 
 
 
 
Esse daqui é um estudo que a gente fez parte, que fizemos um 
estudo multicentro para fazer a avaliação da América para 
cooperar nesse estudo aqui de 5 anos. 
 
 
 
 
 
 
PROCEDIMENTOS DE AUMENTO DO ESFÍNCTER 
- Fornecimento de energia por radiofrequência 
 - O tratamento é contra-indicado se o paciente já teve uma injeção de biomaterial 
 - Deve ser realizado sob sedação leve, na sala de cirurgia ou pela equipe de endoscopia 
 - É realizado através de um anoscópio patenteado (SECCA) que permite a inserção de quatro curvas de níquel-
titânio agulhas em intervalos de 5 mm, por quatro níveis separados de distal a proximal dentro do canal anal 
 - Estudos que analisam a eficácia desta técnica relataram melhorias modestas na continência a curto e longo 
prazo. Embora muito poucos pacientes tenham relatado resolução completado dos sintomas 
 - A técnica permite o espessamento do complexo esfincteriano interno através de um aumento na espessura da 
musculatura própria do reto 
 
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 - Há também uma alteração na composição das células de colágeno e diminuição das células intersticiais de Cajal 
- Na radiofrequência, eles sugerem que vá estimulando as fibras de colágeno e as fibras 
musculares a fazer a revivação e melhorar um pouco dessa função anorretal 
 
 
 
 
 
 
 
- Injeção de biomateriais injeção 
 - Atualmente, o NASHA DX (SOLESTA) é o único agente injetável aprovado pelo FDA para o tratamento da 
incontinência fecal nos EUA 
 - Esta substância é estável, não degradante, estabilizando em ácido hialurônico 
 - Seu efeito sobre o paciente com incontinência fecal foi estudado em um ensaio clínico randomizado comparado 
Solesta à injeção simulada 
- O estudo mostrou que injeção de Solesta no espaço submucoso na parte 
superior do canal anal, levou a uma redução de 50% na gravidade da 
incontinência fecal em 52% dos pacientes em comparação com os 30% nos 
pacientes que receberam placebo. 
 - A maioria dos estudos ofereceram aos pacientes uma segunda dose na 
injeção e pelo menos um deles identificou maior melhoria nos pacientes que 
recebem uma segunda dose. 
Procedimento: injetamos um material na submucosa do reto e isso faz um 
preenchimento do canal anal, fazendo um mecanismo de barreira. Pela 
experiência da palestrante houve uma melhora de 40% nos pacientes dela mas o 
problema é que parou de vir para o Brasil. É uma substância que dá pouco efeito 
colateral. 
 
Se nada funcionar: 
- A maioria dos pacientes com incontinência fecal grave persistente, apesar de todos os 
tratamentos listados acima, são considerados para implante de um esfíncter intestinal artificial. 
- Trata-se de um cuff preenchido com líquido para sustentar os esfíncteres. 
- Os pacientes devem ser motivados quando não apresentam grandes comorbidades médicas e 
têm tecido saudável suficiente ao redor do canal anal, pois é necessário um volume suficiente de 
tecido saudável ao redor do ânus para fornecer cobertura do implante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Existe também um esfíncter anal magnético 
- Um pequeno estudo controle randomizado comparando a complicação 
inicial de 30 dias, taxas de revisão e explante de esfíncter anal preenchido 
com líquido e do EAM, demonstraram que no curto prazo, ambos 
apresentam resultados funcionais comparáveis. 
- Esperra-se, no entanto, que o EAM exija menos revisões a longo prazo após 
uma implantação bem-sucedida. 
- Embora isso seja razoável suposição, dados ao longo prazo sobre função do 
dispositivoe sua retenção ainda não estão disponíveis e um estudo relatando 
as taxas de satisfação nas primeiras 23 mulheres no mundo implantadas com 
este dispositivo de 2008 a 2012 sugere que a satisfação e melhorias podem 
diminuir com o tempo. 
 
 
 
 
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Estoma e alternativas de estoma: 
- Além disso, pacientes com estoma estão em risco de um conjunto de complicações relacionadas ao estoma, como 
estenose, prolapso, inflamação peristomal e retração, entre outros. Portanto, dados os numerosos tratamentos disponíveis 
para melhorar a gravidade da incontinência fecal, a criação de estomas deve ser uma opção de último recurso. 
- Em um pequeno número de pacientes que falharam em outras intervenções e estão buscando uma alternativa ao estoma 
tradicional, apendicostomia reversa ou colocação de tubo de cecostomia pode ser considerado. Isso fornece uma pequena 
abertura da pele no cólon para administração de uma substância cólica enema (ECA) que consiste em água, laxantes ou 
uma combinação do dois para limpar o cólon de maneira previsível. O objetivo é permitir que um paciente saia de casa sem 
medo de acidente fecal grave. 
 
Fim da palestra da Dra Doryane. 
 
INCONTINÊNCIA FECAL: ATUALIZAÇÃO E PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO 
Com Marcielli Schuster 
 
Em casos não tão graves da incontinência fecal tem-se resultados bastante promissores. 
Avaliação: - escores e questionários. 
Exames complementares: manometria anorretal; eco endoanal/ colonoscopia e outros. 
Exame físico: inspeção; sensibilidade e reflexos; funcionalidade dos MAP’s (músculos do assoalho pélvico). 
 
É muito difícil tratar a incontinência fecal sem ter 
alterações comportamentais do indivíduo. 
Protocolo de avaliação 
- No exame físico faz a eletromiografia: Glazer. Um exame 
que possibilita avaliar a atividade músculo esquelética, 
ajuda a distinguir a tipação de fibras (fásica ou tônica) de 
cada paciente e ajuda também na escolha de quais 
exercícios o paciente vai fazer, se são exercícios mais 
rápidos e explosivos ou se são exercícios mais lentos e de 
resistência. Na escala Glazer o paciente permanece 1 
minuto em repouso para que consiga avaliar o tônus 
basal, realiza 5 contrações rápidas, 5 contrações 
sustentadas por 10 segundos e depois uma contração 
resistida por 40 segundos. Coloca-se eletrodos em locais 
como na região abdominal, perianal, entre outros. 
 
 
 
- AFA – Escala Ortiz. Avalia repouso, contração, relaxamento e resistência. 
- Balonet retal. Maior visibilidade da sensibilidade do paciente e capacidade retal. 
 
 
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Tratamento fisioterapêutico 
Tônus de repouso e contração <-> Sensibilidade e capacidade <-> Dinâmica evacuatória. 
O tratamento fisioterapêutico não é uma monoterapia, na maioria das sessões o 
paciente terá muitos recursos na mesma sessão para melhores resultados. 
Exemplos de recursos: EMG, biofeedback, cinesioterapia, balonet, terapia 
comportamental, eletroestimulação intracavitária ou periférica, radiofrequência 
não ablativa. 
Quando o paciente chega no consultório com alteração de repouso: uma 
hipotonia ou hipertonia, vai se beneficiar das técnicas: 
-Biofeedback EMG: aprendizagem de contração e treinamento dos músculos do 
assoalho pélvico. 
-Balonete: limiares sensoriais + dinâmica evacuatória. 
-Cinesioterapia: terapia manual. 
-Estimulação periférica (ENT). 
-Radiofrequência e Laser LED. 
 
Quando um paciente chega com alteração no tônus de contração: 
-Biofeedback EMG 
-Cinesioterapia (terapia manual). 
-Eletroestimulação intracavitária: efeito na sensibilidade, propriocepção + recrutamento muscular. 
 
A eletroestimulação faz ativação involuntária pela estimulação nervosa e o paciente consegue segurar o esfíncter sem 
precisar usar a musculatura acessória e fadigando a musculatura. 
 
Respostas fisiológicas promovidas pela corrente elétrica 
A nível celular – os efeitos são a despolarização de nervos periféricos, despolarização de fibra muscular, alteração da 
permeabilidade da membrana celular,estímulo da microcirculação local, aumento da atividade enzimática, aumento da 
síntese de proteínas. 
A nível tecidual – os efeitos são a contração da musculatura esquelética (músculos inervados e desenervados) e seus 
efeitossobre força muscular, padrão e velocidade de contração, tempo de reação e fadiga, contração e relaxamento da 
musculatura lisa e seus efeitos sobre o fluxo sanguíneo arterial e venoso e regeneração, cicatrização e remodelamento 
tecidual. 
 
Dinâmica evacuatória: 
- Anismus/dissigernias evacuatórias 
- Cinesioterapia 
- Balonet 
- Eletroestimulação intracavitária 
 
Como os fisioterapeutas fazem: 
Equipe com 4 fisioterapeutas 
Duração de 40 min por sessão. 
Média de 16 sessões. 
 
O paciente vai ficar sendo acompanhado a cada 3 ou 6 meses para o acompanho do ganho. 
 
Concluindo: Em resumo, há muitos estudos sobre o Biofeedback, Eletroestimulação, Neuromodulação, alguns sobre 
cinesterapia e balonete, entre outros, porém eles não apresentem um controle dos parâmetros específicos capazes de 
predizer todos os benefícios e eficácia da fisioterapia. Todavia, há recursos relativamente simples, de fácil aplicabilidade, 
com poucos efeitos colaterais que podem contribuir no manejo da IF. 
 
Dúvidas e Comentários: 
 
 Quais são os pacientes que devem ir para a fisioterapia do assoalho pélvico? Todos! Homens e mulher, isso porque 
o homem também, já que possuem um assoalho pélvico funcional. Não toda a fisioterapia, mas a grande maioria 
das pessoas não sabe contrair corretamente o músculo. Isso fica claro quando a maioria dos pacientes que chegam 
para a fisioterapia, ao pedir pra contrair, os pacientes contraem puramente o glúteo, portanto, a aprendizagem é a 
para todos. 
 Outra questão levantada é que perdemos a posição correta para evacuar (de cócoras), então é importante que as 
pessoas tenham esse conhecimento para evacuar corretamente. 
Figure 1 Técnica balonet 
 
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 Correlação: ânus e dispepsia funcional. 
 Quando se fala do tratamento medicamentoso: primeiramente o paciente tem que retirar os alimentos com muita 
fibra, pois, com isso, o paciente retira alimentos ricos em substâncias que deixam as fezes mais amolecidas. Outra 
coisa é, se for caracterizado como diarreia, se usa medicamentos antidiarreicos em quem tem diarreia. A outra 
medicação que pode ser usada são os formadores de bolo fecal (psyllium) que melhora e condensa as fezes de 
maneira a sair tudo junto. 
 Resultado quanto aos estimuladores neurosacrais: os pacientes melhoraram em 60%. Todos melhoraram de 
incontinência urinária já na primeira semana de teste. Uma paciente que não melhorou em nada, foi uma paciente 
que teve rádio terapia e foi operada por conta de um câncer de reto com a pelve totalmente irradiada. Essa 
paciente melhorou completamente a incontinência urinária, mas continua com escapes fecais. Para melhorar de 
fato, muitos pacientes voltam para o Biofeedback, isso porque não adianta ter nervos funcionantes com músculos 
frágeis. 
 Os tratamentos duram em média de 14 a 16 semanas, pois os pacientes que vão para fisioterapia fazem 
aproximadamente 5 sessões de Biofeedback, mas retornam a clínica para outros tipos de procedimento (por 
exemplo, eletroestimulação). 4 ou 5 semanas o paciente vem semanalmente, depois a cada 15 dias, depois 1 vez 
por mês o que faz com que o processo se torne mais demorado. 
 Quanto aos exercícios que o paciente pode realizar em casa, se trata de terapia comportamental. Isso significa que 
alguns hábitos o paciente precisa mudar e outros associar. Então, os exercícios de contração do assoalho pélvico 
devem continuar. É por essa razão que ocorre o acompanhamento do paciente de maneira trimestral ou semestral 
para que se acompanhe nos scores se os ganhos musculares se mantiveram. A fisioterapia é como a academia, em 
que os exercícios devem ser contínuos para a manutenção do ganho muscular. O sucesso, a longo prazo, depende 
justamente de o paciente ter aderido os exercíciosdomiciliares.