Condições ortopédicas na infância

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Condições ortopédicas na infância 
BIOMECÂNICA DO DESENVOLVIMENTO 
 Sistema musculoesquelético tem PLASTICIDADE  se molda/remodela  sua 
forma e função é influenciada, principalmente, por FATORES MECÂNICOS 
Plasticidade dos osso: 
 Funções do osso: função na homeostase (reservatório de minerais) e função 
mecânica (suporte de cargas) 
 O osso é formado por células efetoras  Osteoblastos e osteoclastos 
 Osteoblastos  produz os osteoides (composto principalmente por colágeno) 
 minerais cristalizam em volta do colágeno  matriz óssea 
Os osteoblastos ficam presos na matriz óssea  osteocitos 
 Osteoclastos  reabsorvem a matriz óssea  libera minerais na circulação 
sanguínea (mantém homeostase) 
 A ação das células efetoras é influenciada por fatores/estímulos químicos 
(nutricionais, hormonais)  e essas células são responsável pelo metabolismo, 
que vai influenciar na forma e função 
 
CARGAS MECÂNICAS (cargas impostas, contração muscular) 
mecanotransdução  ESTÍMULOS/ FATORES QUÍMICOS  combustível para 
as CÉLULAS EFETORAS  Metabolismo, modelagem e remodelagem  forma 
e função 
 
Mecanotransdução: transforma estímulos mecânicos em estímulos químicos 
OBS: A contração muscular estimula crescimento de tecido ósseo (ativação de 
osteoblastos)  Contrações musculares causam forças compressivas 
intermitentes (não constantes) que estimulam o crescimento (deposição de 
mais tecido ósseo). 
Se as forças são excessivas ou constantes elas podem atrapalhar o crescimento 
e provocar deformidades. 
 
o Desde os anos 60 sabemos que, ao contrário do que acreditava o 
antigo paradigma (acreditava que o que influenciava a forma e função 
dos tecidos ósseos eram fatores químicos), a forma e função dos 
tecidos ósseos são consequência principalmente de fatores mecânicos 
e não químicos. Os fatores químicos podem ajudar ou atrapalhar no 
desenvolvimento e manutenção dos ossos (por exemplo no caso de 
raquitismo  quantidade inadequada de Vitamina D), mas não podem 
substituir os fatores mecânicos. 
 
 
 
 
 
Mecanostato: 
 
 
Carga aplicada excede limiar superior: estímulo mecânico  ativação de 
células efetoras  aumento da produção por osteoblastos  remodelagem + 
aumento da resistência óssea (osso passa a ter uma maior resistência para a 
mesma carga aplicada) 
 
Carga aplicada abaixo do limiar inferior: estímulo mecânico  ativação de 
células efetoras  aumento da reabsorção por osteoclastos  
enfraquecimento ósseo  Osteopenia  cargas típicas tornam-se altas para o 
osso 
 Ex: ocorre em casos de desuso  Paralisia Cerebral 
 
Fatores mecânicos: 
 Cargas assimétricas: 
 
 
(imaginar apertando vareta) 
Seta vermelha: lado com tendência a esticar  força de distração 
Seta azul pontilhada: tendência a comprimir  força de compressão 
 
 Osteoclastos reabsorvem mais tecido ósseo onde há força de distração, e 
osteoblastos deposita mais tecido onde há força de compressão  ao 
longo do tempo no desenvolvimento típico, essas angulações nos ossos 
vão retificando  porém, em casos de forças excessivas anormais, esse 
mecanismo não consegue compensar o estímulo mecânico excessivo  
ocorre deformidades 
Ex: escoliose (devido cargas assimétricas vertebras crescem mais de um 
lado que do outro  formato de cunha) 
 
 Pé torto congênito (inversão e flexão plantar excessiva  ocorre devido fatores 
mecânicos que influenciam na forma e função) 
 Músculo mantido em posição encurtada: 
 Ex: uso de salto alto  tríceps sural mantido encurtado 
 Encurtamento do músculo de forma constante  perda de sarcomeros 
em série e diminuição do tamanho do tendão  curva comprimento 
tensão desloca para esquerda  a posição ótima para produzir 
tenção/força passa a ser a posição encurtada (como o músculo é 
mantido nessa posição por muito tempo, ele otimiza sua produção de 
tensão nela) 
 Ao precisar produzir força na posição alongada  fraqueza (não é a 
posição ótima) 
 
 
 
 
 Músculo mantido em posição alongada: 
 Ex: sóleo de criança que anda aguachada (marcha Crouch  mantem 
dorsoflexão  alongamento do Sóleo  gastrocnêmico não alonga, 
porque o joelho esta fletido) 
 Aumento dos sarcomeros em série  desloca curva comprimento-
tensão para direita  posição ótima para produzir tensão é com o 
músculo alongado 
 Passa a ter dificuldade para gerar tensão quando encurtado (Ex: criança 
com Marcha crouch ao precisar gerar impulso por meio de flexão 
plantar) 
 
Ex: torcicolo congênito  encurtamento de rotadores e flexores laterais de pescoço de 
um lado e alongamento do outro lado (é mantido de forma prolongada nessa posição 
dentro do útero) 
 
PÉ TORTO CONGÊNITO 
 Equino-varo (tipo mais comum)  flexão plantar do tornozelo + varismo do 
calcâneo (calcâneo virado para dentro) 
 Etiologia: forças anormais e prolongadas sobre o sistema musculoesquelético 
durante o desenvolvimento intrauterino  redução de mobilidade intra-utero 
(por redução do liquido amniótico ou por condições de saúde que reduzem a 
mobilidade  Ex: artrogripose (causa contratura nas articulações, fraqueza 
muscular e fibrose), mielomeningocele/ espinha bífida (má formação da 
medula  paralisia dos músculos abaixo do nível de lesão), fatores genéticos 
(incidência mais alta em pessoas da mesma família) e neuromusculares 
ALTERAÇÕES MUSCULOESQUELETICAS NO PTC 
 
Articulção talocrural: flexão plantar 
Articulação subtalar (calcâneo + tálus): inversão e adução (supinação em cadeia 
aberta  calcâneo move em relação ao tálus) 
 
Antepé: aduzido (devido ao descolamento medial dos ossos do tarso e das falanges) e 
pronado (último metatarso desviado pra cima e o primeiro para baixo) 
 Flexão excessiva do primeiro metatarso  leva ao pé cavo 
 Para desfazer deformidade do pé cavo  supinar o pé e mover o 1º metatarso 
no sentido da extensão/ dorsoflexão 
OBS: retropé (calcâneo e talus) está supinado e antepé pronado 
 costuma apresentar padrão de marcha com os dedos virados para dentro (in 
toeing 
TRATAMENTO: 
 Tratamento conservado: mobilização das articulações + gessamento seriado  
engessamento do pé em posições cada vez mais próxima do normal (com troca 
semanal) 
 Método Ponseti: Consiste em manipulações e imobilizações seriadas 
(engessamento) e tenotomia do tendão de Aquiles (para correção do 
equinismo  corte no tendão que permite seu alongamento). Após a 
tenotomia, é usada uma órtese para manter a correção obtida e evitar sua 
recidiva. 
 Poucos profissionais com formação adequada para a aplicação do método em 
países em desenvolvimento (Brasil)  poucas crianças recebem o tratamento 
adequado 
 Tratamento deve começar nas primeiras semanas de vida  tendões e 
capsulas articulares com mais elasticidade 
Fase 1: supinação do antepé (antepé nunca deve ser pronado  agrava o cavo) e 
dorsoflexão do 1º metatarso  redução/ correção do cavo e alinhamento do ante 
pé com o retropé (redução da pronação excessiva) 
Fase 2: abdução da mediotarsica (antepé) enquanto o terapeuta estabiliza o tálus 
 faz com que o calcâneo mova em relação ao tálus, no sentido de eversão e 
abdução 
Fase 3: tornozelo movido em dorsoflexão* 
* Com a subtalar pronada, o antepé fica flexível  mediotársica/ antepé aceita a 
dorsoflexão  pode provocar hipermobildade  pé em cadeira de balanço 
(convexidade na planta do pé)  a dorsoflexão deve ser restrita ao tornozelo 
 Fase 4: engessamento até parte superior da coxa (5 a 7 semanas) 
 Fase 5: Tenotomia antes do último gesso (utiliza o último gesso por 3 semanas  
para cicatrização do tendão) 
 Depois passa a utilizar as Botinhas de Denis Brown (mantem o tornozelo em 
dorsoflexão e rotação externa) todos os dias por 3-4 meses, e todos os sonos 
(12h) até os 5 anos de idade  para evitar a recidiva 
 
 
 
 
DISPLASIA DE DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL 
 
 ou Luxação congênita do quadril Displasia: desenvolvimento tecidual anormal  alteração no desenvolvimento 
que afeta a congruência articular do quadril 
 Acetábulo permanece mais plano e raso  articulação instável 
 Possíveis etiologias: mães primíparas (primeira gravidez), espaço reduzido para 
o feto se mover, apresentação pélvica (pressão do sacro da mãe contra o 
quadril do feto), frouxidão ligamentar excessiva (fatores hormonais e genéticos 
 mais comum em meninas, tem maior frouxidão ligamentar) 
 
 Graus: subluxado (existe algum contato entre as superfície articulares), 
subluxável (perde parcialmente a congruência durante o movimento); 
deslocado (sem contato entre superfícies), deslocável (ao movimento) 
 
 
 A instabilidade pode aparecer após nascimento, dependendo do 
posicionamento do bebê  posições de adução, extensão  mais susceptível 
á luxação  movimenta a cabeça do fêmur lateralmente (durante adução o 
fêmur desliza para lateral e superior) e posteriormente e tensão passiva dos 
músculos puxa o fêmur para cima (tensão passiva é a tendência elástica do 
músculo em encurtar) 
 
 Fácil de corrigir (quanto mais cedo iniciado o tratamento mais fácil)  se não 
detectado pode causar degeneração na adolescência e incapacidades 
 
 
AVALIAÇÃO 
 Pacientes que apresentam torcicolo congênito ou pé torto congênito, podem 
apresentar também displasia de desenvolvimento do quadril  já que todos 
tem origem mecânica e estão associados as mesmas patologias (artrogripose, 
mielomeningocele)  fisioterapeuta deve se atentar e sempre avaliar a 
instabilidade do quadril em crianças com essas condições 
 Fisioterapeuta deve fazer a avaliação em TODOS os bebês 
SINAIS DE INSTABILIDIADE: 
 Principal sinal: limitação/ assimetria da abdução (cuidador pode relatar 
dificuldade em trocar a fralda)  um quadril abduz mais que o outro 
 Sinal de Galeazzi: com o bebê em supino e com joelhos flexionados nota-se 
uma diferença na altura dos joelhos  coxa afetada fica em um nível mais 
baixo, pois a cabeça do fêmur desloca-se posteriormente no acetábulo 
(articulação instável, movimenta mais, então ao flexionar o quadril e o joelho a 
cabeça do fêmur é empurrada para trás) 
 
 Assimetria das pregas cutâneas: ocorre quando quadril está subluxado ou 
deslocado  pregas em alturas diferentes (porque um quadril está mais 
deslocado para cima que o outro) 
 
MANOBRAS DE BARLOW E ORTOLANI 
 (Em bebês de até 2 meses) 
 
Manobra de Barlow: bebê em supino, aduzir e pressionar a coxa para baixo (isso 
move o quadril no sentido da extensão) contra a maca  Se o quadril for instável 
ele sai do acetábulo 
Manobra de Ortolani: coloca o fêmur novamente em contato com o acetábulo  
abduzir o quadril e pressionar a cabeça do fêmur para cima com o dedo indicador 
(abdução e flexão)  ouve-se um “clic” e sente-se um tranco quando a cabeça do 
fêmur é recolocada 
 
EFEITO DO QUADRIL LUXADO/SUBLUXADO EM CRIANÇAS MAIS VELHAS 
 Sinal de Trendelemburg durante a marcha 
 
 
 Descarga de peso bipodal (dois pés no chão):impressão de assimetria entre 
o comprimento de MMII  Pelve do lado afetado não consegue repousar 
sobre a cabeça do fêmur, então ocorre uma queda pélvica 
 Sem descarga de peso no lado afetado (tira pé do lado afetado do chão): 
os abdutores do lado contralateral ao afetado tem força preservada, e por 
isso mantem a pelve nivelada. 
 Sem descarga de peso no lado contralateral (tira pé do lado contralateral 
ao afetado do chão): abdutores do lado afetado não tem mecânica 
preservada  queda pélvica para o lado não afetado 
A luxação aproxima a origem e inserção do glúteo médio (fêmur desloca 
para cima)  Reduz braço de alavanca 
TRATAMENTO 
 Tratamento conservador 
 Objetiva manter o quadril em posição alinhada (abdução e flexão  
proporciona mais estabilidade ao quadril) 
 Órtese de Pavilik: impede a adução e a extensão, mas permite que a 
criança se movimente em abdução e flexão (utilizada por cerca de 4 
meses)  Complicação: compressão do nervo femoral que inerva o 
quadríceps, devido flexão excessiva do quadril  levando à redução 
da movimentação ativa do quadril afetado e do joelho (devido 
comprometimento da movimentação do quadríceps)  deve-se 
reajustar a órtese 
 
Identificação após 6 meses: tecidos já estão adaptados  encurtamento 
de adutores e isquiotibiais (devido adução e extensão prolongada), 
alongamento da capsula (superfícies articulares estão distantes uma da 
outra) 
 Tratamento após 6 meses: manter o quadril em tração 
(distanciamento de superfícies articulares) por algumas semanas  
depois esse quadril é recolocado no acetábulo (redução) e 
imobilizado em flexão e abdução  pratica controversa (não são 
todos centros de reabilitação que adotam) 
 Identificação tardia: cirurgia, alongamento de tecidos moles e 
reconstrução da articulação 
APÓS IMOBILIZAÇÃO 
 Músculos flexores e abdutores encurtados (curva comprimento-
tensão para esquerda)  Dificuldade tem produzir tensão nas 
posturas alongadas  com quadril em adução e extensão 
 Músculos extensores e adutores alongados (curva descoloca para 
direita)  dificuldade em produzir tensão em posição encurtada  
com quadril em adução e extensão (melhor produção de tensão na 
posição alongada  flexão e abdução) 
 Deve ganhar estabilidade e força para descarga de peso com o 
quadril aduzido e estendido (subir escadas, correr, andar)  
Atividades funcionais adotadas como intervenção: atividades na 
piscina com prancha, andador posterior (favorece extensão dos 
quadril), esteira 
ORIENTAÇÕES AOS PAIS 
Pais devem receber orientações para prevenir a displasia e para colaborarem no 
tratamento: 
 Maneira de carregar a criança 
Para carregar em faixas ela deve ser colocada com as pernas abertas  
abdução e flexão 
 
Assentos do tipo mochila, devem ser amplos para manter quadris abduzidos 
 
 Ao enrolar o bebe (fazer rolinho) deixar espaço para movimentação das pernas 
 Cadeirinhas devem ter espaço para abdução 
 
TORCICOLO CONGÊNITO 
 Musculatura lateral do pescoço encurtada (especialmente 
esternocleidomastoide  faz flexão lateral e rotação contralateral) 
 Flexão lateral para o lado afetado e Rotação lateral para o lado oposto 
 
 Fraqueza muscular  dificuldade em controlar cabeça, escoliose cervical 
 Etiologia: principalmente fatores mecânicos (baixa mobilidade intra-útero, 
traumas no parto), fatores genéticos 
 Se não for corrigido pode comprometer desenvolvimento musculoesquelético 
do rosto e do crânio  as forças gravitacionais e musculares assimétricas 
promovem desenvolvimento assimétrico do crânio e do rosto (PLAGIOCEFALIA) 
 
 
 
 Antes dos 12 meses a maioria dos casos são solucionados com tratamento 
conservador 
 Tratamento plagiocefalia: uso de capacete para remodelação aplica contato 
entre áreas mais proeminentes do crânio e deixa espaço para o crescimento 
das áreas afundadas  serve como molde 
 
(O tratamento da plagiocefalia é feito após a correção total ou parcial da 
contratura) 
TRATAMENTO 
 Tratamento conservador é efetivo em 90% dos casos 
 Alongamentos para ganhos imediatos de extensibilidade 
 Movimentação ativa da criança  colocar a criança em posturas que exijam: 
flexão lateral para lado contralateral e rotação lateral para lado afetado 
 Orientação familiar sobre posicionamentos e exercícios  criança deve ser 
colocada em prono com rotação da cabeça para o lado afetado (mas não deve-
se colocar a criança para dormir em prono  risco de morte súbita) 
 
Orientações sobre a forma de carregar o bebê  para auxiliar no alongamento 
da musculatura 
 
 
 Colocar toalhinha na cadeirinha e berço do bebê (para evitar a flexão lateral 
para o lado afetado e o agravamento da musculatura) 
 
É importante variar as posturas do bebê no berço ou na cadeirinha para evitar 
deformidades do crânio. 
Casos mais graves, compersistência da contratura após primeiro ano de idade ou de 
perda de mais de 30° de flexão lateral: indicado tenotomia e a ressecção do tecido 
fibrótico ao redor da musculatura  após a cirurgia utiliza-se colete e gorro para 
manter a musculatura alongada. 
CLASSIFICAÇÃO 
 O TMC pode ser classificado em três subgrupos com base na apresentação 
clínica da criança: 
Crianças com nódulo: presença de nódulo no esternocleidomastoide (ECM)  
massa fibrótica palpável + limitação de ADM ativa e passiva do pescoço 
Torcicolo muscular: limitações de ADM ativa e passiva devido encurtamento do 
ECM, mas sem presença de nódulo 
Torcicolo postural: sem presença de nódulo e sem limitação de ADM 
 
 
 Crianças nos níveis inferiores (1 – 4) apresentam melhor prognostico, enquanto 
crianças nos níveis superiores (5 – 7 )apresentam pior prognóstico 
 
ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DA ADOLESCÊNCIA 
 Tipo mais comum de escoliose que afeta crianças 
 Idiopática: de causa desconhecida 
 Todo adolescente deve fazer acompanhamento e os profissionais devem 
realizar a avaliação  só é possível identificar com confiabilidade a escoliose 
quando ela atinge 10° 
 Lado da escoliose  lado da convexidade 
 Mais frequente em meninas 
 A curva escoliotica mais comum é a torácica  cervicais e lombares são 
secundárias 
 
 Ângulo de Cobb: utilizado em radiografias para determinar ângulo da 
curvatura  primeiro são identificadas as vertebras terminais da curva 
(vertebras mais inclinada na parte superior e inferior da curvatura)  traçar 
linha ao longo da face superior da primeira vértebra e uma linha ao logo da 
face inferior da última vertebra  o ângulo de Coob é o ângulo entre as 
perpendiculares 
 
 Escoliose postural: (Ex: carregar a mochila de um lado só)  corrigida com 
flexão lateral ativa da coluna 
 
Algumas outras causas de escoliose: Discrepância no comprimento de MMII: 
inclinação da pelve (ex: displasia de quadril)  curva compensatória da coluna 
Condições que causem inflamação na coluna ou dor abdominal (ex: apendicite) 
 
 Escoliose estruturada: não pode ser corrigida nem ativamente nem 
passivamente pelo examinador  nessa condição as vertebras da curva estão 
rodadas  a rotação pode ser vista pedindo ao paciente pra se inclinar para 
frente  corpo da vértebra vira para o lado da convexidade  costela é 
empurrada para trás formando a GIBA (aparece no lado da convexidade) 
 
 
 Risco da escoliose  Progressão da curva 
Cargas assimétricas  crescimento assimétrico da vertebra  vertebra 
crescem em cunha  forma curvatura  cargas assimétricas na coluna 
 
OBS: Enquanto a criança não para de crescer (aumento de carga) a curva não 
para de progredir  afeta função cardíaca e respiratória, diminui 
extensibilidade torácica e aumenta risco de infecções respiratórias graves 
TRATAMENTO 
 Objetiva impedir a progressão da curva 
 Curva progressiva: é aquela que ganha 5° ou mais na medida do Ângulo de 
Cobb de 4 a 6 meses 
 
 Atividade física no geral 
 Programa domiciliar de exercícios  ganho de força e flexibilidade de tronco e 
pelve, exercícios para aumentar capacidade pulmonar, condicionamento 
cardiorrespiratório 
 A cinesioterapia isolada não é suficiente para impedir progressão 
 
 Curva já atingiu 20° e a criança tem potencial de crescimento  uso de colete 
rígido para conter a curva + 
 Curvas de 40-45°ou mais: indicado cirurgia  artrodese (fusão cirúrgica das 
vertebras com hastes e parafusos)  afeta crescimento  raramente feita em 
crianças com menos de 10 anos.