PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO - FAMIG

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Faculdade Minas Gerais 
ODONTOLOGIA 
 
 
PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE (Preencher com letra legível) REGISTRO: 
NOME: DATA DE NASCIMENTO: 
 FILIAÇÃO MÃE: 
PAI: 
NACIONALIDADE: NATURALIDADE: 
DOCUMENTO (RG): SEXO: COR: 
ESTADO CIVIL: PROFISSÃO: 
ENDEREÇO: 
BAIRRO: CEP: CIDADE: 
TELEFONE CEL: ( ) RES:( ) TRAB. ( ) 
OUTROS CONTATOS: ( ) E-MAIL: 
 
QUEIXA PRINCIPAL/MOTIVO DA CONSULTA: 
 
 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (dados do início, evolução e estado atual da doença): 
 
 
 
 
 
HISTÓRICO PESSOAL (doenças prévias, alergias, doenças crônicas, traumatismos, internações): 
 
 
 
 
 
HISTÓRICO PSICOSSOCIAL (transtornos psicológicos, ansiedade, estresse, transtornos psiquiátricos): 
 
 
 
HISTÓRICO FAMILIAR (histórico de saúde dos pais, irmãos, doenças genéticas na família): 
 
VÍCIOS (tabagismo, etilismo, outras drogas): 
 Faculdade Minas Gerais 
ODONTOLOGIA 
 
 
 SISTEMAS FISIOLÓGICOS 
 
ATUALMENTE ESTÁ EM ACOMPANHAMENTO MÉDICO? MOTIVO: 
 
 
 
NOME E CONTATO DO PROFISSIONAL: 
 
ESTA FAZENDO USO DE MEDICAMENTOS? QUAIS? 
 
 
 
 
 
 
 
 
POSSIU ALERGIAS? (medicamentos, alimentos, produtos) 
 
 
 
 
 
NOTOU ALTERAÇÕES NOS HÁBITOS ALIMENTARES? 
 
TEM EPISÓDIOS FREQUENTES DE DIARREIA OU DORES ABDOMINAIS? 
 
É DIABÉTICO? 
 
ESTÁ SOB CONTROLE? 
 
SENTE DIFICULDADE DE RESPIRAR? 
 
SENTE FADIGA APÓS ESFORÇOS LEVES? 
 
TEM PRESSÃO ALTA OU BAIXA? 
 
TEVE FEBRE REUMÁTICA? 
 
JÁ TEVE SANGRAMENTO PROLONGADO? (após exodontia, cortes ou acidentes) 
 
 
 
DIFICULDADE OU DEMORA NA CICATRIZAÇÃO? 
 
JÁ TEVE OU TEM ANEMIA? 
 
MOTIVO: 
 
RECEBEU TRANSFUSÃO DE SANGUE? 
 
MOTIVO: 
 
SENTE DIFICULDADE OU DOR AO URINAR? 
 
SUDORESE NOTURNA? 
 
JÁ TEVE ALGUMA DST? 
 
QUAL? 
 
PODE ESTAR GRÁVIDA? 
 
PRIMEIRA GESTAÇÃO? 
 
SEMANAS: 
 
SENTE DORES DE CABEÇA COM FREQUENCIA? 
 
JÁ TEVE EPISÓDIOS DE CONVULSÃO? 
 
MOTIVO: 
 
 Faculdade Minas Gerais 
ODONTOLOGIA 
 
 
 EXAME FÍSICO EXTRAORAL 
 
PA: X mmHg 
 
PULSO: 
 
FÁCIES 
 
NORMAL 
 
TÍPICA 
 
ATIPICA 
 
DETALHAR: 
 
EDEMA 
 
PRESENTE 
 
AUSENTE 
 
DETALHAR: 
 
LINFONODO 
 
PÁLPAVEL 
 
NÃO PALPÁVEL 
 
DETALHAR: 
 
 
ATM 
 
 
DOR 
 
 
ESQ. 
 
 
RUÍDOS 
 
 
ESQ. 
 
DESVIOS 
 
ESQ. 
 
DIR. 
 
DIR. 
 
DIR. 
 EXAME FÍSICO INTRAORAL 
 
LÁBIOS 
 
NORMAIS 
 
ALTERADOS 
 
DETALHAR: 
 
GENGIVAS 
 
NORMAIS 
 
ALTERADOS 
 
DETALHAR: 
 
REBORDOS 
ALBVEOLARES 
 
NORMAIS 
 
ALTERADOS 
 
DETALHAR: 
 
PALATO 
 
NORMAL 
 
ALTERADO 
 
DETALHAR: 
 
OROFARINGE 
 
NORMAL 
 
ALTERADA 
 
DETALHAR: 
 
LÍNGUA 
 
NORMAL 
 
ALTERADA 
 
DETALHAR: 
 
SOALHO ORAL 
 
NORMAL 
 
ALTERADO 
 
DETALHAR: 
 
MUCOSA JUGAL 
 
NORMAL 
 
ALTERADA 
 
DETALHAR: 
SECREÇÃO 
SALIVAR 
 
NORMAL 
 
ALTERADA 
 
DETALHAR: 
 
DENTES 
 
NORMAIS 
 
ALTERADOS 
 
DETALHAR NO ODONTOGRAMA 
 
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 
Eu, _________________________________________________________________________ em condição de 
paciente (ou representante legal de um paciente), responsabilizo-me pelas informações prestadas de forma livre 
e voluntária, a Faculdade de Odontologia da FAMIG. Dou meu consentimento para realização do planejamento e 
realização do meu tratamento por intermédio dos professores, alunos e estagiários devidamente designado pela 
instituição. Autorizo ainda, a utilização dos meus exames radiográficos, fotografias, modelos, históricos, 
prontuários, exame clínico, laboratorial, documentação ortodôntica e qualquer outro dado ou documento 
relacionado ao planejamento e tratamento realizado. Declaro que fui informado, que meus dados serão utilizados 
apenas para fins acadêmicos e científicos, sempre preservado minha identificação. Esse consentimento poderá 
ser revogado por mim a qualquer momento. 
Belo Horizonte,__________de__________de_______________ 
 
 
ASSINATURA DO PACIENTE/RESPONSÁVEL 
 
 
NOME E ASSINATURA DO ALUNO NOME E ASSINATURA DO PROFESSOR (CARIMBO)