[Gastroenterologia] - Ascite e PBE - Revisão com caso clinico - Helano

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1 Helano Brilhante – Med79 - UFCG 
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Gastroenterologia 
Ascite e PBE 
Revisando com situações clínicas 
1. Imagine que você se encontra atendendo no ambulatório de 
gastroenterologia do HUAC. O primeiro paciente, logo ao 
entrar no consultório, chama sua atenção devido ao extenso 
grau de dilatação abdominal apresentado. Seu primeiro 
pensamento é “provável ascite”. Ao exame físico, quais 
manobras semiológicas você realizaria a fim de examinar essa 
possível ascite? 
 
2. Com base na situação exposta acima, como você classificaria 
a ascite desse paciente? Cite também os outros possíveis 
graus de classificação. 
 
3. A partir dessa situação, que exames você solicitaria a fim de 
avaliar a ascite desse paciente? Explique o motivo da escolha 
de cada exame citado por você. 
 
4. O paciente realizará o exame de coleta do liquido ascítico. 
Quais os principais parâmetros laboratoriais para os quais há 
forte indicação de avaliação? 
 
5. O paciente realizou o exame e retorna até você com os 
resultados. Qual parâmetro pode indicar a etiologia da ascite 
dele? Explique. 
 
6. Agora, suponha que você já diagnosticou e descobriu a causa 
da ascite do referido paciente, como deve ser feito o manejo 
desse quadro? 
 
 
 
 
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7. Cerca de 12 semanas depois, o paciente, mesmo em terapia 
farmacológica otimizada, retorna ao consultório ainda com 
queixa de ascite. Nesse caso, como diferenciar ascite 
refrataria de um cenário de má adesão ao tratamento? Caso 
realmente seja uma ascite refrataria, qual seria sua conduta 
perante a tal quadro clinico? 
 
8. Em outra situação, imagine que você se encontra de plantão 
na emergência de uma UPA na cidade de Puxinanã. As 02h da 
madrugada, chega um paciente com visível rebaixamento do 
nível de consciência, sendo acompanhado pela esposa. 
Segundo relato da mulher, o paciente foi etilista crônico, e se 
encontra realizando tratamento para cirrose hepática e para 
complicações de uma ascite. Além disso, a acompanhante 
refere que o paciente tem febre > 38ºC e dor abdominal (não 
sabendo especificar intensidade e localização precisa). Ao 
exame físico, além do rebaixamento de consciência, você 
observa ascite volumosa, dor abdominal a palpação, hálito 
hepático e eritema palmar. Qual a sua hipótese diagnostica? 
Explique que fatores levam você a pensar em tal diagnostico. 
Como você poderia confirmar esse diagnóstico? 
 
9. Nesse caso, supondo que você não dispõe de muitos recursos 
laboratoriais, qual seria sua conduta clinica diante de tal 
cenário? 
 
10. Na situação apresentada, existe alguma indicação de 
profilaxia? Se sim, diga qual e explique como dever ser 
realizada essa profilaxia. 
Gabarito 
1. Sinal do piparote e macicez móvel de decúbito. 
2. Possivelmente, ascite de estagio III, devido ao extenso volume 
abdominal apresentado. Estagio I – somente detectável pelo 
US; estagio II – ascite moderada, detectada pelo exame físico; 
 
 
 
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estagio III – grande ascite com importante distensão 
abdominal. 
3. Inicialmente, solicitaria uma US abdominal, que pode 
identificar tanto complicações, como a possível causa da ascite 
(cirrose, massas abdominais, cistos pancreáticos, etc.) [Há 
possibilidade da realização de TC, porem por ser um método 
mais caro, não seria a primeira escolha] Além da USG, também 
solicitaria paracentese (exame obrigatório no paciente com 
ascite!) com o objetivo de obter material para análise 
(diagnostico etiológico da ascite) e de promover alivio dos 
sintomas compressivos. 
4. Os principais parâmetros analisados devem ser o aspecto do 
liquido (seroso, hemorrágico, turvo, lactescente, biloso ou 
gelatinoso); a bioquímica – GASA, proteína total, glicose, LDH, 
triglicerídeos, bilirrubina, ureia e amilase; a citometria – 
grande número de hemácias pode indicar processo neoplásico 
e grande numero de PMN pode indicar infecção bacteriana; 
citologia oncótica – diagnostico da ascite carcinomatosa; 
bacteriologia – Bacterioscopia e cultura. 
5. Nesse caso, devemos observar o gradiente de albumina 
soroascite (GASA). Valor menor do que 1,1 g/dl indica ascite 
oriunda de doença peritoneal com liquido exsudativo; valor 
maior do que 1,1 g/dl indica ascite oriunda de hipertensão 
portal com liquido transudativo. [Nos casos decorrentes de HP, 
em 85% das vezes se tem um quadro de cirrose hepática.] 
6. Supondo que seja uma ascite exsudativa, a principal medida a 
ser tomada é o tratamento da causa base, o qual, sendo 
exitoso, deve culminar na remissão da ascite. Todavia, outras 
medidas são importantes, independentemente da etiologia, 
por exemplo o repouso do paciente (que facilita a mobilização 
de fluidos pelo organismo); restrição de sódio na dieta é 
aconselhável (2g ao dia); restrições hídricas não são 
recomendadas, a não ser que o paciente se encontre em 
quando de hiponatremia (observar o Na solicitado nos exames, 
se < 120 mEq/L se tem indicação para restrição hídrica – 1,0 a 
1,5L/dia). Quanto à terapia medicamentosa, tem-se indicação 
do uso de diurético com atenção para a perda de peso diária 
do paciente! [Pacientes sem edema de MMII não devem 
 
 
 
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perder mais do que 0,5kg/dia, enquanto aqueles com edema 
de MMII podem perder ate 1kg/dia] A droga de escolha é a 
espironolactona na dose inicial de 100mg/dia, podendo ir ate 
400mg/dia. Além disso, caso o paciente seja não responsivo as 
doses iniciais, pode-se associar a furosemida na dose inicial de 
40mg/dia, podendo ir até 160 mg/dia. [Respeitar a proporção 
100-40 entre espiro e furosemida, respectivamente] 
7. A diferenciação deve ser feita a partir da medição do nível de 
sódio na urina de 24h. Caso esteja acima de 80 mEq/L e, 
mesmo assim, o paciente não apresente perda de peso, trata-
se de ma adesão. Na ascite refrataria, o sódio é 
caracteristicamente inferior a 80 mEq/L pois, além da restrição 
dietética, o paciente tende a perder pelo uso dos diuréticos. 
Nesse caso, sendo a ascite de volume entre 5 e 15L, tem-se 
indicação para paracentese de grande volume – retirada de 5 
a 9 litros a cada duas semanas com infusão de 6 a 8g de 
albumina para cada litro retirado, quando a paracentese é 
superior a 5 litros. 
8. Diante da história apresentada, especialmente pela associação 
entre cirrose + ascite, além dos sintomas do paciente, a 
principal hipótese diagnostica é a PBE. Idealmente, a 
confirmação da PBE é realizada a partir da contagem PMN > 
250/mm³ no liquido ascítico do paciente. 
9. Incialmente, se possível, realizaria paracentese diagnostica e 
iniciaria imediatamente terapia com antibióticos. 
Especificamente, cefotaximine (ou outra cefalosporina de 3ª 
geração) 2g IV 12/12h por 5 dias. Após 5 dias, reavaliaria o 
paciente. Caso PMN < 250, tratamento encerrado. Caso, PMN 
> 250, porem menor do que a contagem anterior, completaria 
7 dias de tratamento e realizaria nova paracentese. Caso PMN 
> contagem anterior, avaliaria possibilidade de PBS. Além do 
antibiótico, associaria expansão plasmática com albumina – 
1,5g/kg no primeiro dia e 1,0g/Kg no terceiro dia. 
10. Uma vez que o paciente desenvolve PBE, ele tem indicação 
para profilaxia secundaria, que é o caso do nosso paciente em 
questão. Essa profilaxia secundaria deve ser realizada com uso 
de norfloxacina 400mg/dia ou ciprofloxacina 500mg/dia ou 
sulfametoxazol/trimetoprim 800/160 mg/dia até o 
 
 
 
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desaparecimento da ascite. Outra situação é o paciente com 
cirrose + ascite apresentando hemorragia por varizes 
gastroesofágicas. Nessa situação, tem-se a indicação da 
profilaxia primaria aguda feita com norfloxacina 400mg/dia 
12/12h por 7 dias OU ceftriaxone 1g/dia por 7 dias.