Diabetes Gestacional

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Keyse Mirelle – 6° Período 
Obstetrícia - 21/09/2021 
DIABETE GESTACIONAL 
FATORES DE RISCO 
- Idade avançada 
- Sobrepeso/Obesidade (IMC >25 kg/m²) 
- Antecedentes familiares de DM 
- Antecedentes pessoais de alterações metabólicas (Ex: 
Síndrome de ovário policístico) 
- Antecedentes obstétricos 
• Dois ou mais abortos 
• DMG 
• Polidramania ou macrossomia 
• Óbito fetal sem causa 
• Malformação fetal 
OBS: Devemos lembrar que essas causas tem relação 
com o fator de risco de ter DM, porque provavelmente 
a mulher teve DM na gestação anterior e por causa disso 
teve as complicações acima, sendo assim ficaremos 
atentos na próxima gravidez. 
CLASSIFICAÇÃO (PRISCILLA WHITE) 
 
A1 e A2 é DMG, essa é desenvolvida durante a gravidez, 
sendo que A1 a paciente fez tratamento com dieta e A2 com 
insulina. 
Temos a Diabetes pré-gestacional, do tipo: B, C, D, F, R, H, T. 
O B e o C não tem alteração de vascularização e a diferença 
entre eles é o tempo de evolução, então se tiver menos de 
10 anos de doença é do tipo B e se tiver mais é do tipo C. A 
partir do tipo D já começa as complicações de vasculopatia. 
Logo, a D tem retinopatia benigna ou HAS, a E nefropatia, R 
tem retinopatia proliferativa, H tem coronariopatia e a T tem 
transplante renal. 
 
FISIOLOGIA METABÓLICA NA GRAVIDEZ 
A mulher grávida tem mais maiores chances de fazer 
hipoglicemia em jejum. 
Difusão facilitada de glicose pela placenta -> maior 
disponibilidade de glicose para o feto -> hipoglicemia em 
jejum 
Aumento da resistência a insulina -> dificuldade de utilização 
da glicose pela mãe -> hiperglicemia pós-prandial 
OBS: O aumento da resistência a insulina ocorre para que a 
glicose da mãe não seja utilizada por ela e passada para o 
bebê. 
Ocorre em torno de 24 semanas: Aumento de hormônios 
contrainsulínicos (Hormônio lactogênio placentário) -> 
aumento da resistência a insulina -> hiperinsulinemia 
Sendo assim, tudo o que foi citado ‘’proporciona’’ que essa 
mãe desenvolva um quadro de diabetes. 
OBS: Se essa mulher tiver um pâncreas bom ela vai passar 
essa gravidez bem, mas se tiver um pâncreas ruim ela vai 
desenvolver um quadro de diabetes na gravidez. 
Como consequência do que já foi citado em cima: 
FETO: muita glicose e hiperinsulinismo compensatório (ou 
seja, o pâncreas do bebê começa a produzir muita insulina 
para colocar toda a glicose dentro da célula); 
MÃE: resistência a insulina -> risco elevado de diabetes 
gestacional (principalmente naquelas pacientes que não tem 
um pâncreas tão bom, porque já tem história familiar de DM, 
mais obesa, com síndrome metabólica). 
COMPORTAMENTO DO DM NA GESTAÇÃO 
1° trimestre -> tendência a hipoglicemia materna com 
redução da necessidade de insulina 
OBS: Normalmente a dose de insulina é ajustada nesse 
período para menos, ou seja, reduzimos essa dose. 
2° e 3° trimestre -> aumento da resistência a insulina, maior 
necessidade de medicação. 
Sendo assim, em torno de 20-24 semanas temos o aumento 
dos hormônios contra insulínicos e tendemos a aumentar a 
dose de insulina, e geralmente quando chega em torno de 
36,37,38 semanas ela está no termo da gravidez e a placenta 
começa a ficar insuficiente e reduz a produção dos 
hormônios contra insulínicos, ou seja, do lactogênio 
placentário e essa paciente tem uma menor demanda de 
insulina, porque vai fazendo um quadro de insuficiência 
placentária no final da gravidez. 
 
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OBS: Próximo ao termo pode ocorrer insuficiência 
placentária e redução da necessidade de insulina. 
Puérperio -> Redução brusca da necessidade de insulina, isso 
ocorre porque tirei a placenta da paciente então tudo volta 
ao normal do mesmo jeito dos quadros de pre-eclampsia, 
por exemplo. 
COMPLICAÇÕES 
Complicações gestacionais -> Complicações Fetais -> 
Complicações Neonatais 
COMPLICAÇÕES GESTACIONAIS 
- Abortamento -> Hb glicada >12 
Obs: Quando se tem essa Hb se associa a quadros de 
abortamentos de repetição. 
- Morte fetal tardia -> acidose metabólica fetal e/ou 
policitemia fetal 
Obs: é a complicação mais temida, é muito comum ter uma 
grávida e ela chegue com pré-natal correto e de uma hora 
para outra o bebê faleceu, por isso devemos afastar DM 
porque é uma das principais causas de óbito fetal sem 
explicação. Isso ocorre porque esse bebê tem mãe diabética 
e ele faz um quadro de acidose metabólica fetal e além disso 
ele fica bem gordinho, sendo assim a insulina que ele produz 
que está em uma quantidade muito grande tem um efeito 
chamado de GH like, logo ele aumenta a gordura dele e fica 
com peso acima de 4-4,5kg. Quando isso acontece ele faz 
uma hipoxemia relativa, sendo assim o oxigênio dele fica 
insuficiente para quantidade de tecido que ele tem, então 
consequentemente faz uma policitemia, logo aumenta a 
produção de hemoglobina fetal. E ao aumentar a 
hemoglobina fetal, essa acaba piorando o problema invés de 
resolver, pois tem uma afinidade muito grande pelo 
oxigênio, então faz um quadro de hipoxemia e também pode 
ir a óbito, pois acaba fazendo várias coisas para compensar, 
mas na verdade invés de melhorar o quadro faz é piorar. 
- Alteração do volume do LA -> Polidramnia (25%) 
Obs: Sabemos que o líquido amniótico é o xixi do bebê, então 
quando temos o aumento do açúcar no sangue do bebê faz 
uma diurese osmótica no rim dele e aumenta a quantidade 
de ureia. 
Sintomas do DM: muita sede, urina muito e muita fome. No 
bebê acontece a mesma coisa, ele urina muito e faz um 
quadro de polidramnia. 
- Macrossomia fetal (DMG) 
 
COMPLICAÇÕES FETAIS 
- Anomalias congênitas 
• Diretamente relacionado ao valor da hemoglobina 
glicada (ou seja, DM prévio a gestação- então, tem 
correlação com a diabetes pré-gestacional) 
Obs: A DM na gravidez precisa do aumento dos hormônios 
contra insulínicos para que ela seja desenvolvida e isso só 
acontece a partir do segundo trimestre. 
• Hiperglicemia na organogênese (6-8 sem) -> 
Excesso de radicais livres -> Malformações: 
1) Cardiovasculares 
2) Sistema urinário 
3) Tubo neural 
• Idealmente deve ter Hb glicada <6,5% para 
engravidar 
OBS: Se engravidar com Hb glicada >6,5% tem risco 
de complicações maiores como malformações 
fetais. 
- Distúrbios do crescimento: 
OBS: é muito bom diagnosticar nesses casos se a mulher é 
diabética prévia ou não. 
• DM prévio a gestação com vasculopatia (Classe D) 
✓ Insuficiência placentária -> restrição de 
crescimento fetal 
✓ DM prévio a gestação pode ter 
vasculopatia: feto restrito + Oligodramnia 
Obs: As mulheres que são DM descompensada prévia ela faz 
uma vasculopatia difusa e isso inclui também a defesa 
placentária, levando a um feto restrito e com oligodramnia, 
ou seja, é o contrário do que temos normalmente na 
gestação que é uma paciente diabética que desenvolveu 
essa doença na gravidez. 
• DMG (Classe A a C) – Não tem vasculopatia 
✓ Macrossomia fetal (peso >4kg) 
✓ Hiperglicemia fetal -> Aumento da 
produção e insulina -> estimulo ao 
crescimento fetal (Efeito GH-like) 
• Distócia de ombros 
✓ Deposição maior de gorduras nos ombros 
-> Dificuldade de liberação durante o parto 
vaginal 
Obs: Porque normalmente o ombro desse 
bebê diabético é muito gorduroso. 
• Prematuridade 
✓ Secundário a hiperdistensão uterina 
 
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Obs: Isso ocorre tanto por conta do 
tamanho do bebê quanto pela 
polidramnia. 
✓ Indicação materna por descompensação 
da doença – indicação antes da hora. 
COMPLICAÇÕES NEONATAIS 
 
O bebê da mãe diabética ele tem uma maturidade pulmonar 
mais retardada, pois a quantidade do açúcar dificulta a 
produção do surfactante pulmonar e a maturidade 
pulmonar, sendo assim esse bebê faz síndrome da angústia 
respiratória quando nasce, sendo assim fica mais 
desconfortável. 
Depois que ele nasce, ele sai do ambiente hiperglicêmico 
que temuma produção de açúcar bem elevada e ele 
continua com a produção de insulina, pois o pâncreas dele 
ainda não entendeu que ele saiu do ambiente em que 
estava, então o bebê faz um quadro de hopoglicemia 
neonatal, sendo assim é comum após o nascimento desse 
bebê ficar dosando o açúcar no dedo de 2 em 2 horas por 
pelo menos 24 hs. 
O cálcio desse bebê tende a ficar bem baixo, então tem 
indicação de repor. 
Aumenta a bilirrubina do bebê e faz um quadro de 
policitemia, tem a ver com a hiperglicemia materna que faz 
uma hipoxemia fetal relativa que isso pode levar um quadro 
de aumento de bilirrubina, icterícia neonatal e policitemia. 
Pode causar alteração no coração, sendo a hipertrofia do 
septo interventricular a mais comum. Vale ressaltar, temos 
o coração que é dividido em 4 partes, sendo a parte de cima 
os átrios e a de baixo são os ventrículos, logo fazemos uma 
hipertrofia nessas camadas de dentro. É uma das 
cardiopatias mais comuns das pacientes que são diabéticas 
prévias na gravidez. 
Também tem maiores riscos de diabetes no futuro, sendo 
assim esse bebê tem maiores chances de ser diabético, 
obeso. 
Então, mesmo que ele não tenha tido nenhum problema e 
sim tenha sido um problema na gravidez da mãe, esse bebê 
pode apresentar algumas complicações. 
DIAGNÓSTICO – MINISTÉRIO DA SAÚDE 
 
Um dos exames que pedimos é a glicemia em jejum na rotina 
do pré-natal e depois de 24-28 semanas pedimos o teste oral 
de tolerância à glicose de 75g, nesse último a mulher bebe 
uma ‘’guarapinha’’ de açúcar e ela fica bebendo esse açúcar 
em jejum 1 hora após beber e 2 horas depois também. 
O MS organiza da seguinte forma, no pré-natal, se a mulher 
tiver no primeiro trimestre ou <24 semanas ela vai fazer a 
glicemia em jejum, se ela tiver mais de 24 semanas até 28 faz 
o teste oral de tolerância a glicose (TOTG) de 75g e se tiver 
>28 semanas pedimos o TOTG imediatamente. 
Exceção: depois de 24 semanas são aqueles casos que a 
mulher não tem o TOTG ou uma localidade que não tenha 
laboratório, ai nesses casos o MS libera fazer uma glicemia 
em jejum. 
Na glicemia em jejum, se a paciente vim com resultado 
menor que 92 mg/dL isso é normal, mas se vim de 92-
125mg/dL essa tem um quadro de diabetes gestacional, e se 
vim maior que 126mg/dL ou com a HbA1c >6,5% essa mulher 
é diagnosticada com DM na gestação. 
OBS: Devemos lembrar que isso não está ligada a idade 
gestacional. 
OBS: devemos lembrar que o ponto de corte da mulher 
adulta sem gestação e do homem é 99mg/dL. 
OBS: O DM não precisa das semanas para dar diagnóstico, 
diferente da pré-eclampsia que tem que esperar até a 20° 
semanas, no DM é dependente do valor da glicemia para dar 
o diagnóstico. 
O TOTG temos três medidas de laboratório (TEMOS QUE 
GRAVAR) para gravidez: 
• Jejum maior que 92mg/dL 
• 1° hora: maior que 180 mg/dL 
 
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• 2° hora: maior que 153 mg/dL 
Obs: Não precisa só de um exame alterado, sendo assim já 
tenho diagnóstico de DMG. 
Diabética prévia e não diabética gestacional: 
• Se jejum>126mg/dL 
• 2°hora>200mg/dL 
OBS: Para ser diabética prévia ela precisa de HbA1c >6,5% ou 
glicemia em jejum >126mg/dL. Ou ela fazer uma TOTG e ter 
na 2° hora uma glicemia maior que 200. 
OBS: Não está relacionado a idade (SEMANAS) em que 
dosamos o açúcar. 
TRATAMENTO 
Quando a paciente tem diagnostico de DM vamos pensar no 
tratamento e no acompanhamento, na seguinte ordem: 
Dieta + Atividade física + Glicemia 
- Alvos glicêmicos 
OBS: Quando estamos falando em gestação, sempre 
devemos pensar na mãe e no bebê. 
• Glicemia de jejum e pré-prandial: <95 mg/dL 
• Uma hora pós-prandial: <140 mg/dL 
• Duas horas pós-prandial: <120 mg/dL 
• HbA1c: <6,0% 
Hipoglicemia: HGT <70mg/dL 
- TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
• Dieta 
✓ Encaminho para o nutricionista 
✓ O tratamento dietético auxilia na 
manutenção de alvos glicêmicos 
✓ Objetivo: alcançar metas de peso e 
melhorar os fatores de risco 
cardiovasculares como hipertensão e 
dislipidemia 
✓ Padrão: 03 refeições principais (café da 
manhã, almoço e jantar) e dois lanches. 
Não passar mais de 3 hs sem se alimentar. 
✓ De forma geral: evitar carboidrato, 
refrigerante, macarrão, açúcar e comer 
muita verdura e fruta. 
• Atividade física 
✓ Atividade física de, no mínimo, 30 minutos 
por dia, de intensidade leve a moderada 
✓ Atividade física vigorosa reduz o ganho de 
peso gestacional (atenção as contra-
indicações) 
✓ Se a gestante já praticava atividade física 
regular poderá manter a sua atividade, 
desde que haja conforto durante a prática, 
não cause risco de queda e impacto no 
abdômen. 
OBS: Devemos lembrar que a paciente grávida não pode ter 
um batimento >140, porque isso reduz o débito cardíaco e 
consequentemente o fluxo para o bebê. 
• Controle de peso: 
 
Devemos ter atenção em relação ao sobrepeso e obesidade, 
se ela tiver sobrepeso só pode ganhar entre 6 e 11 kg, se tiver 
obesidade pode ganhar entre 5 e 9 kg. Então vamos 
controlar, ainda mais por ser DM e então aumenta o risco de 
ter complicações. 
TRATAMENTO - MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA 
• Curva glicêmica em domicílio: 
 
A paciente é diabética, já diagnostiquei ela com a glicemia 
em jejum que deu alterada, então faço acompanhamento, 
orientei dieta e atividade física e aí pedimos para ela fazer a 
curva glicêmica e retornar, pois depois disso irei saber se 
aquilo que introduzir para ela está adequado ou não. 
A gestante faz essa curva em casa, primeiro em jejum, depois 
1 h após o café da manhã ela dosa o açúcar, 1 hora pré-
almoço, 1 h após o almoço, pré-jantar, 1 hora após o jantar 
e por fim 3 horas da manhã. Ela então faz por dia 7 medidas. 
O mínimo é de 3 vezes por semana. 
OBS: Após duas semanas se mudanças do estilo de vida 
(dieta e atividade física) se não houver atingido as metas 
glicêmicas -> Optar por tratamento medicamentoso. 
 
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Sabemos que está alterado quando em jejum está >95; 1 h 
após o café da manhã ela dosa o açúcar e está >140, 1 hora 
pré-almoço está >95... e vou fazendo isso nos seguintes: 1 h 
após o almoço, pré-jantar, 1 hora após o jantar e por fim 3 
horas da manhã. Para considerar bom o controle dela deve 
ter <30% de alteração em todas a medidas, mas se tiver 
>30% devemos introduzir medicação para essa paciente. 
TRATAMENTO – FARMACOLÓGICO 
• Medicamento padrão -> Insulina 
- Não atravessa a placenta em uma extensão 
mensurável 
• Medicamentos alternativos -> Metformina e 
glibenclamida 
- Atravessam a barreira placentária, promovem 
aumento do risco de hipoglicemias neonatais (no 
caso da glibenclamida) 
- Só usamos esses medicamentos quando não 
conseguimos utilizar a insulina. 
 
Temos diversos tipos de insulina disponibilizado pelo 
ministério da saúde, mas o mais utilizado é o NPH e a regular. 
A NPH tem um pico de ação entre 4-6hs e a regular tem um 
pico de ação entre 2-4hs. 
Precisamos saber isso, porque se a paciente tiver utilizando 
a insulina NPH, porque eu sei se ela usa pela manhã e o pico 
de ação é entre 4-6 hs, ela vai ter ação no almoço, sendo 
assim a glicemia que irei olhar e saber se a insulina NPH está 
boa é a glicemia pré-almoço, da mesma forma se eu usar a 
insulina no almoço devemos olhar a glicemia pré-jantar para 
ver se está boa. 
A regular é entre 2-4hs, então se pedirmos para essa 
paciente medir o açúcar 2 hs após o almoço o que vai me 
refletir é a regular que ela está utilizando antes de comer, 
porque sei que 2 hs depois é o pico dela. 
Sendo assim, é muito importante sabermos isso para 
sabermos o que vamos ajustar para ela. 
 
• Indicações da Insulina: 
I. Todas as gestantes que já faziam uso antes 
da gravidez 
II. DM tipo 2 que fazia uso de 
hipoglicemiantes orais antes da gestação 
(nesse caso vamos trocar para insulina) 
III. DMG que não obtêm controleadequado 
com dieta e atividade física 
Obs: No posto de saúde se ensina a usar a insulina, a fazer o 
glicosímetro, a fazer o HGT e a curva glicêmica. 
• Indicações da Metformina: 
I. Níveis glicêmicos descompensados 
mesmo com o uso da insulina (doses >100 
UI/dia) 
II. Impossibilidade de acesso, administração, 
ou transporte seguro da insulina com baixa 
condição financeira 
Obs: pacientes analfabeto, baixas 
condições de vida e de entendimento, não 
fazemos isso por conta que não irá fazer o 
tratamento de forma correta e iremos 
causar uma hipoglicemia neles e isso acaba 
sendo pior. 
Obs: Não é a droga de primeira escolha. 
SEGUIMENTO NO PRÉ-NATAL 
- Ácido fólico 400 mcg/dia 
Exceto se for DM prévia, então nesse caso colocamos 4mg, 
porque tem uma grande chance de defeito neural. 
- Ecocardiografia fetal: com 28 semanas (gestante com 
diabetes pré-gestacional) – porque tem um risco grande de 
cardiopatias. 
- Consultas de pré-natal mensais até 28 semanas, quinzenais 
de 28-34 semanas e semanais após 34 semanas 
OBS: Essa paciente não pode fazer nem hipo e nem 
hiperglicemia porque pode fazer mal ao bebê, por isso é tão 
importante o acompanhamento. 
OBS: Portadoras de diabetes prévio deverão fazer uso de 
AAS em baixa dose, em 150 mg/dia até o parto, com objetivo 
de diminuir os riscos para pré-eclâmpia. 
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL 
- Ultrassonografia obstétrica: entre 28-30 semanas com 
objetivo de avaliar macrossomia fetal 
- Cardiotocografia e mobilograma (é bom para avaliar se o 
bebê está bem): considerar a partir de 28 semanas. Não tem 
 
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no UBS, mas em qualquer hospital do interior temos, o 
objetivo da cardiotocografia é ver a vitalidade do bebê para 
vermos se ele está bem. 
- Ultrassom para perfil biofísico fetal: avalia respiração do 
bebê, movimento fetal, tônus do bebê e o líquido amniótico. 
É importante pedida na paciente diabética porque ela tem 
uma alteração metabólica e faz com que p bebê se 
movimente e respire menos. 
Obs: A USG normal não ver o movimento do bebê. 
- Ultrassonografia com Doppler: principalmente se 
vasculopatia materna ou feto com restrição de crescimento. 
Para ver se essa paciente está fazendo alguma vasculopatia 
na placenta também. 
- Mobilograma ou teste de movimento fetal: 
• Permite avaliar o bem-estar fetal na gravidez 
• A presença de pelo menos SEIS movimentos fetais 
em uma hora representa uma situação 
tranquilizadora 
 
Pode ser feito em paciente diabética e não diabética. 
A paciente coloca o dia, horário de início e de término, e após 
1 hora em cada refeição ela vai ficar sentada ou deitada do 
lado esquerdo observando o movimento do bebê. Então se 
o bebê se movimentar mais de 6 vezes nesse período é 
considerado normal e provavelmente está bem, mas se for 
menos é mais preocupante. 
Aí se ela se queixar que não se movimentou seis vezes, 
vamos contar: 
- Se movimentou 10 vezes ao dia, é bom. 
- Se movimentou 4-5 vezes ao dia, devemos encaminhar a 
paciente para maternidade porque provavelmente o bebê 
não está bem e está dando sinais que não está bem. 
SEGUIMENTO NO PRÉ-NATAL 
- Quando interromper a gestação? 
 
Atenção a avaliação da vitalidade fetal, através do 
mobilograma ou cardiotopografia ou perfil biofísico fetal. 
A via de parto pode ser normal, exceto se pesar mais que 
4,5kg. 
Parto por via obstétrica PSAC se peso >4,5kg 
OBS: Na prática vemos que >4 kg já indicamos cesárea, por 
excesso de zelo pela paciente e para a bebê. 
CONTROLE GLICÊMICO PÓS-PARTO 
- Se iniciou o uso da insulina na gestação: 
• Suspender insulina 
• Monitorizar o HGT por 24-72h após o parto 
Obs: A paciente fica internada e vamos observar 
essa HGT. 
 
Se tiver normal, abaixo de 150 o HGT, iremos suspender tudo 
de medicação e mando ela para casa, depois de 6 semanas 
ela vai fazer um TOTG 75g e aí eu vejo se ela fica ou não fica 
diabética. 
- Se usava medicação antes da gravidez: 
• Retornar para dose utilizada, pois como já tirou a 
placenta não precisa de doses tão elevadas como 
foi durante a gravidez.