Cistos da região maxilofacial

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CISTOS DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
Cavidades patológicas, revestidas por epitélio e recobertas por uma cápsula de tecido conjuntivo (cápsula fibrosa), que podem estar preenchidas (por material líquido, seroso, purulento – quando são infectados secundariamente – pastoso, sólido) ou vazias.
Crescimento: lento, assintomático e expansivo (o que pode levar a divergência de raízes). Crescem por pressão osmótica – a partir da formação de proteína no interior do lúmen; ao redor da cápsula há presença de moléculas como as prostaglandinas que auxiliam na reabsorção óssea.
Localização: predominantemente centrais (intraósseos), mas podem ser periféricos (extraósseos, em tecidos moles).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
· Ausência dentária.
Pode ser resultado de uma anodontia, síndrome ou presença de lesões císticas e tumorais.
· Deslocamento sem reabsorção radicular.
Alguns com reabsorção.
· Tumefação com expansão da cortical.
· Fraturas mandibulares.
A expansão do cisto adelgaça as trabéculas ósseas.
· Saída de secreções.
RADIOGRAFICAMENTE:
· Áreas radiolúcidas que não correspondem as cavidades anatômicas normais.
MEIOS DE DIAGNÓSTICO:
· Exame clínico.
· Imaginologia (intraósseos).
· Análise microscópica (punção e aspiração, biópsia).
CLASSIFICAÇÃO:
Quanto a origem:
1. Cistos odontogênicos.
2. Cistos não-odontogênicos: epitélio não participa de nenhum estágio de formação do dente.
Quanto ao agente indutor:
1. Inflamatório: bactérias e seus produtos bacterianos causam uma inflamação que promove a proliferação epitelial e formação do cisto.
2. De desenvolvimento ou disontogênico: ação indutora desconhecida.
CISTOS ODONTOGÊNICOS
ORIGEM:
· Restos da lâmina dentária (restos de Serres);
· Restos epiteliais de Malassez (não apresentam nenhuma função, mas, numa possível inflamação do ligamento periodontal, podem desenvolver cistos como reação);
· Germe dentário;
· Folículo pericoronário.
	CISTOS ODONTOGÊNICOS INFLAMATÓRIOS
1. CISTO PERIODONTAL APICAL
2. CISTO PARADENTÁRIO
Dentes parcialmente irrompidos + pericoronarite prévia + movimentos mastigatórios do dente antagonista inflamação expansão do folículo pericoronário a partir da junção amelocementária.
· Prevalência em 3º MI semi-inclusos ou com história prévia de pericoronarite.
RX:
· Área radiolúcida bem delimitada na distal ou vestibular do dente.
· Reação periosteal com expansão da cortical.
TRATAMENTO:
· Enucleação do cisto e curetagem para evitar recidivas.
3. CISTO DA BIFURCAÇÃO VESTIBULAR
Resultado de uma resposta inflamatória, durante a erupção dentária, em torno do folículo pericoronário.
	Anomalias dentárias na face vestibular do 1º molar: projeção cervical do esmalte, pérola de esmalte – que promovem a retenção de placa, inflamação e aumento dos tecidos ao redor – e cisto da bifurcação vestibular.
· Tumefação associada, mais frequentemente, a face vestibular/bucal do 1º (ou 2º) molar inferior permanente.
	Ocorre na 1ª e 2ª décadas de vida (período de erupção dos molares), enquanto que a “lesão de furca” é identificada em pacientes adultos.
RX:
· Lesão radiolúcida unilocular bem circunscrita envolvendo a bifurcação vestibular e a região apical do dente.
· Reação periosteal com expansão da cortical.
TRATAMENTO:
· Enucleação do cisto (sem retirar o dente).
· Curetagem para evitar recidivas.
4. CISTO FOLICULAR INFLAMATÓRIO
Dentígero inflamatório.
Se desenvolve ao redor da coroa de um dente permanente incluso, cujo antecessor decíduo foi acometido por uma inflamação periapical (devido à cárie extensa, necrose pulpar, etc) que atingiu o folículo dentário permanente.
· Comum em PMI permanentes (induzidos pelo M decíduo) e IC.
	Diagnóstico diferencial: dente de Turner.
· 1ª e 2ª décadas de vida
RX:
· Lesão radiolúcida, unilocular, bem delimitada por osteogênese reacional, envolvendo a coroa de um dente incluso.
TRATAMENTO:
· Remoção cirúrgica do cisto e do decíduo afetado, para erupção do permanente.
· Curetagem após remoção.
5. CISTO PERIODONTAL RESIDUAL
Cisto radicular originado de um tecido inflamatório periapical, que não foi curetado do alvéolo no momento de exodontia/endodontia de um dente. Devido à falta de estímulo inflamatório contínuo, pode regredir.
RX:
· Área radiolúcida de forma circular ou oval, de tamanho variável, localizada no processo alveolar em um sítio de extração dentaria prévia.
MICROSCOPIA:
· Calcificação distrófica.
· Radiopacidade central do lúmen.
· Cristais de colesterol.
TRATAMENTO: excisão cirúrgica e eliminação dos focos de inflamação.
	CISTOS ODONTOGÊNICOS DO DESENVOLVIMENTO – Foliculares
1. CISTO DENTÍGERO
Se desenvolve pelo acúmulo de fluido entre o epitélio reduzido do esmalte e a coroa de dente incluso (espaço pericoronário), a partir de sua separação, geralmente devido ao maior tempo de retenção do dente. O acúmulo de líquido gera uma pressão osmótica que forma a cavidade cística ao redor da coroa. Se conecta ao dente impactado pela junção amelocementária. 20% de suas cápsulas podem conter um tumor, principalmente o ameloblastoma (ação indutora desconhecida).
· Prevalência em 3º MI e CS
RX:
· Área radiolúcida bem definida, unilocular, associada a coroa de um dente incluso.
· Reabsorção de osso adjacente e de raízes próximas.
· Não há material radiopaco no interior.
Diagnóstico diferencial: ameloblastoma, ceratocisto, cisto paradentário, cisto folicular inflamatório e TOA.
TRATAMENTO:
· Enucleação do cisto e manutenção do dente se a erupção for considerada possível.
· Ortodontia.
2. CISTO DE ERUPÇÃO
Hematoma de erupção (quando arroxeado)
É um análogo, no tecido mole, do cisto dentígero. Se desenvolve como resultado da separação do folículo dentário e da coroa de um dente incluso/em erupção, que está coberto pelos tecidos moles do osso alveolar sobrejacente.
· ICI e 1ºs M. Mais comum nos dentes permanentes.
· Comum em crianças com menos de 10 anos e idosos.
· Nódulo indolor, firme a palpação, em forma de cúpula (arredondada, nodular), de coloração variável na mucosa gengival do dente em erupção.
· Trauma na superfície pode causar hemorragia local.
TRATAMENTO:
· Incisão cirúrgica para o dente erupcionar normalmente (às vezes rompe espontaneamente, mas na inflamação há fibrosamento).
	Ulotomia: incisão (corte) sem remoção do tecido gengival, visando facilitar a vinda do dente.
	Ulectomia: remoção cirúrgica do tecido muco gengival
	CISTOS ODONTOGÊNICOS DO DESENVOLVIMENTO – Não foliculares
1. CISTO GENGIVAL DO RECÉM NASCIDO
Pequenos cistos superficiais, com acúmulo de queratina e discreto revestimento epitelial, na mucosa alveolar de crianças. Se originam dos restos da lâmina dentária; restos epiteliais que ficaram aprisionados produzem ceratina.
· Pequenas pápulas esbranquiçadas na mucosa que recobre o processo alveolar dos neonatos, frequente em ICS.
Diagnóstico diferencial: dentes neonatais; estes são mais frequentes em ICI.
· Mais comuns nos rebordos.
Existe também a retenção de epitélio glandular na rafe palatina, que dá essa mesma conformação de pápulas esbranquiçadas ou amareladas; mas neste caso é epitélio glandular (das glândulas salivares menores do palato) e não lâmina dentária.
Pérolas de Epstein (cistos glandulares – palato duro) e nódulos de Bohn (cistos no rebordo alveolar).
Não há tratamento. Os cistos desaparecem espontaneamente através de sua ruptura na cavidade oral.
2. CISTO GENGIVAL DO ADULTO
Cisto incomum derivado dos restos da lâmina dentária (restos de Serrez).
· Nódulos indolores, firmes a palpação, em forma de cúpula, de expansão moderada, na gengiva vestibular ou mucosa alveolar.
· Predileção pela região de I, C e PMI (região mais anterior).
· Não há associação dentária.
· É um cisto verdadeiro, porém extraósseo, ou seja, não tem envolvimento ósseo; no máximo, há uma ligeira erosão pela acomodação do cisto na região – saucerização (que não é vista radiograficamente).
Diagnósticos diferenciais: fibroma ossificante periférico, lesão periférica de células gigantes.
TRATAMENTO:
· Excisão cirúrgica simples: baixo índice de recidiva e excelente prognóstico.
3. CISTO PERIODONTAL LATERAL
Cisto incomum queocorre tipicamente ao longo da superfície radicular lateral de um dente. Acredita-se que surja dos restos da bainha de Hertwig.
· Predileção pela região de PM e CI.
· Dentes apresentam vitalidade. Canais laterais/forames laterais podem causar uma lesão lateral. Nesse caso, o dente não tem vitalidade.
· Lesão assintomática; é um achado radiográfico.
RX:
· Área radiolúcida com halo radiopaco, unilocular, incrustrada lateralmente a raiz de um dente.
· Manutenção da lâmina dura
MICROSCOPIA: igual à do cisto gengival; são diferentes pela localização.
“O cisto gengival do adulto é a contrapartida de tecido mole do cisto periodontal lateral”.
CISTO ODONTOGÊNICO BOTRIOIDE: variante. Na microscopia apresenta aspecto policístico (várias lojas), com pontos de epitélio e espessamento.
RX: multilocular, sem envolvimento dentário.
TRATAMENTO: enucleação conservadora.
Em comum com o cisto periodontal lateral: região de incidência (PM e CI), não tem envolvimento com o dente e é pouco expansivo.
TRATAMENTO: O cisto gengival do recém-nascido, gengival do adulto e periodontal lateral apresentam bom prognóstico, são de fácil enucleação (principal tratamento de escolha) e não é necessário realizar enxerto após sua remoção (há neoformação óssea).
4. CERATOCISTO ODONTOGÊNICO – TUMOR ODONTOGÊNICO CERATOCÍSTICO
1982: cisto 2005: tumor 2017: cisto.
Entidade com comportamento entre tumor e cisto, originada de restos da lâmina dentária.
· Predileção pela mandíbula (corpo e ramo).
· 1ª a 9ª décadas de vida.
· Grande potencial de crescimento comparado a maioria dos cistos odontogênicos.
· Índice de transformação neoplásica maior que os demais cistos.
· Crescimento autônomo, de direção ântero-posterior, sem causar expansão da cortical óssea (não há pressão osmótica para expansão) mas podendo rompê-la (se infiltra e rompe).
· Não há assimetria facial.
· Pode ser bilateral.
RX:
· Áreas radiolúcidas com margens radiopacas bem definidas.
· Lesões grandes podem se apresentar multiloculadas.
· Aspecto de escavação/infiltração, de margens festonadas (comportamento neoplásico).
· Não causa reabsorção das raízes (o ameloblastoma pode apresentar reabsorção óssea).
MICROSCOPIA:
· Cistos satélites na cápsula.
· Epitélio hipercromático que se solta facilmente da cápsula, com ceratina no interior (observada na punção, mas isso não fecha diagnóstico).
TRATAMENTO:
· Biópsia incisional. 
· Enucleação.
· Cauterização.
· Crioterapia (destruição do tecido ósseo adjacente onde poderia ter a presença de células que podem aumentar a recorrência do cisto).
Alto índice de recidiva devido ao comportamento e tratamento (dependendo do tratamento o risco diminui). É um cisto infiltrativo, de cápsula fina (pode se romper durante a remoção), com epitélio facilmente separado da cápsula (podendo ficar presente na loja cirúrgica) e presença de cistos satélites na cápsula (podem permanecer na loja após tratamento).
Paciente pode ter um ou múltiplos ceratocistos odontogenicos. Quando múltiplos, fazem parte da Síndrome do carcinoma nevoide basocelular (síndrome de Gorlen-Goltz), uma doença autossômica de expressão variável.
CARACTERÍSTICAS:
· Múltiplos carcinomas basocelulares da pele (carcinomas nevoides basocelulares).
· Ceratocistos odontogênicos múltiplos (índice de recidiva ainda mais alto).
· Anomalias de costelas (ex: costela bífida) e vértebras (ex: escoliose).
· Calcificações intracranianas.
· Bossas frontais proeminentes.
· Hipertelorismo ocular.
5. CISTO ODONTOGÊNICO CALCIFICANTE
Tumor odontogênico cístico calcificante
· Frequente em adultos.
· Sem predileção por local ou gênero.
RX:
· Áreas radiolúcidas com halo radiopaco, uni ou multilocular, com pontos radiopacos na massa/em seu interior.
· Aspecto expansivo.
Diagnóstico diferencial: odontomas, TOA, ameloblastoma.
MICROSCOPIA:
· Epitélio semelhante ao do ameloblastoma.
· Placas de hialina, ceratina... Essas células lembram fantasmas, por isso são denominadas de células fantasmas.
6. CISTO ODONTOGÊNICO GLANDULAR
Sialocisto odontogênico
Descrito por Gardner em 1988.
· Comportamento agressivo e alta recorrência.
· Mais comum na região anterior da mandíbula (diferente dos outros cistos), multilocular (como o cisto botrioide) e expansivo.
· Causa assimetria.
· Coloração azulada.
MICROSCOPIA:
· Características de epitélio odontogênico, mas tem formações que lembram glândulas.
· Áreas císticas intraepiteliais, espirais de células epiteliais e mucosas.
· Epitélio de revestimento com células cilíndricas e estruturas ductiformes.
TRATAMENTO:
· Enucleação.
· Curetagem.
CISTOS NÃO-ODONTOGÊNICOS
1. CISTO NASOLABIAL
Também chamado de “cisto nasoalveolar”, mas o cisto não tem envolvimento alveolar pois é extraósseo. Originado pela inclusão/retenção de epitélio do ducto lacrimal proliferado.
· Predileção pelas mulheres, adultos, faixa etária ampla (depende do momento em que o paciente é abordado para diagnóstico, ou seja, o momento de formação do cisto ou mais posteriormente).
· Assimetria facial na região do sulco nasolabial.
· Elevação da asa do nariz.
· Apagamento do sulco vestibular – tumefação no local causada pela presença do cisto.
RX:
· Sinalizado pelas radiografias oclusais.
· Convergência do assoalho da fossa nasal.
· Não há imagem radiográfica de cavidade radiolúcida delimitada por halo radiopaco.
· Lâmina dura preservada.
MICROSCOPIA:
· Cápsula, lúmen cístico e epitélio rico em células mucosas – que o diferencia dos cistos odontogênicos – com características compatíveis ao epitélio do ducto lacrimal.
TRATAMENTO:
· Remoção cirúrgica por enucleação, através do acesso intrabucal.
· Por ocorrer no tecido mole, pode ser rompido/incisionado durante a remoção.
2. CISTO DO DUCTO NASOPALATINO
O ducto nasopalatino se inicia na papila incisiva, percorre a região do palato e se estende para as células etmoidais. No trajeto do ducto pode haver proliferação de um epitélio (resquícios de epitélio olfativo) com consequente formação do cisto do ducto nasopalatino na região.
· Intraósseo
RX:
· Área radiolúcida com halo radiopaco entre as raízes dos ICS.
· Lâmina dura preservada.
Pode ser confundida com o forame incisivo (estrutura anatômica presente na região). Por isso, deve associar a imagem radiográfica aos relatos do paciente (incômodo, dor na região, saída de secreção de gosto metálico) que sinalizam a presença do cisto. Explorar a região caso a dúvida persista.
Diagnóstico diferencial: cisto periodontal apical (mas neste há envolvimento do dente e perda de lâmina dura).
TRATAMENTO:
· Remoção cirúrgica por enucleação.
3. CISTO DE PAPILA INCISIVA
Representação extraóssea do cisto do ducto nasopalatino, próximo à papila incisiva.
· Paciente pode relatar saída de secreção.
MICROSCOPIA:
· Epitélio pseudoestratificado com células mucosas no interior.
· Na sua cápsula há grandes feixes nervosos e vasculares que correspondem a região anatômica onde ele se instala.
TRATAMENTO:
· Remoção cirúrgica – baixo índice de recidiva; bom prognóstico.
· Ao remover a cápsula, algumas partes do feixe vasculonervoso também sejam removidos, mas não há comprometimento do feixe e dos dentes adjacentes.
	EXTINTOS: cisto globulomaxilar, cisto palatino mediano, cisto mandibular mediano.
· Foram considerados cistos fissurais, sustentados pela teoria da fusão dos processos embrionários.
· Teoria atual é a do nivelamento dos processos não há fusão de processos. Há preenchimento de sulcos e nivelamento, com formação dos processos. Ou seja, um conjunto de sulcos deixam de existir não porque fundem, mas porque são preenchidos por tecido mesenquimal que o nivelam.
· Não ocorre retenção do epitélio.
1. CISTO GLOBULOMAXILAR:
· Região anterior, entre IL, C, PM superiores.
RX: imagem radiolúcida, em forma de pêra invertida, entre raízes dentárias – levando a divergência das raízes.
MICROSCOPIA: características de cisto periodontal apical, cisto periodontal lateral, cisto odontogênico calcificante. Não há epitélio exclusivo aprisionado na região. Na verdade, é outro cisto – ou até mesmo tumor – na região.
2. CISTO PALATINOMEDIANO:
· É um cisto do ducto nasopalatino posicionado mais posteriormente.
· Sem envolvimento odontogênico. Se houver associação com necrose de um dente é um cisto periodontal apical.
RX: área RL com halo RO entre a raiz dos incisivos, com lâmina dura preservada.
MICROSCOPIA: características do epitélio do cisto do ducto nasopalatino.
	PSEUDOCISTOS: não são cistos verdadeiros pois não têm constituição própria de cisto. São cavidades sem revestimento epitelial.
1. CISTO ÓSSEO ANEURISMÁTICO
· Intraósseo, caracterizado pela presença de sangue dentro dos espaços medulares.
· “Aneurismático” derramamento de sangue no espaço de formação do cisto, com aumento da região.
· Espaços ósseos medulares ricos em sangue “esponja encharcada de sangue”.
· Sangramento venoso escuro (permanência do derramamento).
· Ocorrência de 2% nos ossos gnáticos.
· Prevalência em pacientes jovens (menos de 30 anos).
· Mais comum na parte posterior da mandíbula.
· Rápido aumento de volume – inchaço da face (crescimento rápido) acompanhado de dor.
· Pode gerar assimetria e apagamento do sulco vestibular.
RX:
· Espaços RL uni ou multiloculados (a maioria dos cistos são uniloculares).
· Rápida expansão óssea descrita como um aumento balonizante (cistos dentígeros também podem ser descritos assim – crescem e se expandem dessa forma – porém, com crescimento lento).
· Focos radiopacos discretos.
ETIOLOGIA: alteração na hemodinâmica da região, traumas (correlação imprecisa)... Pode ser uma lesão primária (pode se formar sozinha, por um possível trauma, possível defeito hemodinâmico na região) ou secundaria (nas regiões de lesões fibro ósseas, onde o osso não está muito bem formado, um cisto ósseo aneurismático pode se instalar).
DIAGNÓSTICO: ocorre muitas vezes no transcirúrgico.
Tratamento do cisto ósseo aneurismático e consideração da lesão secundária.
MICROSCOPIA: tecido conjuntivo associado a espaços com derramamento de sangue, excesso de hemossiderina e chegada de células gigantes para reabsorção.
TRATAMENTO:
· Curetagem ou enucleação, complementados pela criocirurgia.
· Em casos mais agressivos, de grandes proporções, é estabelecida a ressecção em bloco (remoção de toda a área alterada).
· Cicatrização de 6 a 12 meses.
· Recidiva – controversa. É necessário fazer a limpeza da área para que haja reparação óssea. Quadros de recidiva são observados quando não há boa curetagem ou enucleação; recidiva corresponde a um tratamento incompleto.
· Prognóstico favorável.
CISTO ÓSSEO SIMPLES ou CAVIDADE ÓSSEA IDIOPÁTICA:
Traumático (cavidade pode estar preenchida por sangue coagulado), solitário, hemorrágico...
· Jovens.
· Não há predileção por sexo.
· Predileção pela mandíbula, comuns em regiões de pré-molares e molares.
· Formação associada ao relato de traumas em 50% dos casos.
· Pode ser bilateral.
RX:
· Imagem radiolúcida unilocular.
· Projeções em forma de cúpula, entre as raízes dos dentes (formato dedos de luva).
Diagnóstico diferencial: ceratocisto, hemangioma, ameloblastoma.
Em comum com o ceratocisto: respeita as raízes, está localizado na região mais posterior da mandíbula, contorno festonado, com rara expansão óssea e pode ser bilateral.
MICROSCOPIA:
· Presença de tecido conjuntivo e massas ósseas.
DIAGNÓSTICO:
· Transcirúrgico.
TRATAMENTO:
· Acompanhamento; pode regredir espontaneamente.
· Cavidade óssea vazia ou com sangue coagulado (que fortalece a teoria do trauma).
· Curetagem para estimular o coágulo para propiciar a neoformação óssea.
CISTO DERMOIDE ou CISTO EPIDERMOIDE
Cisto verdadeiro do complexo maxilomandibular
· Na cavidade bucal, a localização mais comum é no assoalho da boca (acima do músculo milo-hioide).
· Diagnóstico diferencial: rânula e rânula mergulhante (quando localizado abaixo do músculo milo-hióide).
· Dependendo do tamanho que atinge, desloca a língua para posterior, levando a dificuldade de respiração, fonação.
MICROSCOPIA: cápsula + epitélio + ceratina em seu interior
“Dermoide”: cápsula com anexos como folículo piloso, glândulas...
“Epidermoide”: isento de anexos.
Essa característica microscópica não faz diferença em nenhum passo do processo diagnóstico dessa lesão.
TRATAMENTO:
· Enucleação.
· Fica uma loja óssea que sofre neoformação óssea e reparação.
Para cistos de grande proporção, deve-se realizar a marsupialização: abertura de uma cavidade (tampo serve para a microscopia), e sutura o epitélio da mucosa com o epitélio da cavidade, o que tira a pressão e promove uma regressão (não total); realiza-se o acompanhamento do paciente e após alguns meses o osso atinge espessura ideal para a enucleação. Ou seja, a marsupialização é o primeiro momento do tratamento do cisto. Não é definitivo porque a cavidade do cisto continua lá. Num segundo momento há enucleação – remoção completa do cisto.
Ana Caroline Peçanha – 2018/2 – UFES