NEFROPATIA DIABÉTICA

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NEFROPATIA DIABÉTICA 
Doença renal crônica resultado das complicações macro/microvasculares do diabetes. 
 
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INTRODUÇÃO 
• Incidência de Diabetes nos EUA: Evoluiu de 6 
para 10% em 20 anos 
• Nefropatia diabética: 25-30% dos diabéticos e que 
vão à óbito antes dos estágios avançados da DRC. 
• 58 mil pessoas com DRC estádio V nos EUA tem 
diabetes: 50% dos pacientes tem essa associação. 
• Surgimento: A nefropatia diabética surge mais ou 
menos pelos 10 anos de DM estebelecida, em 
ambos os tipos e piora na DM2. 
 
• Dos pacientes que entraram em diálise: As 
principais causas são de nefroesclerose hipertensi-
va e nefropatia diabética (30-304%) e esses 
sintomas muitas vezes se sobrepõem. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
• Quando temos glicemia muito elevada (160-180) 
o indivíduo começa a ter um grau de glicosúria: 
Ultrapassa o limiar de reabsorção de glicose pelos 
rins. 
• O problema são os AGE (produtos avançados da 
glicolisação): Vão gerar ativação de proteínas que 
vão causar espessamento da membrana basal 
glomerular, expansão mesangial, que leva à 
glomeruloesclerose e fibrose intersticial. 
• Dentro da céluka → Estresse oxidativo: Ativação 
de vias de NAD e FADM diminuir a biodisponibili-
dade de óxido nítrico, ativando genes pró-
inflamatórios que vão causar crescimento celular, 
inflamação, angiogênese e disfunção endotelial. 
 
• Resultado da união de fatores fisiopatológicos: 
Hemodinâmicos, metabólicos, inflamatórios e 
fibróti-cos culminam na transcrição de fatores com 
aumento do NF-kB, gerando hipertrofia 
glomerular, expansão do mesângio, fibrose 
tubular, glomeruloesclerose (irreversível) e fibrose 
renal (irreversível). 
• O DM é uma das causas de doença renal crônica 
com os rins de tamanho normal! 
 
 
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• O aparelho justaglomerular é o que dá o controle 
fino da dilatação e constricção das arteríolas 
renais aferentes e eferentes 
• Na nefropatia diabética, temos uma gama de 
fatores que promovem vasodilatação aferente e 
vasoconstricção eferente: Como no quadro abaixo 
, o que leva a um estado de hiperfiltração renal. 
 
• Glomérulo diabético: Espessamento da membrana 
basal (em verde), redução do número de podócitos 
e menos pontos de processo podocitário, células 
endoteliais inflamadas e aumento das células 
mesangiais (como no esquema abaixo). 
 
• Lesão tubular: Inúmeros fatores! 
 
RESUMINDO ESSA FISIOPATOLOGIA 
• Arteríola aferente vasodilatada e eferente em 
vasoconstricção: Glomérulo hiperfiltrando. 
• Aumento da reabsorção: De sódio, glicose, etc. 
• Redução do feedback tubuloglomerular 
*O que é feedback tubuloglomerular: O aparelho jus-
taglomerular e a mácula densa estão em pleno contato 
com o túbulo contorcido distal, eles informam o cloro 
que passa na região, dizendo pra arteríola filtrar mais 
ou menos sódio e cloro. No diabético, a filtração já tá 
alta, mas chega pouco sódio no túbulo distal (o NaCl é 
absorvido junto com a glicose no proximal), o que 
acarreta em mais feedback para aumentar a filtração. 
 
PATOLOGIA: A→ D (do normal para o anormal) 
Disfunção glomerular na nefropatia diabética 
 
Disfunção tubular na nefropatia diabética 
FATORES DE RISCO 
 
 
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• Demográficos: Idade avançada, sexo masculino e 
raça negra, indiana ou hispânica aumentam a sus-
ceptibilidade de desenvolver nefropatia DM, 
• Hereditariedade: História familiar de nefropatia 
diabética e genética ajudam a susceptibilidade e 
favorecem o início. 
• Condições sistêmicas: Hiperglicemia, obesidade, 
hipertensão. 
• Dano renal: Pielonefrite aguda, toxinas, tabaco. 
• Fatores dietéticos: Dieta rica em proteínas! 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 
• Anamnese e exame físico: História prévia de DM 
de longa data, tabagismo, obesidade, medicações 
nefrotóxicas. 
• Glicemia, GPP, HbA1c, insulina 
• Uréia e creatinina 
• Sumário de urina: Imprescindível! Dá pra ver como 
rastreio se o paciente tem proteinúria ou não. 
• Avaliação de proteinúria: Proteinúria de 24h, 
Relação Albumina Creatinina, RPC, etc. 
• USG de rins e vias urinárias: Pensar em nefropatia 
em rins de tamanho normal no DRC. 
ALBUMINÚRIA E PROTEINÚRIA 
• Avaliação de albuminúria e proteinúria: 
o Normal: Albumina < 30, proteinúria < 150 
o Moderadamente aumentado: Albumina 
de 30-300 ou proteinúria de 150-500. 
o Severamente aumentado: Albumina > 300 
e proteinúria > 500. 
 
 
*Quanto menor o clearence e maior a proteinúria, 
maior a incidência de DRC e morte por causas 
cardiovascular. 
CLASSIFICAÇÃO (TFG + ALBUMINÚRIA) 
 
HISTÓRIA NATURAL 
• Hiperglicemia: Primeira coisa que aparece e que 
perdura até a morte do paciente. 
• Lesão celular: Passa a surgir 2 anos depois, que 
evolui para expansão mesangial, glomeruloescle-
rose, fibrose tubular e inflamação. 
• Albuminúria: Surge microalbuminúria em 7-10 
anos de diabetes, que começa como micro e vira 
macroalbuminúria (proteinúria) depois de 20 anos. 
• Hipertensão: Surge junto com a albuminúria, com 
disfunção do sistema renina-angiotensina e 
aumento da TFG. 
• Doença cardiovascular e complicações renais: Nos 
20 anos de doença, aproximadamente. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL → QUANDO PENSAR EM 
OUTRA COISA QUE NÃO SEJA DIABETES? 
• Albuminúria em DM1 com menos de 5 anos de dç 
• Proteinúria precedendo o diagnóstico de DM2 
• Hematúria dismórfica no sumário de urina: 
Significa que a hemácia passou pelo glomérulo, 
significa que o problema é glomerular. 
• Presença de LES, Mieloma Múltiplo e outras 
patologias 
• Aumento súbito de proteinúria ou rápido declínio 
da TFG sem causa aparente: Elevação da albumina 
em 5-10x ou perdas > 5 ml/min/ano de TFG. 
 
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BIÓPSIA RENAL 
• Quando indicar? Em dúvida diagnóstica! 
• O que enxergar? Glomeruloesclerose nodular! 
 
TRATAMENTO 
MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA 
• Parar de fumar: Alto grau de evidência (1B). 
• Dieta com menos proteína: Cerca de 0,8g/kg/d 
• Diminuir a ingesta de sódio: < 2g de sódio ou < 5g 
de sal (cloreto de sódio) (evidência 2C). 
• Atividade física moderada: Pelo menos 150 
minutos dividido por semana (3, 4x por semana). 
• Introduzir o paciente em um programa educacio-
nal de diabetes e nefropatia diabética 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO → BRA/IECA 
• Todos os pacientes que não tiverem contraindi-
cação absoluta devem fazer uso de BRA ou IECA 
• O que fazem os BRA/IECA: Vão dilatar a arteríola 
eferente que estava contraída, diminuindo a hiper-
filtração glomerular e a pressão na área, porque 
bloqueiam o sistema renina-angiotensina que, no 
diabetes, está aumentado. 
• Monitorar a creatinina e potássio com 2-4 
semanas depois de começar a tratar: 
o Potássio normal com aumento de creati-
nina < 30%: Aumenta até a dose máxima. 
o Hipercalemia: Olhar as drogas, considerar 
associar alguma droga que diminui o K+. 
o Aumento > 30% da creatinina: Revisar 
causas, corrigir volume. 
 
*Nos casos de hipercalemia e aumento da creatinina, 
só suspender IECA e BRA em última hipótese! 
CONTROLE GLICÊMICO 
• Usar a HbA1c: Evidência 1C, não pede só jejum. 
• Avaliação individualizada: Entre < 6,5% e 8% em 
pacientes não dialíticos. 
• Todo paciente com TFG > 30 devem estar usando 
metformina: Clearence abaixo desse aumenta 
muito o risco de acidose lática. 
• Todo paciente com TFG < 30 devem estar usando 
inibidores da SGLT2: Evidência 1A! 
• Em casos de falha terapêutica com metformina ou 
SGLT2, recomendamos os análogosdo GLP-1 
 
INIBIDORES DA SGLT2 
• O que é SGLT2? No túbulo contorcido proximal 
(segmento S1), são co-transportadores de sódio e 
glicose e reabsorvem 90% da glicose, os outros 
10% são reabsorvidos no segmento S3 pela SGLT1. 
• E qual a finalidade de inibir a SGLT2? Inibindo essa 
área, mais sódio vai passar no túbulo contorcido 
distal, aumentando o feedback tubuloglomerular e 
diminuindo a hiperfiltração renal. 
• Principal exemplo: Dapaglifozina! 
 
 
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RESUMO DO CONTROLE GLICÊMICO 
 
RESUMINDO A ABORDAGEM DO DIABETES COM DRC