Lúpus Eritematoso Sistêmico - Reumatologia

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Reumatologia – Michelle Del Nery 
 
Lúpus Eritematoso Sistêmico 
 
Introdução 
Paciente com LES possui comprometimento 
sistêmico. 
Doença inflamatória crônica do tecido 
conjuntivo de etiologia multifatorial que 
apresenta múltiplas anormalidades 
imunológicas com a presença de anticorpos 
dirigidos contra proteínas do próprio organismo, 
caracterizada por períodos de atividade e 
remissão. 
É uma doença potencialmente grave mas que é 
possível ter um bom controle. Porem, nunca 
atinge a cura. 
Epidemiologia 
Prevalência: 40-50 casos/100.000 habitantes 
Incidência: 2-8 casos/ 100.000 habitantes 
Predominância maior no sexo feminino: efeito 
do hormônio estrogênio. Ou seja, o hormônio 
estrogênio é um fator de risco para o lúpus. Por 
isso, o lúpus é mais prevalente nas mulheres 
em idade fértil. 
Em crianças – efeito hormonal mínimo: 3:1 
Em adultos em idade fértil: 9.1 
Em idosos – pós menopausa: 8:1 
Assim, em relação à idade: 
➢ 16-55 anos – 65% dos pacientes com 
lúpus 
➢ < 16 anos – 20% 
➢ >55 anos – 15% 
Obs: mulheres lupicas não podem tomar 
anticoncepcional hormonal 
Etiologia 
O Lupus possui componente imunológico 
importante. Além disso, também possui fator 
hormonal, principalmente estrogênio. Ainda, há 
fatores ambientais como a exposição solar, pois 
a radiação no geral também influencia. 
Também, os fatores genéticos. 
 
Etiopatogenese 
O individuo possui uma pré disposição genética. 
Este individuo sofre a influencia de fatores 
ambientais, hormonais, e isto leva a exposição 
de auto antígenos. Esta exposição ativa células T 
e receptores de células B. Com essa ativação, 
produz-se anticorpos patogênicos. Quando o 
anticorpo patogênico se liga ao antígeno 
formam-se imunocomplexos. Os 
imunocomplexos serão responsáveis pelo 
quadro de lúpus pois vão se depositar nos 
órgãos alvos. Por exemplo, se há manifestação 
renal é pq há deposição de imunocomplexos e 
afins. 
Manifestações Clinicas 
Qualquer órgão e sistema pode ser acometido 
pelo lúpus pois onde o Imunocomplexo se 
depositar irá gerar manifestação. Mas ocorre 
variação entre a prevalência dos sintomas. 
Sintomas Constitucionais – 53-77%: 
São inespecíficos: febre, fadiga, emagrecimento, 
mialgia 
Imunologicos Hormonais
Ambientais Geneticos
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Manifestações Cutâneas – 70-80%: 
ESPECIFICAS 
-Agudas: 
Rash Malar ou Asa de Borboleta: lesão 
eritematosa edematosa na região malar que 
poupa o sulco nasolabial. O inicio é geralmente 
é abrupto. Iniciado ou exacerbado pela 
exposição solar. 
Fotossensibilidade: erupção cutânea 
eritematosa após exposição aos raios solares, 
preominando nas áreas expostas ao sol: colo, 
face e extremidades. 
Lupus bolhoso: apenas 10% dos casos. É uma 
forma grave pois pode ser associado com 
infecção secundaria e complicações. 
-Subagudas: 
Papuloescamosas: lesões papulares e 
descamativas. Não tem correlação direta com o 
sol. 
Anulares: borda avermelhada com o centro 
esbranquiçado. 
-Crônicas: 
LE discoide localizado e LE discoide 
generalizado: pode ou não estar associado à 
doença sistêmica. São placas, as vezes 
eritematosas, cobertas por crostas que se 
estendem até os folículos pilosos, com uma 
cicatriz atrofia central. Quando estiver fora da 
atividade lupica, a lesão se mostra cicatricial. 
LE verrucoso 
LE túmido 
LE 
 
Outra forma de diagnosticar o lúpus é pela 
idade 
< 16anos: juvenil 
Induzido por droga: pct usa algum tipo de 
medicamento que induziu o lúpus. É o único que 
tem cura. 
INESPECIFICAS 
Alopecia – não discoide. Manifestação comum. 
Pode ser subdividida em: 
-difusa: acompanha os períodos de atividade da 
doença, é transitória e reversivel 
-localizada: lesões discoides no couro cabeludo 
e são irreversíveis. 
Lesões em Mucosas: orais, nasais, aftas de 
repetição. 
Livedo reticular: frequente e inespecífica. 
Desenho rendilhado. 
Fenomeno de Raunaud: alteração de coloração 
nas extremidades. Pode ser: palidez -> cianose -
> rubor. Esta é a sequencia do fenômeno, mas 
podem coexistir em fases diferentes. 
Manifestações MusculoEsqueleticas: 
Artralgia – 76-100%. A grande maioria dos 
pacientes só vai ter dor articular 
Artrite: Paciente apresenta dor articular + sinais 
flogisticos. Poliarticular, intermitente, discretos 
e incapacitantes, principalmente em pequenas 
articulações das mãos, punhos e joelhos, não 
erosiva – isto é, não causa destruição óssea, não 
deforma. 
--Artropatia de Jaccoud: tipo especifico de 
artrite do lúpus. Há frouxidão da capcsula 
articular, tendão e ligamentos -> instabilidade 
articular. No lúpus, é reversil e na artrite 
reumatoide não. 
Manifestações renais: 
Presente clinicamente em 50-70% dos 
pacientes. Microscopia eletrônica -100%. 
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Pode ocorrer lesão de glomérulo, túbulo ou 
interstício. Isto varia de acordo com a região 
que o imunocomplexo se deposita nos rins. 
Podem apresentar: 
▪ Proteinuria >0,5 g/24h 
▪ Cilindruria 
▪ Hematuria 
▪ Alteração de função renal 
A nefrite lupica é classificada em 6 classes, 
baseadas na histopatologia da biopsia renal. 
Mas, há algumas manifestações mais comuns 
para cada classe: 
Classe I: Nefrite Lupica Mesangial Minima: 
Estagio inicial, bom prognostico. Glomerulos 
normais a MO, porem com depósitos imunes a 
microscopia eletrônica. Sem alterações clinicas 
ou laboratoriais, nem chega a diagnosticar. 
Classe II: Nefrite Lupica Proliferativa Mesangial: 
Classe III: Nefrite Lupica Focal: 
▪ Acometimento < 50% dos glomérulos, de 
forma segmentar ou global 
▪ Proteinuria > 1g/24hrs, hematúria e HAS 
▪ Anti DNA positivo e complemento baixo. 
O Anti DNA é um anticorpo do lúpus que 
varia e vai estar positivo quando há 
atividade renal, isto é, nefrite lupica. 
▪ Prognostico intermediário 
▪ Tratamento corticoterapia 
Classe IV: Nefrite Lupica Difusa: 
Forma mais grave e de pior prognostico. 
Alterações proliferativas globais em mais de 
50% dos glomérulos, extensas áreas de necrose 
fibrinoide, múltiplos crescentes celulares 
Proteinuria nefrotica, hematúria, HAS e 
insuficiência renal 
Anti-DNA positivo e complemento baixo 
Prognostico ruim, forma mais grave e mais 
comum. 
Iniciam-se os sinais de insuficiência renal. 
Classe V: Nefrite Lupica Membranosa: 
Distoa um pouco da progessão ruim das classes, 
pois aqui há pouca hematúria e ausência de 
insuficienica renal. 
Espessamento difuso das paredes capilares 
glomerulares e depósitos imunes. 
Síndrome nefrótica – proteinúria >3,5g, 
hipoproteinemia, edema, hiperlipidemia – 
pouca hematúria e ausência de insuficiência 
renal 
Maior risco de manifestações trombóticas, em 
especial trombose da veia renal 
O anti-DNA pode ser negativo e o complemento 
sérico costuma ser normal. 
Prognóstico intermediário. 
Tratamento: corticoterapia em doses 
imunossupressoras, e ciclofosfamida 
(imunossupressor). Pode trocar a ciclofosfamida 
pelo micofenolato, porque a ciclofosfamida 
aumenta risco de doença ovariana 
Classe VI: Nefrite Lupica Esclerotica Avançada: 
Esclerose global de mais de 90% dos glomérulos. 
Insuficiencia renal progressiva em associação 
com proteinúria 
Terapia imunossupressora não apresenta 
benefícios. Só é possível fazer o transplante 
renal. 
Manifestações NeuroPsiquiatricas: 
Podem ocorrer manifestações tanto no SNC 
quanto no SNP: 
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Manifestações Hematologicas: 
Anemia hemolítica autoimune: < 10% dos casos. 
É a anemia mais característicado lúpus, no 
entanto não é a mais comum, atinge apenas 
10% dos pacientes. Quando presente, entra 
como critério diagnostico. 
Anemia inespecífica de doença crônica: > 80%. 
Anemia normocítica e normocrômica. Ocorre 
em mais de 80% dos casos de lúpus. 
O paciente pode apresentar, ainda: 
➢ Leucopenia (<4000): >50% 
➢ Linfopenia (<1000): 20-70% 
➢ Trombocitopenia: 
Moderada (50.000 a 100.000): Crônica e 
assintomática 
Profunda (<20.000): Aguda e sintomática 
→ Sangramentos espontâneos. 
Manifestações Cardíacas: 
Acomete pericárdio, endocárdio, miocárdio e 
artérias coronárias. 
Pericardite: É a inflamação do pericárdio  
Manifestação mais comum (6 – 45% dos casos) 
Derrame pericárdico: assintomático, e pode ser 
pequeno ou moderado 
O tamponamento cardíaco é raro. 
Miocardite primária: <10%, taquicardia, 
taquipneia, aumento área cardíaca. 
Doença valvar cardíaca. 
Os pacientes com lúpus tem um risco de 7 a 10x 
maior de sofrerem eventos cardiovasculares. 
Endocardite de Libman-Sacks: 
Vai haver formação de vegetações devido a 
deposição de imunocomplexos, células 
mononucleares, trombos de fibrina e plaquetas. 
É uma endocardite estéril, não há 
microrganismos envolvidos. 
São lesões verrucosas, principalmente nas 
válvulas mitral e aórtica. 
Geralmente é assintomática, porque a disfunção 
valvar não é significante. 
 
Manifestações Pulmonares: 
Pleural: Pleurite (dor ventilatório dependente), 
com ou sem derrame pleural, geralmente 
pequeno e bilateral → O derrame é com 
exsudato. 
Pulmonar: Pneumonite aguda, pneumonite 
intersticial, hipertensão arterial pulmonar, 
hemorragia alveolar difusa (não é comum, mas 
é grave e leva a óbito), e síndrome do pulmão 
contraído (elevação da cúpula diafragmática; É 
patognomônico de lúpus) 
Exames Laboratoriais 
Exames Gerais: 
Vão representar as manifestações que o LES 
está realizando, em cada órgão: 
Hemograma: anemia, leucopenia, linfopenia, 
plaquetopenia 
--Anemia hemolítica: Coombs direto positivo, 
reticulocitose, aumento de bilirrubina indireta, 
aumento de DHL 
Exame de sedimento urinário (exame de urina 
1): proteinúria, hematúria, cilindrúria. Deve 
pedir a urina de 24h para o paciente caso ele 
venha com proteinúria no exame de urina 1. 
Ureia/Creatinina 
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Provas inflamatórias: VHS (velocidade de 
hemossedimentação), PCR. São alterações 
inespecíficas, porque em fase aguda, todo 
paciente tem prova inflamatória aumentada. 
Hipocomplementenemia: C3, C4 CH50. Deve 
sempre dosar a quantidade de complemento 
basal do paciente quando ele é diagnosticado 
com lúpus, porque assim é possível fazer um 
controle da doença, saber se a quantidade de 
complemento aumentou (mesmo que ela ainda 
seja baixa), saber se abaixou mais. 
Exames Imunologicos: 
FAN fator antinuclear: solicitar ao paciente que 
é suspeita de colagenase. É um teste para 
avaliar a presença de um ou mais anticorpos 
contra antígenos nucleares. Presentes em 99% 
dos pacientes com LES = sensível. Cada padrão 
de FAN se relaciona a um tipo de anticorpos. 
Esse padrão sugere os anticorpos associados e 
consequentemente a doença associada. 
É pouco especifico = presentes em outras 
colagenoses e em até 10% da população normal. 
O teste fornece 3 tipos básicos de informação: 
➢ Presença ou ausência de autoanticorpos 
➢ Titulação: concentração do 
autoanticorpo no soro 
➢ Padrão da imunofluorescência 
➢ Padrões mais relacionados ao LES: 
Padrão nuclear pontilhado grosso (Sm, 
RNP) e Padrão nuclear homogêneo (anti-
histona, anti-DNA) 
Obs: 98% dos casos de fan pontilhado fino 
denso são pacientes saudáveis. 
Autoanticorpos: 
Anti-DNA: Nefritelúpica. Utilizado para lúpus e 
outras doenças associadas a ele. Quando o 
lúpus está em atividade ele é positivo, e quando 
está em remissão é negativo. 
Anti-Sm: Específico para LES. É específico de 
lúpus. Faz parte dos critérios diagnósticos. 
Antinucleossomo: Específico LES É específico 
de lúpus. Mas não faz parte dos critérios 
diagnósticos. 
Anti-RNP: Altos títulos Doença mista do tecido 
conjuntivo. 
Anti-Ro: Lúpus neonatal, lúpus cutâneo 
subagudo, fotossensibilidade, Síndrome de 
Sjogren. Mulheres com o Anti-Ro positivo 
devem tomar cuidado no pré-natal, e devem 
realizar ecocardiograma fetal, porque ele 
aumenta o risco de bloqueio cardíaco 
congênito. 
Anti-La: Associação negativa com a 
nefritelúpica, Síndrome de Sjogren. Geralmente 
quando ele é positivo, expressa um fator 
protetor contra nefrite lúpica, ou seja, 
apresentam menor chance de desenvolver a 
nefrite. 
Anti-histona: Lúpus farmacoinduzido. Quando 
esse anticorpo é positivo é verificado que o 
lúpus foi mesmo induzido por determinada 
droga. 
Anti-P: Psicoselúpica. Demora muito tempo para 
ter o resultado se é positivo ou não, e por isso 
não faz parte dos critérios diagnósticos. 
Antifosfolípides: Anticardiolipina IgG, 
anticardiolipina IgM, anticoagulantelúpico, anti-
B2 glicoproteína 1 IgG, antiB2 glicoproteína 1 
IgM, e VDRL falso positivo 
Risco aumentado para eventos trombóticos e 
abortos. 
Síndrome dos anticorpos antifosfolipides 
 
 
 
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Critérios de Classificação 
Existem dos principais do Lupus: 
➢ Criterios Americanos de Reumatologia – 
ACR 
➢ Criterios pelo Grupo SLIIC – mais 
utilizado hoje 
Criterios SLIIC 
Classifica-se o paciente como portador de LES 
se: 
✓ APRESENTAR NEFRITE LÚPICA 
COMPROVADA POR BIOPSIA COM FAN 
POSITIVO OU BIOPSIA COM ANTI-DNA 
POSITIVO. 
 OU 
✓ O PACIENTE DEVE APRESENTAR PELO 
MENOS 4 CRITÉRIOS RELACIONADOS NA 
TABELA, SENDO PELO MENOS UM DOS 
CRITÉRIOS CLÍNICO, E OUTRO UM 
CRITÉRIO IMUNOLÓGICO 
 
Serosite: derrame pericardico ou derrame 
pleural. Mas ascite não entra como pontuação 
aqui. 
Leucopenia ou linfopenia: como manifestação 
clinica hematológica. 
Tratamento 
Objetivo: 
1. Induzir a remissão da doença 
2. manter o paciente nesse estado com a 
menor quantidade de medicamento 
possível. 
Tratamento Não-Medicamentoso: 
✓ Educação e orientação do paciente: Uso 
de protetor solar, e deve escrever na 
receita. O sol é a única “proibição” 
✓ Apoio psicológico: Verificar o impacto do 
diagnóstico na vida do paciente, porque 
alterações emocionais podem servir de 
gatilho para piora da doença. 
✓ Atividade física 
✓ Dieta balanceada 
✓ Evitar tabagismo 
✓ Tratamento de comorbidade 
✓ Noite tranquila de sono 
Tratamento Medicamentoso: 
Antimalaricos: são estabilizadores de citocinas e 
autoanticorpos. Não serve para fase de 
atividade. É uma classe para utilizar na 
manutenção. 
Difosfato de cloroquina 4mg/kg (250mg/dia): É 
mais barata, porém aumenta o risco de 
deposição de imunocomplexos no fundo do 
olho, aumentando o risco de maculopatia. 
Hidroxicloroquina 6mg/kg (400mg/dia): É mais 
cara, porém tem menor risco de deposição de 
imunocomplexos no fundo do olho, 
aumentando o risco de maculopatia. Indicado 
para todos os pacientes, se não tiverem 
contraindicação. 
Corticoides: 
Na fase ativa, todos os pacientes. Na fase de 
manutenção, o mínimo possível pelo menor 
tempo possível. 
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Nas manifestações graves, a terapia com 
corticoides em doses elevadas é chamada de 
pulso terapia: 
Pulsoterapia com metilprednisolona - 1g de 
corticoide endovenoso por três dias 
consecutivos 
Após esse período faz a pulsoterapia de 
ciclofosfamida – 0,5-1g/m2 de superfície 
corporal EV 1x/mês por 6 meses. 
Esse ciclo deve ser feito uma vez por mêsdurante 6 meses. Após esse tempo o paciente 
está em remissão, e é mantido com 
imunossupressores 
Imunossupressores: 
Temos como imunossupressores: 
▪ AZATIOPRINA: Usada para 
manifestações hematológicas 
▪ METOTREXATO: Usado para 
manifestações articulares 
▪ MICOFENOLATO: Usado para 
manifestações pulmonares e renais. 
▪ CICLOFOSFAMIDA: Usado para 
manifestações pulmonares, renais e de 
sistema nervoso 
Não devem ser usados em associação, deve 
escolher apenas um. Pode associar com 
corticoides ou antimaláricos. A escolha do 
imunossupressor é sempre direcionada para a 
manifestação mais grave. 
Novas Terapias: 
Anticorpo monoclonal que inibe um fator de 
sobrevivência de células B ou BlyS – Belimumab 
(Benlysta): É benéfico no LES em atividade em 
associação a terapia padrão. Não indicado para 
formas graves. Ele é reservado para pacientes 
que tiveram intolerância as outras formas de 
imunossupressão. Não é usado rotineiramente. 
Anti-CD20 – Rituximab: Foi criado para 
tratamento de linfoma e depois foi adaptado 
para algumas doenças reumatologicas como a 
artrite reumatoide. Hoje é muito usado para 
manifestações graves do lúpus com 
acometimento renal, de sistema nervoso central 
e hematológico, principalmente em casos 
resistentes ao tratamento convencional. 
Recomendação off label na bula, pois ele não 
tem essa indicação normalmente mas pode ser 
utilizado e é benéfico nas formas graves.