Tópicos Desenvolvimento Puberal

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TÓPICOS PROVA DE CLÍNICAS 
 
DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO 
Começa em torno da 5ª semana de vida intrauterina. Na sexta semana é produzido as cristas 
lácteas. As células da ectoderme primitiva proliferam e foram as estruturas que darão origem 
às glândulas e ductos mamários. Na 8ª semana está completa a embriogenese. 
Sétimo mês: formação do sistema ductal rudimentar (formarão os lobos mamários na puberdade) 
Oitavo mês: formação e ramificação dos ductos e em sua porção terminal as glândulas. 
Papila: se forma logo após o nascimento. 
 
DRNAGEM LINFÁTICA DA MAMA 
Linfonodos dos lóbulos mamários, mamilo e aréola drenam para o plexo linfático subareolar. 
A partir dali 75% da linfa drena para os linfonodos peitorais e depois para os axilares. 
Restante: drena para os linfonodos paraesternais. 
Linfonodos axilares drenam para os troncos linfáticos subclávios, que também drenam para 
membros superiores. 
 
PROCESSO DE TELARCA 
1º Telarca – 2º Pubarca – 3º Menarca 
Aparecimento do broto mamário entre 8 e 13 anos - primeiro sinal da puberdade feminina. 
Infância: glândulas mamárias de meninas e meninos são iguais em sua estrutura e são 
constituídas de ductos revestidos de epitélio com conjuntivo circunjacente. O tecido glandular 
mamário permanecerá inativo até o início da puberdade. 
Mais ou menos 10 anos: aréola torna-se mais pigmentada e levemente elevada. 
Estabelecimento do ciclo hormonal ovariano: volume mamário aumenta em parte, decorrente 
do alongamento e ramificação ductal e ao acumulo de tecido adiposo – devido ao estrogênio. 
Progesterona: formação alveolar e o crescimento lobular, bem como contribui com o 
desenvolvimento secretório dos alvéolos e lóbulos mamários. 
Hipófise determina a liberação dos hormônios FSH e LH para estimular a maturação dos folículos 
de Graaf ovarianos que liberam estrógeno e estimula o desenvolvimento dos ductos mamários. 
O volume e a elasticidade do tecido conectivo ao redor dos ductos aumentam, aumento da 
vascularização e a deposição de gorduras. 
Ação combinada de estrógeno e progesterona: desenvolvimento completo da glândula e a 
pigmentação da aréola. 
 
ESTÁGIOS DE TANNER 
Mamas (sexo feminino) 
M1 Mama infantil, com elevação somente da papila. 
M2 Broto mamário: aumento inicial da glândula mamária, com elevação da aréola e papila, 
formando uma pequena saliência. Aumenta o diâmetro da aréola, e modifica-se sua textura. 
M3 Maior aumento da mama e da aréola, mas sem separação de seus contornos. 
M4 Maior crescimento da mama e da aréola, sendo que está agora forma uma segunda 
saliência acima do contorno da mama. 
M5 Aspecto adulto. O contorno areolar novamente incorporado ao contorno da mama. 
 
Pelos púbicos (ambos os sexos) 
P1 Ausência de pelos pubianos. Pode haver uma leve penugem. 
P2 Aparecimento de pelos longos e finos, levemente pigmentados, lisos ou pouco 
encaracolados, principalmente na base do pênis (ou ao longo dos grandes lábios). 
P3 Maior quantidade de pelos, agora mais grossos, escuros e encaracolados, espalhando-se 
esparsamente pela sínfise púbica. 
P4 Pelos do tipo adulto, cobrindo mais densamente a região púbica, mas ainda sem atingir a 
face interna das coxas. 
P5 Pilosidade pubiana igual a do adulto, em quantidade e distribuição, invadindo a face 
interna das coxas. 
P6 Extensão dos pelos para cima da região púbica. 
 
 
CACTERÍSTICAS MAMÁRIAS EM CADA CICLO DA VIDA 
INFÂNCIA 
Após o nascimento, os mamilos tornam-se evertidos pela proliferação do mesoderma subjacente 
e as aréolas aumentam a pigmentação. 
No nascimento, a mama geralmente é palpável com quantidades variadas de tecido e nenhuma 
diferença significativa entre os sexos. 
Durante a infância as glândulas mamárias de meninas e meninos são iguais em sua estrutura e 
são constituídas de ductos revestidos de epitélio com conjuntivo circunjacente. 
Tecido glandular mamário é inativo até o início da puberdade, quando começam os estímulos 
endócrinos. 
Em torno dos dez anos de idade, a aréola feminina torna-se mais pigmentada e levemente 
elevada – telarca. 
No início da puberdade, com o estabelecimento do ciclo hormonal ovariano o volume mamário 
aumenta em parte, decorrente do alongamento e ramificação ductal, mas principalmente 
devido ao acúmulo de tecido adiposo, ações determinadas pelo estrogênio. 
A progesterona determina a formação alveolar e o crescimento lobular, bem como contribui 
com o desenvolvimento secretório dos alvéolos e lóbulos mamários. 
 
GESTAÇÃO/LACTAÇÃO 
Aréolas hipertrofiam-se e os ductos se abrem em orifícios na superfície areolar formando 
pequenas elevações chamadas tubérculos de Montgomery. 
Ação da progesterona, estrógenos, lactogênio placentário, gonadotrofina, corticóides 
placentários, hormônios tireoidianos e paratireoidianos, corticóides supra-renais, insulina, 
prolactina e possivelmente do hormônio de crescimento hipofisário. 
Crescimento do tecido mamário - início da gravidez (5ª a 8ª semanas) com aumento do volume 
das mamas, dilatação das veias superficiais, aumento da pigmentação da aréola e do mamilo. 
Na 13ª semana: aumento do fluxo sanguíneo (dilatação dos vasos). 
Na 20ª semana: epitélio alveolar cessa sua proliferação e inicia sua atividade secretora, que 
aumenta gradativamente até o final da gravidez. Crescimento contínuo da mama decorrente 
da progressiva dilatação alveolar, produzida pelo colostro e vascularização. 
Final do terceiro trimestre: colostro no interior dos lóbulos glandulares. 
Após o parto: mamas aumentam de volume e encontram-se com secreção de colostro. O fluxo 
sanguíneo aumenta, as células secretoras aumentam de tamanho, modificam sua forma, em 
decorrência do início da síntese, e há armazenamento e liberação dos constituintes do leite. 
 
MENOPAUSA 
Involução mamária (atrofia), devido ao declínio na produção de esteroides ovarianos. 
Antecede a menopausa: atrofia moderada do epitélio glandular e diminuição na quantidade 
de tecido lobular e acinar. 
Na menopausa: redução progressiva de todo tecido glandular, associado com aumento 
proporcional da quantidade de tecido adiposo e conjuntivo, predispondo à ptose e retração. 
Processos degenerativos vasculares e diminuição do fluxo sanguíneo. 
 
ANATOMIA NORMAL DA MAMA 
Projeção hemisférica de tamanho variável anterior aos músculos peitoral maior e serrátil anterior, 
e ligada a eles por uma camada de fáscia composta por tecido conjuntivo denso irregular. 
Cada mama tem uma projeção pigmentada, a papila mamária, que tem uma série de aberturas 
pouco espaçadas de ductos chamados ductos lactíferos, dos quais emergem leite. 
A área circular de pele pigmentada ao redor do mamilo é chamada aréola da mama. 
No interior de cada mama está uma glândula mamária, que produz leite. 
A glândula mamária consiste em 15 a 20 lobos, ou compartimentos, separados por uma 
quantidade variável de tecido adiposo. 
Em cada lobo existem vários compartimentos menores chamados lóbulos, compostos por 
agrupamentos de glândulas secretoras de leite em forma de uva chamados de alvéolos, 
embutidos no tecido conjuntivo. 
Próximo do mamilo, os ductos mamários se expandem discretamente para formar seios chamados 
seios lactíferos, onde um pouco de leite pode ser armazenado antes de ser drenado para um 
ducto lactífero. Cada ducto lactífero normalmente transporta leite de um dos lobos para o 
exterior 
• Ácinos de 10 a 100 
• Ductos de 10 a 15 
 
ANORMALIDADES 
Amastia: presença de aréola e mamilo e ausência do tecido mamário e do músculo peitoral. 
Atelia: ausência do complexo areolomamilar. 
Polimastia: presença de mais de duas glândulas mamárias. Pode ser chamada de completa 
quando está presente a aréola e o mamilo, ou incompleta quando existe apenas a glândula. 
Inversão Mamilar: “retração mamilar” e “inversão mamilar” são frequentemente utilizados como 
sinónimos. No entanto, o primeiro refere-se à invaginação parcial do mamilo, enquanto o 
segundo compreende a invaginação total. A Inversão Mamilar consiste no mamilo retraído ou 
umbilicado,onde o mesmo se encontra total ou parcialmente dentro da mama. 
Assimetria mamária: diferença do tamanho entre as mamas. Pode ser bem discreta e ela é muito 
frequente. 
Hipertrofia mamária: pode ocorrer por diversos motivos entre eles obesidade, alterações 
hormonais, distúrbios glandulares, gravidez, menopausa, diabetes e genética. Pode ser 
classificada em quatro graus: leve, moderada, grande e gigantomastia. 
Hipertrofia neonatal das mamas: observada nas primeiras semanas de vida e que ocorre em 
recém-nascidos do sexo masculino e feminino. Resposta do tecido mamário aos esteroides 
maternos durante a gestação e regride espontaneamente ao fim de duas a três semanas. 
Hipotrofria mamária: estrutura tissular da glândula mamária é normal, porém o desenvolvimento 
mamário não se faz de forma harmônica com o desenvolvimento corporal, ficando as mamas 
com volume menor que o padrão adequado para as adolescentes. 
Mama tuberosa: apresenta limitação de sua base de implantação no tórax, com formação de 
anel fibroso, através do qual o tecido mamário se projeta para frente, assemelhando-se ao 
processo de herniação, com o tecido mamário localizando-se na região retroareolar, sem que 
haja o desenvolvimento normal da mama. Como consequência o complexo aréolomamilar torna-
se distendido e hipertrofiado 
 
ALTERAÇÕES PALPATÓRIAS 
Fibroadenoma: lesões benignas mais frequentes. São tumores firmes, elásticos, apresentando 
bordas regulares e lisas. Possuem crescimento lento e atingem em média 2 a 3 cm. Apresentam 
bilateralidade em 10% das vezes e são múltiplos em 10-15% dos casos. Não apresentam 
alteração cutânea e linfadenomegalia reacional. Podem alterar o tamanho conforme a fase 
do ciclo menstrual, geralmente aumentam na gestação e amamentação, e involuem na 
menopausa. 
Tumor phyllodes: possuem as características clínicas do fibroadenoma, porém as dimensões são 
superiores e apresentam crescimento rápido. São lesões raras e ocorrem geralmente após os 
35 anos. 
Fibroadenoma juvenil: mesmo quadro clínico do tumor phyllodes, porém acometem a mulher logo 
após a menarca. 
Cistos: apresentam-se como nódulos amolecidos, de bordas lisas e bem definidas. Podem ser 
divididos em cistos simples (apenas conteúdo líquido) ou complexos (presença de componente 
sólido no interior). Provocam dor quando crescem repentinamente. 
Neoplasias malignas: são bastante raras em mulheres abaixo dos 30 anos e a incidência 
aumenta proporcionalmente à idade. No exame físico encontra-se nódulo endurecido, com 
limites indefinidos e aderido a estruturas adjacentes. Podem se encontrar fatores associados: 
alteração cutânea, fluxo papilar suspeito, linfadenomegalia axilar e supraclavicular. 
As infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir 
uma massa distinta. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) 
ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. Galactocele é um 
cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca 
de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados. 
 
POSIÇÃO EXAME GINECOLÓGICO 
A posição ginecológica ou de litotomia é a preferida para a realização do exame 
ginecológico. Coloca-se a paciente em decúbito dorsal, com as nádegas na borda da mesa, 
as pernas fletidas sobre as coxas e, estas, sobre o abdômen, amplamente abduzidas. 
 
ROTEIRO LÓGICO EXAME GENITAL 
Órgãos genitais externos – vulva. 
Órgãos genitais internos - vagina, útero, trompas e ovários. 
 
BIOSSEGURANÇA 
Pelo risco de contaminação do examinador e da paciente sugere-se que este exame seja 
efetuado com luvas (preferentemente as estéreis, descartáveis e siliconizadas). Estas deverão 
ser mantidas durante todo o exame e trocadas quando da realização do exame especular e 
toque vaginal. 
 
INTRUMENTOS DO EXAME GINECOLÓGICO 
Espéculo: afasta as paredes vaginais facilitando a visualização do colo uterino no exame 
ginecológico e auxiliando a colposcopia, biópsias e coleta de material para o exame 
preventivo do câncer de colo de útero. 
Espátula de aires: a coleta do material cérvico-vaginal, que é mais conhecido como o colo 
do útero. Ou seja, essa espátula de ayre papanicolau é um acessório indispensável para uso 
em clínicas e hospitais com especialidade em ginecologia, por conta da sua qualidade e 
funcionalidade durante os exames. 
Escova ginecológica: indicado como material para exames do colo do útero e coleta de 
células bucais para exames de dna. 
Foco ginecológico: também conhecido como refletor ambulatorial, com refletor de luz auxiliar 
para exames clínicos e ginecológicos que garante uma iluminação melhor para o ambiente. 
Colposcópio: aparelho semelhante a um microscópio utilizado para visualizar diretamente as 
estruturas examinadas. 
Pinça cheron: é ideal para a higienização do canal vaginal durante vários procedimentos 
clínicos. 
 
TÉCNICA DE UTILIZAÇÃO DO ESPÉCULO 
 O material é inicialmente disposto sobre o segundo degrau da escadinha (colocada em 
frente à mesa de exame). Ao abrir o campo estéril, o qual contém o espéculo e a pinça Cheron, 
se procederá à disposição organizada do material sobre o campo. 
 Após a disposição do material, e antes de iniciar o exame especular propriamente dito, 
o examinador calçará uma luva na mão esquerda (preferentemente estéril, descartável e 
siliconizada). Para a introdução do espéculo, considerando um indivíduo destro, o examinador 
afastará os grandes e pequenos lábios com o polegar e o 3º dedo da mão esquerda para 
que o espéculo possa ser introduzido suavemente na vagina. A mão direita, que introduzirá o 
espéculo, deverá pegá-lo pelo cabo e borboleta. 
 O espéculo é introduzido fechado. Apoia-se o espéculo sobre a fúrcula, ligeiramente 
oblíquo (para evitar lesão uretral), e faz-se sua introdução lentamente; antes de ser 
completamente colocado na vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, 
ficando as valvas paralelas às paredes anterior e posterior; posição que ocupará no exame. 
A extremidade do aparelho será orientada para baixo e para trás, na direção do cóccix, 
enquanto é aberto. Na abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva anterior 
do mesmo, para que a mão direita possa, girando a borboleta para o sentido horário, abri-lo 
e expor o colo uterino. 
 
PASSOS DA COLETA DE MATERIAL PARA EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO 
 É efetuado coletando com uma espátula um raspado do fundo de saco vaginal que 
será diluído em lâmina previamente preparada com uma gota de soro fisiológico, KOH a 10% 
ou outros corantes. 
 O exame a fresco do conteúdo vaginal representa um teste muito útil, realizado durante 
a própria consulta ginecológica, que permite o diagnóstico imediato de diversas infecções. 
Trata-se, na verdade, da bacterioscopia do conteúdo vaginal realizada sem corantes, com 
soro fisiológico e hidróxido de potássio. 
 
PASSOS DA COLETA DE MATERIAL PARA EXAME DE PREVENTIVO DO COLO DO ÚTERO 
 O esfregaço ideal é o que contém número suficiente de células epiteliais colhidas sob 
a visão direta e refletindo os componentes endo e ectocervicais, já que a maioria dos 
processos neoplásicos se inicia na zona de transformação (junção escamocolunar - JEC). Para 
isso a coleta será efetuada em duas lâminas. A primeira utilizará a espátula de Ayre com sua 
extremidade fenestrada, que será adaptada ao orifício cervical externo, fazendo uma rotação 
de 360º, possibilitando o raspado sobre a JEC na maior parte das vezes, principalmente na 
paciente pré-menopáusica. A seguir, será utilizada uma escova endocervical, que será 
introduzida nos primeiros 2 cm do canal, rotando várias vezes no canal cervical; esta coleta é 
imprescindível na mulher pós-menopáusica que tem a JEC interiorizada no canal endocervical. 
 Nas duas modalidades de coleta, o material deverá ser colocado sobre a lâmina de 
forma tênue e continuada em toda sua extensão, sendo imediatamente fixado com “fixador 
citológico”(polietilenoglicol). 
 
 
TESTE DE SCHILLER 
 É feita através da deposição da solução de Lugol (iodo-iodetada) no colo uterino, que 
provoca uma coloração marrom acaju nas células que contêm glicogênio, como é o caso das 
células das camadas superficiais do epitélio que recobre o colo e a vagina. A intensidade da 
coloração é proporcional à quantidade de glicogênio contido nas células. Assim, o iodo cora 
fracamente as regiões de epitélio atrófico e não cora a mucosa glandular que não contém 
glicogênio. As zonas que apresentam modificações patológicas não adquirem coloração, 
sendo chamadas iodo-negativas ou Teste de Schiller positivo. 
 Ao contrário, quando o colo apresenta-se totalmente corado pelo iodo teremos colo 
iodo positivo ou Teste de Schiller negativo. Antes da colocação da solução de Lugol deve-se 
retirar secreções que eventualmente recubram o colo, as quais provocariam falsos resultados 
iodo negativos ou Schiller positivo. 
 
APLICABILIDADE DO TOQUE VAGINAL NO EXAME GINECOLÓGICO 
 Define-se toque como sendo a manobra para avaliar os órgãos genitais internos, que 
pode ser vaginal ou retal, dependendo da situação da paciente (virgem ou não) ou da 
patologia. O toque genital deve ser sistemático no decorrer do exame físico ginecológico, 
sempre após o exame dos órgãos genitais externos e do exame especular. 
O exame de toque vaginal é capaz de auxiliar no diagnóstico de cistos, miomas, endometriose, 
doença inflamatória pélvica, alteração no volume dos ovários, infecções, observar o aspecto 
do colo do útero, dentre outros. 
 
ASPECTOS RELACIONADOS A ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS E SEUS TERMOS (PRIMIGESTA, MULTIGESTA, PAUCÍPARA 
E NULÍPARA) 
 Primigrávida ou primigesta é a mulher que concebe pela primeira vez; a primípara pariu 
em uma oportunidade ou está na iminência de fazê-lo. 
 O termo multigesta ou multigrávida aplica-se à mulher que gestou muitas vezes, 
independentemente da duração da gravidez. Secundi, terci ou quartigesta, para evitar a 
imprecisão, antepondo-se o algarismo romano correspondente ao sufixo gesta, em abreviação 
(IIgesta, IIIgesta); se o resultado da gravidez foi parto, prematuro ou a termo, usa-se a 
terminação para e os mesmos prefixos (IIpara, IIIpara etc.), sendo consideradas essas pacientes 
multíparas. Paucípara é a mulher que pariu poucas vezes (até três). 
 Nulípara é a que jamais deu à luz; nuligesta, a que nunca esteve grávida. Grávida, 
gesta e para, como sufixos, referem-se às gestações e partos ocorridos e não aos conceptos. 
Exemplificando: após a primeira parturição, gemelar, a paciente continua Igesta e Ipara; houve 
dois abortamentos e está em curso a terceira gestação, trata-se de IIIgesta, 0para. 
 
FORMA DE REGISTRO DAS GESTAÇÕES NO PRONTUÁRIO DA PACIENTE 
 As informações obtidas (idade, estado civil, profissão, ocupação, hábitos, nacionalidade, 
naturalidade, procedência, razão da consulta, antecedentes pessoais, familiares, ciclos 
menstruais, dados da gestação atual e das gestações anteriores, se houver) e toda a evolução 
do pré-natal, incluindo resultados de exames, deverão ser registradas na ficha de pré-natal 
(documento do médico) e no cartão da gestante (documento que fica em poder da paciente), 
documento de fundamental importância nas consultas de emergência ou na internação por 
ocasião do parto. 
 Multigesta ou multigrávida, aplica-se à que gestou muitas vezes independente da 
duração da gestação; Secundi, terci e quartigesta, quando se deseja fugir da imprecisão, 
antepondo-se o algarismo romano correspondente ao sufixo gesta, em abreviação (II gesta, III 
gesta, etc.). É paucípara a que pariu poucas vezes (até três). Nulípara é a que jamais deu a 
luz, e nuligesta a que nunca esteve grávida. Grávida, gesta e para, como sufixos, referem-se 
às gravidezes e partos havidos e não aos conceptos. Exemplificando: após a primeira 
parturição, gemelar, a paciente continua I gesta e I para, houve dois abortametos e está em 
curso a terceira gestação, III gesta, 0para. 
 
QUESTIONAMENTOS REALIZADOS ACERCA DO QUE CONCERNE INFORMAÇÕES DA GESTAÇÃO VIGENTE 
 Com relação à gestação atual, serão investigados: doenças prévias e cirurgias 
anteriores, uso de medicamentos, aceitação da gravidez, intervalo interpartal, data da última 
menstruação, sintomas ou queixas, percepção de movimentos fetais, violência doméstica, entre 
outros. 
 A ocorrência de algumas doenças durante a gestação pode interferir no prognóstico 
maternofetal. Diabetes, hipertensão, infecção urinária, cardiopatias, tireoideopatias, apendicite, 
colecistite, torção de tumores anexiais ou miomas pediculados são alguns problemas clínicos e 
cirúrgicos que aumentam o risco para a mãe e seu concepto. 
 
SINAL DE HALBAN, CLOASMA, REDE DE HALER, LÍNEA NIGRA, SINAL DE JACQUEMIER OU CHADWICK 
Sinal de halban: devido à ação hormonal ocorre a formação de lanugem e pelos na face. 
Cloasma: surgimento ou agravamento de manchas acastanhadas no rosto, colo ou braços, 
denominadas melasma ou cloasma. O melasma é um distúrbio da pigmentação muito frequente, 
caracterizado pela presença de manchas escuras em diferentes áreas do rosto, mas que têm 
predileção pelas regiões malares, superior aos lábios e fronte. 
Rede de haler: são delicadas veias que surgem logo abaixo da pele – aumento da circulação 
venosa na região. 
Linea nigra: decorrente do aumento da produção de melanina durante a gestação. A linha 
nigra é o escurecimento da linha alba no abdome. 
Sinal de jacquemier ou chadwick: a influência hormonal da gestação e, posteriormente, o fator 
mecânico modificam a mucosa, que se mostra hiperpigmentada, tumefeita e com uma coloração 
modificada. De rosada torna-se cianosada, violácea ou azulada. 
 
TÉCNICA DE MENSURAÇÃO UTERINA E ATRAVÉS DELA A ESTIMATIVA DE IDADE GESTACIONAL 
 A mensuração da altura uterina (AU) é um método propedêutico fácil, barato e acessível. 
Quando realizada de forma seriada pelo mesmo examinador, reflete com relativa exatidão o 
desenvolvimento fetal intraútero após a 16a a 18a semana de gravidez. Para sua realização, 
a gestante deve permanecer em decúbito dorsal, com o útero na linha média e a bexiga vazia. 
A fita métrica deverá ser estendida do bordo superior da sínfise púbica até o fundo uterino, 
delimitado pela borda cubital da mão esquerda durante a primeira manobra de 
LeopoldZweifel (sem comprimir o fundo uterino). 
 Existe uma correlação entre a idade gestacional e medida da altura uterina. Com 12 
semanas, a altura uterina está na sínfise púbica; com 20 semanas, está na altura da cicatriz 
umbilical; com 16 semanas, está entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. Entre 20 semanas 
e 32 semanas, existe correlação entre a idade gestacional e a medida da altura uterina, com 
crescimento de 1 cm/semana ou 4 cm/mês. A partir de 32 semanas, cresce 0,5 cm/semana ou 2 
cm por mês. Dessa forma, podemos diagnosticar patologias quando a altura uterina é maior 
que a idade gestacional (polidrâmnio, gemelar, macrossomia, moléstia trofoblástica 
gestacional, erro de data), ou quando é menor que a idade gestacional (oligoâmnio, restrição 
de crescimento intrauterino, erro de data, tabagismo, óbito fetal). 
• Solicitar à gestante o esvaziamento vesical prévio; 
• Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto; 
• Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino; 
• Por meio da palpação, procurar corrigir a comum dextroversão uterina; 
• Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda superior 
da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio. 
• Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino (figura A); 
• Anotar a medida (em centímetros) na ficha e no cartão, marcando o ponto na curva da 
altura uterina. 
 
MANOBRAS DE LEOPOLD-ZWEIFEL E SUAS APLICAÇÕES 
Para definir a situação, atitude, apresentação e posição fetal. 
 Primeiro tempo - com o examinador ao lado direito da paciente e de frente para ela 
delimita-se o fundo deútero com as duas mãos encurvadas e observa-se o polo fetal que o 
ocupa. Pode-se fazer o rechaço fetal. 
 Segundo tempo - visa determinar a posição fetal. Desliza-se as mãos do fundo em 
direção ao polo inferior para identificar o dorso fetal de um lado e os membros do outro. O 
diagnóstico da posição fetal auxilia na procura do foco de ausculta dos batimentos cardíacos 
do feto. 
 Terceiro tempo - visa à exploração da mobilidade do polo que se relaciona com o 
estreito superior da pelve, ou seja, a sua apresentação. Procura-se apreender o polo entre o 
polegar com dedo indicador ou médio, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade para 
verificar o grau de penetração da apresentação na bacia, comparando-o com o outro polo 
identificado no fundo uterino durante a primeira manobra. Quando a apresentação está alta 
e móvel, o polo da apresentação balança de um lado para o outro. 
 Quarto tempo - com as costas do examinador voltadas para a paciente, colocase as 
mãos sobre as fossas ilíacas, caminhando em direção ao hipogastro, paralelamente à arcada 
crural e afastadas uma da outra, cerca de 10cm. Com a ponta dos dedos, procuramos 
penetrar na pelve, abarcando o polo que aí se encontra, com o objetivo de averiguar o grau 
de penetração do concepto no estreito superior da bacia. A entrada dos dedos depende do 
grau de insinuação do polo fetal apresentado. 
 
UTILIZAÇÃO, FREQUÊNCIA DE EXECUÇÃO E TÉCNICA DO TOQUE OBSTÉTRICO NA GRAVIDEZ 
Recomenda-se fazer o toque vaginal após esvaziar a bexiga e o reto da paciente, com 
as mãos rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterilizadas, com a paciente em posição 
litotômica ou ginecológica, entreabrindo-se a vulva com os dedos de uma das mãos, e 
obedecidos os preceitos de assepsia e de antissepsia. 
Durante a gestação, o toque combinado possibilita estatuir o volume uterino, quando 
ainda não se encontra o órgão accessível à palpação abdominal, útil, portanto, ao 
diagnóstico da gravidez. Nas proximidades do parto, avalia-se as condições do colo, as 
relações entre a apresentação e a bacia (insinuação, proporcionalidade), assim como as 
características do trajeto ósseo. 
No decurso do trabalho, para diagnosticar o início, é indispensável acompanhar a 
dilatação cervical, a progressão fetal e determinar o tipo de apresentação, de posição e suas 
variedades. 
O toque é o mais amplamente utilizado e difundido, sendo relevante para o diagnóstico 
da gestação no primeiro trimestre e para determinar a vigência do trabalho de parto e a 
amplitude da pelve. A partir do toque obstétrico, é possível identificar: 
• O apagamento e a dilatação cervical. 
• A presença ou não da bolsa amniótica, a sua integridade e, eventualmente, a sua ruptura. 
• A altura da apresentação. 
• O exame da pelve óssea com a determinação dos diâmetros conjugados. 
• A confirmação da apresentação. 
• Diagnóstico da variedade de posição. 
 
DETERMINAÇÃO DAS DILATAÇÕES DO COLO UTERINO ATRAVÉS DA APLICAÇÃO DO TOQUE OBSTÉTRICO 
O apagamento e a dilatação cervical se produzem por efeito das contrações e 
modificações bioquímicas do colo ao final da gravidez. O apagamento é a redução da 
longitude do canal cervical. Ao completar-se o apagamento, o orifício cervical externo se 
confunde com o interno. O apagamento se descreve indicando a longitude do canal 
endocervical, em valores absolutos (1 a 4 cm), ou em porcentagem (0 a 100 %). 
A dilatação é a ampliação transversal do colo uterino que varia entre alguns milímetros 
até 10 cm. A dilatação se mede introduzindo os dedos exploradores pelo orifício cervical e 
separando-os até tocar as bordas do colo. No colo imaturo, o orifício cervical externo se 
encontra geralmente no fundo de saco posterior. Ao amadurecer, sua posição muda e se torna 
centralizado. 
São 3 as fases do parto. A 1ª fase — do início do trabalho de parto até a dilatação 
total do colo (cerca de 10 cm) — compreende 2 períodos, latente e ativo. 
Durante o período latente o colo se apaga e dilata até 4 cm. Durante a fase ativa, o 
colo se torna plenamente dilatado e a apresentação fetal insinua-se na pelve média. 
Tradicionalmente, deve-se esperar que a cérvice se dilate 1,2 cm/h em nulíparas e 1,5 cm/h em 
multíparas. Dados recentes sugerem que a progressão mais lenta da dilatação cervical de 4 a 
6 cm pode ser normal. 
 
SEMIOLOGIA DO TOQUE OBSTÉTRICO 
A mulher deve deitar-se em decúbito dorsal, flectir os membros inferiores e afastar os joelhos 
(posição ginecológica). Limpe a região genital com um antisséptico. Lave cuidadosamente as 
mãos e calce luvas esterilizadas. Separe os grandes lábios com dois dedos da mão esquerda. 
Mergulhe os dedos com os quais vai fazer o exame (indicador e médio da mão direita) 
numa solução antisséptica lubrificante e insira-os, gentilmente, na vagina, seguindo o trajeto 
desta (para cima e para trás). Peça à mulher para respirar profundamente e tentar descontrair-
se o que irá diminuir o desconforto do procedimento. No toque vaginal as tuberosidades 
isquiáticas são palpadas. Durante o mesmo exame, avalie a forma do sacro. Normalmente é 
uma superfície regular que se curva para trás. Um sacro direito ou em forma de gancho é 
anormal. Antes de se retirar os dedos, examine o arco púbico para verificar se é suficientemente 
largo. Normalmente conseguem-se acomodar dois dedos no apéx do arco púbico. 
 
DOCUMENTO DO PARTOGRAMA 
Na forma mais comum de montagem do partograma, utiliza-se papel quadriculado, 
colocando nas abscissas (eixo X) o tempo em horas e, nas ordenadas (eixo Y), em cm, a 
dilatação cervical à esquerda e a descida da apresentação à direita. Para a descida da 
apresentação, considera-se o plano zero de DeLee ou o correspondente plano III de Hodge – 
espinhas ciáticas do estreito médio da bacia; acima desse ponto, estão os valores negativos 
e, abaixo, os positivos. 
Na construção do partograma, existem duas linhas paralelas denominadas linhas de 
alerta e de ação. Quando a dilatação atinge ou cruza a linha de alerta, isso significa a 
necessidade de melhor observação clínica; a intervenção médica torna-se necessária somente 
quando a curva de dilatação cervical atinge a linha de ação, o que não significa conduta 
cirúrgica. Para a construção do partograma, algumas observações são necessárias: No 
partograma, cada divisória corresponde a 1h na abscissa (eixo X) e 1cm de dilatação cervical 
e de descida da apresentação na ordenada (eixo Y) Inicia-se o registro gráfico quando a 
parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (2 a 3 contrações generalizadas em 
10min, dilatação cervical mínima de 3 a 4cm). 
É um instrumento de registo de todas as observações feitas à mulher em trabalho de 
parto cujo principal destaque é o registo gráfico da dilatação do colo do útero avaliada 
durante o exame vaginal. O partograma auxilia-nos sobremaneira, principalmente em locais 
onde o atendimento médico não é longitudinal, ou seja, mais de um profissional controla a 
parturiente. 
Adequar a tecnologia ao parto e nascimento por meio de assistência menos 
intervencionista, com práticas seguras e apropriadas à fisiologia do nascimento são objetivos 
dos profissionais que atendem partos. Avalia em momento definido a evolução do parto como 
um todo: dilatação cervical, descida da apresentação, posição fetal, variedade de posição, 
zona de Philpott, frequência cardíaca fetal, contrações uterinas, administração de líquidos e 
drogas, e efeitos de analgesia. 
Informações como o nome, grávida, para, nº de registo na instituição de saúde, data e 
hora de admissão, hora da rotura das membranas são escritas no topo do partograma. 
Frequência cardíaca do feto é registada de meia em meia hora para avaliar o estado do 
feto. O líquido amniótico é observado e são registadas as suas carac: claro (C), sanguinolento 
(S) ou com mecónio (M). Se as membranas ainda estiverem intactas regista-se um “I”. 
Moldagem é registado da seguinte forma: os ossos estão separados e palpam-se 
facilmente as suturas (0); os ossos tocam-se(+); há ligeira sobreposição dos ossos (++); há 
sobreposição marcada dos ossos (+++). 
Dilatação cervical é a observação mais importante para avaliar a progressão do 
trabalho de parto. A dilatação cervical é avaliada a cada exame vaginal e assinalada com 
um “X”. O registo no partograma inicia-se nos 4 cm. 
Linha de Alerta: começa nos 4 cm de dilatação, até ao ponto de dilatação total 
esperada à taxa de 1 cm por hora. 
Linha de Ação: paralela à linha de alerta, e fica a 4 horas para a direita da linha de 
alerta. 
Descida da cabeça: a avaliação da descida por palpação abdominal refere-se à 
parte da cabeça (dividida em 5 partes) palpável acima da sínfise púbica. A descida é 
marcada no diagrama com um círculo “O”, após cada exame vaginal. 
Refere-se ao tempo desde o início da fase ativa do trabalho de parto. A hora do dia 
é registada neste espaço. As contrações são registadas de 30 em 30, minutos, anotar o número 
de contrações durante 10 minutos e a sua duração em segundos. Ocitocina, medicamentos e 
soluções endovenosas registado no espaço existente para o efeito. 
Tensão arterial, pulso e temperatura, registar o pulso de 30 em 30 minutos, a tensão 
arterial de 4 em 4 horas e a temperatura de 2 em 2 horas. A quantidade de urina é registada 
a cada micção. A mulher é encorajada a urinar de 2 em 2 horas durante o trabalho de parto, 
e essas colheitas são testadas quanto à presença de proteínas e corpos cetônicos. 
 
VER 
• Exames físicos e anamnese 
• Aspectos éticos 
• Cartão pré natal e partograma