Menopausa e terapia hormonal

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5º SEMESTRE 2021.2 – UNIFTC SAÚDE DA MULHER 
JULIANA OLIVEIRA 
MENOPAUSA E TERAPIA 
DE REPOSIÇÃO HORMONAL 
DEFINIÇÕES 
➔ Climatério: 
Período de vida da mulher compreendida entre o final da 
fase reprodutora até a senilidade, que varia dos 40 aos 65 
anos. 
 
➔ Menopausa: 
Interrupção permanente da menstruação, reconhecida após 
12 meses consecutivos de amenorreia. 
 
ETIOPATOGENIA 
A nível de ovário tem-se uma diminuição progressiva dos 
folículos e aqueles remanescentes tornam-se refratários às 
gonadotrofinas. Desse modo, tem-se um declínio 
progressivo dos estrógenos e da inibina B (mantêm o FSH 
baixo). Assim, por mecanismo de retroação tem-se uma 
elevação progressiva das gonadotrofinas FSH e LH, na 
tentativa de manter a foliculogênese. 
As gonadotrofinas que continuam atuando sobre o estroma 
do ovário fazem com que haja maior produção de 
androgênios (testosterona e androstenediona). Esses 
androgênios, juntamente com os produzidos pelas adrenais 
nos tecidos periféricos, através da aromatase são 
convertidos em estrona, principal hormônio da mulher no 
climatério. 
Atualmente, acredita-se que o hipotálamo e a hipófise 
também participam desse processo, pois, seu 
envelhecimento acarreta em alterações no metabolismo 
dopaminérgico e diminuição dos receptores estrogênicos. 
A exaustão dos folículos ovarianos também pode ser 
acelerada por perda de sincronia dos sinais neurais. 
ALTERAÇÕES ENDOCRINOLÓGICAS 
Insuficiência do corpo lúteo e anovulação. 
➔ Fases iniciais: Irregularidades menstruais como 
espaniomenorreia (ciclos menstruais com intervalos 
longos) ou polimenorreia (a mulher menstrua muitas 
vezes). 
➔ Fase tardia: Amenorreia. 
Tem-se um declínio dos níveis de progesterona, estradiol e 
inibina, redução das células secretoras e diminuição dos 
receptores de gonadotrofinas são alterações 
endocrinológicas consequentes a insuficiência do corpo 
lúteo e anovulação. 
O aumento da secreção de androstenediona pelo estroma 
do ovário e pelas suprarrenais, irá sofrer conversão 
periférica para estrogênios, principalmente a estrona. 
A estrona é o principal hormônio presente na mulher na 
pós menopausa, no entanto, não consegue compensar as 
alterações evidenciadas pelo hiperestrogenismo. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
MANIFESTAÇÕES NEUROGÊNICAS 
Ondas de calor, sudorese, calafrios, palpitações, cefaleia, 
tonturas, parestesia, insônia, perda da memória e fadiga. 
As ondas de calor são as principais indicações para 
terapia hormonal, no entanto, sua patogênese não é 
conhecida. 
MANIFESTAÇÕES METABÓLICAS 
A queda de estrogênio faz diminuir a atividade dos 
osteoblastos e aumenta a atividade dos osteoclastos de 
modo que não há formação, mas há reabsorção óssea. 
A matriz óssea se desfaz e libera cálcio (desmineralização), 
ocorrendo alta remodelação óssea e instalando-se 
progressivamente a osteopenia e a osteoporose. A coluna e 
o colo do fêmur são os pontos usualmente mais 
comprometidos. 
METABOLISMO LIPÍDICO 
Após a menopausa, os níveis de LDL aumentam, 
geralmente excedendo os de homens da mesma idade, com 
tendência para partículas menores, mais densas e 
potencialmente mais aterogênicas, enquanto os níveis de 
HDL diminuem. 
A deficiência estrogênica da pós menopausa é considerada 
como fator relevante na etiopatogenia da doença 
cardiovascular e das doenças cerebrovasculares isquêmicas. 
MANIFESTAÇÕES UROGENITAIS 
Devido a mesma origem embriológica, tanto a bexiga 
quanto a uretra e órgãos genitais têm respostas 
semelhantes as mudanças hormonais, especialmente ao 
estrógeno. 
O processo atrófico que acompanha a redução estrogênica 
pode ser verificado no epitélio e tecidos pélvicos de 
sustentação, tornando a mucosa mais delgada, propiciando 
prolapsos genitais, além de sintomas vaginais, como 
ressecamento, sangramento e dispareunia, e sintomas 
uretrais como disúria, frequência e urgência miccional. 
MANIFESTAÇÕES TEGUMENTARES 
 
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O hipoestrogenismo reduz a produção de colágeno pela 
alteração da polimerização dos mucopolissacarídeos. Na 
derme diminui a síntese de ácido hialurônico e com isso há 
a diminuição de água. Desse modo, com o avançar da idade, 
a pele perde a elasticidade, os músculos enfraquecem e 
ficam frouxos e a pele fica mais afinada, perdendo o apoio e 
permitindo o aparecimento das rugas. 
OUTRAS MANIFESTAÇÕES 
▪ Manifestações psicogênicas: Diminuição da 
autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sintomas 
depressivos, dificuldades de concentração, memória e 
insônia. 
▪ Alterações sexuais: Redução de libido. 
▪ Alterações mamárias: Redução do tecido glandular. 
▪ Alterações visuais: Tendência à presbiopia. 
▪ Alterações dentárias: Descolamento e a retração da 
gengiva, favorecendo as infecções e as cáries dentárias. 
▪ Obesidade: Decorrente das alterações metabólicas, 
há tendência à obesidade do tipo androide, ou seja, 
com maior acúmulo central. 
 
É importante estar ciente que as mulheres não terão todos 
esses sintomas, algumas terão mais outros menos, mas é 
algo muito variável, cada um vai passar por essa fase de uma 
maneira particular. 
TERAPÊUTICA HORMONAL 
➔ Benefícios da terapêutica hormonal: 
As principais indicações da terapia hormonal são para o 
tratamento dos sintomas vasomotores e da síndrome 
geniturinária e a prevenção da osteoporose e fraturas 
osteoporóticas. 
 
O início da TH em mulheres com + de 10 anos de pós 
menopausa pode associar-se ao aumento do risco de 
doenças cardiovascular. Contudo, se iniciada na peri e na 
pós menopausa inicial, a TH pode diminuir o risco 
cardiovascular, conceito conhecido como “janela de 
oportunidade”. 
 
▪ Tratamento dos sintomas vasomotores é 
considerado indicação primária para TH, especialmente 
para mulheres sintomáticas abaixo dos 60 anos e com 
menos de dez anos de menopausa. 
▪ A TH é eficaz na prevenção da perda óssea 
associada à menopausa e na redução da incidência de 
todas as fraturas relacionadas à osteoporose, incluindo 
fraturas vertebrais e de quadril. 
▪ Os estrogênios tópicos vaginais são eficazes no 
tratamento da síndrome geniturinária, com alívio 
das manifestações atróficas vaginais, principalmente o 
ressecamento vaginal. 
▪ Tem-se benefícios também sobre os sintomas 
geniturinários, distúrbios da função sexual e na redução 
da doença cardiovascular, além de melhora da 
qualidade de vida em mulheres na pós menopausa. 
▪ TH sistêmica ou estrogenoterapia local pode melhorar 
a satisfação sexual por aumentar a lubrificação vaginal, 
o fluxo sanguíneo e a sensibilidade da mucosa vaginal e 
melhorar a dispareunia. 
▪ Poucas evidências demonstram efeito significativo da 
TH sobre interesse sexual, excitação, orgasmo ou 
desejo sexual hipoativo. 
▪ O uso de TH vias oral e transdérmica em baixa dose 
parece ser seguro com relação ao risco de DCV em 
mulheres na transição da menopausa e nos primeiros 
anos após o início dessa, em que pese pequeno 
aumento no risco para TEV. 
▪ O risco de diabetes tipo 2 parece diminuir com o uso 
da TH pela redução da resistência à insulina não 
relacionada ao IMC. 
▪ Com o uso da TH, a incidência de diabetes diminuiu 
cerca de 40%, com níveis mais baixos de glicose de 
jejum e hemoglobina glicada, porém tais resultados não 
são suficientes para indicar TH na prevenção primária 
de diabetes. 
 
➔ Riscos da terapia hormonal: 
▪ O uso de TH estroprogestativaé limitado pelo 
aumento do risco de CA de mama em três a cinco 
anos, enquanto terapia estrogênica isolada teria 
maior período de uso com segurança. 
▪ Não há motivos para impor limites com relação a 
duração da TH, referindo que estudos indicam o uso 
por pelo menos cinco anos em mulheres saudáveis que 
iniciaram a TH na “janela de oportunidade” e que a 
continuidade, além desse período, pode ser realizada 
baseada no perfil de risco individual de cada mulher. 
▪ A associação brasileira de climatério considera que não 
há duração máxima obrigatória para o uso da TH e que 
está deverá ser suspensa quando os benefícios não 
forem mais necessários ou quando a relação risco-
benefício for desfavorável. 
▪ O efeito da TH sobre o risco de CA de mama pode 
depender do tipo de TH, da dose, da duração do uso, 
do regime, da via de administração, da exposição prévia 
 
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e das características individuais. O aumento do risco de 
CA de mama associado ao TH é pequeno e estimado 
em menos de 0,1% ao ano. 
▪ A incidência estimada de trombose venosa profunda e 
embolia pulmonar é pequeno, ou seja, não justifica não 
fornecer a medicação ao paciente. 
▪ Para as mulheres que iniciaram TH com idade inferior a 
60 anos, o risco absoluto de TEV foi raro, mas 
aumentava significativamente com a idade. Doses mais 
baixas de TH oral poderiam conferir menos risco de 
TEV do que doses mais elevadas. Há evidências de que 
a via de adm da TH e o tipo de progestagênio 
associado ao estrogênio sejam importantes no risco de 
TEV. 
 
➔ Contraindicações da TH: 
▪ Doença hepática descompensada. 
▪ CA de mama. 
▪ Lesão precursora para CA de mama. 
▪ CA de endométrio. 
▪ Sangramento vaginal de causa desconhecida. 
▪ Porfiria 
▪ Doença coronariana 
▪ Doença cerebrovascular 
▪ Doença trombótica ou tromboembólica venosa 
▪ Lúpus eritematoso sistêmico 
▪ Meningioma – apenas para progestagênio 
 
➔ Regimes terapêuticos: 
▪ Estrogênio isolado é indicado para a mulher 
histerectomizada. 
▪ A associação de estrogênio e progestagênio é indicado 
para mulheres com útero. A adição do progestagênio é 
necessária para a proteção endometrial, 
contrabalanceando os efeitos proliferativos do 
estrogênio e diminuindo os riscos de hiperplasia e CA 
endometrial. 
▪ A forma combinada de TH pode ser do tipo 
sequencial, em que o estrogênio é administrado 
continuamente e o progestagênio durante 12 a 14 dias 
consecutivos ao mês. Na forma combinada 
contínua, o estrogênio e o progestagênio são 
administrados diariamente. 
▪ Os regimes combinados sequenciais são indicados 
na transição menopausal até os primeiros anos de 
pós menopausa e os combinados contínuos, na pós 
menopausa. 
▪ Na TH sistêmica, o estrogênio frequentemente é 
utilizado é o estradiol (E2), na forma de 17B-estradiol 
micronizado ou valerato de estradiol. E2 pode ser 
empregado por via oral, transdérmica (adesivo) ou 
percutânea (gel). 
▪ Na via oral, o estrogênio é absorvido pelo trato 
digestório, atingindo o fígado pelo sistema porta para, 
depois, atingir os órgãos-alvos pela circulação 
sistêmica, o que é denominado primeira passagem 
hepática. 
▪ O efeito do metabolismo de primeira passagem 
hepática do estrogênio oral pode potencialmente 
resultar em alterações hemostáticas pró-trombóticas. 
Logo, as formulações estrogênicas por via oral são mais 
trombogênicas em relação as formulações orais, logo, 
as formulações transdérmicas e percutâneas são 
preferíveis, no entanto, são mais caras. 
▪ Os estrogênios administrados por via não oral atingem 
diretamente a circulação sanguínea com nível hepático 
inferior ao da via oral, não ocorrendo a primeira 
passagem hepática e suas consequências metabólicas. 
Dados sugerem menor risco de TVP com a via 
transdérmica do que com a via oral do estrogênio. 
▪ A terapia estrogênica vaginal é uma opção eficaz e 
segura no tratamento da síndrome geniturinária de 
moderada a grave. 
▪ Com a terapia estrogênica vaginal, não é preciso 
associar progestagênicos para proteger o endométrio 
nem recomendar monitoração endometrial, pois, as 
baixas doses das preparações vaginais não apresentam 
absorção sistêmica significativa. 
▪ Os progestagênios empregados na TH são compostos 
sintéticos com atividade progestagênica obtidos de 
modificações ou da espironolactona. Características 
desejáveis na escolha do progestagênio são adequada 
potência progestacional, segurança endometrial e que 
possa preservar os benefícios estrogênicos com 
mínimos efeitos colaterais. 
Todos os progestagênios empregados na TH têm um 
efeito em comum, o efeito secretor no endométrio, 
selecionados por apresentarem adequada atividade 
após administração e biodisponibilidade. A tendência 
atual é preferir progestagênios mais seletivos aos 
receptores de progesterona. 
▪ Os progestagênios medeiam seus efeitos intracelulares 
modulando a transcrição de genes-alvo em células 
específicas, por meio da ligação não apenas ao receptor 
da progesterona, mas também pela afinidade variada a 
outros receptores esteroides como glicocorticoides, 
mineralocorticoides e androgênicos. 
▪ O SIU liberador de levonorgestrel tem sido empregado 
como forma alternativa de proteção endometrial em 
regime de estrogenoterapia. 
▪ A segurança de administração local da progesterona no 
endométrio está bem documentada ao longo de muitos 
anos de seguimento na contracepção e os benefícios 
do SIU-LNG na TH justificam sua utilização em 
mulheres na pós menopausa. 
▪ A tibolona é considerada uma forma de TH mas com 
características próprias. É um esteroide sintético 
derivado da 19- nortestosterona, com propriedades 
progestagênica, estrogênica e androgênica. 
É empregada para alívio dos sintomas climatéricos e da 
atrofia vulvovaginal e na prevenção da perda de massa 
óssea e de fraturas osteoporóticas. 
 
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Em mulheres na pós-menopausa, a tibolona apresenta 
efeitos positivos sobre a sexualidade, o bem estar físico 
e o humor. 
 
Recomendações finais 
▪ A TH é considerada o tratamento mais eficaz para os 
sintomas decorrentes da falência ovariana. 
▪ O uso de TH é uma decisão individualizada, em que a 
qualidade de vida e os fatores de risco, como idade, 
tempo de pós menopausa e risco individual de 
tromboembolismo venoso, de DCV e de câncer de 
mama, devem ser avaliados. 
▪ Recomenda-se a menor dose efetiva da TH e pelo 
tempo que for necessário. 
▪ Na avaliação dos benefícios e riscos, o tempo de 
manutenção do tratamento deve ser considerado de 
acordo com os objetivos da prescrição e os critérios 
de segurança na utilização. 
O QR code abaixo corresponde à um material da ferbasgo, 
em relação a essa última parte de terapia hormonal.