Tutorial 04 - Anemia Falciforme e Anemias

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Tutorial 04 – Módulo XI 
Anemia Falciforme 
Essa anemia é caracterizada por ter uma 
apresentação chamada de “traço falciforme”, 
onde o pcte apenas carrega consigo o gene 
recessivo, mas não manifesta, e a “anemia 
falciforme” em si, onde manifesta ela. 
 Integra um grupo de distúrbios da 
hemoglobina em que B-globina possui 
uma alteração genética, que altera a 
morfologia do eritrócito, expressando ela 
em B-globina S (sickle – foice). 
Quando manifestada, representa nível de Hb < 10-
7g/dL, VCM entre 80-100fL (aumentado 
moderadamente) e uma eletroforese de Hb 100/0 
(20-25%). 
EPIDEMIOLOGIA: doença comum na África, 
onde 30% dos africanos do oeste possuem o 
traço falciforme, ou seja, são heterozigotos pra 
anemia, tendo uma parte das hemácias sendo 
falciformes e outra normal. Isso confere 
proteção contra a malária (bloqueia o transporte 
do parasita). 
Mais comum na etnia negra, no Brasil representa 
8% dos negros totais. 
FISIOPATOLOGIA: ocorre uma alteração 
genética que causa a substituição do ácido 
glutâmico por valina na posição 6 da síntese 
proteica da cadeia B. 
 Ou seja, o códon que era pra ser GAG, 
passa a ser GTG, gerando a Hb S. 
Esse tipo de hemoglobina é insolúvel, sofrendo 
polimerização em baixas pressões de oxigênio, e 
assim a membrana da hemácia fica enrijecida, 
aumentando a viscosidade células, junto de 
desidratação. 
O extravasamento de K e influxo de Ca levam 
também o formato afilado da hemácia. Assim 
ficam deformadas em tipo 
falciforme/drepanócitos, podendo ocluir varias 
regiões por causa da membrana viscosa 
anormal, podendo ter isquemia das regiões 
afetadas. 
É um caso genético ligado ao sexo (cromossomo 
X) e de co-dominância, pois os dois genes são 
dominantes, tanto o A da Hb normal, quanto o S 
da Hb afetada. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: é variável 
conforme a expressão genética e a quantidade 
de genes no pcte. 
A anemia em si não é um fator de alta gravidade, 
pois a Hb S consegue liberar o oxigênio nos 
tecidos até com maior facilidade do que a Hb A, 
pois a curva de dissociação é desviada pra 
direita, gerando quadros menos perceptíveis de 
anemia. 
»Heterozigose e Homozigose pra Hb S = por ser 
uma doença hereditária autossômica, um gene 
vem do pai e outro da mãe. 
 Heterozigose = o pcte tem traço 
falciforme, sendo assintomático/benigno, 
e apenas algumas hemácias vao ser 
falciformes (25-45%). 
 Homozigose = apresenta anemia 
falciforme em si, expressando Hb SS de 
forma variável, podendo ter vida quase 
normal, sem muitas crises vasoclusivas, 
ou pode ter morte prematura na infância, 
ou adulto jovem. 
»Crises Vasoclusivas 
 Dolorosas = mais frequentes, esporádicas 
e imprevisíveis, ou podem ser 
precipitadas por fatores de infecção, 
acidose, desidratação e desoxigenação 
(diminui a oxigenação sanguínea). 
Comum acontecerem infartos dolorosos em 
ossos (quadril, ombros e vertebras), síndrome 
mão-pé (dactilite dolorosa), sendo a primeira 
apresentação da doença. 
 Viscerais = causada pela deformação 
falciforme que oclui os vasos, causando 
retenção sanguínea nos órgãos, 
associada a exacerbação do quadro, 
geralmente recidivante e frequente. 
Isso pode causar síndrome falcêmica torácica, 
causa mais comum de morte nos pctes 
falcêmicos, apresentada com dispneia, queda da 
PO2, dor torácica e infiltrados pulmonares. 
Pode também ocorrer crise de sequestro de 
sangue no fígado, na bacia e no baço, gerando 
crises graves que precisam de 
exsanguineotransfusão. 
Danos hepáticos e renais são complicações 
comuns devido a pequenos infartos. 
»Crises Aplásticas = pode ser por infecção do 
parvovírus ou deficiência de folato, tendo queda 
subta da Hb junto com contagem de reticulocitos, 
exigindo transfusão. 
»Crises Hemolíticas = aumento do ritmo da 
hemólise, diminuição da Hb associada a aumento 
dos reticulocitos circulantes, acompanhada de 
crises dolorosas. 
»Dano a outros órgãos = ocorre por conta das 
associações das crises, grave quando acomete o 
cérebro, causando AVC em 7% dos pctes (normal 
criança ter antes dos 6 anos), e quando acomete 
a medula espinhal. 
Essas complicações são evitadas com 
transfusões sanguíneas regulares. 
Úlceras nas extremidades da pernas são 
comuns, causadas por estase vascular e 
isquemia local. 
Pode ter HP, retinopatia proliferativa e 
priapismo, esplenomegalia autolimitada, lesão 
crônica do fígado, cálculos vesiculares de 
pigmento (bilirrubina), lesão crônica de rins por 
microinfarto (incapacidade de concentrar urina 
gera desidratação e agrava as crises). 
DIAGNÓSTICO: realizado por meio do 
enquadramento das manifestações clinicas junto 
de achados laboratoriais. 
 Hemoglobinemia < 6-9g/dL, porem com 
sintomatologia leve de anemia. 
 Eritrocitos falciformes (drepanocitos) e 
células-alvo. 
 Exames de triagem positivos quando o 
sangue fica desoxigenado. 
 HPLC ou eletroforese de Hb positivo pra 
Hb S e quantidades de Hb F variando 
entre 5-15%. 
 
TRATAMENTO: consiste em profilaxia e 
tratamento durante as crises. 
Profilaxia é evitar fatores que 
causam/precipitam as crises, como 
desidratação, anoxia, infecções, estase da 
circulação e resfriamento da pele. 
 Indicado realização de administração ou 
consumo de 5mg de folato por semana. 
 Realização de vacinas contra 
pneumococo, haemophilus e 
meningococos. 
 Realização da Antibioticoterapia com 
penicilina ate os 5 anos de idade. 
Nas crises é preciso tratar com repouso, 
aquecimento, hidratação vira oral ou IV e ATB, 
caso houver infecções. 
 Analgesia com paracetamol, AINEs e 
opiáceos. 
 Transfusão sanguínea feita se houver 
sinais e sintomas óbvios de anemia. 
 Exsanguineotransfusao (sangue removido 
e trocado por outro) pode ser feita nos 
casos de dano neurológico, crise de 
sequestro visceral ou crises dolorosas 
repetidas. 
 Hidroxicarbamida (hydrea) pode ser 
utilizada pra aumentar níveis de Hb F, 
melhorando evolução clinica de crianças 
e adultos, indicada nos casos graves-
moderados. 
 Transplante de células-tronco pode levar 
a cura em 80% dos casos, mortalidade < 
10%, indicada nos casos mais graves 
possíveis. 
Na síndrome falcêmica torácica aguda, o 
tratamento é realizado com analgesia, 
oxigenioterapia, exsanguineotransfusão e 
suporte ventilatório, caso necessário. 
Anemias Hemolíticas 
São anemias que ocorrem por causa do aumento 
da destruição dos eritrócitos, geralmente 
acontecendo por mecanismos de compensação 
como hiperplasia eritropoética e extensão 
anatômica da MO, a qual vai ser notada se a 
sobrevida das hemácias seja < 30 dias (normal é 
120 dias). 
A destruição normal ocorre dentro do sistema 
reticuloendotelial na MO, baço e fígado, liberando 
a hemoglobina, que é metabolizada em heme, 
para liberação da do ferro, e globina que é 
transformada em bilirrubina para ser 
transformada e excretada. 
 Caso ela seja destruída na circulação, 
existe no plasma as Haptoglobinas, que 
se ligam na Hb pra remover ela, pois ela 
é toxica. 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS: 
 Hereditárias = defeito intrínseco dos 
eritrócitos. 
 Adquiridas = alterações 
extracorpusculares ou ambientais que 
levam a hemólise. 
A exceção disso é a Hemoglobinúria Paroxística 
Noturna (HPN) em que é um distúrbio adquirido, 
mas leva a um defeito intrínseco. 
ASPECTOS CLÍNICOS GERAIS: é comum os 
pctes apresentaram palidez de mucosas, 
icterícia leve flutuante e esplenomegalia. 
Não é encontrado bilirrubina na urina, mas é 
normal que ela esteja escura por conta do 
excesso de urobilinogênio. 
Geralmente o pcte possui cálculos vesiculares 
de pigmento, por conta do excesso que fica 
depositado e forma cristais precursores de 
calculo. 
Em alguns pctes pode ocorrer crises aplásticas 
por infecção do parvovírus, interrompendo a 
eritropoese subitamente durante um período. 
ACHADOSLABORATORIAIS GERAIS: 
»Sinais de aumento da destruição eritroide 
 Aumento da bilirrubina serica, não 
conjugada e ligada a albumina (bilirrubina 
indireta). 
 Aumento do urobilinogênio urinário. 
 Haptoglobina serica ausente, pois ficam 
saturadas com Hb e removida da 
circulação pelo sistema 
reticuloendotelial. 
»Sinais de aumento da produção eritroide 
 Reticulocitose 
 Hiperplasia eritroide na MO, alterando a 
relação Mieloide-eritroide pra 1:1 (o 
normal era 2:1-12:1). 
»Sinais de dano aos eritrócitos 
 Morfologia anormal = microesferócitos, 
eliptócitos, drepanocitos, fragmentos 
eritroides. 
 Fragilidade osmótica 
 Testes pra enzimas especificas, proteínas 
ou DNA. 
MECANISMOS DE HEMÓLISE: existem dois 
 Hemólise extravascular = excesso de 
remoção de eritrócitos por macrófagos 
do sistema RE. 
 Hemólise intravascular = destruição 
direta dos eritrócitos na circulação, 
liberando Hb no plasma, satura 
rapidamente as haptoglobina e o excesso 
filtrado nos glomérulos. 
Caso a hemólise sature a reabsorção tubular 
renal, o excesso de Hb é excretado na urina, que 
gera características clássicas como 
Hemoglobinemia e Hemoglobinúria, 
Hemossiderinúria e meta albuminemia. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS POR 
DEFEITOS NA MEMBRANA 
Esferocitose Hereditária 
É uma doença hereditária autossômica 
dominante que possui expressão variável, 
podendo se manifestar em qualquer idade, sendo 
o tipo mais comum de anemia hemolítica entre 
os norte-europeus. 
FISIOPATOLOGIA: causada por defeitos nas 
proteínas envolvidas na interação vertical entre 
citoesqueleto e bicamada lipídica na membrana 
dos eritrócitos. 
A MO produz eritrócitos normais, porem aos 
poucos eles vao perdendo porções da membrana 
que não estão devidamente sustentadas pelo 
citoesqueleto e ficando mais esféricos conforme 
passam pelo baço e sistema RE, até perderam a 
capacidade de passar pela circulação esplênica e 
se rompem prematuramente. 
 
ASPECTOS CLÍNICOS: o primeiro sinal 
geralmente é a icterícia, tendo um caráter 
flutuante que pode acentuar caso haja 
concomitância com a síndrome de Gilbert 
(defeito genética da conjugação hepática da 
bilirrubina). 
Tambem é comum encontrar esplenomegalia e 
cálculos vesiculares de pigmento. 
Caso tenha infecção por parvovírus, pode ter 
crise aplástica, intensificando a anemia 
subitamente. 
ACHADOS LABORATORIAIS: anemia é o achado 
mais comum, mas a gravidade é variável, sendo 
semelhante dentro da mesma família. 
Apresenta reticulocitose de 5-20%, podendo ter 
microesferócitos densamente corados com 
diâmetro menor. 
 
DIAGNÓSTICO: feito através de uma analise de 
citometria de fluxo pra eosina-5-maleimida 
(EMA) ligada aos eritrócitos. 
A detecção exata do defeito não é necessária pro 
diagnostico, mas a eletroforese das proteínas de 
membrana pode ser realizada em casos difíceis. 
Antes o teste era feito pela detecção da 
fragilidade osmótico, colocando eritrócitos dos 
pctes em soluções salinas diluídas pra avaliar se 
ele era extremamente frágil. 
O teste de Coombs direto é negativo, excluindo 
causa imune de Esferocitose. 
TRATAMENTO: principal forme é a 
esplenectomia, porem só é feito com indicação 
clinica em pcte anêmicos, com litíase biliar, 
ulceras de perna ou retardo do crescimento. 
 Possibilidade de sepse pós-
esplenectomia aumenta, principalmente 
durante infância. 
Isso geralmente normaliza a hemoglobina, 
apenar da persistência de esferócitos, pois é no 
baço que eles são destruídos. 
Eliptocitose Hereditária 
Semelhante é Esferocitose herditaria, 
diferenciada apenas pela morfologia dos 
eritrócitos em elipses. 
É mais leve clinicamente, porem quando os pctes 
são homozigóticos, ocorre uma anemia 
hemolítica agravada, denominada 
piropecilocitose hereditária. 
FISIOPATOLOGIA: ocorre defeito na associação 
de heterodímeros de espectrina pra formação 
dos heretotetrameros, e isso faz com que a 
hemácia perca seu formato de disco bicancavo e 
passe a ter um formato elipsoidal. 
 
DIAGNÓSTICO: descoberta ao acaso quando 
realizada a microscopia do hemograma, sem 
evidencias de hemólise. 
TRATAMENTO: poucos pctes precisam da 
esplenectomia. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR DEFEITO NO 
METABOLISMO ERITROCITÁRIO 
Deficiência de Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase 
A G6PD é responsável pela redução da NADP, 
sendo essa enzima a única fonte de NADPH nos 
eritrócitos. 
 O NADPH produz glutationa reduzida, e 
quando a glutationa falta, o eritrócito se 
torna mais suscetível ao estresse 
oxidativo, diminuindo sua sobrevida. 
 
EPIDEMIOLOGIA: essa enzima G6PD possui 
varias variantes normal, sendo a mais comum as 
do tipo B em pessoas ocidentais e as do tipo A 
em africanos. 
FISIOPATOLOGIA: é uma doença em que o gene 
que produz a G6PD é deficiente, sendo 
hereditária ligada ao sexo, que acomete mais 
homens e carreada por mulheres. 
Essa deficiência heterozigoita nas mulheres 
atribui uma vantagem de resistência ao P. 
falciparum (malária). 
O grau da deficiência da G6PD varia conforme a 
etnia afetada: 
 Leve em negros africanos. 
 Grave em povos do oriente médio e sul da 
Ásia, e em brancos em geral. 
 Muito grave nos mediterrâneos (< 10% da 
atividade normal da enzima). 
ETIOLOGIA: a causa mais comum a deficiência 
da enzima é genética, porem alguns agentes 
farmacológicos e infecciosos podem agravar o 
quadro, levando a uma crise anêmica hemolítica. 
 Infecções e outras doenças agudas 
oxidativas, como cetoacidose diabética. 
 Farmacos antimaláricos (primaquina, 
cloroquina, fansidar, maloprim). 
 Sulfonamidas e sulfonas 
 Alguns antibacterianos (nitrofuranos, 
Cloranfenicol). 
 Analgesicos como AAS. 
 Anti-helminticos 
 Feijão fava = contem oxidante químico que 
agrava a oxidação. 
ASPECTOS CLÍNICOS: em geral é 
assintomática, tendo um hemograma normal 
entre crises de hemólises, tendo sintomas como: 
 Anemia hemolítica aguda = em resposta 
ao estresse oxidativo de fármacos, 
infecções ou ingestão de favas. 
Ocorre hemólise intravascular rapidamente 
progressiva com hemoglobinúria, sendo 
autolimitada, pois novos eritrócitos são formados 
com níveis enzimáticos normais. 
 Icterícia neonatal 
 Anemia hemolítica congênita não 
esferocítica em raros casos. 
DIAGNÓSTICO: o hemograma do pcte é normal 
entre as crises, e isso dificuldade o achado ao 
acaso. 
Entao, a deficiência enzimática é achada por 
vários exames de triagem ou por dosagem direta 
da enzima nos eritrocitose. 
Caso o hemograma seja feito durante uma crise, 
pode ser encontrado células contraídas e 
fragmentadas, como se estivessem mordidas e 
vesiculadas. 
 
Também é possível encontrar sinais bioquímicos 
de hemólise intravascular, ajudando a 
confirmação. 
Devido ao nível mais alto da enzima D6PD em 
eritrócitos jovens, a dosagem da enzima nos 
eritrócitos pode fornecer um “falso” nível normal 
na fase aguda da hemólise que tem grande 
resposta reticulocitária. Porém se for feita a 
dosagem depois da fase aguda, é possível 
encontrar a baixa atividade de G6PD, que é 
patognomônica da deficiência. 
TRATAMENTO: deve-se suspender algum 
fármaco lesivo ou tratar infecções subjacentes.. 
Nos bebes com icteria neonatal, que ocorre por 
comprometimento da função normal do fígado 
neonatal pela deficiência de G6PD, deve-se fazer 
fototerapia e exsanguineotransufsao. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS – ANEMIA 
HEMOLÍTICA AUTOIMUNE 
São causadas por produção de anticorpos que 
atuam contra os eritrócitos do próprio corpo, 
caracterizados pelo teste direto de antiglobulina 
(teste de coombs direto) positivo. 
Dividido entre “quentes” e “frios”, de acordo com 
a temperatura em que os anticorpos reagem 
mais fortemente. 
Anemia Hemolítica Autoimune por Anticorpos 
Quentes 
Causada por doença autoimune de gravidade 
variável que tem maior sintomatologia emtemperaturas > 36ºC. 
Pode ocorrer em qualquer idade, afetando 
igualmente ambos os sexos. 
FISIOPATOLOGIA: os eritrócitos são cobertos 
por imunoglobulina IgG, podendo estar isolada ou 
com complemento associado. 
Assim, os eritrócitos são ingeridos pelos 
macrófagos do sistema RE, que possuem 
receptores pro fragmento Fc de Ig. 
 Nesse momento, parte da membrana 
revestida pelos IgG é perdida, fazendo 
com que a celula se torne 
progressivamente mais esférica, tentando 
manter o mesmo volume, ate que seja 
prematuramente destruída no baço. 
Quando os eritrócitos são revestidos por IgG e 
por complemento (C3d) a destruição é 
disseminada no sistema RE. 
ASPECTOS CLÍNICOS: ocorre esplenomegalia 
por conta da destruição constante de hemácias, 
tendo sinais clássicos de anemia. 
Quando associada a purpura trombocitopênica 
idiopática (PTI), que é condição autoimune das 
plaquetas, é chamada de Síndrome de Evans. 
DIAGNÓSTICO: confirmado por meio de 
achados laboratoriais que diferenciam a anemia 
autoimune de outras anemias hemolíticas. 
 Achados de hemólise extravascular 
 Esferocitose e policromatocitose 
 Teste de Coombs direto é positivo por 
conta da fixação de IgG e complemento, 
ou IgA nos eritrócitos, revelando o 
caráter autoimune. 
 Teste de anticorpos livres no plasma 
(teste de Coombs indireto) detectados na 
T > 37ºC, revelando caráter quente. 
TRATAMENTO: caso esteja presente alguma 
causa subjacente ou doença, deve ser tratada e 
eliminada, como a metildopa, leucemia e linfoma. 
Deve ser feita terapia com suporte com folato 
pra compensar excesso de consumo por conta 
da hemólise grave, caso presente. 
Pode ser realizada transfusão sanguínea se pcte 
tiver sintomatologia grave de anemia. 
Iniciar tratamento com corticoesteroides, 
geralmente prednisolona 1mg/kg/dia. 
 IgG responde bem ao tratamento, mas o 
complemento associado não e nem a 
esplenectomia. 
O anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximabe) 
pode ser usado pra provocar remissões 
prolongadas. 
Caso nada tenha efeito, pode ser feita 
imunossupressão por anti-CD52 (alentuzumabe), 
azatioprina, ciclofosfamida, clorambucil, 
ciclosporina e micofenolato de mofetil. 
Se nada funcionar, faz esplenectomia. 
Anemia Hemolítica Autoimune por Anticorpos 
Frios (Crioaglutininas) 
Definida por anemia que ocorre por hemólise 
causada por crioaglutininas, que são Ac IgM, que 
provocam aglutinação em temperaturas abaixo 
de 10ºC. 
FISIOPATOLOGIA: o auto-Ac IgM se liga aos 
eritrócitos principalmente na circulação 
periférica, onde a temperatura sanguínea é mais 
baixa, causando dano na membrana celular, que 
passa ter uma sobrevida reduzida. 
O Ac pode ser monoclonal, como na síndrome 
idiopática ou associado a distúrbios 
linfoproliferativos, ou policlonal transiente, como 
ocorre após uma infecção (mononucleose 
infecciosa ou pneumonia por Mycoplasma). 
ASPECTOS CLÍNICOS: o pcte apresenta anemia 
hemolítica crônica, que se agrava durante 
estações de frio, associada a hemólise 
intravascular. 
Icteria aparece na forma leve, associada a 
esplenomegalia quando presente. 
Pode ter acrocianose na ponta do nariz, orelhas 
e dedos, por conta da aglutinação dos eritrócitos 
nos pequenos vasos, causando deficiência 
circulatória e redução da oxigenação nesses 
locais. 
DIAGNÓSTICO: é realizado por meio de exames 
laboratoriais, sendo que os achados são 
semelhantes ao tipo quente. 
 Esferocitose mais sutil. 
 Exame de Coombs direto revela somente 
complemento C3d na superfície dos 
eritrócitos, dando o caráter frio. 
 Na biopsia da MO da pra ver nódulos de 
população monoclonal de linfócitos B. 
TRATAMENTO: manter pctes aquecido, evitando 
locais de inverno rigoroso. 
Usar agentes alquilantes (clorambucil) ou 
nucleotidios de purina (fludarabina). 
Caso não tenham efeito, pode usar o rituximabe. 
Esplenectomia não é indicada, apenas se o baço 
estiver aumentado. 
Corticoides não fundionam.