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28 de setembro de 2020 às 09:01
leito 437
Confiabilidade alta
Fonte: o próprio paciente
ID: A. S. J., 19 anos, feminino, parda, solteira, ensino médio completo, operadora de supermercado,
evangélica, natural, procedente e residente em Barueri- SP. Mãe: D. P. S. J
QD: Incômodo na região da vagina há 2 horas.
HDA: Paciente refere que os sintomas começaram há cerca de 6 anos sem causa definida com disúria
que impossibilita assumir a posição sentada, mas que melhorava com o tempo e ao se sentar no vaso
sanitário. Após primeira relação sexual há 3 anos os sintomas se tornaram mais frequentes e intensos,
além de apresentar poliúria e dispareunia. Atualmente a frequência dos episódios é indefinida, mas
ocorrem principalmente imediatamente após a relação sexual. Refere disúria mais intensa no primeiro
jato de urina, com significativa melhora da ardência com os jatos seguintes. Relata dor em queimação
de intensidade 6 Apresenta atraso menstrual de 19 dias (maior registrado). Nega uso de medicações
prévias e atuais.
SG: Relata hiporexia e fadiga intensa. Nega febre. Nega alterações no peso e no padrão de sono.
PCU: Nega prurido. Sem sinais de palidez, icterícia ou cianose. Nega manchas ou lesões. Sem
alterações nos fâneros.
CP: Nega cefaléia frequente. Sem sinais de dificuldade de movimentação ou tumorações na região do
pescoço. Sem alterações relacionadas a visão, embora faça uso de óculos para correção de miopia (D
e E) e astigmatismo (E), com uso de 1,5 (d) e 2 (E) graus na lente. Refere ter sido ageusia, fadiga e
hiposmia há cerca de 6 meses, que melhorou após 2 semanas.
C: Sem alterações cardiológicas. Nega alterações nas mamas (exceto durante o período menstrual)
R: Sem alterações respiratórias.
TGI: Nega alterações no trato gastrointestinal
G: Poliúria, disúria e dispareunia principalmente após relação sexual. Menstruação irregular com fluxo
normal a 1 ano, com o maior ciclo de 45 dias. Nega prurido. Refere libido normal.
MMA: Nega queixas musculares e articulares
VPS: Refere estrias na região das nádegas. Linfonodos normais à palpação. Nega edema, trombos e
varizes.
N: Nega alterações neurológicas
P: Refere estresse intenso, irritabilidade e grau de tristeza leve. Relata melhora da queixa principal ao
se distrair com outros assuntos/conversa. Nega demais alterações.
HMP: Relata estar com carteira vacinal atualizada. Internada aos 10 anos de idade por fratura na
falange distal do quarto osso metacarpal. Fez o primeiro exame/consulta ginecológica aos 19 anos.
Faz acompanhamento com ginecologista para tratar infecção por bactéria (não descrita). Nega demais
alterações.
HPS: Possui boa condição financeira, mora com familiares em casa própria, na zona urbana, ajuda
com as despesas mensais e frequenta a igreja quase todos os domingos. Possui 2 cachorros de
estimação, em perfeito estado de saúde e devidamente vacinados. Considera como boa a relação com
mãe e irmãos e com o namorado, que também é primo e reside na mesma casa. Usa as folgas para
passear com os cachorros e ir ao parque. Viagem recente para interior da Bahia no natal de 2019.
Trabalhou em gráficas como serviço temporária e hoje trabalha com CLT como operadora de um
supermercado onde mora
HV: Nega uso de bebidas alcoólicas, tabagismo e demais drogas. Refere ter uma alimentação pouco
balanceada, sobretudo carboidrato e gordura. Ingere pouca quantidade de água habitualmente, com
aumento em dias quentes. Geralmente almoça no trabalho, às vezes não toma café e come alguma
“besteira” no jantar. Trabalha como caixa de supermercado, a maior parte do dia em pé e com
levantamento de peso. Refere única atividade física ser os 20 minutos que gasta para ir a pé até o
trabalho. (280 min/sem).
HF: Nega doenças na família. Pai veio a óbito há 5 anos por complicações pós cirúrgicas devido a
obstrução intestinal.