TRABALHO DE PARTO

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Trabalho de Parto 
 
CONCEITO 
● O trabalho de parto é o processo que resulta 
no nascimento do neonato. 
● Ele começa com o início das contrações 
uterinas regulares e termina com o 
nascimento da criança e a expulsão da 
placenta. 
● As pacientes com fatores de risco 
gestacionais (p. ex., restrição de crescimento 
fetal (RCF), pós-datismo, doença 
hipertensiva, diabetes melito gestacional, etc.) 
devem ser admitidas mesmo na fase latente, 
devido ao risco de insuficiência placentar e 
comprometimento fetal. 
● Por outro lado, nas gestantes de risco 
habitual, a internação na fase ativa do TP 
deve ser preferida. Uma admissão precoce 
para cuidado intra-hospitalar dessas 
pacientes está associada com TP mais longo, 
maior uso de ocitocina, maior taxa de 
cesariana e menores taxas de satisfação na 
assistência recebida. 
 
DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO 
● As alterações significativas que devemos 
considerar são a presença de contrações 
dolorosas e rítmicas (no mínimo 2 em 10 
minutos, com duração de 50-60 segundos 
cada); apagamento e dilatação do colo (2cm 
nas primíparas e 3cm nas multíparas); 
formação da bolsa-das-águas; e perda do 
tampão mucoso. 
 
ADMISSÃO DA GESTANTE 
● Diante da chegada da parturiente no 
hospital ou maternidade, logo na sua 
admissão deve ser feita a coleta da história, 
feito o exame físico do abdome e toque 
vaginal, além da realização de alguns exames 
laboratoriais. 
● Os exames laboratoriais admissionais 
devem incluir tipagem sanguínea ABO, fator 
Rh (coombs indireto, se Rh negativo), além do 
VDRL e teste rápido para HIV. 
 
 
 
 
 
FASES CLÍNICAS DO PARTO 
● O parto é caracterizado por contrações das 
fibras miometriais, cujas principais funções 
são a dilatação cervical e a expulsão do feto 
através do canal de parto. 
● Essas contrações são dolorosas, porém, 
antes do seu início, o útero sofre modificações 
fisiológicas e bioquímicas locais 
concomitantes ao aumento da frequência de 
contrações indolores (contrações de Braxton 
Hicks), até que o verdadeiro trabalho de parto 
seja deflagrado. 
● Pode ser dividido em 4 períodos: 
 
● Se inicia com as alterações cervicais 
(dilatação e apagamento/esvaecimento) e 
termina com a completa dilatação cervical 
(10cm). 
● Sua duração é de cerca de 12 horas nas 
primíparas e 7 horas nas multíparas. 
● O apagamento e dilatação do colo ocorrem 
em momentos diferentes nas primíparas 
(apagamento ocorre primeiro), enquanto nas 
multíparas ocorrem simultaneamente. 
● A bolsa-das-águas consiste no 
aparecimento das membranas ovulares 
(âmnio e cório) através do colo dilatado. 
 
 
● A dilatação cervical é representada por uma 
curva sigmoide dividida em fase latente e fase 
ativa: 
 
 
 
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FASE LATENTE 
● Caracterizada por contrações uterinas 
regulares e perceptíveis, mas pouco 
dolorosas, responsáveis pela dilatação de 3 a 
5cm. 
● Essas contrações são responsáveis pela 
dilatação e apagamento cervical. 
● Caso essa fase estenda-se por mais de 20 
horas (primíparas) ou 14 horas (multípara), 
diz-se que houve prolongamento anormal das 
contrações. 
 
FASE ATIVA 
● A partir desse momento, as contrações 
tornam-se dolorosas, pois a frequência e 
intensidade aumentam progressivamente no 
intuito de promover a rápida dilatação do colo 
uterino. 
● Definida pela presença de contrações 
regulares, isto é, 2 contrações em 10 minutos, 
com duração de cada contração de, no 
mínimo, 40 segundos, associado a uma 
dilatação ≥4 cm. A dilatação neste período é 
de 1 cm a cada hora, podendo ter 
modificações. 
● Costuma durar de 2,4 a 5,2 horas em 
multíparas e de 4,6 a 11,7 horas em 
primíparas. 
 
 
 
EQUIPE DE SAÚDE 
▪ Realização de toque vaginal 
No toque vaginal, deve-se explorar o colo 
(apagamento, dilatação e consistência), além 
da bolsa-das-águas, a apresentação fetal e a 
altura da apresentação. 
Atualmente, tem sido empregada a ideia de 
fazer o toque vaginal o mínimo de vezes 
possível, no geral, a cada 2 ou até 4 horas. 
 
▪ BCF 
Idealmente, deve ser feita a cada 30 minutos; 
▪ Sinais vitais 
Temperatura, pulso e pressão arterial são 
avaliados no mínimo a cada 4 horas. 
▪ Dieta 
A alimentação durante o trabalho de parto 
pode ser feita com líquidos e alimentos de 
baixa caloria para pacientes de baixo risco. 
▪ Deambulação 
 
● Se inicia com a dilatação completa do colo 
uterino (10 cm) e se prolonga até a saída do 
feto, tendo duração variável de 20 a 50 
minutos. 
● Expulsão prolongada: acima de 3 hrs (tempo 
de alerta). 
● Corresponde ao período de maior 
intensidade e frequência das contrações 
uterinas, até consistirem em cerca de 5 
contrações em cada 10 minutos. 
● No decorrer da descida do feto pelo canal 
de parto, percebe-se que a vulva se entreabre 
e se dilata, mostrando a apresentação fetal. 
 
EQUIPE DE SAÚDE 
● Orientar que deve fazer força apenas 
durante as contrações efetivas e descansar 
nos intervalos das mesmas. 
● Deve-se realizar a antissepsia da região 
perineal e a colocação dos campos estéreis 
para isolar as partes maternas, exceto a vulva. 
 
● Consiste no descolamento, descida e 
expulsão da placenta e deve ter duração 
máxima de 30 minutos. 
● O descolamento da placenta pode ocorrer 
por dois mecanismos: 
» Baudelocque-Schultze: é o mais frequente 
(75%) e ocorre quando a placenta, inserida na 
parte superior do útero, se inverte e se 
desprende em forma de guarda-chuva. 
Nesses casos, há formação de hematoma 
retroplacentário, ou seja, há saída de sangue 
após a liberação da placenta. 
» Baudelocque-Duncan: ocorre em 25% dos 
casos, quando a placenta está localizada na 
parede lateral do útero e seu desprendimento 
começa pela borda inferior. 
O sangue se exterioriza antes da saída total 
da placenta. 
 
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É a primeira hora após a expulsão da 
placenta, na qual há grande risco de 
complicações hemorrágicas. 
 
MECANISMO DO PARTO 
● O conjunto de movimentos realizados pelo 
feto durante a sua passagem pelo canal do 
parto é definido como mecanismo de parto. 
● Esses movimentos são compulsórios e 
passivos, ou seja, independem da vitalidade 
do feto e são resultantes da contração uterina 
e da prensa abdominal. 
 
● Nos últimos meses da gravidez, o feto 
assume uma postura característica descrita 
como atitude ou hábito. 
● Como regra geral, o feto forma uma massa 
ovoide que corresponde grosseiramente ao 
formato da cavidade uterina. 
♦ O feto se dobra sobre si mesmo, 
criando um dorso convexo. 
♦ A cabeça tem flexão aguda; o queixo 
está quase em contato com o tórax; as 
coxas estão fletidas sobre o abdome; e 
as pernas estão dobradas ao nível dos 
joelhos. 
♦ Em todas as apresentações cefálicas, 
os braços mostram-se comumente 
cruzados sobre o tórax ou ficam em 
paralelo com as laterais do corpo. 
♦ O cordão umbilical preenche o espaço 
entre as extremidades. 
 
⤷ Essa postura característica resulta do modo 
de crescimento fetal e de sua acomodação à 
cavidade uterina. 
 
 
 
● A situação consiste na relação entre o maior 
eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. 
● Essa relação dá origem a três possibilidades 
de situação fetal: longitudinal, transversa e 
oblíqua. 
 
 
 
● Em mais de 99% dos trabalhos de parto a 
termo, a situação fetal é longitudinal. 
● Uma situação transversa é menos 
frequente, e os fatores predisponentes 
incluem multiparidade, placenta prévia, 
polidrâmnios e anomalias uterinas. 
 
● Refere -se a como o feto se apresenta na 
pelve da mãe. 
● Determinação do polo fetal que se 
apresenta no estreito superior da pelve 
feminina. 
● Nos casos típicos, a apresentação pode ser 
sentida pelo colo do útero durante o exame 
vaginal. 
● Assim, na situação longitudinal, a parte de 
apresentação é a cabeça ou a pelve do feto, 
criando as apresentações cefálica e pélvica, 
respectivamente. 
● Quando o feto está em situação transversa, 
a parte de apresentação é o ombro. 
● Existem 3 posições de apresentação fetal, 2 
quando o feto está na situação longitudinal 
(cefálicae pélvica) e 1 quando ele está na 
situação transversa (córmica). 
 
 
 
 
 
 
 
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APRESENTAÇÃO CEFÁLICA 
● Essas apresentações são classificadas de 
acordo com a relação entre a cabeça e o 
corpo do feto. 
● Em geral, a cabeça mostra-se 
acentuadamente flexionada, de modo que o 
queixo tenha contato com o tórax. 
● A fontanela do crânio é a parte de 
apresentação, e esta apresentação fetal é 
referida como apresentação 
fletida, de occipício ou de vértice. 
● O pescoço fetal pode estar acentuadamente 
estendido, de maneira que o occipício e o 
dorso entrem em contato, e a face está 
posicionada mais anteriormente no canal de 
parto – apresentação de face. 
● A cabeça fetal pode assumir uma posição 
entre esses extremos. 
● Quando o pescoço está apenas 
parcialmente fletido, a fontanela anterior 
(grande) pode ser a apresentação 
– apresentação de bregma ou bregmática. 
● Quando o pescoço tem extensão apenas 
parcial, a fronte pode emergir – apresentação 
de fronte. 
 
 
 
APRESENTAÇÃO PÉLVICA 
● As categorias de apresentação pélvica 
franca, completa e incompleta diferem quanto 
a suas relações variadas entre os membros 
inferiores e as nádegas. 
● Na apresentação pélvica franca, os 
membros inferiores estão flexionados nos 
quadris e estendidos nos joelhos e, por essa 
razão, os pés estão muito próximos da 
cabeça. 
 
● Na apresentação pélvica completa, ambos 
os quadris estão flexionados e um ou ambos 
os joelhos também estão flexionados. 
 
● Na apresentação pélvica incompleta, um ou 
ambos os quadris estão estendidos. Assim, 
um ou ambos os pés ou joelhos estão situados 
abaixo da nádega, de modo que um pé ou 
joelho está na posição mais baixa no canal de 
parto. 
 
 
● Posição do dorso fetal com o abdome da 
mãe (lado direito ou esquerdo materno). 
● Assim, diz-se que a posição fetal é esquerda 
(primeira posição) ou direita (segunda 
posição). 
● A finalidade da posição é buscar a melhor 
localização para ausculta cardíaca fetal 
durante o trabalho de parto, que será 
ipsilateral a seu dorso na maioria das vezes. 
● O occipício, o queixo (mento) e o sacro do 
feto são os pontos usados para determinar as 
apresentações fletida (vértice), de face e 
pélvica, respectivamente. 
 
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● Como a parte de apresentação pode estar à 
direita ou à esquerda, as apresentações 
podem ter as designações occipito esquerda 
e direita (OE e OD), mento esquerda e direita 
(ME e MD) e sacro esquerda e direita (SE e 
SD). 
● Além disso, considera-se a relação de 
determinada parte de apresentação com a 
parte anterior ou púbica (P), transversa (T) ou 
posterior ou sacra (S) da pelve materna. 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
● Vários métodos podem ser usados para 
diagnosticar a apresentação e a posição do 
feto. 
● O exame abdominal pode ser conduzido 
sistematicamente realizando as quatro 
manobras descritas por Leopold. 
● A mãe é colocada em posição supina e 
posicionada confortavelmente com o abdome 
desnudo. 
 
 
PRIMEIRA MANOBRA 
● Avalia o fundo uterino. 
● Ela permite identificar a situação fetal e 
determinar qual polo fetal (cefálico ou 
podálico) ocupa o fundo. 
● A pelve do feto produz a sensação de uma 
grande massa nodular, enquanto a cabeça 
parece dura e arredondada e é mais móvel. 
 
SEGUNDA MANOBRA 
● É conduzida com as palmas das mãos do 
examinador colocadas em ambos os lados do 
abdome materno. 
● O examinador exerce pressão suave, porém 
profunda. Em um lado, é possível sentir uma 
estrutura dura e resistente – o dorso. 
● No outro, podem ser percebidas várias 
partes pequenas, irregulares e móveis – os 
membros fetais. 
● Depois de verificar se o dorso está 
direcionado anterior, transversa ou 
posteriormente, a orientação do feto pode ser 
determinada. 
 
TERCEIRA MANOBRA 
● Ajuda a confirmar a apresentação fetal. 
● O polegar e os dedos de uma das mãos 
seguram a parte inferior do abdome materno 
exatamente acima da sínfise púbica. 
● Quando a parte de apresentação não estiver 
insinuada, percebe-se uma massa móvel, 
geralmente a cabeça. 
● A diferenciação entre a cabeça e a pelve é 
feita como na primeira manobra. 
 
QUARTA MANOBRA 
● Ajuda determinar o grau de descida. 
● O examinador se posiciona olhando para os 
pés da mãe, e as pontas dos dedos de ambas 
as mãos são colocadas em ambos os lados da 
parte de apresentação. 
● Elas exercem pressão para dentro e, então, 
deslizam caudalmente ao longo do eixo do 
estreito superior da pelve. 
● Em muitos casos, quando a cabeça desceu 
para a pelve, o ombro anterior ou o espaço 
criado pelo pescoço pode ser prontamente 
diferenciado da cabeça mais dura. 
 
● Com o início do trabalho de parto e depois 
da dilatação cervical, as apresentações 
fletidas e suas variedades de posição são 
reconhecidas por palpação das diversas 
suturas e fontanelas fetais. 
 
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● Durante o exame vaginal, é aconselhável 
seguir uma rotina definida, compreendendo 
quatro movimentos. 
● Primeiro, o examinador insere dois dedos na 
vagina e encontra a parte de apresentação e, 
então, a diferenciação entre as apresentações 
fletida, de face e pélvica é feita facilmente. 
● Segundo, em caso de apresentação fletida, 
os dedos são direcionados posteriormente e 
depois escorregados para frente sobre a 
cabeça fetal na direção da sínfise materna. 
 
 
● Durante esse movimento, os dedos cruzam 
necessariamente a sutura sagital, e seu trajeto 
é delineado. 
● Depois disso, são definidas as posições das 
duas fontanelas, encontradas em ambas 
extremidades da sutura sagital. Para isso, os 
dedos são deslizados até a parte mais anterior 
da sutura sagital, e a fontanela localizada é 
examinada e identificada. 
● A seguir, os dedos devem passar ao longo 
da sutura até a outra extremidade da cabeça, 
até que a outra fontanela seja palpada e 
diferenciada. 
 
● Por fim, o plano ou a altura em que a parte 
de apresentação se encontra dentro da pelve 
também pode ser estabelecido nesse 
momento. Usando essas manobras, as 
diversas suturas e fontanelas são 
determinadas. 
 
● As técnicas ultrassonográficas podem 
auxiliar na identificação da posição fetal, 
principalmente nas mulheres obesas ou com 
paredes abdominais musculosas. 
● Em comparação com os exames digitais, a 
ultrassonografia é mais acurada para 
determinação da posição da cabeça fetal 
durante o segundo estágio do trabalho de 
parto. 
 
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA 
● Os movimentos cardinais do trabalho de 
parto são insinuação, descida, flexão, rotação 
interna, extensão, rotação externa e expulsão. 
Durante o trabalho de parto, esses 
movimentos não apenas são sequenciais 
como também têm grande sobreposição 
temporal. 
 
 
 
 
● O mecanismo pelo qual o diâmetro biparietal 
– o maior diâmetro transverso em uma 
apresentação de occipício – atravessa o 
estreito superior da pelve é 
designado insinuação. 
● A cabeça do feto pode insinuar-se durante 
as últimas semanas de gestação ou apenas 
depois do início do trabalho de parto. 
 
 
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● Na maioria das mulheres, quando a parte 
fetal apresentada está insinuada, significa que 
o ponto de referência ósseo fetal está no nível 
das espinhas isquiáticas maternas (plano 0 de 
De Lee ou terceiro plano de Hodge) ou muito 
próximo dele. 
 
PLANOS DE LEE 
 
 
ASSINCLITISMO E SINCLITISMO 
● Durante o processo de insinuação, um dos 
ossos parietais atravessará o estreito superior 
da pelve antes do outro, aproximando a sutura 
sagital de um dos ossos do eixo 
anteroposterior da bacia materna (púbis ou 
sacro). 
● Dessa forma, quando a sutura sagital se 
aproxima da pube e o parietal posterior desce 
até ultrapassar o promontório materno, diz-se 
que há assinclitismo posterior. 
● Quando a sutura sagital se aproxima do 
promontório sacral, uma parte maior da região 
anterior do osso parietal apresenta-se aos 
dedos do examinador, e essa condição é 
conhecida como assinclitismo anterior. 
● Durante o trabalho de parto, existe um 
momento em que o parietal insinuado 
ultrapassao ponto de referência da bacia 
óssea e, com o aumento da área abaixo do 
estreito superior, é possível mover 
lateralmente o polo cefálico. 
● Isso traz a sutura sagital à mesma distância 
entre o púbis e o promontório, e a cabeça fica 
em sinclitismo nesse momento. 
 
● A descida ou progressão, também 
considerada segundo tempo do mecanismo 
de parto, é o momento definido pela 
passagem do polo cefálico (ou da 
apresentação fetal em geral) do estreito 
superior para o estreito inferior da pelve 
materna. 
● Para determinar o grau de descida da 
apresentação, é usual a utilização do método 
de DeLee. 
● O plano zero é considerado o nível das 
espinhas ciáticas; acima desse plano, temos 
os planos -1, -2, -3, -4, -5 e, abaixo dele, estão 
os planos +1, +2, +3, +4 e +5 (vulva). 
 
 
● A descida é promovida por uma ou mais das 
seguintes quatro forças: 
(1) pressão do líquido amniótico; 
(2) pressão direta do fundo sobre a pelve 
durante as contrações; 
(3) esforços maternos de empurrar para baixo 
com os músculos abdominais; 
(4) extensão e retificação do corpo fetal. 
 
● O objetivo da rotação interna é coincidir o 
diâmetro anteroposterior do polo cefálico com 
o maior diâmetro da bacia materna. 
● Assim, nas occipitoanteriores, a rotação é 
de 45º, nas occipitotransversas, de 90º e nas 
occipitoposteriores, de 135º. 
● Observa-se que o occipício fetal será 
compelido a sofrer rotação capaz de dirigir o 
pescoço para a sínfise púbica, com o objetivo 
de vencer o canal de parto em forma de J. 
● Os principais fatores que impedem que essa 
rotação ocorra são contrações de baixa 
intensidade, ausência de flexão cefálica e 
fetos grandes. 
 
 
● O desprendimento cefálico ocorre com a 
descida final da cabeça fetal em posição 
occipitopúbica, até que seja possível a 
locação do suboccipício no subpúbis materno. 
 
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● A rotação externa da cabeça fetal, também 
denominada movimento de restituição, leva o 
occipício a voltar-se para o lado materno que 
ocupava no interior do canal de parto. 
● A sutura sagital apresenta-se em sentido 
transversal ao da fenda vulvar ao fim desse 
tempo. 
 
● O desprendimento do ovoide córmico 
caracteriza-se pela exteriorização das 
cinturas escapular e pélvica do feto. 
● Após a rotação das espáduas, o ombro 
anterior fixa-se no subpúbis, apresentando a 
inserção braquial do deltoide como ponto de 
apoio, e desprende-se por movimento de 
abaixamento. 
● Desprende-se então o ombro posterior por 
movimento de elevação e, em seguida, 
completa-se a expulsão da cintura escapular. 
● Posteriormente ao desprendimento dos 
ombros, o resto do ovoide é prontamente 
expelido, não apresentando maior resistência. 
● Pode-se auxiliá-lo, se necessário, com 
inflexão lateral (em sentido ventral) e 
abaixamento e elevação dos quadris anterior 
e posterior. 
 
 
 
 
 
 
 
CONTROLE DA DOR 
 
o Educação antenatal 
o Técnicas de respiração 
o Técnicas de respiração 
o Ambiente: confortável e privado 
o Apoio contínuo no trabalho de parto 
o Movimentação e posição materna 
o Bola de parto 
o Hidroterapia 
o Acupuntura 
o Massagem 
 
SISTÊMICOS 
● As drogas mais utilizadas nesses casos são 
a petidina, a morfina, a fentanila, a alfentanila 
e a remifentanila. 
● Nos casos em que é possível a 
administração por meio de bomba de infusão 
controlada pela paciente, essa via deve ser 
preferida. 
● A meperidina é usualmente empregada em 
doses de 50 a 100 mg, por via intramuscular, 
ou 25 a 50 mg, pela via intravenosa. 
 
REGIONAL 
● Diversos bloqueios de nervos foram 
desenvolvidos ao longo dos anos para obter 
alívio da dor durante o trabalho de parto e o 
período expulsivo, incluindo os bloqueios 
pudendo e paracervical, além dos bloqueios 
neuraxiais como espinal, peridural e técnicas 
de espinal-peridural em combinação. 
 
PARTOGRAMA 
● O partograma é a representação gráfica do 
trabalho de parto, permitindo acompanhar a 
evolução, documentar e diagnosticar 
alterações. 
● Isso permite a tomada de condutas para a 
correção adequada dos desvios, além de 
evitar intervenções desnecessárias. 
● No partograma colocam-se duas linhas 
paralelas, a linha de alerta e a de ação. 
● Quando a dilatação atinge a linha de alerta, 
há maior necessidade de observação clínica, 
sendo que, a intervenção médica deve ser 
feita quando a dilatação atingir a linha de 
ação. 
 
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● De forma geral, o registro no partograma 
começa a ser feito quando a parturiente 
estiver na fase ativa do trabalho de parto. 
● Os toques vaginais são feitos a cada 2-4 
horas e deve-se anotar a dilatação, altura da 
apresentação, variedade de posição e as 
condições da bolsa-das-águas e do líquido 
amniótico. 
● Outro ponto importante é o preenchimento 
do padrão das contrações uterinas 
(frequência em 10 minutos e duração de cada 
uma), dos BCFs, da infusão de líquidos e/ou 
drogas, além do uso ou não da analgesia; e 
da realização de amniotomia. 
 
 
 
a) A fase ativa do trabalho de parto inicia-
se quando há dilatação cervical é maior que 5 
cm; 
b) A fase latente do trabalho de parto pode 
durar de 8 a 20 horas; 
c) Durante o trabalho de parto ativo, a 
progressão de dilatação cervical não pode ser 
mais lenta do que 1 cm/h; 
d) O tempo de 4 horas entre a diminuição 
de progressão do trabalho de parto e a 
necessidade de intervenção é insuficiente 
para comprometer o feto ou a mãe e evita 
intervenções desnecessárias; 
e) Exames vaginais devem ser efetuados 
tão frequentemente quanto compatível com a 
prática segura (1 vez a cada 2 a 4 horas é o 
recomendado, podendo ser realizado com 
maior frequência se necessário); 
f) Parteiras e outras pessoas lidando com 
o trabalho de parto podem ter dificuldade em 
traçar as linhas de alerta e de ação, e é melhor 
usar um partograma com as linhas já 
gravadas, conquanto muitas possam 
adicionar posterior confusão.