Trauma torácico

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QUAIS SÃO AS LESÕES 
TORÁCICAS QUE DEVEM SER 
ABORDADAS NO 
ATENDIMENTO PRIMÁRIO E 
QUAIS SÃO AS QUE DEVEM SER 
ABORDADAS NO EXAME 
SECUNDÁRIO? O QUE FAZER?
TRAUMA 
TORÁCICO
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
TRAUMA TORÁCICO
INTRODUÇÃO
Trauma torácico – 20 a 25% das mortes no trauma
85% das vezes – atendimento inicial
Toracotomia – 15%
Mortes precoces – gravidade
AVALIAÇÃO INICIAL
Respiração e ventilação 
Cinemática do trauma
Exame físico
੦ inspeção
੦ palpação
੦ percussão
੦ ausculta
Quadro sistêmico – cianose?
Medidas complementares
੦ oxímetro
੦ raios X
#IMPORTANTE
TODO POLITRAUMATIZADO 
MERECE OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
Vídeo
Episódio 101 – Série Residência médica
Minutagem 9:15 a 10:39
RAIO X DE TÓRAX
O raio X de tórax AP faz parte do exame primário
TRAUMA TORÁCICO
DIAGNÓSTICO NA AVALIAÇÃO INICIAL E 
TRATAMENTO INICIAL
LESÃO COM RISCO DE MORTE TRATAMENTO
Pneumotórax hipertensivo
Punção descompressiva no 2ºou 
5º espaço ou transformar em 
pneumotórax aberto
Pneumotórax aberto Curativo 3 pontas
Lesão da árvore 
traqueobrônquica
Suporte ventilatório/drenagem/ 
broncoscopia/cirurgia
Hemotórax maciço
Drenagem pleural e avaliação 
cirúrgica precoce
Tamponamento cardíaco
Pericardiocentese e avaliação 
cirúrgica precoce
TRAUMA TORÁCICO
LESÕES COM RISCO IMINENTE (EXAME SECUNDÁRIO)
Pneumotórax simples
Hemotórax
Contusão pulmonar
Tórax instável
Contusão cardíaca
Rotura traumática de aorta
Ferimento transfixante do mediastino
Rotura traumática do diafragma
Outras – enfisema subcutâneo, asfixia traumática, ruptura 
esofágica, fraturas ósseas
LESÕES COM RISCO IMEDIATO DE MORTE
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Desviado para o lado sadio
੦ expansibilidade 
diminuição na área de 
lesão
੦ timpanismo na área da 
lesão
੦ FTV diminuído ou 
ausente na área da lesão
੦ ausculta diminuída ou 
ausente na área da lesão
“Professor, ouvi dizer que agora não é 
mais recomendado fazer toracocentese 
no 2º espaço intercostal. É verdade isso?"
Gabriela
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
DEPOIS DA PUNÇÃO = DRENAGEM
DRENAGEM PLEURAL
#PEGADINHA
DRENAGEM PLEURAL
Respiro
Selo de água
DRENAGEM PLEURAL
E se eu drenei, e o pulmão não expandiu 
totalmente?
੦ pneumotórax residual!
Considerar
੦ mau posicionamento do dreno
੦ dreno fechado
੦ fístula brônquica
੦ fenestra no subcutâneo ou não inserida
Tratamento
੦ segundo dreno
੦ aspiração intermitente
LESÕES COM RISCO IMEDIATO DE MORTE
2. PNEUMOTÓRAX ABERTO
Colapso 
pulmonar
Ferida 
torácica
Saco pleural cheio de ar
Saco pleural 
normal
Pulmão 
normal
#PEGADINHA
Quando a lesão é maior que 2/3 do diâmetro da 
traqueia, o ar entra pela ferida em direção a pleura, 
colabando o pulmão.
PNEUMOTÓRAX ABERTO
Curativo 3 pontas
UNIFESP | 2016
Um menino de 5 anos é atropelado por motocicleta 
ao atravessar a rua. Dá entrada no pronto-socorro 
chorando e taquidispneico. À percussão, observam-
se hipertimpanismo no hemotórax direito e 
murmúrio vesicular abolido do mesmo lado. 
Restante do exame sem alterações. Assinale o 
provável diagnóstico e que tipo de choque pode 
estar intimamente relacionado com esse quadro:
UNIFESP | 2016
pneumotórax hipertensivo e choque 
cardiogênico
hemotórax maciço e choque hipovolêmico
pneumotórax hipertensivo e choque obstrutivo
pneumotórax hipertensivo e choque 
neurogênico
hemotórax maciço e choque séptico
A
B
C
D
E
UNIFESP | 2016
pneumotórax hipertensivo e choque 
cardiogênico
hemotórax maciço e choque hipovolêmico
pneumotórax hipertensivo e choque obstrutivo
pneumotórax hipertensivo e choque 
neurogênico
hemotórax maciço e choque séptico
A
B
C
D
E
LESÕES COM RISCO IMEDIATO DE MORTE
LESÃO DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
Tipo incomum de lesão
Trauma contuso
Associa-se a outras lesões
Grande vazamento de ar após drenagem
Lesões menores de 1/3 do diâmetro da traqueia = 
conduta conservadora
LESÕES COM RISCO IMEDIATO DE MORTE
HEMOTÓRAX MACIÇO
Mais de 1.500 mL de sangue
Diagnóstico clínico
HEMOTÓRAX MACIÇO
Reposição volêmica
Descompressão com drenagem pleural
Autotransfusão
Indicação de toracotomia
Drenagem imediata >1.500 mL ou >200 mL/h nas 2 
a 4 horas após a drenagem
LESÕES COM RISCO IMEDIATO DE MORTE
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Pericárdio normal Efusão pericárdica 
Saco pericárdico 
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Mais comum – trauma penetrante
Cavidade mais lesada – ventrículo direito
Pulso paradoxal – diminuição da PA >10 mmHg na 
inspiração espontânea
Tríade de Beck
੦ hipotensão
੦ abafamento de bulhas
੦ estase jugular
Sinal de Kussmaul – aumento da pressão venosa na 
inspiração profunda
TAMPONAMENTO CARDÍACO
TRATAMENTO EMERGENCIAL –
PERICARDIOCENTESE
CEREM-MS | 2016
Em se tratando de um paciente com história de 
traumatismo torácico grave com suspeita de 
tamponamento cardíaco, assinale a correta:
a tríade de Beck não faz parte dessa patologia
hiperfonese aparece em 50% dos casos
sua evolução é o choque séptico
a hipotensão pode estar presente
A
B
C
D
CEREM-MS | 2016
Em se tratando de um paciente com história de 
traumatismo torácico grave com suspeita de 
tamponamento cardíaco, assinale a correta:
a tríade de Beck não faz parte dessa patologia
hiperfonese aparece em 50% dos casos
sua evolução é o choque séptico
a hipotensão pode estar presente
A
B
C
D
LESÕES DIAGNOSTICADAS NO EXAME SECUNDÁRIO
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
Quadro clínico e metodização ao avaliar raios X
LESÕES DIAGNOSTICADAS NO EXAME SECUNDÁRIO
HEMOTÓRAX
Laceração pulmonar
Ruptura de vaso intercostal ou artéria mamária
Fratura luxação da coluna torácica
85% resolução com drenagem pleural
Hemotórax pequeno – 300 a 500 mL
Hemotórax médio – 500 a 1.500 mL
Hemotórax maciço – acima de 1.500 mL
Raios X – hemotórax a partir de 200 mL
Tratamento – drenagem
HEMOTÓRAX
LESÕES DIAGNOSTICADAS NO EXAME SECUNDÁRIO
CONTUSÃO PULMONAR
Lesão mais comum 
Insuficiência respiratória
Apoio ventilatório 
inclusive mecânico
Restrição hídrica
Raios X – tomografia
LESÕES DIAGNOSTICADAS NO EXAME SECUNDÁRIO
TÓRAX INSTÁVEL COM CONTUSÃO 
PULMONAR
Fratura de 2 ou mais costelas
Pelo menos 2 pontos
Respiração paradoxal
Problema: contusão pulmonar
Dor
TÓRAX INSTÁVEL
inspiração normal expiração normal
inspiração no tórax instável expiração no tórax instável
#CAI NA PROVA
A gravidade do tórax instável depende da 
gravidade da contusão pulmonar
UFRJ | 2016
O grau de dano pulmonar apresentado por um 
paciente com trauma torácico contuso e tórax 
instável depende da:
gravidade da contusão pulmonar
totalidade de costelas fraturadas
presença de respiração paradoxal
associação a hemotórax
A
B
C
D
UFRJ | 2016
O grau de dano pulmonar apresentado por um 
paciente com trauma torácico contuso e tórax 
instável depende da:
gravidade da contusão pulmonar
totalidade de costelas fraturadas
presença de respiração paradoxal
associação a hemotórax
A
B
C
D
LESÕES DIAGNOSTICADAS NO EXAME SECUNDÁRIO
CONTUSÃO CARDÍACA
Lesão em trauma contuso
Ruptura de câmara = tamponamento
Fratura de esterno – lesões valvulares
Lesão mais comum – ventrículo direito
Alterações no ECG – arritmia
Maioria – nenhum tratamento específico
LESÕES DIAGNOSTICADAS NO EXAME SECUNDÁRIO
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
Lesões incompletas
Próximos a ligamento arterial (Botallo)
Hematoma restrito ao mediastino
Alto índice de suspeita em raios X
LESÕES DIAGNOSTICADAS NO EXAME SECUNDÁRIO
RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA
Trauma contuso – grandes
Trauma penetrante – pequenos
O “truque” da sonda nasogástrica em raios X
LESÕES DIAGNOSTICADAS NO EXAME SECUNDÁRIO
FERIMENTOS TRANSFIXANTES DO MEDIASTINO
Alto potencial de gravidade
Grande complexidade
Necessário classificar a gravidade
A – Pacientes estáveis
Exames diagnósticos conforme necessidade
B – Pacientes instáveis
Drenagem torácica bilateral
Não estabilizou – toracotomia e/ou laparotomiaOUTRAS LESÕES TORÁCICAS
ENFISEMA SUBCUTÂNEO
OUTRAS LESÕES TORÁCICAS
ASFIXIA TRAUMÁTICA
(síndrome do esmagamento)
Pletora/petéquias/edema cerebral
OUTRAS LESÕES TORÁCICAS
Ruptura esofágica por contusão
੦ raro
੦ efluente suspeito na drenagem pleural
੦ tratamento cirúrgico
Fraturas de costela, esterno e escápula
੦ lesões associadas
੦ contusão pulmonar
੦ dica: 
• costelas proximais – grandes vasos
• costelas médias – pulmão e pleura
• costelas inferiores – lesões abdominais
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
PCR LESÃO PENETRANTE
UCPEL | 2011
Um homem de 20 anos sofre ferimento por arma branca 
(faca) no 2º espaço intercostal direito na linha hemiclavicular. 
Apresentava pulso fraco na ambulância (10 minutos atrás) e 
agora se apresenta na sala de emergência, sem pulso 
palpável e PA inaudível, mas suas pupilas são reagentes. Qual 
é a conduta cirúrgica inicial?
esternotomia mediana
incisão cervical direita
incisão clavicular direita
toracotomia anterolateral direita
toracotomia anterolateral esquerda
A
B
C
D
E
UCPEL | 2011
Um homem de 20 anos sofre ferimento por arma branca 
(faca) no 2º espaço intercostal direito na linha hemiclavicular. 
Apresentava pulso fraco na ambulância (10 minutos atrás) e 
agora se apresenta na sala de emergência, sem pulso 
palpável e PA inaudível, mas suas pupilas são reagentes. Qual 
é a conduta cirúrgica inicial?
esternotomia mediana
incisão cervical direita
incisão clavicular direita
toracotomia anterolateral direita
toracotomia anterolateral esquerda
A
B
C
D
E
#PEGADINHA
Em um paciente com pneumotórax, quando você 
faz, de forma adequada, o selo d'água se mantém 
borbulhando, porém, em raios X, não é observada 
total reexpansão pulmonar. O que fazer 
imediatamente?
Posicionar um segundo dreno de tórax
QUAIS SÃO AS LESÕES 
TORÁCICAS QUE DEVEM SER 
ABORDADAS NO 
ATENDIMENTO PRIMÁRIO E 
QUAIS SÃO AS QUE DEVEM SER 
ABORDADAS NO EXAME 
SECUNDÁRIO? O QUE FAZER?