SOAP

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SOAP 
O S.O.A.P. é um acrônimo utilizado e um Prontuário Orientado por Problemas 
e Evidências para registro da evolução dos problemas das pessoas atendidas na 
sua prática médica diária. Cada letra refere-se a um tipo de informação: 
“Subjetivo” (S) 
Informações recolhidas na entrevista clínica sobre o motivo da consulta ou 
o problema de saúde em questão. Inclui as impressões subjetivas do profissional 
de saúde e as expressadas pela pessoa que está sendo cuidada. Se tivermos 
como referencial o “método clínico centrado na pessoa” (MCCP), é nessa seção que 
exploramos a “experiência da doença” ou a “experiência do problema” vivida pela 
própria pessoa, componente fundamental do MCCP. 
Síntese: 
• História relatada (fala espontânea) ou referida (resposta a perguntas). 
• Definir sentimentos, ideias, funções (impacto do problema na tarefa 
diária) e expectativas. 
• Diferenciar os conceitos de doença e experiência com a doença. 
Correspondentes ao modelo tradicional: 
a) Identificação 
b) Queixa Principal 
c) História da Moléstia Atual 
d) História pregressa 
e) História Familiar 
“Objetivo” (O) 
Nessa parte se anotam os dados positivos (e negativos que se configurarem 
importantes) do exame físico e dos exames complementares, incluindo os 
laboratoriais disponíveis. 
Síntese: 
• Impressão do médico sobre o estado geral 
• Exame físico 
• Exames complementares 
• Procedimentos anteriores 
Correspondentes ao modelo tradicional: 
• IS (interrogatório sistemático) 
• Exame físico 
• Exames complementares 
 
 
“Avaliação” (A) 
Após a coleta e o registro organizado dos dados e informações subjetivas (S) e 
objetivas (O), o profissional de saúde faz uma avaliação (A) mais precisa em 
relação ao problema, queixa ou necessidade de saúde, definindo-o e 
denominando-o. Nessa parte se poderá utilizar, se for o caso, algum sistema de 
classificação de problemas clínicos, por exemplo, o CIAP. 
Síntese: 
• Síntese dos dados anteriores 
• Elaboração de lista de problemas (ex: sintoma, sinal, síndrome, exame 
complementar alterado, diagnóstico...) 
Correspondente no modelo tradicional: Hipótese diagnóstica 
“Plano” (P) 
A parte final da nota de evolução SOAP é o plano (P) de cuidados ou condutas 
que serão tomados em relação ao problema ou necessidade avaliada. De maneira 
geral, podem existir quatro tipos principais de planos: 
a) Planos Diagnósticos: nos quais se planejam as provas diagnósticas 
necessárias para elucidação do problema, se for o caso; 
b) Planos Terapêuticos: nos quais se registram as indicações terapêuticas 
planejadas para a resolução ou manejo do problema da pessoa: 
medicamentos, dietas, mudanças de hábitos, entre outras; 
c) Planos de Seguimento: nos quais se expõem as estratégias de seguimento 
longitudinal e continuado da pessoa e do problema em questão; 
d) Planos de Educação em Saúde: nos quais se registram brevemente as 
informações e orientações apresentadas e negociadas com a pessoa, em 
relação ao problema em questão. 
 
 
 
 
CIAP 
• Classificação internacional de Atenção Primária; 
• Está na segunda edição (1998) 
• Engloba os problemas mais frequentes na APS; 
• Foco na pessoa e não na doença; 
• Permite a utilização de diferentes códigos em diferentes etapas a 
consulta - SOAP; 
• Permite identificar ou codificar o motivo da consulta- subsidiar estudos 
de demanda; 
• Permite identificar sentimentos do paciente; 
• Não é médico-específica; 
• 50% das consultas em APS não tem elementos suficientes – diagnóstico 
determinado 
Organização da CIAP 
A CIAP segue uma organização do processo diagnóstico em sete 
componentes iguais para todos os capítulos: 
1. Componente de queixas e sintomas 
2. Componente de procedimentos diagnósticos e preventivos 
3. Componente de medicações, tratamentos e procedimentos terapêuticos 
4. Componente de resultados de exames 
5. Componente administrativo 
6. Componente de acompanhamento e outros motivos de consulta 
7. Componente de diagnósticos e doenças, incluindo: doenças infecciosas, 
neoplasias, lesões, anomalias congênitas e outras doenças específicas; 
 
 
SOAP e CIAP 
Subjetivo - S 
• motivo da consulta: componente 1 (1 ao 29) 
• solicitação de medicamentos /procedimentos: componentes 2 e 3 (30 a 59) 
Objetivo - O 
• resultado de exames: componente 4 (60 e 61) 
*Os achados do exame físico não são codificáveis pela CIAP. 
Avaliação - A 
• Hipótese sindrômicas ou diagnósticas: componente 7 (70 ao 99) 
Plano - P 
• Administrativos / encaminhamentos: componentes 5 e 6 (62 a 69) 
• Plano- componentes 2, 3 e 6. 
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