TUMORES GINECOLÓGICOS

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TUMORES GINECOLÓGICOS
CA DE COLO DE ÚTERO
Epidemiologia
Terceiro tumor mais frequente na população feminina brasileira, atrás do CA de mama e colorretal. Quarta causa de morte de mulheres por CA no BR. 
Fatores de risco
· HPV, principalmente o 16, 18, 33, 35. 
· Início precoce da atividade sexual, múltiplos parceiros.
· Parceiro sexual de alto risco.
· História de DST.
· Hx de neoplasia intraepitelial escamosa ou câncer vulvar ou vaginal.
· Tabagismo.
· Uso de ACHO.
Patologia
· Carcinoma escamocelular em 70%
· Adenocarcinoma/adenoescamoso 25% (adenocarcinoma é um pouco mais agressivo)
· Outras: linfomas, neuroendócrinos, sarcomas, melanoma 5%
· Infecção pelo HPV esta associada somente as histologias mais comuns 
Estadiamento
Exames de estadiamento
· Pélvico 
· Raio-x de tórax
· TC ou RNM de abdome e pelve a partir do estádio IB
· Considerar PET-TC em estádios IB3
· Cistoscopia e/ou retossigmoidoscopia se suspeita de invasão de reto ou bexiga.
Rastreamento e prevenção 
· Mulheres com vida sexual ativa entre 25 a 64 anos uma vez ao ano e após 2 exames anuais consecutivos negativos a cada 3 anos
· Vacina quadrivalente contra o HPV: 9 a 14 anos pra meninas e 11 a 14 anos para meninos. Protege contra 6, 11, 16, 18.
Apresentação clínica
· Fase inicial assintomática
· Sangramento anormal ou pós coito
· Dor pélvica
· Corrimento vaginal
· Hematúria ou incontinência vaginal
· Tríade de extensão para parede pélvica: dor ciática, edema de membro inferior e hidronefrose. 
· Constipação intestinal: compressão extrínseca ou invasão do reto. 
Tratamento
 Normalmente ve-se diagnóstico tardio/avançado
· Estadio IA1: conização ou histerectomia extrafascial a depender do desejo reprodutivo da pcte. Em caso de invasão linfovascular, realizar pesquisa de linfonodo sentinela (LNS)/linfadenectomia pélvica. Em pacientes com múltiplas comorbidades, a radioterapia isolada (braquiterapia) pode ser uma opção de tratamento.
· Estadio IA2, IB1 e IB2: histerectomia radical com LNS/linfadenectomia pélvica. Conização (IA2) ou taquelectomia associada a LNS/linfadenectomia pélvica em pacientes com tumores até 2 cm sem invasão linfovascular e que desejam preservar fertilidade. Outra opção é o tto definitivo com radioterapia externa seguida de braquiterapia (com ou sem quimioterapia)
Avaliação após cx
· Estadios patológicos precoces de risco intermediário (tumor>4cm, invasão estromal>2/3 ou invasão linfovascular presente): tto adjuvante com RT externa, com ou sem braquiterapia. Considerar tto com quimiorradioterapia principalmente se maior risco. 
· Estadios patológicos de alto risco – metástases linfonodais, envolvimento de paramétrios e/ou margens cirúrgicas comprometidas: tto adjuvante com RT externa (com ou sem braquiterapia) concomitante a quimioterapia baseada em platina. Opções possíveis: cisplatina e 5-fluorouracil, 2 ciclos durante e 2 ciclos após a RT. Cisplatina semanal concomitante a RT. 
· Estadios IB3 e IIA: Radio externa concomitante a quimioterapia com cisplatina 40 mg/m2 semanal, durante as 6 semanas de radioterapia seguido de braquiterapia. Conduta discutível: histerectomia Radical com linfadenectomia pélvica bilateral. Conduta discutível.
· Estadios IIB, III e IVA: Radio externa (IMRT) concomitante a quimioterapia com cisplatina 40 mg/m2 semanal, durante as 6 semanas de radioterapia (iniciando no D1 da RT externa) seguido de braquiterapia. Em geral chance grande de induzirmos menopausa por serem mulheres jovens. Reduzir risco de osteoporose, observar riscos a longo prazo: sinéquia, retite e cistite actinica a longo prazo, secura vaginal.
· Estadio IVB: basicamente quimioterapia
 
CA DE ENDOMÉTRIO
Epidemiologia
· 2º tumor ginecológico mais comum no BR
· 7º em incidência e 3º em mortalidade.
· 75% é dx em estádio precoce (I-III)
· Tumor de países com IDH mais alto
· 75% em mulheres >50 anos, pós menopausa. 
Patologia e fatores de risco
Quadro clínico
· Sangramento vaginal pós menopausa
· Sangramento anormal na pré menopausa
· Papanicolau anormal com células glandulares atípicas
· Outros sintomas que representem doença metastática – ascite, massa abdominal.
Rastreamento
· Não há programa de rastreamento
· Não indicado USTV e biopsia endometrial de rotina para usuárias de tamoxifeno (que causam mais pólipos benignos).
· S. de Lynch: USTV e amostragem endometrial anual, iniciando aos 30-35 anos.
Estadiamento
· Dx por biópsia ou curetagem endometrial
· Cx conforme figo – laparoscopia.
· RNM ou TC abdome/pelve
· Rx ou TC de tórax
· CA-125 útil para predizer metástases extrauterinas.
Tratamento
Cirurgia
· Histerectomia total
· Salpingo-ooforectomia bilateral
· Avaliação linfonodal e extrauterina
· Omentectomia – seroso-papilífero, células claras, carcinossarcomas
· Lavado peritoneal (não altera estadiamento)
Via cx
· Laparotomia
· Vaginal (evitada, pois não há avaliação linfonodal)
· Minimamente invasiva (preferencial)
Doença localizada
· I baixo risco: apenas cx
· I intermediário, intermediário-alto: braquiterapia
· I risco alto/II: radioterapia
· III/ IVA: carboplatina + paclitaxel (x6)
Avançada
· Quimioterapia baseada em carboplatina e paclitaxel
· Avaliar receptores hormonais e HER-2
· Imunoterapia e terapia alvo em segunda linha 
CA DE OVÁRIO
Epidemiologia
· Predominante em países desenvolvidos.
· Tumor de pacientes mais idosas
· 8ª causa de CA nas mulheres
· No Brasil a sobrevida em 5 anos é de 46,5%
Fatores de risco
· >idade
· Nulípara
· Menarca precoce
· Menopausa tardia
· Obesidade
· HMF positiva em parentes de 1º grau com CA de ovário (risco aumentado 2 vezes)
· Mutação de BRCA-1 tem risco de 15-25% e BRCA-2 tem risco de 10-20%
Reduzem o risco: múltiplas gestações, amamentação, contraceptivos orais, laqueadura tubária.
Patologia
· 80-90% epiteliais
· Carcinoma seroso de alto grau em 70-80% dos casos
· Disgerminoma: se comporta como os tumores de testículos dos homens;
Carcinogênese 
· Células com alterações neoplásicas que descamam da tuba uterina se implantam na sup ovariana e dão origem ao Ca de ovário. Laqueadura portanto, reduz chance desse câncer.
· Serosos de alto grau: origem nessas células da superfície uterina. 
· Serosos de baixo grau: origem de cistos de inclusão do processo ovulatório, cistoadenoma sofre mutações e vira carcinoma seroso.
· Células claras/endometrioides: endometriose, risco de menstruação retrógada predispõe esses tumores.
Estadiamento
· TC/ rx de tórax
· RNM ou TC de abdome total
· Dosagem sérica CA-125
III – carcinomatose peritoneal
IV – metástase. 
Rastreamento e prevenção 
· Seguimento com CA-125 e USTV não se mostraram efetivos 
· Sem indicação de realização de exames de rastreamento
· Mulheres com risco alto – referenciar para aconselhamento genético 
· 90% relacionado a BRCA
· S. de Lynch 10 a 12%
· Cx redutora de risco: SOB entre 35 e 40 anos após prole constituída.
· Mutação BRCA-2: avaliação de SOB entre 40-45 anos
· Salpingectomia não é padrão
· Rastreamento com img de CA-125 não se mostrou efetivo.
Apresentação clínica
Quadro indolente, dor abdominal, perda ponderal, aumento do volume abdominal por ascite, massa pélvica ao exame físico
Estadiamento cx/tto
· Cx preferencialmente por cx especializado em cx oncoginecológica
· Avaliar status de mutação de BRCA o mais precoce possível.
· Citorredução ótima 
· Histologia mucinosa: avaliar apendicectomia e investigação TGI