Modelo de anamnese por Ana Laura

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Avaliação de Semiologia. 25/01/2021
Nome: Ana Laura Cavalcante Vasconcelos
N° de matrícula: 38380
FICHA DE ANAMNESE
Anamnese realizada no dia 24 de janeiro de 2021, às 23h, no Hospital Arthur
Ramos, consultório 5, por Ana Laura Cavalcante Vasconcelos
Identificação: E.L.C.V., sexo feminino, 52 anos, branca, casada, cristã
protestante, bancária, letrada com curso superior, brasileira, natural e
residente de Maceió - AL.
Filiação: I.L.C e E.L.C.F
Data de nascimento: 29/05/1968
Queixa principal: Dor e inchaço na região interna da axila há duas
semanas.
Histórico da Doença Atual:
Paciente refere dor intensa há duas semanas na axila direita bem localizada,
ou seja, sem irradiações que é intensificada ao tocar a área com as pontas
dos dedos. Quando direcionada à escala de dor, onde 1 é mínima dor e 10
dor intensa, a paciente relata que inicialmente a dor era equivalente a 3, e foi
aumentando sua intensidade até ser equivalente a 8 no dia da consulta.
Concomitantemente, refere que lesou a região ungueal no indicador da mão
direita após ir à manicure, local o qual libera uma secreção purulenta desde
2 dias após sua ida, data que se iguala ao início dos sintomas na região
axilar.
Ao ser perguntada sobre o inchaço, a paciente afirmou que a região do
edema estava avermelhada, quente e sensível. Fatores como elasticidade,
turgor, mobilidade e textura não foram descritos pela paciente, os quais
devem ser investigados no exame físico.
Refere o uso de Buscopan Composto (Butilbrometo de Escopolamina 10 mg
+ Dipirona 250mg) e Paracetamol genérico com consequente alívio da dor
sem a necessidade de ida ao pronto socorro. Porém, o crescimento do
edema causou preocupação à paciente, a qual tomou a decisão de ir ao
consultório médico.
Interrogatório sintomático:
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1. Sintomas gerais: Apresenta dor na região axilar, seguido de edema.
Nega febre, astenia e sudorese.
2. Cabeça e pescoço: Nega dores nessas regiões, bem como tontura ou
vertigem
3. Olhos: Nega dor ocular, vertigem ou cefaleias na região occipital.
4. Ouvidos: Nega acufenos, otalgia, otorragia, otorréia ou hipoacusia.
5. Nariz: Nega rinorréia e espirros frequentes.
6. Cavidade Bucal: Relata leve dispneia ao dormir desde que apresentou
aumento de peso após a gravidez.
7. Cardiorrespiratório: Relata dores no peito em situação de estresse
extremo, com dor irradiada para o braço. Possui hipertensão, com a
pressão arterial próxima de 140/90mmHg. Relata leve dispneia ao
dormir desde que apresentou aumento de peso após a gravidez.
8. Digestório: Nega disfaria, vômitos ou dores abdominais.
9. Genito-urinário: Nega disúria, apesar de possuir histórico de urolitíase
constante. Não menstrua a 10 anos por conta histerectomia por
presença de mioma.
10. Linfohepatopoiético: Nega hemorragias, adenomegalias e
esplenomegalias.
11. Esqueleto, articulações e músculo: Relata dor na lombar constante
decorrente de seu trabalho. Nega fraturas, traumas ou claudicações.
12. Neuropsíquico: Nega quaisquer alterações referentes a equilíbrio,
consciência, movimentos involuntários ou de memória
13. Endócrino e metabólico: Nega modificações fisionômicas, alterações
de desenvolvimento físico e sexual, bem como distúrbios na tireoide.
Antecedentes Pessoais Fisiológicos: Nasceu de parto eutócico e
hospitalar. Refere desenvolvimento psicomotor normal, bem como o
desenvolvimento de caracteres sexuais, iniciando relações sexuais após a
adolescente com uso de preservativo. Cartão de vacinação completo e
sempre relatou boa relação familiar.
Antecedentes Pessoais Patológicos: Na infância, recorda-se de ser
acometida por catapora. Na fase adulta, possui histórico de urolitíase
constante, com cerca de um cálculo renal a cada 2 anos. Recebeu
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transfusão sanguínea durante a cirurgia de retirada de nódulo mamário.
Realizou histerectomia em 2005 por presença de mioma. Apresenta
obesidade grau 1 a mais de 10 anos.
Antecedentes Familiares: Pai e mãe idosos. A mãe possui alzheimer, o que
compromete também a saúde mental do pai por ser o cuidador oficial, bem
como a saúde da paciente. Genitora hipertensiva controlada desde a
adolescência. Genitor hipertensivo e recebe tratamento por conta de
cardiopatias passadas e cirurgias decorrentes desta.
Estilo de vida e condição social: Paciente relata viver em área urbana
desde o nascimento, sem a presença de terrenos baldios ou vegetação
crítica ao redor. Possui situação econômica média-alta e condições de
moradia de primeiro mundo, com direito a água encanada, energia elétrica,
esgoto sanitário e coleta de lixo. Não possui uma alimentação balanceada,
com a ingestão de fast-food durante a semana. Não faz atividade física.
Nunca fumou ou ingeriu bebida alcoólica. Possui um bom relacionamento
familiar, ajuda os pais sempre que necessário. Relata estresse constante no
trabalho, mas afirma que vale a pena pelo valor recebido, portanto não
possui problemas financeiros ou similares.
SOBRE A ANAMNESE
Identificação: A etapa da identificação é um perfil sociodemográfico que
permite a coleta e interpretação de dados individuais do paciente. É nessa
etapa que acontece o primeiro interrogatório ao paciente, começando assim
uma aproximação essencial para a análise clínica que se segue. Por vezes
banalizada, essa etapa permite a identificação de peculiaridades do paciente
que pode acometer a sua saúde física e mental. Fatores como profissão,
religião e educação moldam o analisar do médico para entraves
característicos, como cefaléias constantes associadas à profissão,
dificuldades na fala associadas à educação ou até mesmo possibilidade de
transfusão sanguínea associada à religião.
Queixa principal: É nessa etapa que o paciente será direcionado para o
momento atual e às suas indagações. É o motivo pelo qual o paciente está
indo de encontro ao médico, logo é nessa etapa que o profissional deve
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buscar solucionar. é uma afirmação breve e espontânea, geralmente um
sinal ou sintoma das próprias palavras da pessoa, podendo ser descritos
com expressões do cotidiano, como “dor doída”. quando direcionada ao
paciente, faz-se perguntas como “por que o senhor me procurou?” ou “qual o
motivo da consulta”. Com relação ao caso supracitado, a paciente relata dor
e inchaço, que são sintomas que geram incômodo e intempéries no dia a
dia. Por isso, a pessoa buscou o centro de atendimento para solucionar este
problema e poder prosseguir com sua vida.
Histórico da Doença Atual: Aqui encontra-se um registro cronológico dos
fatos que acometeram o paciente, bem como a descrição precisa de sinais e
sintomas descritos na Queixa Principal, sendo então a etapa mais importante
da anamnese. Deve-se buscar o sintoma-guia e os seus devidos atributos,
buscando a maior especificidade para gerar um diagnóstico com maior
facilidade e precisão. Tomando por exemplo o caso atual, a descrição da dor
foi bem destrinchada, com todos os atributos dessa sintomatologia, fazendo
correlação com o fato cotidiano da ida da paciente a manicure, o que gera
hipótese diagnóstica por infecção através de tal lesão, acometendo sistemas
análogos até se aglomerar na axila em formato de nódulo, aumentando a
precisão da pesquisa para um possível linfedema. Por isso, uma descrição
bem feita é a chave para solucionar o problema.
Interrogatório Sintomático: Nessa etapa, por vezes vista como sem
utilidade, o médico faz um “check-up” de todos os sistemas corporais, com o
objetivo de encontrar patologias análogas ou investigar dados não descritos
na etapa anterior.Essa etapa não deve ser ignorada, pois permite uma maior
aproximação do médico com seu paciente, afinal o foco do estudo não é a
doença, e sim o paciente, a pessoa, o ser humano. Essa etapa ainda permite
a identificação de doenças crônicas como hipertensão ou diabetes, que
podem ter colocação pertinente no tratamento e prognóstico de um paciente.
Antecedentes Pessoais: Ainda estreitando a relação médico-paciente, a
etapa de antecedentes pessoais permite avaliar a condição passada e
presente da pessoa. É dividida didaticamente em Antecedentes Pessoais
Fisiológicos (APF), onde se identifica fatores como gestação, nascimento e
desenvolvimento psicomotor e sexual, e em Antecedentes Pessoais
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Patológicos (APP), onde se identifica doenças que já acometeram o
paciente, também com fito de buscar sequelas. No caso acima, o
desenvolvimento normal e a cartela de vacinação em dia podem descartar
algumas patologias decorrentes de falhas nesses âmbitos.
Antecedentes Familiares: Aqui é o ponto onde se analisa as relações
familiares, tanto em suas patologias quanto em suas relações sociais. Nessa
etapa, busca-se também a presença de hereditariedade de doenças. A
paciente ELCV ao relatar os problemas atuais e passados de seus genitores,
torna evidente ao médico a razão de seus estresses constantes e suas
tendências patológicas, como hipertensão e cardiopatias.
Estilo de vida e condição social: Por último, é avaliado então as condições
sob as quais o paciente vive, desde a sua moradia às suas práticas
cotidianas. Fatores como renda, local de habitação e presença de práticas
de higiene podem nortear o avaliador a desenvolver o perfil socioeconômico
do paciente, alinhando seus questionamentos à patologias relacionadas.
Nessa etapa também é analisada práticas como o etilismo e tabagismo, pois
podem desencadear problemas hepáticos e respiratórios, respectivamente.
Além disso, perguntar sobre as práticas de exercício físico e alimentação
norteiam se o paciente possui fatores de risco, o que pode comprometer o
seu prognóstico. Sendo assim, uma anamnese bem feita, destrinchada e
com todos esses pontos garantem papel essencial no diagnóstico de
enfermidades e permitem direcionamento maior nas etapas subsequentes,
como o exame físico.
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