Derrame Pleural

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É definido como aumento de liquido no 
espaço pleural e resulta do aumento da taxa de 
formação do fluido pleural, redução da sua absorção 
ou, mais comumente, de ambos os processos. 
 
 
 
 Pleura 
o Tumores 
o Tuberculose 
 Vascular 
o Embolia pulmonar 
o Síndrome da veia cava superior 
o Obstrução de veia braquiocefálica 
o ICC Direita 
 Pulmão 
o Lesão pulmonar aguda (BCP, 
SARA) 
o Edema de pulmão – ICC esquerda 
 Extrapulmonar 
o Perfusão esofágica 
o Lesão de ducto torácico – 
quilotórax 
o Pseudocisto 
pancreático/pancreatite 
o Ascite 
 
 
 
 A pleura é frequentemente acometida por 
doenças primarias ou secundárias, tanto benignas 
como malignas. Quase sempre comprometimento 
pleural vem acompanhado de aumento de liquido 
pleiral, o que constitui um derrame pleural. Este 
liquido pode ser um transudato (hidrotórax) ou 
exsudato; a distinção entre os dois é importante do 
ponto de vista clínico porque ajuda no diagnostico da 
doença de base. 
 O transudato tem baixa densidade, 
pequena concentração de proteínas e ausência de 
células inflamatórias. O liquido acumula-se por 
distúrbios nos fatores hidrodinâmicos que regulam a 
formação e a absorção do liquido pleural, resultando no 
acumulo deste. Suas causas principais são: insuficiência 
cardíaca, cirrose hepática e distúrbios renais, como 
síndrome nefrótica. 
 O exsudato caracteriza-se por densidade 
superior a 1.020, níveis de proteínas maiores que 2 
g/dL e células inflamatórias. Na prática clínica, o 
exsudato é definido pela presença de pelo menos um 
destes elementos: 
o Relação de proteínas na 
pleural/soro > 0,5; 
o Relação DHL (desidrogenase lática) 
pleura/soro > 0,6; 
o Teor de DHL no líquido pleural > 
2/3 do valor normal máximo da 
DHL sérica. 
O exsudato se forma por aumento da 
permeabilidade capilar sanguínea, por obstrução do 
fluxo linfático ou por diminuição da pressão no espaço 
pleural (como na obstrução brônquica como 
atelectasia). As causas podem ser tanto inflamatórias 
(pneumonias tuberculose, bronquiectasias) como 
neoplásicas (primárias da pleura ou metastáticas). Para 
ajudar no diagnostico etiológico, tanto o exame 
citológico do liquido pleural quanto a biopsia dão de 
grande valia. 
Causas dos Derrames Exsudativos 
 
Mecanismos de aumento de produção 
do LP 
o Aumento de permeabilidade 
(ex.: dengue) 
o Aumento na pressão da 
microvasculatura (ex.: ICC) 
o Redução da pressão 
intrapleural (ex.: atelectasias) 
o Redução da pressão oncótica 
do plasma (ex.: síndrome 
nefrótica) 
Alguns mecanismos de redução de 
absorção 
28.09.2021 
Aula 24 – Clínica Médica 
 Derrame Pleural 
Fisiopatologia 
Principais Causas 
 
o Lesão por irradiação (ex.: 
radioterapia) 
o Infiltração linfática por câncer 
o Compressão mecânica dos 
linfáticos (tumores, 
granulomas, fibrose) 
o Redução da pressão 
intrapleural (ex.: atelectasias) 
 
 
 
 Os sintomas típicos de um derrame pleural 
são: 
o Dor torácica do tipo pleutítica 
(ventilatório-dependente) 
o Dispneia 
o Tosse 
o Menos: soluços 
A intensidade dos sintomas está relacionada 
com a velocidade de formação do derrame e a extensão 
do processo inflamatório pleural. 
Sintomas inespecíficos podem estar 
presentes e correlacionam-se com a etiologia do 
derrame. 
Febre, perda ponderal, sinais e sintomas 
decorrentes de congestão sistêmica podem estar 
presentes. 
 
 
 
Aparelho respiratório: diminuição da 
expansão torácica, redução do frêmito toracovocal, 
macicez ou submacicez à percussão e diminuição do 
murmúrio vesicular restrito ao hemotórax acometido. 
 
 
 
Radiografia de tórax: a radiografia de 
tórax em incidência posteroanterior (PA) e perfil é 
fundamental na investigação inicial, sendo capaz de 
identificar derrames com volume de aproximadamente 
200 mL. Os principais achados são: obliteração do 
seio costofrênio; hipotransparência nas bases 
com formação de uma parábola com 
concavidade voltada para cima (curva de 
Damoiseau). A radiografia de decúbito lateral com raios 
horizontais (incidência de Laurell) pode de auxiliar no 
diagnóstico de derrames com pequenos volumes, na 
indicação da toracocentese e na avaliação de 
complicações relacionadas ao derrame. Nesta 
incidência, pode-se notar alterações da imagem 
quando comparada a PA, correspondendo ao 
deslocamento do derrame. 
 
 
Aumento do derrame - oblitera o seio 
costofrênico: Sinal do Menisco. 
Estimativa do Volume 
o 75 mL – oblitera o seio costofrênico 
posterior; 
o 175 mL – apaga o seio costofrênico 
lateral; 
o 500 mL – apaga o contorno 
diafragmático; 
o 1000 mL – atinge o 4º arco costal 
anterior. 
Derrames maiores do que 1 cm no rx 
são puncionáveis. 
O derrame pode com o tempo se tornar 
loculado ou encapsulado, especialmente quando há 
processo inflamatório associo. 
Quadro Clínico 
Exames de Imagem 
Exames Físico 
 
 
 
 
 Tomografia Computadorizada: 
possibilita melhor avaliação da pleura e do parênquima 
pulmonar, além de auxiliar no diagnóstico de derrame 
complicado (presença de espessamento e nodulações 
pleurais, além de septações e loculações). 
 Consegue detectar derrames de menos de 10 
mL. 
Principais utilidades: 
o Guiar procedimentos como 
punção; 
o Facilitar a medida da espessura 
pleural; 
o Diferenciar um empiema de um 
abscesso pulmonar; 
o Visualizar o parênquima atrás do 
derrame; 
o Determinar a localização exata e 
aspecto de massas pleurais. 
 
 
Ultrassonografia 
 Serve como guia para toracocentese e 
biópsia, além de reduzir os riscos de complicações 
relacionadas a estes procedimentos. Possui elevada 
acurácia na avaliação de derrames complicados 
empiemas e espessamentos pleural. 
 
 
Empiema 
Consiste na presença de pus na cavidade pleural, com mais 
de 100.000 neutrófilos/mm2. Em geral, o volume acumulado é 
pequeno, porém mesmo assim existe o risco de se formarem 
aderências e lojas na cavidade pleural, muitas vezes dificultando a 
expansão dos pulmões. A grande maioria dos empiemas é secundário 
a infecção pulmonar. Entre outras causas, existem os empiemas pós-
cirúrgicos e, mais raramente, por traumatismos, perfuração esofágica, 
pneumotórax espontâneo, abscesso subdiafragmatico ou hepatite. Na 
evolução do empiema, podem se formar aderências fibrosas que 
resultam em coleções locais chamadas empiema septado. 
Quando o processo inflamatório crônico é muito intenso, os 
fibroblastos jovens presentes podem ter aparência atípica e, em uma 
biópsia pleural, a reação provocada pelo empiema pode ser 
confundida com sarcoma. A presença de maturação celular nas 
camadas profundas da pleura demonstra o caráter reacional da 
lesão. 
 
Estágios do Derrame pleural 
(Empiemas) 
 Há 3 fases: 
o Estágio 1 – exsudato com 
celularidade aumentada, mas sem 
aderências. Facilmente drenado. 
o Estágio 2 – liquido 
fibrinopurulento, com formação de 
aderências; 
o Estágios 3 – organizativo, com 
formação de áreas de 
espessamento. 
Estagio 2 e 3 podem requerer decorticação. 
 
 
 
Método para diferenciar transudatos de 
exsudatos. 
O líquido é exsudato se ao menos um dos 
seguintes estiver presente: 
o elação proteína pleural/sérica > 
0,5 
o relação DHL pleural/sérico > 0,6 
o DHL pleural > 2⁄3 do limite 
superior do normal sérico pelo 
laboratório 
OBS: DHL = desidrogenase láctica (metabolismo da 
glicose). 
 
 
 
Segunda causa amais comum de derrames 
exsudativos. Principais tipos (~80%): 
o Pulmão; 
o Mama; 
o Ovário; 
o Linfoma. 
Pleura nodular, irregular ou espessada à TC 
pode sugerir tumor. 
 
 
 
 
 
 
Derrames novos – se é possível (derrames > 
1 cm), sempre puncionar para toracocentese 
diagnóstica; 
Sempre enviar o líquido para o laboratório; 
Sempre fazer RX após a punção para afastar 
complicações do processo. 
 
 
 
Exames realizados habitualmente: 
o Contagem de células e diferencial 
o pH 
Critérios de Light 
Tumores 
Hemotórax 
É um derrame sanguinolento com 
hematócrito superior a 50% do periférico, devendo ser 
diferenciado de pleurite hemorrágica. Muitas vezesfatal, o 
hemotórax é quase sempre secundário a ruptura de 
aneurisma da aorta ou traumatismo torácico. Pleurite 
hemorrágica é um derrame hemorrágico, geralmente devido 
a neoplasias ou, mais raramente, a infecções. 
Causas: 
o Traumas 
o Acidentes de punção ou transecção de 
vaso 
o Embolia pulmonar 
o Sangramento de metástases 
o Complicação de anticoagulação 
o Rotura de aneurisma de aorta 
Quilotórax 
É definido pela presença de linfa no espaço 
pleural, o que dá um aspecto líquido. Este aspecto se deve à 
presença de gordura, no caso mais de 110 mg/dL de 
triglicerídeos no líquido pleural. Em geral, o quilotórax é 
confinado ao hemitórax esquerdo, mas pode ser bilateral. 
Causas mais frequentes são obstrução linfática por tumores do 
mediastino ou traumatismo no ducto torácico. 
Principais causas: 
o Traumático (tórax e pescoço) 
o Iatrogênico (cateterismo; pós-operatóro) 
o Neoplasias (linfoma, pulmão) 
o Infeccioso (linfadenite tuberculosa) 
o Outros (trombose venosa) 
o Congênito 
Conduta Inicial no DP 
Análise do Líquido Pleural 
 
o Proteína 
o DHL 
o Glicose 
A partir dai, caracteriza-se como exsudato ou 
transudato. 
 
 
 
Amilase 
Dosagem deve ser feita diante da suspeita de 
ruptura do esôfago, pancreatite, pseudocisto 
pancreático ou prenhez ectópica rota. Também pode 
estar elevada em casos associados a adenocardinomas. 
Suspeita de: 
o Pancreatite aguda 
o Pancreatite crônica 
o Ruptura esofágica 
o Tumores 
 
Adenosina Deaminase (ADA) 
Possui importância principalmente na 
investigação de tuberculose pleural. Valores superiores 
a 30-40 U (variações de acordo com a metodologia 
utilizada) apresentam sensibilidade maior de 95% para 
tuberculose, com especialidade de 80%. Outras 
doenças como neoplasia, derrame parapneumônico, 
artrite reumatoide e empiema também podem cursar 
com valores elevados de ADA. 
Cuidado com falsos negativos e positivos – 
correlacionar com o contexto clínico do paciente. 
OBS.: ADA é uma enzima que catalisa a 
conversão da adenosina à inosina, participando do 
processo de diferenciação e proliferação de linfócitos. 
Níveis elevados de ADA são indicadores indiretos de 
tubérculo meníngea, pericárdica, pleural e peritoneal. 
 
Citologia Oncótica 
Rendimento varia conforme o tipo 
histológico do tumor, com sensibilidade ente 40% e 
87%. 
 
Triglicérides 
Pode superior o diagnostico de quilotórax 
quando apresenta valores maiores que 110 mg/dL. 
 
 
 
 O tratamento do derrame pleural consiste no 
controle da etiologia de base. Eventualmente, medidas 
especificas podem ser adoradas. 
 Em caso de derrame pleural trasnsudativo 
baseia-se, basicamente, no tratamento da síndrome 
edematogênica associada, como no caso da 
insuficiência cardíaca e cirrose hepática. 
 
Tratar a doença primaria varia 
conforme a etiologia: 
o Antibióticos para pneumonia; 
o Diuréticos para ICC; 
o Diálise para insuficiência renal; 
o Anti-inflamatórios para pleurite 
lúpica 
 
Drenagem de tórax 
Drenam-se apenas os pacientes 
sintomáticos; 
Pacientes assintomáticos com derrame em 
geral não precisam de drenagem. Exceções: 
o Toracocentese diagnóstica; 
o Hemotórax; 
o Empiema 
 
Opções Terapêuticas 
Toracostomia com inserção de dreno 
o Semi-rígido 
o Maleável 
o A posição do dreno é mais 
importante que seu calibre 
o Deve haver alguma melhora em 
24hs. 
o Fibrinólise 
- Estreptoquinase 
- Uroquinase 
- DNAse 
o Video Assisted Thoracic 
Surgery (VATS) 
- Debridamento endoscópico 
- Posicionamento do dreno 
com auxilio da escopia. 
 
Outros Exames 
Tratamento 
 
 
o Toracotomia aberta 
- Longa duração 
- Pacientes sem condições de 
submeter-se a outros 
procedimentos 
 
o Decorticação 
- Precoce 
- Tardia 
 
 
 
 - Manual de Clínica Médica do Diagnostico ao 
Tratamento – Sanar; 
 - Sabiston Tratamento Cirúrgico; 
 - Bogliolo Patologia; 
Referencias