Orbitopatias: Anatomia, História Clínica e Tratamento

Prévia do material em texto

ORBITOPATIAS 
 
ANATOMIA 
• Cavidade em forma de pirâmide, cujo pedículo é o canal óptico – por onde passa o 
nervo optico a caminho do cerebro 
• Formada por 7 ossos: 
1. Etmoide 
2. Frontal 
3. Esfenoide 
4. Lacrimal 
5. Zigomático 
6. Maxilar 
7. Palatino 
HISTORIA CLINICA E INSPEÇÃO – uma das coisas mais importantes 
• Idade – algumas congênitas são mais comuns - , tempo de aparecimento e duração 
dos sinais e sintomas, doenças pregressas familiares – hipo e hipertireoidismo - e 
tratamentos já realizados 
• Análise de fotografias – muito importante! Pedir pro paciente levar fotos antigas pra 
comparar 
• Deslocamento do globo ocular no sentido ântero-posterior - significa q tem algo por 
tras do olho - e/ou horizontal ou vertical – vertical pode ate algo acima ou abaixo do 
olho 
 
 
 Gabriel Barreto 
S7 – MEDICINA - UNICHRISTUS 
Foto A: tem uma quantidade de tecido mole exacerbada 
Foto B: existe uma proptose, paciente ta com o olhos mais pra frente 
Foto C: distopia, o olho esta fora do local 
Foto D: oftalmoplegia a direita, não consegue mexer o olho, como se ele estivesse 
congelado 
 
• Avaliação qualitativa da proptose – faz olhando 
• Exoftalmometria: medida da posição do olho em relação ao rebordo orbitário lateral 
1. Realizado com o exoftalmômetro (mais comum é o de Hertel) – avaliação quantitativa 
2. Adultos normais: 15mm 
3. Pseudoproptoses: assimetria facial, alta miopia unilateral, retrações palpebrais e 
enoftalmo contralateral – são exemplos de caso que o paciente pode ter uma 
pseudoproptoses mas é por causa da assimetria ou pq ele é muito míope e o olho fica 
maior que o outro.. 
 
 
So pra mostrar como faz a medida.. 
 
PALPAÇÃO – importante fazer, sempre palpar o rebordo orbitário do paciente, procurar se 
tem alguma descontinuidade ou massa 
• Deve ser realizada em casos de traumas para avaliar se há perda de continuidade 
óssea – procurar enfisema subcutâneo pode ser sinal de trauma 
• Avaliação de massas localizadas mais anteriormente na órbita 
• Avaliar a presença de enfisema subcutâneo 
 
EXAME OFTALMOLÓGICO 
• Acuidade visual, campo visual, visão de cores (compressão ou inflamação do nervo 
óptico) 
• Motilidade ocular (infiltração, encarceramento, massas) – doenças infiltrativas 
comprometem a motilidade do globo ocular.. 
• Reflexos pupilares – principalmente se tem lesão de nervo optico 
• Avaliação da pressão intraocular (processo restritivo do m. reto inferior) – as vezes o 
paciente teve o trauma e na parte inferior o M. reto ficou contido e isso aumenta a 
pressão do olho 
• Fundoscopia (edema/atrofia óptica, shunts optociliares, dilatação venosa, dobras de 
coróide) – se tiver alguma coisa empurrando o olho pode comprometer a fundoscopia 
 
IMAGEM 
• Tomografia Computadorizada – é a que melhor avalia osso 
Mostra detalhes da órbita e estruturas vizinhas com perfeição 
Exame de escolha em casos de trauma, principalmente com suspeita de corpo estranho 
metálico 
Define muito bem lesões tumorais (localização, tamanho, alterações ósseas) 
• Ressonância Nuclear Magnética 
Lesões do ápice orbitário e nervo óptico – não ve bem osso nem calcificação 
Não visualiza bem osso e calcificações 
 
ORBITOPATIA DE GRAVES 
• Doença auto-imune orbitária 
• Auto-anticorpos contra o receptor do hormônio estimulador da tireóide (TSH-R) 
• Sugere-se a existência de um antígeno comum entre a órbita e a tireóide - por isso 
que pode dar sintomas orbitários 
• Retração palpebral, proptose, estrabismo restritivo ou neuropatia óptica – são os 
principais sintomas 
• 50-90% dos pacientes apresentam alguma disfunção tireoidiana auto-imune associada 
(Doença de Graves) 
• 10% dos casos não apresentarão disfunção tireoidiana – é importante saber disso ( ela 
falou) 
 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS – falou mais uma vez que era importante saber essas 
manifestações 
• Retração palpebral superior (90%) 
(contração do m. simpático de Muller e aumento do tônus do levantador da pálpebra) 
• Proptose ou exoftalmia (60%) (inflamação dos tecidos moles retroculares) 
• Estrabismo ou miopatia retritiva (30-50%) (inflamação e fibrose muscular) – envolve a 
região central do musculo e polpa os tendões, falou que era típico da doença de graves 
• Neuropatia óptica compressiva (5%) (compressão do nervo no ápice da órbita) 
 
 
 
O Normal é a pálpebra da gente cobrir o limbo em torno de 1 mm, isso é normal. 
Nessas fotos a gente pode ver que a esclera ta aparecendo e isso não é pra aperecer.. 
 
 
Exoftalmia é bem típico desses pacientes. 
Foto C: infecção! 
 
FISIOPATOGENIA 
• Acredita-se na possibilidade de um antígeno comum entre os tecidos orbitário e 
tireoidiano 
• Doença de Graves (DG): auto-anticorpos contra o TSH-R 
• Esta ligação causa produção excessiva e descontrolada do hormônio tireoidiano – mas 
lembrar daqueles 10% que pode estar em estado normal da tireoide 
 
TRATAMENTO 
• Depende da fase da doença 
• Fase aguda com alta atividade inflamatória (dor, hiperemia, quemose e 
lacrimejamento): tratamento imunossupressor - prednisona 1mg/kg/dia 
• Fase sequelar: tratamento cirúrgico (descompressão - correção do estrabismo - 
correção palpebral) – sempre nessa ordem! Não pode fazer a correção do estrabismo 
antes de descomprimir por exemplo.. 
 
 CELULITES 
• Podem ser causadas por bactérias – principalmente - , fungos e parasitos 
• Celulite infecciosa bacteriana é uma das causas mais comuns de órbita aguda 
PRÉ – SEPTAL DEFINIÇÃO: 
• Infecção do tecido subcutâneo anterior ao septo orbitário 
• Pode evoluir para celulite orbitária – por contiguidade , pode acontecer em qualquer 
lugar ta gente? Posto, hospital, atenção médicos generalistas 
Importante saber q ela pode ser pre e pos septal. E quando for pos septal é MUITO grave, 
tem que internar a paciente pra tratar com atb endovenoso. 
CAUSAS 
• Trauma cutâneo: laceração ou picada de inseto (S. aureus e S. pyogenes) 
• Disseminação da infecção local: hordéolo, dacriocistite ou sinusite ( sinusite é a causa 
mais comum de celulite pos – septal) 
• Infecção distante do trato respiratório superior ou ouvido médio por via hematogênica 
 
 
 
SINAIS 
• Edema periorbitário, unilateral, doloroso ao toque e vermelhidão palpebral – quando 
você toca ta bem endurecido e doi bastante 
• Acuidade visual, reações pupilares e motilidade ocular preservadas – importante saber 
pra diferenciar da pré e pos, é saber que na pré a motilidade esta preservada e na pós 
esta acometida.. isso é MUITO típico ( falou pra aprender isso, deve cair na prova) 
• Ausência de proptose e diplopia 
 
Caso típico de uma celulite pre septal – bastante vermelho e doloroso, mas quando 
você levanta a pálpebra a motilidade esta normal, acuidade normal.. se puder pedir 
um exame de imagem é o ideal. 
TRATAMENTO 
• Antibioticoterapia oral 
• Sem necessidade de internação hospitalar 
 
CELULITE ORBITARIA ou POS SEPTAL 
• Infecção de tecidos moles atrás do septo orbitário que ameaça a vida 
• Mais comum na infância 
• Agentes mais comuns: S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes e H. influenzae 
PATOGENESE – principal causa é uma sinusite 
• Relacionada com os seios da face: mais comumente etmoidal, afeta, em geral, crianças 
e adultos jovens – o seio etmoidal é fino e cheio de furinho então é mt fácil passar pro 
olho por contiguidade 
• Extensão da celulite pré-septal 
• Disseminação local de dacriocistite e infecção hemifacial ou dentária 
• Disseminação hematogênica 
• Pós-traumática 
• Pós-cirúrgica: cirurgia de retina, lacrimal ou orbitária 
 
CLINICA E DIAGNOSTICO 
• Mal-estar intenso, febre, dor e baixa visual 
• Edema periorbitário, unilateral, doloroso ao toque, quente e vermelho e edema 
palpebral – o olho fica congelado 
• Proptose: pode ser oculatada pelo edema palpebral 
• Oftalmoplegia dolorosa 
• Disfunção do nervo óptico 
• TC: opacificação posterior ao septo orbitalBem típico de uma celulite pos septal.. 
 
COMPLICAÇÕES 
• Oculares: ceratopatia de exposição, aumento da pressão intraocular, oclusão da 
artéria ou veia central da retina, endoftalmite ou neuropatia óptica 
• Intracranianas: meningite, abscesso cerebral e trombose de seio cavernoso 
Abscesso subperiosteal 
 TRATAMENTO 
• Hospitalização: avaliação oftalmologica e otorrinolaringológica – Hospitalização é 
mandatória, se possível avaliação diária 
• Antibióticoterapia: cobertura para Gram-positivos e anaeróbios; se houver suspeita de 
corpo estranho cobertura para Gram-negativo 
• Monitoramento da função do nervo óptico: reações pupilares, acuidade visual e visão 
de cores 
• Investigações: contagem leucocitária, hemocultura, TC de órbita, seios da face e 
cérebro e punção lombar 
• Intervenção cirúrgica: drenagem de seios infectados e de acúmulos orbitários: 
ausência de resposta aos ATBs, abscesso intracraniano ou subperiosteal e quadro 
atípico – cirurgia feita pelo otorrino 
 
 PSEUDOTUMOR ORBITARIO 
• Causa frequente de órbita aguda 
• Inflamação idiopática 
• Preferência por adultos 
• Variação clínica frequente: inflamação anterior leve ou evoluir para inflamação 
congestiva difusa (proptose e dor) – ai vc pede uma TC e ve q não tem tumor 
• Imuno-histoquímica: auxilia na diferenciação entre causa inflamatória e neoplásica – 
por uma questão de confirmação mesmo 
• Tratamento: corticoterapia oral ou pulsoterapia 
 
HEMANGIOMA CAPILAR – pediu pra prestar atenção nesse – PROVA 
• Tumor orbitário e periorbitário mais comum na infância – aquele bb que nasceu com 
uma mancha em cima da pálpebra, é muito comum mesmo, regride espontaneamente 
• Mais comum no sexo feminino 
• Apresentação nas primeiras semanas de vida (30% ao nascimento) 
• Pode apresentar-se como pequena lesão isolada ou como grande massa desfigurante 
• O tumor é composto da anastomose de pequenos canais vasculares sem encapsulação 
verdadeira – diferente do outro hemangioma que é capsular e mais comum em 
adultos 
CARACTERISTICAS 
• Lesão cutânea superficial da cor vermelho-vivo 
• Tumor pré-septal parece azul-escuro ou púrpura através da pele sobrejacente – pode 
ser vermelhinho ou arroxeado 
• Tumor orbitário profundo determina proptose unilateral 
• Pode haver envolvimento do fórnice conjuntival 
• Pode haver hemangiomas adicionais em outras partes do corpo 
 
 
 
 SEGUIMENTO 
• TC: necessária no envolvimento profundo, quando o diagnóstico não é aparente 
• USG: relações anatômicas e extensão do tumor 
• Evolução: crescimento rápido de 3-6 meses após o diagnóstico, seguido por uma 
resolução natural mais lenta (30% aos 3 anos e 70% aos 7 anos) 
REPETIU: ENTAO A GENTE VIU O HEMANGIOMA CAPILAR QUE É COMUM EM CRIANÇAS E 
REGRIDE ESPONTANEAMENTE! – (prova certeza se cair cada uma me deve 10 reais) 
HEMANGIOMA CAVERNOSO 
• É uma malformação vascular que ocorre no adulto 
• 70% de predominância pelo sexo feminino 
• Ocorre mais frequentemente dentro do cone muscular atrás do globo ocular, é uma 
lesão encapsulada diferente da outro hemangioma 
• Apresentação entre quarta e quinta décadas com lenta e progressiva proptose 
unilateral, podendo ser acelerado na gravidez 
 
 
 - Quadro de propose unilateral em adultos tem que pensar em Hemangioma Cavernoso - 
 SEGUIMENTO 
• TC: lesão oval bem circunscrita com baixa captação de contraste 
• Tratamento: observação isolada (detectação ocasional) ou remoção cirúrgica – 
observa, ve se ta incomodando se tem clinica ai vc deixa la OU vc faz a remoção 
cirúrgica. Professora falou que prfere tirar pq pode ser um tumor. 
TRAUMAS 
• Extremamente comum 
• Pode ocorrer lacerações, perfurações e contusões 
• Preocupar-se com infecções secundárias, hemorragias e retenção de corpos estranhos 
sempre que tiver uma porta de entrada de infecção tem que se preocupar 
• Lembrar da profilaxia antitetânica 
• Avaliação neurológica em casos de trauma craniano - 
• Lacerações: desinserção e avulsão palpebral, lesão da via lacrimal, rotura e avulsão do 
globo ocular 
• Perfuração: apresentam uma porta de entrada 
• Contusões: traumas fechados por instrumentos rombos, podendo levar a fraturas, 
hematomas e explosões oculares 
FRATURAS ORBITARIAS 
• Qualquer descontinuidade óssea patológica que ocorre subtamente no esqueleto 
orbitário 
• Nem toda fratura necessita de tratamento cirúrgico – pode ser consolidado por si so, 
nem sempre precisar operar. 
 
DIAGNOSTICO 
• Inicia-se com uma história de trauma facial ou periorbitário – TEM QUE PALPAR 
PRINCIPALMENTE! 
• Outras estruturas além da órbita podem estar acometidas 
• Inspeção: edema periorbitário, hematoma, ptose de palpebra superior 
• Palpação do rebordo orbitário em busca de alguma irregularidade óssea 
• Exame oftalmológico: acuidade visual, reflexos pupilares, motilidade ocular, 
biomicroscopia anterior, pressão intraocular, fundoscopia 
• Grau de protusão ocular – pode evoluir com uma proptose 
• Exames de imagem (TC de órbitas com cortes axiais e coronais contíguos de 2 a 3mm 
de espessura e janela óssea englobando os seios da face) – TC pq avalia melhor osso. 
Se vc quiser ver nervo, ai você pode pedir uma RM 
 
FRATURA TIPO BLOW – OUT DO ASSOALHO DA ORBITA – é a mais comum, ou é por 
um soco ou pela bola de tênis, é o trauma do tenista 
• Causada por aumento súbito da pressão orbitária 
• Objeto com diâmetro maior que a abertura orbital 
• Globo ocular se desloca e transmite o impacto, em vez de absorvê-lo – ele chacoalha 
• Pode envolver as paredes medial e inferior 
• Teto e parede lateral são mais resitentes 
• Diagnóstico: 
1. Equimose, edema, enfisema subcutâneo, diplopia – acontece um encarceramento dos 
músculos, oq causa a diploplia , se prender o Obliquo Superior, o olho vai descer e a 
pessoa fica vendo duas imagens - , enoftalmia e lesão ocular 
2. TC de órbitas 
• Tratamento: 
1. Inicial: conservador com ATBs, descongestionantes nasais e bolsas de gelo + esteróides 
sistêmicos 
 
2. Prevenção da diplopia vertical ou enoftalmia - fraturas com encarceramento do 
conteúdo orbitário, enoftalmia maior que 2mm e/ou diplopia persistente em PPO 
devem ser tratadas em até 2 semanas 
 
No item B: a gt pode ver que um olho eleva bastante e o outro não.. ou seja tem um 
encarceramento do musculo aí 
 
FRATURA TIPO BLOW – OUT DA PAREDE MEDIAL DA ORBITA 
• Estão em geral associadas a fraturas do assoalho, fraturas isoladas são menos comuns 
• Sinais: equimose periorbitária e enfisema subcutâneo que se desenvolvem ao assoar o 
nariz – na hora q ele assoa o nariz tem um aumento o enfisema subcutâneo 
• TC de órbitas: mostra a extensão da lesão 
• Tratamento: liberação do tecido encarcerado e reparo do defeito ósseo 
 
FRATURA DO TETO DA ORBITA 
• Raras 
• Queda sobre um objeto pontiagudo ou pancada no supercílio ou fronte são mais 
comuns em crianças – que fica brincando de dar estrelhinha 
• Deslocamento do rebordo orbitário associado ou acometimento de outros ossos 
craniofaciais são mais comuns em adultos 
• Apresentação: hematoma da pálpebra superior e equimose periocular 
• Sinais: deslocamento axial ou inferior do globo ocular, pulsação ocular – pode ter 
acometimento de meninge 
• Tratamento: conservador para pequenas fraturas, excluir apenas extravasamento do 
LCR por risco de meningite e grandes fraturas necessitam de cirurgia reconstrutiva 
 
FRATURA DA PAREDE LATERAL 
• Raramente são encontradas pelos oftalmologistas 
• Geralmente associada a lesão facial extensa