Tuberculose: história, etiologia e diagnóstico

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TUBERCULOSE
A tuberculose é uma doença que caminha junto ao homem há muito tempo. Evidências de tuberculose em coluna foram achadas em esqueletos do período neolítico (7000-3000 a.C.) encontrados na Alemanha e também em múmias do Egito Antigo. Descrições sobre as manifestações da doença existem desde a Antigüidade, particularmente entre os gregos. Hipócrates, impressionado pelo emagrecimento progressivo e debilitação do doente, designava a moléstia por tísica (phtisis, em grego), que significa consumpção. Os egípcios, considerados um dos povos mais sadios da Antigüidade, já nesta época, percebendo a progressão em cadeia da tuberculose, mantinham seus doentes em isolamento. 
Números:
· 10 milhões doentes. 
· 1,2 milhões mortes HIV negativo. 
· Principal causa de morte em HIV (251.000)
· TB resistente a Rifampicina 558.000, destes serão TBMDR 82%
· TBMDR 3,4% entre casos novos​​. 18% entre os previamente tratados (480.000).
· 1,7 bilhão TBL, 23% população mundial. 
Etiologia:
Mycobaterium tuberculosis (M. tb) 
TUBERCULOSE - sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae.
Bacilos - 0,5 a 3 μm
Metabolismo aeróbio estrito, com parede celular rica em lipídios (ácidos micólicos e arabinogalactano), o que lhe confere baixa permeabilidade, reduz a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevida nos macrófagos 
Bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) - Coloração Ziehl Nielsen
Pode ficar latente por longos períodos
Fisiopatologia:
Contágio
· Contato com BACILÍFERO
· Inalação dos NÚCLEOS
· Bacilífero (Cavidade) -> Tosse
· Apenas pequenas partículas 5-10u
· Gotícula Núcleo de Wells (gás)
· 100-200 horas
· Raios solares IV e UV neutralizam os bacilos
TB primária:
Primeiro contato 
Disseminação hematogênica:
A doença se dissemina por via linfática e ganha a corrente sangüínea pelo ducto torácico. Os bacilos então são levados para os tecidos onde podem ficar latentes ou desencadear a tuberculose (TB miliar, meningoencefalite, mal de pott, TB renal, TB intestinal, TB adrenal e etc).
TB miliar:
Disseminação por todo o corpo
TB secundária:
Ocorre quando uma pessoa que tem imunidade (já se vacinou ou já foi infectada) se expõe ao bacilo da tuberculose. Alguns bacilos atingem a periferia do onde são fagocitados e se multiplicam de forma limitada dentro dos macrófagos alveolares. A doença não se dissemina por via linfática e não ganha caráter sistêmico.
No pulmão, se não houver cura do processo, pode haver evolução com necrose caseosa e posterior drenagem do cáseo rico em BK nos brônquios, causando a formação de uma caverna e a disseminação brônquica.
Quem pega TB?
5%-10% -> doença, ficarão doentes no próximo ano, infecção aguda de TB -> tratar pra não desenvolver uma doença mais grave 
Maior parte -> doença latente
Pra ter TB ativa depende da imunidade
Quem não teve TB após se infectar no 1 e 2 ano a chance é de não ter mais mesmo inalando o bacilo
Já teve uma vez a ativa -> chance maior se ela se expor novamente ao bacilo
Diagnóstico:
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
· Tosse persistente, com ou sem expectoração (hemoptise);
· Febre;
· Sudorese noturna;
· Emagrecimento. 
História de contato prévio com TB
· Cultura	positiva para	M. tuberculosis.
· Tipos:
 Löwestein-Jensen (LJ) - 20-25 dias
 Ogawa-Kudoh
 BACTEC MGIT 960 e MB/Bact T – 7 a 15 dias;
Presuntivo:
Baciloscopia
· 2 BAAR positivos
 ou
· 1 BAAR positivo e Rx de tórax sugestivo de TB
 ou
· 1 BAAR positivo e exame histopatológico com granuloma
Teste rápido molecular TRM:
· Indicado para diagnóstico de TB pulmonar e laríngea em adultos e crianças;
· Diagnóstico de algumas formas extra pulmonares:
· Tempo de 2 horas;
· Teste de Resistência a Rifampicina;
Radiologia:
· VANTAGEM:
· Muito Sensível Raro TB Pulmonar com Rx Normal
· DESVANTAGEM Não muito Específica (Inclusive lesões sugestivas de TB podem ser outra enfermidade)
Árvore em brotamento:
Nunca se deve admitir Diagnóstico de TB com base em Exame de Imagem
· PEDIR CULTURA
· SOROLOGIA PARA HIV
Tuberculose Pulmonar – Diagnóstico Diferencial
Tuberculose Pleural
· Quadro Clínico
· Paciente jovem
· Febre
· Dor pleurítica
· Emagrecimento
· Tosse
· Dispnéia
· Quadro arrastado (subagudo)
· Quadro Radiológico
· DP unilateral
· Lesão parenquimatosa pode estar ausente
· Líquido Pleural
· Exsudato
· Xantocrômico
· Glicose variável
· ADA > 40 UI/I
· Citologia
· Predomínio linfocitário
· Poucas céls Mesoteliais
· Baciloscopia pouco útil
· Cultura baixo rendimento
· Fragmento Pleural
· Cultura
· Histopatológico
Tuberculose Ganglionar
· Quadro clínico
· Aumento ganglionar assimétrico
· Lesão indolor
· Cadeia única
· Geralmente cervical
· Paciente jovem
· Febre
· Emagrecimento
· Diagnóstico
· Baciloscopia
· Cultura
· Rx
Tuberculose Miliar
· Quadro Clínico
· Febre
· Emagrecimento
· Tosse
· Dispnéia
Pericardite Tuberculosa
 
Tuberculose Hepática
Tuberculose Cutânea
Tuberculose Articular
Espondilite Tuberculosa 
Mal de Pott
· Quadro clínico
· Dor lombar ou dorsal baixa
· Sintomas compressivos
· Paciente idoso
Meningoencefalite Tuberculosa
· Quadro clínico
· Crianças
· Febre
· Cefaléia
· Mal estar
· Confusão mental
· Convulsão
· Coma
· Líquor
· Pleocitose 
· Predomínio de linfomononucleares
· Proteínas elevadas
· Glicose baixa
· Pressão elevada
· BAAR + (20% - 40%)
· Cultura + (50%)
· TC Crânio
· Hidrocefalia
· Infartos cerebrais
· Espessamento da meninge basal
· Edema cerebral
· Tuberculomas
Tratamento
· Poliquimioterapia -> principal medida para prevenir resistência
· Rifampicina (1966)
· Mais importante
· Maior poder esterilizante
· Menor duração do tto (12 -> 6meses)
· Controle: Negativação 8 semanas 
2RHZE
R 150 mg
H 75 mg
Z 400 mg
E 275 mg
4RH
R 150 mg
H 75 mg
Tratamento TB Extrapulmonar
· Esquema básico
TB Sistema Nervoso Central
Prolonga o tempo de uso + Corticoide
TB na gestante:
Esquema básico
+
Piridoxina 50mg/dia
	
Rifampicina X ACO
Tratamento de Meningoencefalite Tuberculosa e Osteoarticular
2RHZE/10RH
+
Corticóide (4 semanas)
1a Fase (2 meses)
	Rifampicina 600mg vo 1 x dia
	Isoniazida 300mg vo 1 x dia 
	Pirazinamida 1600mg vo 1 x dia
 	Etambutol 1100mg vo 1 x dia
2a Fase (10 meses)
	Rifampicina 600mg vo 1 x dia
	Isoniazida 300mg vo 1 x dia
Obs: Dose para pacientes acima de 50kg e < 70kg
Tipos de resistência
Monorresistência – resistência a um fármaco antiTB.
• Polirresistência – resistência a dois ou mais fármacos antituberculose, exceto a associação rifampicina e isoniazida.
• Multirresistência – resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida – MDR.
• Resistência extensiva (XDR – do inglês, extensively drug resistant) – resistência a rifampicina e isoniazida acrescida a resistência a uma fluoroquinolona e a um injetavel de segunda linha (amicacina, canamicina ou capreomicina)
TBMR
Resistência a R+H
8A3LfxEZTzd
10LfxETzd
TBXDR
Resistência a R+H+Q+(A,K,Cm)
Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade
QUEM SUSPEITAR?
· Baciloscopia positiva no final do 2º mês tto.
Contactante
· Toda pessoa que convive com um doente de tuberculose
· Intradomiciliar – moram na mesma residência
· Extradomiciliar – compartilham ambientes de trabalho, lazer ou institucionais (presídio, asilos e hospitais)
· Radiografia de tórax e TT devem ser feitos em todo contato de adulto com TB pulmonar bacilífera.
 
· A vacinação prévia com BCG deve ser levada em conta na interpretação do resultado do TT nos 2 primeiros anos após sua aplicação.
· O tratamento da infecção latente está indicado para indivíduos sem TB doença, pertencentes a grupos de alto risco que tenham TT positivo
· Isoniazida 5mg/kg/dia (máximo de 300mg/dia) por 9 meses
· Em pessoas com 50 anos ou mais, recomenda-se o tto da ILTB com Rifampicina
· Teste de Triagem para TB (ativa e latente)
· Sensibilidade após 2-10 semanas da infecção
· Reação de Hipersensibilidade tardia