ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

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SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Abordagem inicial ...................................................... 3
3. Etiologias ....................................................................... 4
4. Anamnese e exame físico ...................................... 5
5. Solicitação de exames ...........................................11
6. Manejo..........................................................................13
7. Resolução ...................................................................15
8. Delirium ........................................................................15
9. Crises convulsivas ...................................................21
10. Tontura e desmaio ................................................28
Referências bibliográficas ........................................31
3ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
1. INTRODUÇÃO
Para se entender a alteração do nível 
de consciência, é necessário entender 
o que é consciência. A consciência é 
o perfeito conhecimento de si pró-
prio e do ambiente. O rebaixamento 
do nível de consciência (RNC) é um 
dos diagnósticos sindrômicos mais 
frequentes e mais importantes numa 
emergência, possuindo uma grande 
quantidade de etiologias diferentes. 
Independentemente da etiologia, 
a presença de alteração de cons-
ciência é sempre indicativa de 
gravidade, pois traduz a falência 
dos mecanismos que promovem 
sua manutenção. Pode afetar 
pacientes de qual-
quer faixa etária e 
pode se manifestar 
de forma variada, 
desde desorienta-
ção temporo-espa-
cial até um estado 
de coma profundo. Na prá-
tica clínica é extremamente 
comum o médico se depa-
rar frente a um paciente com altera-
ção do nível de consciência. Dentre 
as etiologias comuns que ocasionam 
essa alteração estão as causas meta-
bólicas, tóxicas e infecciosas.
2. ABORDAGEM INICIAL
O papel inicial do médico ao receber 
um paciente é avaliar o seu nível de 
consciência. Pacientes orientados e 
com nível de consciência preservado 
pode-se continuar a avaliação. Pa-
cientes rebaixados, principalmente 
comatosos, é preciso verificar a respi-
ração e o pulso, para avaliar a neces-
sidade de RCP. Pacientes que não 
respiram, mas que estão com pulso 
preservado, verificar possibilidade 
de obstrução de via aérea e posterior 
necessidade de intubação orotraque-
al (IOT). A figura abaixo esque-
matiza essa abordagem 
com base no ABC:
CHECAR NÍVEL 
DE CONSCIÊNCIA
Consciente 
Orientado
Presente Ausente
Proceder com história Checar respiração
RNC
Checar pulso
Presente Ausente
Checar obstrução 
de vias aéreas Iniciar RCP
Considerar IOT
4ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
Após a abordagem inicial, deve-se 
proceder à história e ao exame físico, 
procurando identificar o diagnóstico 
diferencial. Nesse momento é crucial 
determinar se existem sinais localiza-
tórios (lesões estruturais do sistema 
nervoso central), inclusive pares cra-
nianos (lesão de tronco cerebral). Na 
maior parte dos casos, a anamnese 
cuidadosa e exame físico vão direcio-
nar a uma curta lista de possibilidades 
e ao início imediato do tratamento.
3. ETIOLOGIAS
São diversas as etiologias que podem 
ocasionar alteração da consciência. 
Para facilitar, o mnemônico AEI-OU-
-TIPS ajuda a lembrar a extensa lista 
de diagnósticos diferenciais. Algumas 
causas e seus achados estão descri-
tos na tabela logo a seguir.
MNEMÔNICO “AEI-OU-TIPS”
A Álcool/ acidose
E Epilepsia/ encefalopatia/ eletrólitos/ endócrino
I Infecção (sepse, meningite)
O Overdose (álcool, medicação)/ opióde
U Uremia
T Trauma/ toxicidade
I Insulina (diabetes)
P Psicose
S Stroke (AVCi ou VCh)
5ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
SE LIGA! Deve-se estar atento para as 
populações específicas para descartar 
os diagnósticos mais prevalentes. Em 
uma população idosa, o rebaixamento 
do nível de consciência (RNC), frequen-
temente, está associada, pelo grande 
número de medicações, a overdose aci-
dental, interações medicamentosas e 
reações adversas. Além disso, algumas 
infecções também podem ser a causa 
do RNC nos idosos, principalmente in-
fecções de trato urinário, vias aéreas su-
periores ou gastroenterites virais. Já os 
imunocomprometidos são susceptíveis 
a infecções oportunistas pouco preva-
lentes na população em geral.
4. ANAMNESE E EXAME 
FÍSICO
Anamnese
Um paciente que apresenta RNC di-
ficilmente conseguirá fornecer uma 
história adequada ou confiável. As-
sim, essas informações devem ser 
coletadas de um acompanhante do 
paciente (familiares, amigos, poli-
ciais, profissionais do atendimento 
pré-hospitalar). Essas informações 
incluem achados da cena do atendi-
mento inicial, como presença de fras-
cos de medicamentos vazios. Além 
disso, o inicio de instalação da altera-
ção do nível de consciência também 
é essencial, visto que um início súbito 
CAUSA ACHADOS TRATAMENTO COMENTÁRIOS
Hipoglicemia Diaforese, bomba de insulina Glicose 50% 40 ml IV -
Hiperglicemia
Taquipneia, náusea, vômitos, dor 
abdominal, desidratação
Cristaloides IV, insulina -
Sepse
Critérios qSOFA, sinais de hipo-
perfusão, delirium
Cristaloides IV, antibiótico 
dirigido, controle do foco
-
Hiponatremia
Confusão de piora progressiva, 
cefaleia, anorexia, crise convulsiva
Restrição de água livre, 
solução salina hipertônica 
se houver convulsão
Efeito colateral de diversas 
medicações
Hipernatremia
Letargia, poliúria, LRA, 
constipação
Cristaloides IV
Suspeitar de malignidade. 
É causa de diabetes insípi-
dus nefrogênico
Uremia
Náusea, vômitos, anorexia, fadi-
ga, hálito amoníaco
Tratar hipercalemia, 
hemodiálise
Procurar alterações de 
hipercalemia no ECG
Encefalopatia 
hepática
Flapping, ascite, hálito hepático e 
outros sinais de hepatopatia
Lactulose, considerar 
clister via retal
Deve-se excluir sepse, san-
gramento gastrointestinal
Crise tireotóxica
Febre, taquicardia, sudorese e 
diarreia
Cristaloides IV, consi-
derar betabloqueador e 
propiltiouracil
-
Hipoglicemiantes
Pacientes mais velhos com 
piora da função renal, overdose 
intencional.
Glicose 50% 40 ml IV -
6ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
sugere causas mais agudas como 
AVC, crise convulsiva, alteração car-
díaca, intoxicação; enquanto uma 
progressão mais lenta pode sugerir 
um processo infeccioso, alterações 
metabólicas ou tumores cranianos. 
Além disso, sintomas que precedam o 
RNC também são importantes, como 
cefaleia intensa de início súbito (su-
gestivo de hemorragia intracraniana, 
trombose de venosa central ou dis-
secção de artéria cervical), febre ou 
infecção prévia (encefalite), histórico 
de depressão (overdose medicamen-
tosa proposital ou efeitos adversos 
de psicotrópicos). A história medica-
mentosa do paciente deve ser colhida 
de forma cuidadosa, com atenção es-
pecial a alterações recentes de medi-
camentos e ajustes de doses, além do 
histórico médico do paciente, descre-
vendo comorbidades presentes que 
podem levar a distúrbios metabólicos 
e eletrolíticos, principalmente.
Exame físico
O exame físico deve ser feito de forma 
sistemática, começando com a ava-
liação dos sinais vitais, seguido pela 
solicitação da medida da glicemia 
capilar. Quanto ao exame físico, uma 
temperatura aumentada fala a favor 
de uma infecção, mas também pode 
ocorrer em outras condições como in-
toxicação por salicilatos. Já uma tem-
peratura diminuída pode falar a favor 
de uma exposição ao ambiente, mas 
também está presente em condições 
de sepse ou de hipotireoidismo. Hi-
potensão associada a RNC aponta 
para choque resultando em hipoper-
fusão cerebral. Já hipertensão pode 
ser um sinal de, por exemplo, intoxi-
cação (principalmente por cocaína), 
abstinências (álcool ou opioides), in-
farto cerebral ou do tronco encefálico, 
subaracnóidea, síndrome da ence-
falopatia posterior reversível (PRES) 
ou elevação da pressão intracraniana 
(HIC). A combinação de hipertensão 
e bradicardia é conhecida como refle-
xo de Cushing e sugere elevação na 
pressão intracraniana. Abradicardia 
pode ser vista também como uma 
anormalidade no sistema de condu-
ção cardíaco, isquemia miocárdica ou 
MAPA MENTAL - ANAMNESE
ANAMNESE
Cena do atendimento inicial
Início de instalação do RNC
Sintomas antecedentes ao quadro
História medicamentosa
Comorbidades
7ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
overdose de medicamentos, como 
betabloqueadores, bloqueadores de 
canais de cálcio, clonidina ou digitáli-
cos. Muitas condições podem levar a 
taquicardias associada à alteração do 
nível de consciência, incluindo sepse, 
medicamentos de efeitos estimulan-
te ou anticolinérgico, anemia grave, 
hipovolemia, tireotoxicose e lesão es-
trutural cerebral aguda. Assim, no sis-
tema cardiovascular avaliam-se alte-
rações de ritmo, frequência, presença 
de sopros e sinais de depleção ou ex-
cesso de volume. 
Alterações na ausculta pulmonar ou 
da parede torácica podem indicar 
uma causa pulmonar do RNC. Alte-
rações na frequência respiratória, no 
seu padrão de profundidade são ge-
ralmente causadas por anormalida-
des primárias do SNC ou por causa 
toxicometabólicas. A respiração de 
Kussmaul, com inspiração rápida e 
profunda, pode ser encontrada em 
pacientes com acidose metabólica 
grave, especialmente em cetoacido-
se metabólica. O padrão de Cheyne-
-Stokes com episódios de aumento e 
lentificação gradual intercalados por 
período de apneia é visto em AVC e 
insuficiência cardíaca.
Respiração de Kussmaul Respiração de Cheyne-Stoke
Figura 1. DISPONÍVEL EM: https://www.romulopassos.com.br/materiais/baixar/MzY1YTM5YzhiZGVkNTgxY2E3Z-
TI3NzI1YzhmMzg3OTY2YzI0N2U0ODQ4ZDA3MjlhNjVhNDZiNTY0NTM5Y2I4NNOjQW6qi2YwUDlL__N7j5z6G-
3MAhVIoRwW7pmMTcEms/0
Deve-se procurar por sinais de trau-
ma, como hematomas, lacerações, 
equimose periorbital (olhos de guaxi-
nim), equimose retroauricular (sinal de 
Battle), otorreia ou rinorreia liquórica. 
Em casos de suspeitas de trauma, a 
coluna cervical deve ser sempre imo-
bilizada. Sinais de irritação meníngea 
aponta para meningite, hemorragia 
subaracnoide ou lesões intracrania-
nas com efeito de massa. O estado 
da mucosa oral pode informar sobre 
estado de hidratação ou apontar para 
síndromes tóxicas específicas e lace-
rações da língua podem sugerir cri-
se convulsiva recente. O encontro de 
bócio em um paciente com alteração 
do estado mental levanta suspeita 
de coma mixedematoso ou tempes-
tade tireoidiana. O paciente deve ser 
completamente exposto em busca 
de sinais de uso de drogas injetáveis, 
exantemas, sinais de trauma ou de 
infecção.
https://www.romulopassos.com.br/materiais/baixar/MzY1YTM5YzhiZGVkNTgxY2E3ZTI3NzI1YzhmMzg3OTY2YzI0N2U0ODQ4ZDA3MjlhNjVhNDZiNTY0NTM5Y2I4NNOjQW6qi2YwUDlL__N7j5z6G3MAhVIoRwW7pmMTcEms/0
https://www.romulopassos.com.br/materiais/baixar/MzY1YTM5YzhiZGVkNTgxY2E3ZTI3NzI1YzhmMzg3OTY2YzI0N2U0ODQ4ZDA3MjlhNjVhNDZiNTY0NTM5Y2I4NNOjQW6qi2YwUDlL__N7j5z6G3MAhVIoRwW7pmMTcEms/0
https://www.romulopassos.com.br/materiais/baixar/MzY1YTM5YzhiZGVkNTgxY2E3ZTI3NzI1YzhmMzg3OTY2YzI0N2U0ODQ4ZDA3MjlhNjVhNDZiNTY0NTM5Y2I4NNOjQW6qi2YwUDlL__N7j5z6G3MAhVIoRwW7pmMTcEms/0
8ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
A B
Figura 2. Em (A) sinal de guaxinim e em (B) sinal de Battle, ambos sugestivos de fratura de base de crânio. DISPONÍ-
VEIS EM: http://www.fisiocti.com/site/traumatismo-cranioencefalico/
O exame de abdome pode revelar as-
cite ou hepatoesplenomegalia, suge-
rindo uma causa hepática ou massa 
pulsátil, indicando presença de aneu-
risma de aorta abdominal. O achado 
de icterícia, eritema palmar, aranhas 
vasculares ou sinal da cabeça de 
medusa em paciente com RNC, deve-
-se levantar a suspeita de encefalopa-
tia hepática como causa. Distensão da 
bexiga e redução de ruídos hidroaére-
os podem apontar para uma síndrome 
anticolinérgica. O exame retal pode re-
velar sinais de hemorragia digestiva. 
A B
C D
Figura 3. Em (A) 
icterícia em região 
de esclera ocular, 
em (B) eritema 
palmar, em (C) ara-
nhas vasculares, 
também chamadas 
de spiders e em 
(D) sinal da cabeça 
de medusa. Todos 
esses achados em 
um paciente com 
RNC fala a favor 
de encefalopatia 
hepática. DISPO-
NÍVEIS EM: https://
pt.slideshare.net/
pauaualambert/
insuficincia-hep-
tica-52781924, 
https://www.
slideshare.net/pau-
loalambert/insufi-
ciencia-heptica-e-
-hipertenso-porta 
e http://production.
latec.ufms.br/new_
pmm/u1a5.html
http://www.fisiocti.com/site/traumatismo-cranioencefalico/
https://pt.slideshare.net/pauaualambert/insuficincia-heptica-52781924
https://pt.slideshare.net/pauaualambert/insuficincia-heptica-52781924
https://pt.slideshare.net/pauaualambert/insuficincia-heptica-52781924
https://pt.slideshare.net/pauaualambert/insuficincia-heptica-52781924
https://pt.slideshare.net/pauaualambert/insuficincia-heptica-52781924
https://www.slideshare.net/pauloalambert/insuficiencia-heptica-e-hipertenso-porta
https://www.slideshare.net/pauloalambert/insuficiencia-heptica-e-hipertenso-porta
https://www.slideshare.net/pauloalambert/insuficiencia-heptica-e-hipertenso-porta
https://www.slideshare.net/pauloalambert/insuficiencia-heptica-e-hipertenso-porta
https://www.slideshare.net/pauloalambert/insuficiencia-heptica-e-hipertenso-porta
http://production.latec.ufms.br/new_pmm/u1a5.html
http://production.latec.ufms.br/new_pmm/u1a5.html
http://production.latec.ufms.br/new_pmm/u1a5.html
9ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
O exame neurológico dirigido visa es-
tratificar o estado comatoso, identifi-
car déficits focais e avaliar integrida-
de do tronco encefálico. A avaliação 
deve ser feita de forma sistemática 
e deve incluir a avaliação do nível de 
consciência por meio da Escala de 
Coma de Glasgow (ECG), dos pares 
cranianos, dos reflexos do tronco en-
cefálico e resposta motora. O exame 
de fundo de olho pode acrescentar in-
formações ao exame, já que o papile-
dema e hemorragias retinianas estão 
associadas com aumento da pressão 
intracraniana e hipertensão maligna
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
PARÂMETRO RESPOSTA OBTIDA PONTUAÇÃO
Abertura ocular Espontânea 4
Ao estímulo sonoro 3
Ao estímulo de pressão 2
Nenhuma 1
Resposta verbal Orientada 5
Confusa 4
Verbaliza palavras soltas 3
Verbaliza sons 2
Nenhuma 1
Resposta motora Obedece a comandos 6
Localiza estímulo 5
Flexão normal ao estímulo 4
Flexão anormal ao estímulo 3
Extensão anormal ao estímulo 2
Nenhuma 1
Trauma leve Trauma moderado Trauma grave
13 – 15 9 – 12 3 – 8 
Reatividade pupilar
Inexistente Unilateral Bilateral
-2 -1 0
Tabela 2. Escala de Coma de Glasgow (2018). Em relação a reatividade pupilar, quando inexistente vai indicar uma 
maior gravidade e pior prognóstico. ADAPTADO DE: American College of Surgions Committee on Trauma. Advanced 
Trauma Life Suport – ATLS. 10 ed., 2018.
10ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
MAPA MENTAL – EXAME FÍSICO
Sinais vitais
EXAME 
FÍSICO
Frequência cardíaca
Glicemia capilar
Exame geral (pele, tireoide, sinais de trauma)
Pele
Exame cardiovascular
Ritmo
Exame respiratório
Frequência
Exame do abdome
Ascite
Exame neurológico
ECG
Pressão arterial Frequência respiratória Temperatura
Tireoide Sinais de trauma Sinais de irritação meníngea
Frequência Sopros Sinais de depleção ou excesso de volume
Padrão respiratório Ausculta pulmonar e da parede torácica
Hepatoesplenomegalia Spiders Massa pulsátil
Pares cranianos Reflexos do tronco encefálico Fundo de olho
11ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
5. SOLICITAÇÃO DE 
EXAMES
Como mencionado, o primeiro exa-
me que deve ser solicitado em um 
paciente com alteração do nível de 
consciência é a glicemia capilar para 
confirmar ou excluir a hipoglicemia 
como causa. Posteriormente deve-se 
pesquisar nos exames laboratoriais 
a presença de acidose metabólica, 
disfunção hepática renal e altera-
ções hidroeletrolíticas, em especial 
hiponatremia e hipercalcemia. O he-
mograma pode mostrar anemia ou 
trombocitopenia, que não explicam 
um RNC, exceto em contexto de hi-
potensão grave ou como causa de 
hemorragia intracraniana. A leuco-
citose pode ser um marcador de in-
fecção, mas é inespecíficae pouco 
útil em distinguir a etiologia do RNC. 
Entretanto, uma leucopenia grave su-
gere um estado de imunodepressão 
e deve alertar para infecção ou malig-
nidade. A gasometria arterial pode 
ser obtida para avaliar rapidamente 
distúrbios acidobásicos e identificar 
hipóxia ou hipercapnia. Exame de 
urina pode ajudar quando é vista, 
por exemplo, glicosúria, que pode ser 
encontrada na cetoacidose diabética 
ou no estado hiperglicêmico hiperos-
molar, ou quanto indica infecção do 
trato urinário (leucocitúria, presença 
de nitrito). A presença de cristais de 
oxalato de cálcio é associada com a 
ingestão de etilenoglicol. A função 
tireoidiana pode ser testada para 
confirmar coma mixedematoso ou ti-
reotoxicose. Hemoculturas e urocul-
turas devem ser coletadas na sus-
peita de infecção. O exame do líquor 
também deve ser realizado após to-
mografia computadorizada (TC) de 
crânio, quando suspeita de lesões de 
SNC. Um eletrocardiograma (ECG) 
pode diagnosticar isquemia miocárdi-
ca, bloqueios de condução ou outras 
arritmias, além de fornecer evidências 
de alteração eletrolíticas (principal-
mente de potássio e cálcio), intoxica-
ção (por tricíclicos, por exemplo) ou hi-
potermia. Eletroencefalograma deve 
ser solicitado na suspeita de estado 
de mal epiléptico não convulsivo e 
em pacientes que apresentam crises 
convulsivas e receberam sedativos 
ou bloqueadores neuromusculares.
SAIBA MAIS! 
A avaliação toxicológica pouco afeta o manejo inicial do paciente com RNC, podendo ser 
postergada para o momento apropriado.
12ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
SE LIGA! Exames de imagem de escolha na abordagem de paciente com RNC é 
a TC de crânio sem contraste, pela maior disponibilidade e rapidez de realização. 
Deve ser realizada em pacientes com trauma cranioencefálico (TCE), com suspei-
tas de lesões cerebrais estruturais e naqueles em que o diagnóstico ainda não foi 
prontamente identificado por outros meios. Esse é um exame que pode identificar 
hemorragia intracraniana, hidrocefalia, edema cerebral, lesões de massa e indicar 
sinais de HIC ou de AVCi. Porém, em suspeitas de lesão de tronco encefálico no 
exame neurológico, uma angiotomografia de crânio e de vasos cervicais. A ra-
diografia de tórax pode identificar pneumonia, pneumotórax, presença de corpo 
estranho ou sinais de dissecção de aorta ou de ICC. 
MAPA MENTAL – SOLICITAÇÃO DE EXAMES
Glicemia 
capilar
Distúrbio acidobásico Distúrbio hidroeletrolítico
Hipóxia Hipercapnia
Função hepática Função renal
Exame de urina Hemograma
Hemo e uroculturas Função tireoidiana
TC sem contraste Exame de líquor
ECG Eletroencefalograma
Gasometria (distúrbio acidobásico e hidroeletrolítico)
Avaliação toxicológica
EXAMES SOLICITADOS EM CASOS ESPECÍFICOS
13ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
6. MANEJO
O manejo de um paciente rebaixa-
do se inicia antes de se estabelecer 
um diagnóstico. Como vimos, deve-
-se priorizar a permeabilidade de vias 
aéreas, a oxigenação e perfusão en-
quanto se inicia a avalição, primeiro 
colhendo os sinais vitais e fazendo 
monitorização, incluindo saturação de 
oxigênio do paciente, e estabelecen-
do um acesso venoso, colhendo tam-
bém rapidamente uma glicemia ca-
pilar à beira do leito e tratamento de 
imediato a hipoglicemia, se presente, 
o que leva a reversão do coma se a 
hipoglicemia tiver sido a causa. Uma 
atenção especial deve ser dada para 
evitar hipóxia ou hiperóxia. Se houver 
suspeita de intoxicação por opioide, 
deve-se administrar naloxona 0,4 
mg via intravenosa (IV) para rápida 
reversão da intoxicação. Em pacien-
tes desnutridos, alcoólatras ou outros 
com suspeita de deficiência de vita-
mina B1 (tiamina), é recomendada a 
administração empírica de 100 mg 
via IV de tiamina.
Caso essas medidas iniciais não re-
sultem na melhora do paciente, de-
ve-se considerar se o paciente con-
segue manter a via aérea patente 
e protegida. Caso não consiga, ou 
mesmo se Glasgow ≤ 8, é indicada a 
intubação orotraqueal (IOT), lembran-
do que se deve ter bastante atenção 
ao escore na escala de Glasgow visto 
que é inversamente proporcional ao 
risco de aspiração. Antes da intuba-
ção, se possível, deve-se tentar obter 
um exame neurológico mínimo, com 
atenção especial aos reflexos de tron-
co encefálico. Após abordagem da via 
aérea, caso o paciente não apresente 
nenhuma suspeita clínica de meningi-
te (febre ou outros sinais de infecção, 
sepse, rash), recomenda-se tratar o 
paciente com ceftriaxone 2g via IV 
(preferencialmente com uma dose de 
corticoide anterior ao antibiótico) an-
tes de se obter o exame de imagem. 
Se houver suspeita de encefalite, é 
recomendado iniciar empiricamente o 
aciclovir IV.
Após uma TC de crânio ou angio-TC, 
caso conclusiva para o diagnósti-
co, informar equipe apropriada para 
realização de tratamento definitivo. 
Em casos de ausência de achados 
no exame de imagem, deve-se ava-
liar se há alguma outra condição de 
emergência que possa ser tratada e 
revertida. O diagnóstico diferencial 
do mnemônico AEI-OU-TIPS podem 
ajudar nessa avaliação.
14ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
Acesso venoso, Glicemia 
capilar, Monitorização
Estabelecer via aérea 
pérvia, ventilação e 
perfusão adequados
Normal
Glasgow ≤ 8 ou 
risco de aspiração
Não
História e exame físico
Sinais localizatórios
Não
Sinais de comprometimento 
de tronco cerebral
Não
Sinais de infecção do SNC
Não
Continuar a investigação 
diagnóstica
Administração de Glicose 50%Hipoglicemia
IOTSim
TC de crânio e 
chamar neurologistaSim
Iniciar ceftriaxone 2g IVSim
Sim
Exames específicosMnemônico “AEI-OU-TIPS”
15ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
7. RESOLUÇÃO
Muitos pacientes com causas tóxicas 
ou metabólicas de RNC (como hipo-
glicemia, intoxicação por opioides) 
podem ser rapidamente tratados e 
estabilizados no departamento de 
emergência e alguns podem ter alta 
após um período breve de observa-
ção. Aqueles pacientes com intoxi-
cação alcoólica ou por uso de drogas 
recreativas sem outras causas identi-
ficáveis de RNC também podem ser 
liberados após cessado o efeito de in-
toxicação. A maioria das outras cau-
sas de RNC, entretanto, mesmo com 
melhora inicial do quadro, provavel-
mente exigirão observação mais pro-
longada ou internação, sendo que a 
maior parte dos pacientes com RNC 
vai necessitar de tratamento definiti-
vo em unidade de terapia intensiva.
8. DELIRIUM
O delirium se define como um esta-
do confusional agudo caracteriza-
do por distúrbio de atenção e de 
consciência e que se apresenta de 
forma flutuante. É bastante comum 
em idosos com baixa reserva cogni-
tiva e associada de forma indepen-
dente a aumento de mortalidade em 
paciente internados, além de potente 
fator de risco para complicações e au-
mento do tempo de internação. Cerca 
de 1/3 dos pacientes internados por 
problemas médicos gerais apresen-
ta delirium, sendo 50% na admissão 
e outros 50% na internação. Cerca 
de 10 a 15% dos pacientes que são 
atendidos em serviços de emergên-
cia apresentam diagnóstico de deli-
rium. A incidência varia de 15 a 25% 
em pacientes idosos submetidos a 
cirurgias de grande porte a até 75% 
em pacientes em UTI sob ventilação 
mecânica.
Mas o que afinal provoca um quadro 
de delirium? A fisiopatologia do deli-
rium é complexa, multifatorial e ain-
da não completamente esclarecida. 
Os fatores de risco são classificados 
em predisponentes e precipitantes. 
Quanto mais fatores predisponentes 
estão presentes, menos fatores preci-
pitantes são necessários para causar 
delirium. As tabelas abaixo listam es-
tes fatores:
FATORES DE RISCO PREDISPONENTES
Idade > 70 anos
Diagnóstico prévio de demência (aumenta 
em 2 a 5x a incidência de delirium)
Perda da funcionalidade
Condições coexistentes diversas
16ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
Segundo o Manual Diagnóstico e 
Estatístico de Transtornos Mentais, 
5ª edição (DSM-V), o diagnóstico de 
delirium pode ser firmado quando 
presentes:
• Perturbação da atenção e da 
consciência.• Perturbação que se desenvolve 
em curto período de tempo (horas 
a dias), representando uma mu-
dança em relação à linha de base 
e com tendência a flutuar ao longo 
do dia.
• Distúrbio adicional na cognição 
(déficit de memória, desorientação, 
linguagem, capacidade visuoespa-
cial ou percepção).
• Os distúrbios não são melhor ex-
plicados por outro distúrbio neuro-
cognitivo preexistente, em evolu-
ção ou estabelecido, e não ocorrem 
no contexto de um nível de excita-
ção gravemente reduzido, como 
coma.
• Existem evidências da história, 
exame físico ou achados labora-
toriais de que o distúrbio é uma 
FATORES DESENCADEANTES
SNC TCE, Encefalopatia hepática, hematomas subdurais, hidrocefalias, infecções
Distúrbios 
metabólicos
Uremia, insuficiência hepática, hipoxemia, hipo/ hiperglicemia, avitaminoses, 
dist. hidroeletrolíticos, desequilíbrios acidobásicos, desidratação
Doenças 
cardiopulmonares IAM, IC, arritmia cardíaca, choque, insuficiência respiratória
Infecções sistêmicas Pneumonias, infecções de vias aéreas superiores, ITU, infecções cutâneas, infecções abdominais
Neoplasias Tumor primário ou metastático do SNC, infiltração meníngea, síndromes paraneoplásicas
Outras etiologias
Abstinências, desregulação térmica, estado pós-operatório, restrição 
física, sondagem vesical de demora, déficit visual, gravidade da doença de 
base, desnutrição, introdução de três medicações novas, iatrogenia.
17ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
consequência fisiológica direta de 
outra condição médica, intoxicação 
ou abstinência de substâncias, de 
exposição a uma toxina ou de que 
ela se deve a múltiplas etiologias.
SE LIGA! Um instrumento muito útil e 
validado para diagnóstico de delirium, 
à beira do leito, é o Confusion Asses-
sment Method (CAM). O diagnóstico é 
firmado quando o paciente apresentar 
os critérios 1 e 2, acrescido do critério 3 
ou 4.
CAM (CONFUSION ASSESSMENT 
METHOD)
1 Mudança aguda no estado mental com curso flutuante
2 Desatenção
3 Pensamento desorganizado
4 Alteração do nível de consciência
O delirium pode ocorrer segundo al-
gumas condições. Decorrente de:
• Intoxicação por substâncias, 
principalmente por álcool, canna-
bis, fenciclidina, outro alucinógeno, 
inalante, opioides, sedativo, hipnó-
tico, ansiolítico, anfetamina ou ou-
tro estimulante.
• Abstinência de substância, po-
dendo ser por álcool, opioides, 
sedativo, hipnótico, ansiolítico, ou-
tra substância/medicamento.
• Induzido por medicamento, em 
que o delirium decorre de efeito co-
lateral de um medicamento toma-
do conforme prescrição. Por isso é 
tão importante na anamnese a his-
tória medicamentosa do paciente.
• Devido a outra condição médi-
ca, a partir de evidências da histó-
ria, do exame físico ou de achados 
laboratoriais, como, por exemplo, 
devido a encefalopatia hepática. 
• Devido a múltiplas etiologias, 
também perceptível por evidên-
cias na história, exame físico e 
achados laboratoriais, como mais 
de uma condição médica etiológi-
ca; ou outra condição médica mais 
intoxicação por substância ou efei-
to colateral de medicamento.
Uma outra informação importante 
diante de um quadro de delirium é a 
especificação se é um delirium hipoa-
tivo, hiperativo ou misto.
• Hipoativo: o indivíduo tem um ní-
vel de atividade psicomotora redu-
zida que pode vim acompanhada 
de lentificação e letargia que se 
aproxima do estupor
• Hiperativo: o indivíduo tem um 
nível de atividade psicomotora 
aumentada que pode ser acom-
panhada de oscilação de humor, 
18ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
agitação e/ou recusa a cooperar 
com os cuidados médicos.
• Misto: o indivíduo tem uma ativi-
dade psicomotora normal mesmo 
com perturbação da atenção e da 
percepção. Inclui também indiví-
duos cujo nível de atividade oscila 
rapidamente.
SAIBA MAIS! 
Na abordagem desses pacientes é importante ter em mente os principais diagnósticos dife-
renciais de delirium. Como visto, o quadro de delirium é agudo e flutuante, sendo o diagnósti-
co feito clinicamente. Porém pode ser confundido com condições neurológicas, principalmen-
te demência, ou com condições psiquiátricas. As principais características estão descritas 
abaixo:
CARACTERÍSTICA DELIRIUM DEMÊNCIA DOENÇA PSIQUIÁTRICA
Instalação Abrupta Lenta Abrupta
Evolução em 24 
horas
Flutuante Estável Estável
Atenção Reduzida Sem alterações Pode estar alterada
Consciência
Flutuação: reduzido a 
hiperalerta
Normal Pode estar alterada
Orientação Alterada Alterada Pode estar alterada
Memória Alterada Alterada
Normal, mas pode ser difícil 
de avaliar
Percepção
Alucinações visuais e 
raramente auditivos
Intacta
Alucinações usualmente 
auditivas
Pensamento Desorganizado Vago
Pode estar alterado e 
delirante
Linguagem Lentificada
Dificuldade em 
achar as palavras
Pode estar alterada
Alteração de 
movimentos 
Pode ter flapping
Usualmente sem 
alterações
Sem alterações, exceto se 
secundárias a medicações
A abordagem do paciente com deli-
rium deve ser feita rapidamente, por 
ser considerado uma emergência 
ameaçadora à vida. Assim, quando 
firmado o diagnóstico sindrômico de 
delirium, deve-se determinar a causa 
precipitante do quadro, como medi-
cações, infecção, distúrbios metabó-
licos. Exames de rotina, além da gli-
cemia capilar, podem ser solicitados 
para detectar infecção ou distúrbios 
metabólicos (hemograma, eletrólitos, 
19ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
função renal, urina, culturas, radio-
grafia de tórax). Caso indicado, exa-
mes como TC de tórax e o exame do 
LCR também podem ser realizados. 
Vale ressaltar que contemplar todos 
os fatores de risco modificáveis que 
são identificados é de grande impor-
tância, já que múltiplas intervenções 
podem trazer substancial benefício. 
Assim, intervenções para melhorar a 
orientação e reduzir a privação sen-
sório incluem relógios, calendários, 
uso de óculos e aparelhos auditivos, 
visita de familiares, ambiente calmo. 
Fora essas intervenções, deve-se re-
alizar uma vigilância e prevenção de 
complicações, como monitorização 
de débito intestinal e urinário, monito-
rar ingesta de alimentos e fluidos em 
pacientes com risco de desnutrição 
e desidratação, estimular deambula-
ção, evitar restrição física, estimular 
autocuidado, tratar privação do sono, 
terapia ocupacional para déficit cog-
nitivo e acompanhar medicações com 
potenciais riscos de provocar deli-
rium. Tais medicações, principalmen-
te em idosos, são os benzodiazepí-
nicos, opioides, sedativos hipnóticos, 
anticolinérgicos, anti-histamínicos, 
anticonvulsivantes, antidepressivos, 
agentes antiparkinsonianos, antipsi-
cóticos e barbitúricos.
Quanto a terapia farmacológica nem 
sempre será indicada, dependendo 
da agitação psicomotora do pacien-
te, da ameaça dessa condição tanto 
para o paciente quanto para terceiros 
e da etiologia do delirium. Assim, há 
indicação de benzodiazepínicos para 
tratamento de pacientes com delirium 
hiperativo decorrente de intoxicação 
por estimulantes, abstinência alcoóli-
ca ou a benzodiazepínico ou mesmo 
para etiologia de agitação desconhe-
cida. Para outras situações de deli-
rium hiperativo, agente antipsicóti-
cos possuem melhor risco/benefício. 
A escolha do agente antipsicóticos 
deve levar em consideração os efei-
tos adversos e efetividade, porém até 
hoje, o haloperidol ainda é o antipsi-
cóticos padrão para agitação psico-
motora. Independentemente da dro-
ga escolhida, a dose inicial deve ser 
sempre baixa, em função da grande 
variabilidade de resposta. O paciente 
deve ser reavaliado a cada 30 minu-
tos e, preferencialmente, quantificar 
os níveis de tranquilização/agitação 
por meio da pontuação de escalas 
de gravidade, bem como aferição de 
sinais vitais. Doses adicionais po-
dem ser administradas a cada 30 a 
60 minutos até o efeito desejado ser 
alcançado. Pacientes com delirium 
prolongado podem precisar de doses 
de manutenção continuadas, de 2 a 3 
vezes ao dia.
20ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
MAPA MENTAL – MANEJO DA AGITAÇÃO AGUDAMANEJO DE 
AGITAÇÃO 
AGUDA
Intervenções verbais, atitudinais e comportamentais
Envolver equipe de enfermagem e segurança
Registrar no prontuário a justificativa da droga de escolha
Idade, sexo, IMC, presença de condição médica geral ou complicação clínicas, 
medicações prescritas anteriormente, ocorrência de efeitos colaterais 
com tratamentos anteriores, uso de substâncias psicoativas.
Condição médica geral
HALOPERIDOL 
2,5 a 5 mg, via IM
Intoxicação por álcool ou substâncias psicoativas
HALOPERIDOL 2,5 a 5 mg, via IM
Intoxicação por estimulantes
MIDAZOLAM 5 a 15 mg, via IM
Gestantes
HALOPERIDOL 2,5 a 5 mg, via IM
OLANZAPINA 
5 a 10 mg, via IM
ZIPRASIDONA 
5 a 10 mg, via IM
DIAZEPAM 5 a 10 mg, via IV
ADAPTADO DE: Mantovani et al. Management of the violent or 
agitated patient. Revista Brasileira de Psiquiatria, vol 32, supl II (2010).
21ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
SE LIGA! Sempre que possível, oferecer medicação por via oral (VO). Quando 
não possível optar por medicações intramusculares (IM). A via IV é a última 
opção, visto que, muitas vezes, um paciente agitado pode retirar os acessos 
ou mesmo nem deixar fazê-los. Um paciente que não está agitado, mas com 
risco de agitação também pode ser medicado com haloperidol 2,5 a 5 mg 
por VO, diazepam 10 mg por VO ou ambos associados nas mesmas doses. 
Antipsicóticos como risperidona 2mg por VO também pode ser utilizado, em 
monoterapia ou associado a Lorazepam 2 mg por VO.
Um outro ponto é que a melhor abordagem para pacientes em intoxicação 
alcoólica é não utilizar medicação, tentar reduzir a estimulação do ambiente, 
hidratação venosa, medicação antiemética, verificar glicemia, mas caso ne-
cessário, utilizar haloperidol (evitar uma segunda dose, pois a concentração 
sérica do álcool vai reduzindo com o tempo). A utilização de benzodiazepínicos 
nesses pacientes podem induzir depressão respiratória. Já em casos de abs-
tinência, é preferível o uso de benzodiazepínicos em relação ao haloperidol. 
SAIBA MAIS! 
Em casos de administração de ziprasidona, deve se realizar eletrocardiograma (ECG) de 
acompanhamento.
9. CRISES CONVULSIVAS
As crises convulsivas decorrem de 
uma alteração involuntária e repenti-
na dos sentidos, do comportamento, 
da atividade muscular ou do nível de 
consciência que resulta da irritação 
ou da superatividade das células ce-
rebrais. A convulsão é uma ativida-
de muscular reflexa frequentemen-
te observada em crises convulsivas. 
Qualquer condição que afete as cé-
lulas estruturais do cérebro ou altere 
o equilíbrio metabólico químico pode 
desencadear crises convulsivas. Em 
geral, são causadas por uma des-
carga anormal de energia elétrica no 
cérebro. Possui início repentino e a 
crise costuma ser precedida apenas 
por uma breve aura, mas nem sempre. 
A principal etiologia das crises con-
vulsivas é a epilepsia, um distúrbio 
cerebral crônico caracterizado por cri-
ses convulsivas recorrentes que não 
são causadas por problemas agudos. 
É um termo geral para muitos distúr-
bios convulsivos diferentes. Entre-
tanto, as crises convulsivas podem 
ocorrer em qualquer pessoa como re-
sultado de lesão cerebral aguda ou de 
uma condição cerebral crônica, como 
as destacadas abaixo.
22ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
As possíveis causas para o desenca-
deamento de crises convulsivas são 
classificadas em:
• Tóxica: As convulsões podem 
ocorrer como consequência direta 
de reações alérgicas a drogas, uso 
de drogas ou outras substâncias 
químicas ou abstinência de subs-
tâncias que causam vício, espe-
cialmente álcool.
• Metabólica: Desarranjos na quí-
mica do corpo podem ser acompa-
nhados por uma convulsão.
• Trauma: Uma lesão cerebral prévia 
pode resultar na formação de uma 
cicatriz, que pode servir como um 
foco para convulsão.
• Vascular: Qualquer condição que 
reduza o fluxo sanguíneo para o 
cérebro pode causar convulsões.
• Infecção: Inflamação cerebral cau-
sada por infecções bacterianas, 
virais ou parasíticas pode causar 
convulsões.
• Febril: Mais comumente observa-
das em crianças entre 6 meses e 
3 anos; essas convulsões ocorrem 
em conjunto com febre. A febre é a 
causa mais comum de convulsões 
em crianças abaixo dos 5 anos de 
idade; geralmente, a elevação rá-
pida da temperatura e não o grau 
de febre propriamente dito causa a 
convulsão.
• Idiopática: Por definição, esse tipo 
de convulsão surge espontanea-
mente sem causa conhecida.
• Degenerativa: Distúrbios que 
causam degeneração do SNC, in-
cluindo esclerose múltipla e cer-
tas demências, podem causar 
convulsões.
• Defeitos congênitos do cérebro: 
Defeitos congênitos são causa de 
Hipoglicemia Hiperglicemia Alterações endócrinas
TCE ou AVC grave Hipóxia no cérebro Drogas e álcool
Desequilíbrio na 
química corporal Inflamação do cérebro Degeneração do SNC
Lesões que causem 
cicatrizes no cérebro Baixo fluxo sanguíneo cerebral
Febre, principalmente 
em crianças
Defeitos cerebrais congênitos Tumor cerebral Queimaduras graves
23ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
convulsões, particularmente em 
lactente e crianças menores.
• Tumores cerebrais: Os tumores 
cerebrais são causas incomuns 
de convulsão locais – podem ser 
o primeiro sinal de tumor cerebral 
em adultos.
• Outros: Outras causas de con-
vulsões incluem hipertensão, 
eclampsia, queimaduras severas, 
alterações endócrinas durante a 
gestação e menstruação, estirões 
de crescimento, doença da infância, 
variações extremas nos hábitos do 
sono (incluindo privação do sono) 
e edema do tecido cerebral (a des-
peito da causa).
Já os tipos de crises convulsivas de 
acordo com seus sintomas são:
• Crise tônico-clônica generaliza-
da (grande mal): Condição ca-
racterizada por rigidez e contração 
musculares alternadas, suspensão 
temporária da respiração e estado 
mental alterado. 
O QUE ACONTECE PODE-SE CONFUNDIR COM
Choro ou lamentos repentinos Ataque cardíaco
Desmaio Acidente vascular encefálico
Rigidez
Espasmos musculares
Saliva espumosa
Respiração superficial
Pele azulada
Habitualmente, dura entre 2 e 5 minutos, seguida de respiração normal
SE LIGA! Esse é um tipo de convulsão que é demarcado por estágios, variando 
da fase de alerta até o período de recuperação. A aura é o período de aviso que 
dura apenas alguns segundos, podendo apresentar alucinações visuais ou auditi-
vas, gosto estranho na boca ou sensações dolorosas; fase tônica dura de 15 a 20 
segundos, o indivíduo perde a consciência, os olhos viram para cima, há contrações 
musculares contínuas e a parada da respiração; fase hipertônica dura de 5 a 15 
segundos e ocorre rigidez muscular extrema; fase tônico clônica dura de 30 a 60 
segundos, ocorre rigidez e relaxamento musculares se alternando de modo rítmico e 
em sucessões rápidas, a saliva se torna espumosa e a vítima pode perder o controle 
urinário e intestinal; descarga autonômica dura alguns segundos, ocorre hiperven-
tilação, salivação e batimentos cardíacos acelerados; fase pós-crise convulsiva em 
que a vítima entra em coma; fase de estupor pós ictal ou fase de recuperação que 
dura de 5 a 30 minutos, as vezes até algumas horas, a vítima recupera a consciên-
cia, mas permanece exausta.
24ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
• Crise de ausência (pequeno mal): 
Condição caracterizada por olhar 
fixo e ausente, que dura apenas 
alguns segundos, mais comum em 
crianças; esse tipo de crise não en-
volve convulsões.
O QUE ACONTECE PODE-SE CONFUNDIR COM
Olhar vago Devaneio
Rápido piscar de olhos Desatenção
Movimentos de mastigação Em crianças, quando ignoram deliberadamente instruções de adultos
Dura apenas alguns segundos
• Crise parcial simples ( jacksonia-
na): Crise simples e parcial carac-
terizada por contração dos dedos 
das mãos e dos pés; a contração 
pode espalhar-se e envolver todo 
o braço ou perna, ou até mesmo 
todo o corpo, mas a vítima perma-
nece acordada e altera.
O QUE ACONTECE PODE-SE CONFUNDIR COM
Espasmos nos dedos das mãos e dos pés Gesticulações
A vítima permanece acordadae alerta Comportamento bizarro
Os espasmos podem progredir para a mão e o braço e então para 
o corpo inteiro, tornando-se uma crise convulsiva.
• Crise parcial complexa (psico-
motora): crise que se inicia com o 
olhar fico e ausente, progredindo 
para mastigação e atividade mo-
tora aleatória; a vítima parece 
desnorteada.
O QUE ACONTECE PODE-SE CONFUNDIR COM
Começa com olhar vago, seguido por movimentos de mastigação e ativida-
de motora aleatória e repetitiva
Embriaguez
A vítima parece desnorteada Intoxicação por drogas
Resmungos/murmúrios Doença mental
A vítima começa a pegar objetos ou tenta tirar as roupas Atitude indecorosa
Se for reprimida, a vítima começa a brigar e se debater Conduta rebelde
Confusão pós-convulsão
• Crise mioclônica: Crise caracte-
rizada por contrações musculares 
súbitas, breves e significativas que 
envolvem todo o corpo ou parte 
dele.
25ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
O QUE ACONTECE PODE-SE CONFUNDIR COM
Espasmos musculares repentinos, breves e pesados que podem envolver 
todo o corpo ou parte
Modo desajeitado
Falta de coordenação
entram súbita e temporariamente 
em colapso.
• Crise atônica: Também chamada 
de ataque de queda, convulsão 
na qual as pernas de uma criança 
O QUE ACONTECE PODE-SE CONFUNDIR COM
As pernas da criança de repente enfraquecem, fazendo que ela caia Modo desajeitado
Dura menos de 1 minuto Falta de habilidade para andar
“Estágio” normal da infância
Movimentos infantis normais
Primeiros socorros na crise
A crise convulsiva, exceto o estado 
epiléptico, é autolimitante, durando 
cerca de 1 a 2 minutos, embora o pa-
ciente possa apresentar sonolência 
por várias horas. Além disso, as cri-
ses convulsivas se iniciam e cessam 
de forma espontânea, não sendo 
possível reduzir sua duração. Por ser 
um evento de curta duração, alguns 
cuidados imediatos devem ser ado-
tados a fim dar apoio e evitar lesões 
pós-convulsão:
• Mover a vítima quando próxima a 
um objeto perigoso que não possa 
ser afastado ou quando em local 
de grande risco de acidente;
Figura 4. DISPONÍVEL EM: http://emercor.com.br/
como-agir-perante-uma-crise-de-epilepsia/
• Posicionar a vítima em decúbito 
lateral, com rosto virado para bai-
xo (posição lateral de segurança), 
a fim de que secreções e vômitos 
não sejam broncoaspirados e para 
que a base da língua não regrida e 
bloqueie a via aérea;
http://emercor.com.br/como-agir-perante-uma-crise-de-epilepsia/
http://emercor.com.br/como-agir-perante-uma-crise-de-epilepsia/
26ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
Figura 5. DISPONÍVEL EM: http://emercor.com.br/como-agir-perante-uma-crise-de-epilepsia/. Passo a passo da late-
ralização em pacientes em crise convulsiva. (1) Colocar mão em face oposta do rosto da vítima; (2) Fletir perna oposta 
e rotacionar o corpo, a fim de que o joelho sirva de anteparo para o corpo; (3) Rotacionar a cabeça para baixo, evitando 
broncoaspiração de secreções e vômitos; (4) Posição final de lateralização da vítima. DISPONÍVEL EM: http://emercor.
com.br/como-agir-perante-uma-crise-de-epilepsia/
 
Figura 7. Manobra de abertura das vias aéreas por 
dorsiflexão da cabeça, podendo-se ainda realizar a 
elevação da mandíbula, deslocando-a para frente; os 
polegares retraem o lobo inferior. DISPONÍVEL EM: 
http://geicpe.tripod.com/clin_emerg_parada.htm
• Colocar apoio macio sob a cabeça 
da vítima, a fim de evitar lesões na 
cabeça; 
Figura 6. DISPONÍVEL EM: http://emercor.com.br/
como-agir-perante-uma-crise-de-epilepsia/
• Manter vias aéreas desobstruídas; 
http://emercor.com.br/como-agir-perante-uma-crise-de-epilepsia/
http://emercor.com.br/como-agir-perante-uma-crise-de-epilepsia/
http://emercor.com.br/como-agir-perante-uma-crise-de-epilepsia/
http://geicpe.tripod.com/clin_emerg_parada.htm
http://emercor.com.br/como-agir-perante-uma-crise-de-epilepsia/
http://emercor.com.br/como-agir-perante-uma-crise-de-epilepsia/
27ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
• Remover ou afrouxar as roupas 
apertadas da vítima, principalmen-
te em volta do pescoço, e remover 
óculos;
• Permanecer com a vítima por toda 
a crise, caso necessite buscar aju-
da, mandar outra pessoa;
• Não colocar nada a força entre os 
dentes da vítima e nunca adminis-
trar nada por via oral;
• Não restringir movimentos da víti-
ma, a menos que esteja próximo a 
objetos perigosos que não possam 
ser movidos;
• Se vítima consciente, tranquiliza-
-la, assim como outras pessoas 
que estiverem com ela;
• Evitar que a vítima se transforme 
em um espetáculo, pedindo para 
que os observadores se retirem;
• Após a crise convulsiva, acalmar 
e reorientar a vítima, mantendo-a 
mais confortável possível.
SE LIGA! Após a crise, todo paciente 
que sofreu o episódio necessita de um 
atendimento na emergência? Embora, 
normalmente, as crises convulsivas não 
oferecem risco à vida, qualquer pessoa 
que passe pela primeira vez por esse 
tipo de problema deve ser examinada 
por um médico. Além disso, deve rece-
ber assistência médica quando:
Primeira crise convulsiva da vida
ASSITÊNCIA 
MÉDICA
Crise com duração > 5 minutos
Causa da crise incerta
Ocorrer mais de uma crise
Lesão decorrente dessa crise
Dificuldade respiratória pós episódio
For diabética
For lactente/criança ou gestante
A abordagem desse paciente deve 
ser feita, inicialmente, se obtendo um 
relato da crise de alguém que tenha 
presenciado o quadro, visto que, rara-
mente, a vítima será capaz de respon-
der sobre o acontecimento. A figura 
abaixo ilustra informações importan-
tes na abordagem desse paciente.
28ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
Já no exame físico desse paciente, 
buscar por:
• Sinais de lesão na cabeça, na lín-
gua ou em qualquer outro lugar do 
corpo;
• Sinais de abuso de drogas ou de 
álcool (como odor de álcool ou 
marcas de injeção);
• O nível de consciência da vítima;
• Febre;
• Presença de cartões ou acessórios 
de identificação médica.
10. TONTURA E DESMAIO
Tontura e desmaio são duas das quei-
xas mais comuns na clínica. Apesar 
de não serem condições médicas em 
si, são sintomatologias que podem 
resultar de várias doenças e lesões.
A tontura é dividida em vertigem cen-
tral e labiríntica. A vertigem central é 
a menos comum e a mais séria, visto 
que envolve o sistema nervoso cen-
tral. Os principais sinais e sintomas 
são: disfunção dos músculos oculares; 
tamanho desigual das pupilas; flaci-
dez facial. Se assemelha a um ata-
que isquêmico transitório ou acidente 
vascular encefálico. Não manifestam 
náuseas, vômitos, perda auditiva, nem 
sensação de rotação. Já a vertigem la-
biríntica, muito mais frequente, decor-
re de um distúrbio do ouvido interno e 
causa: náuseas, vômitos, movimentos 
rápidos e involuntários do globo ocular, 
sensação de rotação, palidez e umi-
dade da pele e batimentos cardíacos 
acelerados. Além disso, todos os sin-
tomas de vertigem labiríntica se agra-
vam quando o paciente se movimenta. 
São sintomas que podem ocorrer du-
rantes horas e recorrer por período de 
vários anos. Ao abordar esse pacien-
te é necessário acalmá-lo, ajudá-lo a 
encontrar uma posição confortável e 
fazer uma avaliação minuciosa para 
descartar qualquer condição de risco 
imediato à vida.
Já o desmaio, ou também chama-
do de síncope, é a perda repentina 
1. Como foi a crise?
2. Como progrediu?
3. Sofreu TCE
4. Usuário de drogas ou 
álcool?
5. Histórico de convulsão?
6. Medicamentos?
7. Diabetes?
29ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
e breve da consciência que ocorre 
quando o cérebro é temporariamente 
privado de oxigênio. Algumas vítimas 
tem a sensação de que está tudo fi-
cando escuro e, de repente, perdem a 
consciência. Logo em seguida ocorre 
um colapso o qual leva o corpo a uma 
posição horizontal, o que melhora a 
circulação sanguínea para o cérebro. 
Como resultado a vítima recobra a 
consciência rapidamente. Algumas 
condições em que podem desen-
cadear um quadro de síncope são: 
fortes emoções, medo, calor, uso de 
certas drogas, dor profunda, ficar em 
pé ou sentado por muito tempo, hipo-
glicemia,arritmias cardíacas. Alguns 
sinais e sintomas que podem ante-
ceder o quadro de síncope são: náu-
seas, tontura, fraqueza, tremores, dor 
abdominal profunda, dor de cabeça 
latejante, bocejos.
Os primeiros socorros a essa vítima 
envolvem:
• Caso a vítima ainda não esteja 
desmaiada, evitar que ela caia ao 
chão, colocando-a sentada com a 
cabeça entre os joelhos, ou colo-
cando-a deitada no chão com as 
pernas elevadas em 20 a 30 cm. 
• Caso a vítima já esteja desmaiada, 
mantê-la deitada em decúbito dorsal 
com pernas elevadas de 20 a 30 cm.
Figura 8. DISPONÍVEL EM: Primeiros Socorros para estudantes. 2012. Capítulo 20
• Monitorar possíveis vômitos;
• Afrouxar as roupas que possam 
restringir a respiração;
• Fazer uma rápida avaliação para 
detectar qualquer condição poten-
cialmente fatal que possa ter cau-
sado o quadro;
• Verificar se houve alguma lesão 
durante a queda da vítima;
• Após recuperação da consciência, 
não sentar a vítima imediatamente, 
mas sim de forma lenta e gradual;
• Acionar o serviço de atendimento 
móvel de urgência (SAMU), quan-
do necessário.
30ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
MAPA MENTAL GERAL
ABORDAGEM INICIAL
Pulso
Obstrução de via aérea
Considerar IOT
Acessos, glicemia 
e monitorização
História e exame físico
ANAMNESE
Cena do atendimento
Início de instalação do RNC
Sintomas antecedentes 
ao quadro
História medicamentosa
Comorbidades
EXAME FÍSICO
Sinais vitais
Exame geral
Exame cardiovascular
Exame respiratório
Exame abdome
Exame neurológico
PROPEDÊUTICA
Tontura
ETIOLOGIAS
MNEMÔNICO 
“AIE-OU-TIPS”
Álcool/acidose
Infecção
Overdose/ 
opioide
Trauma/ 
toxicidade
Psicose
DELIRIUM
Perturbação da 
atenção e da consciência
Alteração aguda com flutuação
Distúrbio adicional na cognição
Causa adjacente evidente 
Intoxicação
Medicamentos
Múltiplas etiologias
Hipoativo
SOLICITAÇÃO DE EXAMES
Glicemia capilar
Gasometria arterial
Função 
hepática
Exame de urina
Hemo e 
urocultura
TC de crânio
Eletroence-
falograma
Avaliação toxicológica
CRISES CONVULSIVAS
Hipoglicemia
TCE ou AVC
Endócrina
Desequilíbrio 
químico
Hipofluxo 
cerebral
Febre
Tônico-clônica generalizada
De ausência
Parcial simples
Parcial complexa
Mioclônica
Atônica
Respiração
Desmaio
Epilepsia/ 
encefalopatia/ 
eletrólitos/ 
endócrino
Uremia
Insulina 
(diabetes)
Stroke (AVCi 
ou AVCh)
MistoHiperativo
Abstinência
Condição 
médica
Função renal
Hemograma
Tireoide
Líquor
ECG
Hiperglicemia
Hipóxia
Drogas/álcool
Degeneração do 
SNC
Lesões 
cerebrais
Queimaduras 
graves
REBAIXAMENTO 
DO NÍVEL DE 
CONSCIÊNCIA
31ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
Velasco, IT et al. Manual de medicina de emergência. 
Medicina de emergência. Abordagem prática. Nova edição de Emergências Clínicas. 
HCFMUSP
KARREN, Keith. J. et al. Primeiros Socorros para estudantes. 2012 Capítulo 20
Manual diagnóstico e estatístico de Transtornos Mentais- 5ª edição (DMS-V). American Psy-
chiatric Association (APA). Porto Alegre, 2014.
Manual de Primeiros Socorros. Ministérios da Saúde. 2003. Fundação Oswaldo Cruz- FIOCRUZ
Protocolos de Suporte Básico de Vida. Ministério da Saúde. SAMU 2014
32ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA