GIST

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Tumor Estromal
Gastrointestinal (GIST) 
Stout descreve os GISTs como neoplasias 
provenientes da musculatura lisa, utilizando 
os termos leiomioma, leiomiossarcoma e 
leiomioblastoma.
Utilização de microscopia eletrônica permite 
observar que apenas alguns tumores 
apresentavam morfologia compatível com 
diferenciação de músculo liso.
Mazur e Clark utilizando imuno-
histoquímica comfirmam os achados, 
passando a designar as lesões como 
tumores estromais.
Grande confusão quanto à origem das lesões:
•Miogênica (músculo liso)
•Neural
•Bidirecional (neural e muscular)
Identificação do receptor KIT (CD 117), 
permite reputar às células intersticiais 
de Cajal a origem do tumor, que passou 
a se chamar GIST.
Raro na população pediátrica
Prevalência ligeiramente maior 
no sexo masculino
Acomete preferencialmente a população de 
40-80 anos (mediana de 60 anos)
Estimativa de 2.300-2.900 
casos/ano no BrasilTumores raros – 5% de todos os sarcomas 
e 80% doas localizados no TGI
Estômago
Intestino Delgado
Esôfago
Cólon/reto
Mutação do éxon 11 do KIT
Tríade de Carney (GIST/ Paraganglioma/ Condroma pulmonar) 
Neurofibromatose tipo 1 
Fusiformes Epitelióides Misto
KIT (CD117) – 95% CD34 – 60-70%
SMA – 30-40% S-100 – 5%
DOG-1 – sensibilidade semelhante ou KIT, porém positivo em 
50% dos casos com KIT negativo
Localizado no 
cromossomo 4q11-q12
Controla a expressão do receptor 
de tirosina-cinase e está envolvido 
em muitas funções, incluindo 
diferenciação, crescimento e 
sobrevivência celular
O ligante natural do KIT, 
quando acoplado, inicia a uma 
cascata de sinalização 
intracelular, que leva a adesão, 
diferenciação e proliferação
No GIST, uma mutação de ganho 
de função no KIT leva a uma 
ativação constitutiva da sua 
função de tirosina-cinase, 
levando a um estímulo sem 
oposição e independente para 
proliferação celular
KIT - até 85% dos casos
• Éxon 11 – 70%
• Éxon 9 – 10%
PDGFRa (Éxons 12, 14 e 18) – 3-5% 10-15% não possuem mutação 
em qualquer dos dois genes
Achados de necrópsia
Achados de exame físico ou 
incidental em exames de imagem
20%
10%
A apresentação clínica depende de seu tamanho e localização, 
sendo os sintomas causados normalmente por efeito de massa.
Anemia microcítica e fadiga por 
sangramento subclinico
Saciedade precoce
Náuseas e vômitos
Distensão abdominal
Dor
Sangramento significativo por erosão 
ou ruptura – 25%
• Entretanto, com uso atual mais liberal de exames de imagem para avaliação dos 
sintomas abdominais, TC e RNM são frequentemente capazes de sugerir o diagnóstico.
• Uma vez que o diagnóstico tenha sido sugerido em exames de imagem axial, a 
endoscopia pode ser útil em revelar a presença de massas submucosas (esofago-
gástricas / colorretais)
• EcoEDA ajuda a caracterizar melhor lesões subepiteliais suspeitas.
O diagnóstico de GIST é com frequência feito somente após 
ressecção e exame patológico
Biópsia percutânea pré-operatória deve ser 
considerada conduta de exceção em casos de 
GIST, uma vez que se associa a disseminação 
tumoral pelo trajeto e maior risco de 
sangramento, além de não fornecer amostras 
de qualidade para o patologista.
O ECO EDA POSSIBILITA TAMBÉM A REALIZAÇÃO DE 
BIÓPSIAS GUIADAS NOS CASOS IRRESSECÁVEIS OU DE 
RESSECABILIDADE BORDERLINE, NAS QUAIS SE 
PROGRAMA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO 
NEOADJUVANTE.
• Fornecem material de melhor qualidade e com 
menor risco de sangramento/ disseminação 
peritoneal
• Taxa de positividade de 17-42%
Determinação da altura da lesão em 
lesões esofago-gástricas / colorretais
• Exame útil para melhor caracterização da lesão
• Permite a realização de biópsias ecoguiadas
Modalidade de escolha para diagnóstico, 
estadiamento e seguimento do tratamento
* Dada a raridade da disseminação metastática 
para o pulmão, a radiografia simples é adequada 
para avaliação do tórax. 
A avaliação pré-tratamento do GIST faz-se quase que 
exclusivamente por exames não-invasivos.
• Método diagnóstico de alta resolução, porém de custo 
elevado e menor disponibilidade.
• Pela melhor resolução espacial e resultados superiores 
à TC e USG na avaliação da pelve, é o exame de escolha 
para estudo de lesões ano-retais.
• Apresenta boa sensibilidade (80%), porém baixa especificidade.
• Papel na avaliação pré-tratamento / reavaliação (2-3 semanas) 
de GISTs comprovados, com ressecabilidade marginal e que 
serão submetidos a tratamento prévio com imatinibe. 
A avaliação pré-tratamento do GIST faz-se quase que 
exclusivamente por exames não-invasivos.
A maioria dos especialistas 
considera que todos os 
GISTs apresentam potencial 
maligno, exceto talvez os 
<1cm.
Tamanho tumoral e número de 
mitoses têm sido os 2 fatores mais 
estudados e correlacionados com 
resultados, sendo utilizados na 
primeira classificação de risco 
estabelecida por Fletcher CD et al
e que foi inicialmente utilizada 
pelo National Institutes of Health / 
National Cancer Institute
(NIH/NCI).
Localização anatômica, 
posteriormente, passou a ser 
também reconhecida como fator 
prognóstico independente, 
sendo incorporada como 
variável Miettinem e Lasota, em 
na versão revisada da 
classificação de risco inicial.
Outras variáveis têm sido estudadas na 
avaliação prognóstica:
• Estimativa imuno-histoquímica de 
proliferação celular – Ki67
• Presença de margens microscópicas 
positivas
• Aneuploidia
• Expressão de telomerase
• Status mutacional do KIT – especial 
interesse
Entretanto, até o momento, não existem 
dados suficientes para a incorporação de 
outras variáveis além do tamanho 
tumoral, número de mitoses e localização 
anatômica na estratificação de risco e em 
protocolos de tratamento. 
Cirurgia tem sido tradicionalmente a
base do tratamento do GIST ressecável,
sendo a única modalidade terapêutica
potencialmente curativa.01 02
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• AGA - todo GIST ≥3cm e ainda, tumores <3cm
apresentando bordos irregulares, presença de
cistos, ulceração, focos ecogênicos ou
heterogeneidade à Eco EDA.
• ESMO – todo GIST >2cm
Ressecções endoscópicas de pequenos
GISTs gástricos têm sido tentadas,
porém, mais estudos ainda são
necessários para determinarmos o
papel da abordagem endoscópica no
tratamento de pacientes com GIST
gástrico.
• A via padrão é a laparotômica, havendo respaldo
na literatura para ressecções laparoscópicas de
lesões <5cm.
• Deve ser meticulosa, visando prevenir ruptura
tumoral no intra-operatório.
• Necessária apenas ressecção segmentar do sítio de
origem da lesão, com margens livres de 1-2cm.
• Não há evidênica de benefício com RTx ou QTx convencional.
• Entretanto, muitos pacientes apresentam recidiva, apesar da ressecção cirúrgica completa do 
tumor primário.
• MD Anderson – 10% dos pacientes livres de doença no acompanhamento a longo prazo.
• Padrão inicial de recorrência envolve predominantemente peritônio e fígado.
• MSKCC – 40% dos pacientes submetidos a ressecção R0 recidivaram (peritônio 50% / fígado 75%). 
Sobrevida média de 15 meses após resgate cirúrgico.
01
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• Em localizações onde ressecções segmentares não são tecnicamente factíveis, ressecções maiores 
(ex.: esôfago e reto), ou em bloco (epíplon) são recomendadas, objetivando-se cirurgia R0.
• Sempre que possível as margens de ressecção devem ser aferidas por exame de congelação.
• Como a incidência de comprometimento linfonodal é de 4-10%, não parecendo ter relação com o 
prognóstico, a linfadenectomia fica reservada aos casos em que há suspeita macroscópica de 
comprometimento linfonodal.
A descoberta do STI571 (Imatinibe) revolucionou o tratamento do câncer, por ser a primeira terapia a 
agir especificamente na alteraçã molecular responsável pela etiologia do câncer.
Incialmente utilizado com sucesso no tratamento de LMC, foi utilizado pela primeira vez para 
tratamento de GIST em um caso a Finlândia (2000).
Terapia adjuvante:
A paciente com doença disseminada em fígado e peritônio, sem sucesso após múltiplas terapias, 
apresentou resposta notávelcom algumas semanas de uso do imatinibe, mensurada em TC de PET.
O papel adjuvante do imatinibe em lesões completamente ressecadas foi estabelecido por 2 estudos do 
American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG):
Terapia adjuvante:
Z9000 (2003) – 400mg por 12 meses em lesões
>5cm, >10cm, ou com relato de ruptura.
Sobrevida global em 3 anos de 97%
(significativamente maior que controles
históricos).
Z9001 (2009) – 400mg por 12 meses em lesões >3cm. Estudo interrompido após 13-14meses por diferença 
estatisticamente significativa na sobrevida livre de doença em favor do grupo imatinibe (97% vs 83%). A diferença 
foi restrita a lesões >10cm e entre 6-10cm, não sendo detectada diferença em sobrevida global.
Em pacientes com doença 
primariamente irressecável ou 
de ressecabilidade marginal, o 
tratamento com imatinibe
deve ser indicado.
Em alguns casos o tratamento 
neoadjuvante pode transformar lesões 
inicialmente irressecáveis em ressecáveis, 
trazendo ainda como benefício adicional 
a menor perda sanguínea associada à 
redução da vascularização em tumores 
grandes.
A avaliação da resposta é feita com TC 1-2 meses 
após início do tratamento:
Os achados característicos são mudança notável no padrão de captação de contraste, partindo do padrão habitual de 
hipercaptação heterogênea, para uma hipocaptação homogênea, acompanhada de redução na captação de contraste 
pelos nódulos e diminuição da quantidade de vasos tumorais.
Achados independentes da redução de tamanho do tumor (RECIST).
Choi et al em 2007 propuseram e validaram novos critérios, mostrando que uma redução de 10% na soma de valores 
unidimensionais ou 15% na densidade seriam indicativos de resposta tão sensíveis quanto PET-CT, sendo excelentes 
preditores de sobrevida.
Tumores de ressecabilidade marginal 
(borderline), pelo risco inerente de piora da 
lesão, que pode se tornar irressecável na 
vigência do tratamento com imatinibe, a 
recomendação é a reavaliação com PET-CT 
em 2-3 semanas.
A avaliação com PET-CT requer, 
entretanto, um exame de base antes do 
início do tratamento.
Manejo semelhante ao dos pacientes com 
doença irressecável.
Acompanhamento por TC ou PET-CT
• 45% - resposta parcial.
• * 30% - doença estável
Estudos dão respaldo para continuidade 
do tratamento por tempo indefinido, até 
que ocorra progressão de doença ou 
toxicidade, uma vez que a interrupção da 
medicação se associa a PD em uma 
mediana de 6 meses.
A primeira linha de tratamento consiste em 
imatinibe.
Pacientes apresentando GIST primário 
ressecável associado a metástases 
sincrônicas igualmente ressecáveis, são 
candidatos a ressecção primária, 
especialmente quando sintomáticos.
Devido à resposta ao imatinibe, existe 
frequentemente papel para a cirurgia 
nesse grupo, havendo consenso para 
abordagem no 6o mês pós-tratamento.
• Nos pacientes em uso de 
imatinibe a longo prazo para 
doença avançada, pode 
acabar acontecendo 
resistência frequentemente 
associada a uma mutação 
secundária no gene KIT.
• Em ~50% dos GISTs que 
progridem na vigência de 
terapia com imatinibe, essa 
progressão ocorre à custa de 
um único nódulo, devendo 
ser considerada a ressecção 
da lesão nesses casos.
• Em pacientes com GIST 
resistente ao imatinibe em 
alta dose ou intolerantes à 
medicação, a opção de 
segunda linha é o sunitinibe
50mg/dia.
- Inibidor de tirosinocinase multi-
alvo, com atividade anti-tumoral
e anti-angiogênica.
• No demais casos, pode-se 
prosseguir como 
escalonamento da dose do 
imatinibe para 800mg/dia.
- Dose 400mg/dia vs 800mg/dia 
testada em 2 RCT e uma meta-
análise (METAGIST).
- Pequena vantagem de SLD, 
especialmente em pacientes com 
mutação no éxon 9.
- 5% - resposta parcial / 30% -
doença estável.
Nos pacientes tratados com 
intenção curativa, a 
recomendação atual do 
NCCN é:
• Exame físico e TC com contraste a 
cada 3-6 meses por 3-5 anos.
• Exame físico e TC com contraste a 
cada ano, após os primeiros 3-5 anos.
• Exame físico e TC com 
contraste a cada 3-6 meses por 
tempo indeterminado.
• Em caso de imagem suspeita de 
recorrência, recomenda-se uma 
nova TC em 1 mês e, em caso de 
achados inconclusivos, pode-se 
lançar mão do PET-CT.
Nos pacientes em uso de 
inibidor de tirosinocinase
(imatinibe / sunitinibe) para 
controle de doença irressecável
ou metastática
O diagnóstico de recorrência 
ou progressão de doença é 
feito pelo aumento de nódulos 
pré-existentes ou surgimento 
de novos nódulos em sítios de 
ressecção prévia, bem como 
identificação de metástases.