Lesões de partes moles e fraturas expostas

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Rafaela Machado Dias de Oliveira. Med29
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Lesões de partes moles
Estiramentos
- São lesões indiretas causadas por forças tênseis em sobrecarga dinâmica produzidas por uma contração muscular excêntrica.
Graus I,II (50% das fibras) e III (50%-100% das fibras).
Exemplos: estiramento do tensão de Aquiles, ocorre na panturrilha, frequente em mulheres que usam saltos e sobem escadas; lesão do gastrocnêmico. O teste de Thompson serve para identificar a fratura, o diagnóstico é clínico. 
Entorses
- Toda entorse é articular;
- Ocorrem quando uma articulação é levada além de seu limite anatômico. Envolvem ligamentos e/ou cápsulas articulares.
Grau I: poucas fibras lesadas;” end point”; pouca dor;
Grau II: frouxidão articular em “stress”, dor moderada; perda da função articular;
Grau III: ruptura total; pouca dor; maior volume; perda da função articular.
A diferença entre entorse e luxação, é que na entorse ela volta, mas na luxação não volta, fica fora do padrão anatômico normal.
Luxação articular
- É a perda total da congruência articular.
As lesões podem aparecer de forma associadas.
Fraturas e lesões associadas
- Frequentemente passam despercebidos em pacientes inconscientes;
- Radiografia de má qualidade obtida com equipamento portátil de capacidade limitada contribui para erro no diagnóstico;
- É necessário um protocolo radiográfico de rotina para os pacientes com fraturas múltiplas;
- Radiografia de estresse é importante para avaliar a instabilidade articular quando não existe outra forma de avaliar, é feita forçando a articulação.
Exame radiográfico em pacientes inconscientes ou com lesões múltiplas
Exame de rotina (mínimos)
· AP de tórax;
· AP do abdômen incluindo o diafragma;
· AP de pélvis;
· AP e perfil da extremidade traumatizada incluindo as articulações proximal e distal;
· AP e perfil da coluna cervical.
Ferimentos na cabeça
· Acrescente AP e perfil do crânio.
Paciente comatoso ou inconsciente
· Acrescente TC do crânio.
Trauma da coluna
· Acrescente perfil da coluna torácica e lombar.
Importante! Não tirar o colar cervical enquanto não estiver com o resultado da radiografia. Pois, se tirar o colar cervical e o paciente ficar tetraplégico a culpa é do médico que autorizou a retirada.
Sempre palpar os vasos distais aos focos de lesão em politrauma, e sempre anotar para evitar processos.
Aqui é um quadril artrósico, a cabeça do fêmur é quadrada. Quando ela não articula corretamente, nos casos de trauma, fica mais provável de haver uma fratura, porque ela não tem amplitude para absorver o trauma. 
Aqui é uma fratura de fêmur com cavalgamento, houve um encurtamento do osso, um osso cavalgou sobre o outro encurtando a perna. É uma lesão associada encontrada na cabeça femoral, e foi optado um tratamento com hastes intramedulares.
O corpo vertebral normal parece com um dado, e dividimos a coluna em anterior, média e posterior. Quando um paciente muito osteopênico, tem excesso de tosse ou senta e erra o assento da cadeira ou do vaso, faz uma fratura por acunhamento da coluna anterior, ou seja, uma fratura compressiva da coluna anterior, basta sentar-se com força e se ele for muito osteopênico, vai acontecer esse tipo de fratura.
O canal vertebral cervical é muito mais ocupado pela medula do que o canal vertebral medular, onde a medula ocupa um lugar bem menor. Na coluna cervical precisa ter mais cuidado, por uma questão anatômica do preenchimento dos canais vertebrais. 
Aqui é uma fratura do calcâneo, isso aqui é uma queda vertical. E, aqui temos o corpo vertebral cubóide, com a altura normal, e aqui 2 corpos vertebrais achatados, inclusive o de cima com um dente, isso é uma queda vertical por uma altura maior que a do indivíduo.
Aqui é uma fratura em espiral do fêmur distal, a pontinha em bisel lacerou a artéria na segunda imagem, mostrando que o fluxo foi interrompido.
Podemos ter um trauma por mecanismo indireto e direto.
Direto – fratura ocorre no local onde age o trauma: E= MV²/2
Indireto – fratura à distância pelo movimento que foi realizado.
Não é apenas isso, um hematoma faz parte da fratura, uma fratura não é só um osso quebrado, envolve várias coisas.
As causas predisponentes, são: profissão, esportes e o sexo masculino. Causas patológicas, como afecções ósseas, como osteomielites e outras causas metabólicas, são importantes, como, tireodectomia, histerectomia total precoce, são causas que levam a osteoporose e levam a fraturas patológicas. E, cânceres, câncer a menos de 5 anos, são pacientes que podem apresentar lesões ósseas, chamadas de metástases, que fragilizam o osso em vários locais do corpo, vértebras e costelas, como em cânceres de prosta, mama e pulmão.
Em causas determinantes, temos, principalmente, violência externa, fratura de antebraço. Contraturas musculares máximas, que podem levar ao estiramento, e ter associação com outras lesões, como no caso de tétano e eletrochoque. As fraturas por fadigas são comuns durante a prática de exercício físico, causando a canelite, que fragiliza o osso e leva a uma fratura. Fez atividade física e apresentou dor óssea? Pode ser uma fratura.
Aqui é um exemplo de mecanismo direto, onde houve a pancada, houve a fratura. 
Aqui é um mecanismo indireto.
 
Fratura fechada.
É uma fratura importante, com integridade da pele. Comunicar ao paciente que as fraturas dos ossos chatos, pode demorar a aparecer, sendo necessário voltar para radiografar, principalmente, no caso de dor e incapacidade funcional. 
Fratura aberta.
Quero chamar atenção para as fraturas de epífises, de crescimento ou para as fraturas dos núcleos de ossificação de alguns ossos, principalmente, cotovelo, mãos e pés, que acontecem na fase de crescimento do indivíduo, e que deixamos passar. Importante não confundir as físes com as fraturas. 
A orientação é importante para a consolidação do osso, se o foco é instável é mais difícil de curar, se em espiral mais difícil também
A fratura ela pode ter dois fragmentos, ou múltiplos fragmentos, que é a fratura cominutiva. Uma fratura com 2 fragmentos é mais fácil de consolidas, porém uma fratura com mais fragmentos, é mais difícil para colocar uma placa ou parafuso, nada segura.
1: Asa de borboleta; 2: espiral multi fragmentado; 3: segmentar; 4: segmentar cominutivo com pequenos fragmentos.
Os desvios dos ossos que fazem parte dos eixos de carga são muito importantes, pois o paciente pode ter uma alteração de marcha pra sempre, se a gente não corrigir os desvios no momento das cirurgias.
Fraturas compressivas, causadas por osteopenia, são comuns em idosos.
Fratura luxação, o côndilo do úmero quebrou, saiu daqui, e o olécrano está vazio, está fora do padrão a anatômico, temos uma luxação articular, toda luxação é articular, e isso é extremamente grave. Nessa segunda, temos uma fratura do processo estilóide da fíbula, o fragmento fica pra sempre. 
Fraturas expostas
Objetivos do tratamento
· Ressuscitação e estabilização;
· Evitar infecção da ferida: o osso tem pouca irrigação, então é difícil tratar;
· Limpeza/desbridamento;
· Estabilização fratura;
· Restauração/cobertura de partes moles;
· Consolidação da fratura;
Ressuscitação e estabilização
· ABC da vida;
· Avaliação detalhada do membro: perfusão, pele, músculo, nervo (não se regenera, faz um neuroma no local do trauma) e osso.
Conceito
- O termo fratura exposta faz referência à fratura que possui comunicação com o meio externo através de uma lesão de partes moles. Para o amplo entendimento das lesões, quatro componentes fundamentais devem ser avaliados, são eles: a fratura em questão, o dano das partes moles, o comprometimento neurovascular e o potencial de contaminação.
Tratamento inicial no PS
1º Passo: retirar debris grosseiros (galhos, holhas,...)
2º Passo: Curativo estéril provisório compressivo
3º Passo: Radiografias
4º Passo: Imobilização provisória (elevar o local da ferida acima da linha do coração)
O antibiótico deve ser realizado o mais rápido possível
Realizar a vacinação para tétano e/ou imunoglobulina
· Imunoglobulina deve ser feita quando o pacientetiver menos de 3 doses da vacina ou um ferimento sujo, profundo
O que não fazer no PS?
- Explorar/lavar feridas
- Pinçar vasos
Etapas do tratamento cirúrgico
 
10 L de soro fisiológico (20 frascos de 500Ml de soro para lavar)
 
 
Classificação 
· Gustilo
1. Tamanho do ferimento
2. Contaminação
3. Desvitalização 
4. Energia cinética
 
Tipo 1: exposição pequena e de baixa energia
Tipo 2: exposição média (até 10 cm) e de energia média
Tipo 3: maior que 10 cm e alta energia
3A: é possível recobrir o osso;
BB: após o desbridamento não tem como fazer a cobertura das estruturas nobres e ósseas;
3C: lesão vascular que necessita de reparo (60% terminam em amputação).
	Fatores que modificam a classificação de Gustilo, independente da lesão de pele:
· Sinais de alta energia: fratura segmentar, perda óssea e fraturas em ossos comm arcabouço de partes moles;
· Contaminação: locais de alta contaminação, mordidas humanas ou de animais.
Atibioticoterapia
Início – mais precoce possível
Tipo I e tipo II: 48h 
Tipo III: 72h
Caso Clínico
Lesão aberta amior que 10 cm, Grau 3, tipo A pois está coberta com um fixador externo monoplanar de fácil colocação
Com 15 dias, não infectando, você passa um fio guia, preza pelo canal medular e coloca a haste intramedular bloqueada, alinhando o foco da fratura. 
Complementar
· Tscherne
Fratura exposta grau I (Fr. O I): Pele lacerada por um fragmento ósseo vindo de dentro. As frat são resultado de trauma indireto. Nenhuma ou pouca contusão da pele.
Fratura exposta grau II (Fr. O II): Qualquer tipo de laceração cutânea, lesão grave de partes moles, contaminação moderada.
Fratura exposta grau III (Fr. O III): Extensa lesão de partes moles, freqüentemente com uma lesão adicional a um vaso ou nervo importante. Isquemia e cominuição óssea grave. Acidentes no campo, ferimentos a bala, síndrome compartimental.
Fratura exposta grau IV (Fr. O IV): Amputações subtotais e totais
· AO
Quando classificar? Após o desbridamento no centro cirúrgico;
Procedimento cirúrgico, qual o melhor momento? O mais precoce possível. 
Procedimento cirúrgico
1) Limpeza cirúrgica;
2) Desbridamento de tecidos inviáveis;
3) Estabilização da fratura;
4) Cobertura cutânea.
Qual a melhor solução para lavar a ferida? Soro fisiológico.
Desbridamento de tecidos: osso – tendão – músculo (4C , cor, consistência, contratilidade e capacidade de sangramento) – pele
Estabilização, pode ser provisória ou definitiva.
A definitiva é indicada, quando:
- Não for causar um dano tecidual significativo das partes moles;
- Não tiver uma contaminação grosseira;
- Boas condições clínicas do paciente.
Cobertura cutânea
Qual é melhor, o fechamento primário ou secundário? Fechamento primário. Porém em algumas situações não iremos conseguir, e faremos o fechamento secundário, as situações são:
- Apresentação com mais de 12h;
- Início atrasado de antibiótico (!2h);
- Contaminação profunda em tecidos ósseos;
- Risco de contaminação anaeróbia;
- Lesão neurovascular significativa;
- Imunossupressão;
- Impossibilidade de fechamento sem tensão.