Litíase Urinária

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Litíase Urinária 
 
Litíase urinaria é um problema bem comum e bem presente. Ela é descrita desde da 
antiguidade e que gera um impacto socioeconômico muito grande, por exemplo, que so 
no ano 2000 teve um reembolso para planos de saúde em 2 bilhoes de dólares no EUA. 
• 5% a 20% por cento de risco 
• 50% de chance de recorrência 
É raro em crianças, ou seja, não é comum em pessoas com menos de 20 anos. O pico de 
incidência é na faixa dos 40 anos. 
• 20 a 50 anos de idade 
É uma doença relativamente só diagnosticada no sexo masculino. Hoje em dia ta se 
tornando cada vez mais frequente no sexo feminino em uma proporção de 3/1. A história 
familiar é importante, cerca de 25% tem historia familiar positiva. 
• É mais comum na raça branca 
Fatores de risco 
• Alterações anatômicas do trato urinário (ex: rim ferradura) 
• Obesidade e sedentarismo 
• Regiões quentes e úmidas são frequentemente acometidas 
• Baixa ingesta hídrica (ingestão de liquido para urinar 2 litros de urina/dia) 
• Pacientes que trabalham perdendo calor tem mais predisposição 
• ITU (cálculo de estruvita) 
• Imobilização prolongada 
• Distúrbios metabólicos associados; ex: hipercalciuria, cistinuria 
Exames para investigação metabólica 
• Sangue: Cálcio, acido úrico, potássio, sódio e paratohormonio 
• Urina 24hrs: cálcio, acido úrico, sódio, magnésio, citrato e cistina 
Alguns artigos falam que devemos investigar o primeiro paciente desde do primeiro 
episodio e outros dizem para aguardar, então isso é meio controverso. 
Prevenção 
• Ingesta adequada de líquidos 
• Melhorar imc com dieta e atividade física 
• Ingesta reduzida de sal e gordura 
• Aumento de alimentos ricos em citrato como limão 
• Reduzir a ingesta de proteína animal 
Cólica Renal 
O mecanismo fisiológico da cólica ele se da por meio de obstrução, entao o calculo vai 
migrar do rim para o ureter. Isso por sua vez causa uma obstrução na via excretora, 
aumentando a pressão no sistema coletor e isso leva um aumento na pressão hidrostática 
e a redução da peristalse. *PROVA 
Então se cair na prova falando sobre mecanismo fisiológico da cólica é uma obstrução do 
ureter ou pelve renal com dilatação da capsula renal. 
• A dor do cálculo é uma dor de forte intensidade, leva de minutos até horas. 
Ela tem um caráter intermitente pois o cálculo não fica em um local, ele 
pode migrar. 
• Polaciúria e urgência miccional são sintomas de ITU, entao pacientes que 
tem um calculo localizado no terço inferior do ureter, pct pode se queixar 
de urgência miccional 
• Punho e percussão, pode ser positiva se tiver alteração renal 
• Náuseas, vômitos e diarreia ou constipação 
• Quadro clinico comum é uma dor em região lombar com inicio súbito e 
irradia para os flancos, podendo migrar para fossa ilíaca tanto direita 
quanto esquerda, podendo acometer testículos no homem e grandes lábios 
na mulher. 
Nos pontos de estreitamento são mais comuns os cálculos se impactarem, principalmente, 
na ureter-vesical. Então se o cálculo tiver lá em cima, a dor vai ser em flanco e lombar. 
No terço médio a dor já vai ser lombar e fossa ilíaca. La embaixo a dor vai ser ilíaca mais 
sintomas de cistite. 
Bom vocês prestarem atenção na apendicite aguda como diagnostico diferencial. Nesses 
casos de dúvida é bom fazer um exame de imagem como USG. Também pode pensar em 
cólica biliar geralmente o pct tem uma dor na região epigástrica e no hipocôndrio direito 
com irradiação da dor. A colicistite é uma complicação dessa cólica biliar e a diverticulite 
lembrem-se que o lado mais comum é o esquerdo. 
Cálculo Coraliforme 
É um cálculo que ocupa a pelve renal e pelo menos mais um cálice. É indolor, é mais 
comum como causa de ITU. O proteus predispõe a formação desse tipo de cálculo. Pode 
levar uma perda de função, em pct que tem calculo grande e não faz nada em dois anos 
esse pct pode ter uma perda significativa de função renal. 
De exames se for típico não precisa mas oq vai te ajudar é um exame simples de urina, 
vai ver hematúria que é o calculo migrando pelo ureter ou que se deslocam pelos cálices 
podem machucar essa mucosa. Presença de cristais tem uma presunção do tipo do calculo 
presente porem isso não é frequente. Presença de leucocitúria porem não necessariamente 
vai ter que tratar. 
*Ele começa a descrever o slide 
 
Cálculo complexo 
É oq ocupa todos os cálices. Isso é uma coisa que NÃO cai em prova nem de residência. 
 
Parte 02: Juliano Ramires 
 
➢ USG: 
- A USG distribui o som em forma de ecos. Esse som é muito bem passado através de 
líquido, dando uma imagem “hipoecoica”; 
 
- O que for mais ou menos da cor do rim é isoecoico; e o que for mais para branco é 
hipoecoico, por exemplo o cálculo e o osso. 
 
- Na imagem se vê uma hidronefrose bem acentuada. 
 
- Do lado direito da imagem mostra um ureter dilatado, à custa de uma obstrução no terço 
distal do ureter; 
 
Lembrando: 
USG é muito boa para avaliar o rim e o segmento distal do ureter (especificidade 
80-90%); mas não é boa para avaliar o terço médio do ureter. 
 
É o que todo mundo fala a respeito da USG, depende muito do operador. E cada 
vez mais médicos estão se especializando nela, o que pode fazer com que as chances de 
erram sejam altas. 
 
Também em pacientes obesos, com sobreposição gasosa, o intestino pode 
prejudicar a visualização desses cálculos. 
 
 
 
Prof diz que esa imagem está muito boa para se visualizar: 
- A bexiga está parcialmente cheia (= semirepleta); 
- A imagem está mostrando um cálculo na junção ‘ureterovesical’ e dá para ver a sombra 
acústica posterior gerada por esse cálculo; 
- Dá para ver o montante desse cálculo; 
- Dá para ver o trajeto do ureter, que está bem dilatado à custa do cálculo presente na 
junção ‘ureterovesical’. 
- É quase um cálculo intramural (dentro do músculo da bexiga); 
 
 
➢ Urografia excretora: 
 
 
- Esse é um outro exame que mostra a presença dos cálculos; 
 
- Não é um exame realizado hoje em dia, prof nunca viu e nunca solicitou. Era padrão 
ouro antigamente, então alguns médicos mais antigos ainda o solicitam, porém até os 
radiologistas tem dificuldade em fazê-lo e interpretá-lo porque não é mais comumente 
utilizado. 
 
➢ Tomografia Computadorizada: 
 
 
- É o exame padrão ouro para diagnóstico de cálculo; 
 
- Esses pacientes que apresentam cólica nefrética e tem suspeita de cálculo, quando vocês 
solicitam os exames, o paciente acaba tendo que fazer muitas TCs, então o ideal é que 
essa TC seja com baixa radiação, o que não tem muito disponível no mercado, então 
acabamos tendo que pedir a TC normal. 
 
- Temos que pedir uma TC para fazer o diagnóstico do paciente e outra antes de operar o 
paciente; 
 
- Se vocês olharem na imagem superior á esquerda de vocês está mostrando um rim com 
uma boa configuração, um bom parênquima, mostrando uma dilatação no terço proximal 
e distal do ureter, mostrando uma bexiga e próximo à bexiga, na junção ureterovesical 
um cálculo, que está causando essa dilatação e possivelmente, dor. 
 
- Então lembrem, o mecanismo fisiológico da dor ocorreu da seguinte forma: 
O cálculo migrou do rim para o ureter, possivelmente veio obstruindo causando dor de 
cólica nefrética e impactou no terço distal do ureter (junção ureterovesical). Causou uma 
dilatação a montante desse ureter e renal levando a uma dilatação da cápsula renal e um 
processo de dor. 
 
 O mais importante que vocês veem aqui é essa dilatação da cápsula, que é o que vai 
causar a dor. Essa dilatação se dá por contração do ureter, pois este faz ‘mecanismo de 
peristalse’, esse mecanismo leva a um estímulo, que acaba dilatando a cáspsula e esse 
aumento da pressão vai causar a dor. 
 
Na segunda imagem, dá pra ver do lado direito um cálculo na junção ureterovesical, a 
bexiga está quase completamente repleta 
 
Na terceira imagem superior à direita: 
- Consigo ver um cálculocoraliforme, que por definição, é um cálculo que ocupa o papel 
de pelo menos mais um cálculo. Não é um cálculo complexo, não está ocupando todos os 
cálices, mas é um cálculo bem grande. 
 
Na primeira imagem inferior do lado esquerdo: 
- Consigo ver um cálculo também coraliforme, com uma complicação importante: 
presença de gás dentro do rim. 
 
- Paciente com infecção urinária alta (pielonefrite) tem chance de complicar para uma 
pielonefrite enfisematosa, que é justamente quando tem essa presença de gás. 
Não faz parte da aula, mas como o principal agente da pielonefrite é a Escherichia Coli, 
pode tratar com uma cefalosporina de terceira geração, como a ceftriaxona. 
 
- Então se cair na prova dizendo que o paciente complicou para uma pielonefrite 
enfisematosa, o tratamento continua sendo a ceftriaxona. 
 
- Muita gente vai querer marcar anaeróbio pela produção de gás, mas não é o certo pois 
a bactéria causadora continua sendo a Escherichia Coli e o tratamento padrão a 
ceftriaxona. Claro que se deve aumentar o espectro dependendo da condição clínica do 
paciente. 
 
Na segunda imagem inferior, ao centro: 
- Consigo ver um cálculo no terço proximal pra médio do ureter; 
 
Na última imagem: 
- Consigo ver um cálculo praticamente dentro da bexiga, é um cálculo intramural. 
 
➢ Conduta 
 
- Cálculos renais de até 5mm, sem repercussão clínica nenhuma: 
Tratamento conservador= Apenas observar e caso necessário tratar com terapia 
expulsiva (muita chance de sair); 
OBS: Não importa se o cálculo está no rim ou no ureter. 
 
- Cálculo de ureter inferior de até 1 cm, sem dor, sem ITU e sem alteração da função 
renal: 
Tratamento conservador= Apenas observar e caso necessário tratar com terapia 
expulsiva (à medida que esse cálculo cresce, mais difícil a chance de eliminá-lo). 
- Cálculos > 1cm: 
A conduta já não é mais conservadora. 
 
Quanto tempo devo aguardar a terapia medicamentosa expulsiva (Tansulosina) fazer 
efeito? 
- De 4 à 6 semanas; 
- Independente da posição que esse cálculo estiver, se ele não sair durante esse tempo, 
provavelmente não sairá mais, então já tem indicação de tratamento cirúrgico. 
 
Quais cálculos tem maior chance de ser eliminados na urina? 
- Cálculos pequenos e de ureter distal; 
- A chance de um cálculo de ureter proximal ser eliminado já não é tão grande. 
 
 
o Tratamento intervencionista/cirúrgico: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
✓ Litotripsia Extracorpórea (LECO): 
- É o procedimento padrão ouro para muitos tipos de cálculo; 
- É um procedimento não invasivo; 
- A anestesia é de certa forma cômoda; 
- Realizado em âmbito laboratorial; 
- O que acontece? Onda de choque atinge os cálculos, fragmentando-os e permitindo uma 
eliminação espontânea destes; 
- Indicada tanto para cálculos renais (>1cm e <2cm), quanto ureterais (>1cm); 
OBS: No áudio ele fala que é indicada para cálculos renais > 1cm, mas no slide 
está falando que é indicada para cálculos renais > 0,5 cm. 
 
- 80-90% de alcançar o resultado desejado, ou seja, a eliminação completa do cálculo; 
 
- Contraindicação: 
✓ LECO; 
✓ Nefrolitotomia percutânea; 
✓ Ureteroscopia; 
✓ Cirurgia laparoscópica; 
✓ Cirurgia aberta; 
• Composição: Cálculos cuja composição seja ‘oxalato de cálcio mono-hidratado’ 
e ‘cistina’, pois são cálculos muito duros e difíceis de fragmentar com a LECO. 
Não é uma contraindicação absoluta, mas será muito difícil fragmentá-lo; 
• Tamanho: >2cm; 
• Posição: Ureter médio, devido à interposição gasosa, à coluna e os ossos da pelve 
que dificultam a chegada da onda de choque. 
 
- Complicações: 
• Hematoma renal; 
• Obstrução (principalmente se o cálculo for muito grande); 
• Infecção (não deve realizar esse procedimento caso o paciente esteja com 
infecção antes) 
• Hematúria (devido ao próprio procedimento ou devido à migração do cálculo. 
 
- Vocês devem LEMBRAR que para indicar a LECO é necessário: 
• Distância “pele-cálculo” tem que ser < 10cm; 
 Portanto é ruim indica-la para paciente obesos. 
 
• Densidade do cálculo é medida em ‘unidades housoft’ (UH), que avalia a dureza 
do cálculo. Para que a LECO possa ser indicada, a densidade tem que ser < 1000 
UH; 
 
• E o tamanho do cálculo deve ser < 2 cm; 
 
 
• Ureterorrenolitotripsia 
- É o tratamento padrão para cálculos de ureter; 
- Está se tornando cada vez melhor, com aparelhos mais finos e mais flexíveis; 
- Caso este procedimento não esteja disponível, deve-se indicar a LECO; 
- Se o cálculo estiver no terço inferior do ureter, deve-se indicar uma ureterolitotripsia 
rígida (cálculos mais difíceis de tratar); 
- Já no terço médio, superior e rim o ideal é que se use um aparelho flexível. 
- Resultados: acima de 90% 
- Complicações: 
• Perfuração: 1,7 a 6% 
• Avulsão: 0,3% (está diminuído muito devido ao advento de ureteroscópicos 
cada vez mais finos); 
• Sangramento: 0,21 a 0,8% 
 
Parte 3- Carol 
 
Aqui mostrando para vocês um vídeo do próximo tema, que é uma nefrolitotomia 
percutânea. Só pra vocês terem noção, o paciente vai esta na posição (posição que esta 
no lado esquerdo da tela ?) o urologista vai esta do lado do paciente, aqui tem um 
intensificador de imagem, aqui o monitor para o medico ver e aqui ele esta fazendo uma 
punção, ele vai puncionar a região lombar, vai direcionar essa agulha para onde estiver o 
calculo, nesse caso ele direcionou para o cálice inferior, passou o fio guia, garantiu que 
ele vai ter acesso ao trato urinário através do fio guia e vem dilatando ate chegar no 
calculo, quando chega no calculo, ele fragmenta. 
A nefrolitotomia percutânea é indicada para calculo grande (maior que 2cm), para 
calculo duro. É uma cirurgia muito boa, com grau de resolução melhor que a cirurgia 
aberta. 
 
 
• Indicações: 
- Falha da LECO 
- Cálculos de cistina e oxalato de cálcio monohidratado 
- Cálculos coraliformes, principalmente os de infecção 
- Cálculos maiores que 2cm, nesse caso não vai indicar a LECO por causa das 
complicações. 
 
• Complicações: 
- Sangramento 
- Lesões intestinais 
- Sepse 
*quase não existe complicações 
 
• Cirurgia aberta 
- 0,3 a 4%, esse 4% são aqueles serviços que não tem muito recurso, nos serviços que tem 
muito recurso chegam no máximo a 1%; 
- Vai indicar quando for um cálculo complexo, se você não tiver a nefrolitotripsia 
percutânea, se não tiver ninguém com a habilidade de fazer; 
- Falha no tratamento endoscópico; 
- Anormalidades anatômicas, pode ter posição aberrante do ureter, das artérias ou da 
localização do rim; 
- Pode ser realizada concomitantemente; 
- Os cálculos de ureter acima de 1,5cm, ja pode indicar uma cirurgia aberta, mas se nesse 
caso tiver disponível a ureterorrenolitotripsia flexível, você entra com o laser, "ah mas 
não quebrou muito bem porque o calculo é grande", então faz o segundo procedimento. 
 
• Laparoscopia: 
- Indicada para cálculos piélicos (pelve renal) maiores que 2cm e cálculos de ureter 
superior e médio maior que 1cm. 
A vídeo laparoscopia não é indicada para cálculos (segundo um artigo que o prof leu), 
por conta de uma serie de casos em que fizeram uma vídeo laparoscopia, tiveram que 
abrir o ureter; abrindo o ureter, retiraram o calculo e deram ponto no ureter, aquela fibrose 
que ta fazendo ali no ureter, vai ser um local para formação de calculo, ou seja, a formação 
de calculo é muito maior pela vídeo laparoscopia, do que pela via endourológica, então é 
melhor você entrar pela via urinaria, que você resolve o problema e não deixa o paciente 
com cicatriz, chance de obstrução intestinal é bem menor. 
 
Falando um pouco de gravidez: 
-60- 85% eliminação espontânea 
- Exames de imagem: USG, Urografia excretora e RNM. 
* Prevenção: 
1. aumentar a ingestão liquida – diurese tem que ser de pelo menos 2L- priorizar os 
cítricos. 
2. diminuir a ingestão de sódio – cuidado com industrializados 
Obs: diminuir a ingestão de cálcioé conduta de antigamente, hoje em dia não é conduta, 
tem que ser uma ingesta aglomerada, nem aumentada e nem reduzida. Ou seja, 
diminuindo a ingesta de cálcio, favorece a predisposição de cálculos, por conta que o 
oxalato não vai ter como se ligar ao cálcio, sendo excretado maior quantidade de oxalato 
na urina, levando a formação de calculo de oxalato. 
3. diminuir o consumo de proteínas, principalmente de carnes vermelhas; derivados de 
leite não tem problema e consumo de grãos e sementes também estão liberados. 
 
 
PERGUNTAS: 
 
1- No caso se meu paciente chegou no consultório e ta com muita cólica, de inicio 
eu peço um RX, mas eu peço alguma a coisa a mais, um analgésico, alguma coisa 
enquanto ele faz um exame, qual seria a conduta nesse caso? 
R: O paciente que chega com você no PS, com calculo de dor e for sugestivo de cólica 
nefretica, essa crise vai ser bem intensa, então a primeira coisa a fazer é uma analgesia 
para o paciente, tendo que ser uma analgesia potente, doses altas, você vai entrar com um 
analgésico simples (dipirona ou buscopan), alguns casos você entra com opioide 
(tramadol 100mg a cada 8h ou morfina 5mg e vai avaliando), você entra com anti-
inflamatorios se o paciente não tiver contraindicação, depois que fizer isso, fazer um 
exame de imagem para fechar o diagnóstico, padrão ouro como eu falei a TC, mas se só 
tiver o RX disponível, você pode fazer, mesmo não sendo um exame tao bom para 
calculo. 
 
Obs: calculo de acido úrico não aparece em RX simples e cálculos de indinavir não 
aparece na TC. 
 
2- Quando tem um calculo no ureter acima de 0,5cm, que não vai mais ter tto 
conservador, o padrão ouro é qual? 
R: É assim, calculo menor que 1cm a conduta é conservadora por enquanto, o tempo de 
eliminação do calculo através de terapia medicamentosa é de 4-6 semanas, se o paciente 
chegar com você falando que teve dor ontem e essa calculo ta no ureter, principalmente 
no terço distal, tem grande chance de sair. Mas se o paciente chegar com você com 
histórico do dor há 6 semanas e esse calculo ta no ureter médio, possivelmente não sai 
mais, porque o tempo de crisa j ata muito grande. Então de forma geral, ate 1cm é conduta 
conservadora através de terapia medicamentosa; maior que 1cm é tto cirúrgico. No caso, 
se você fez tto conservador e o calculo ja tem mais de 4-6 semanas e não foi eliminado, 
ja é tto cirúrgico. 
 
"VOU REPETIR OS TTOS PRA VOCES" 
 
LECO: o ideal é que o calculo seja menor que 2cm, a distancia pelical seja menor que 
10cm e a unidade housoft seja menor que 1000UH. 
Para calculo renal quanto menor o calculo, mais chance de ter um resultado positivo, 
quanto maior o calculo, vai diminuir a chance do resultado ser tão bom. 
 
Para calculo de ureter o padrão ouro é ureterorrenolitotripsia, para cálculos menores 
que 1,5cm. Ureter distal é ureterorrenolitotripsia rígida; ureter médio, proximal e ate no 
rim é ureterorrenolitotripsia flexível com a fibra de laser. 
 
Para calculo no rim maior que 2cm, o ideal é nefrolitotripsia percutânea.