UCT 13 - SP2

Prévia do material em texto

UCT 13 - SP2
1. Caracterize a dor neuropática e sua via? (falar bem o quadro clínico e a via).
Nem toda dor neuropática precisa de uma lesão
→ Periférico
→ SNC
→ Simpático
Pode ser um paciente diabético, parkinson, esclerose múltipla…
Dor importante com um tratamento diferente
A dor neuropática é definida como a dor originada como consequência direta de uma lesão ou doença
que afeta o sistema somatossensorial.
Pode ser dividida em
(1) Dor neuropática periférica: provocada por alterações no gânglio da raiz dorsal, podendo ter
origem neuroquímica ou anatômica
(2) Dor neuropática central: provocada por alterações no corno posterior/dorsal da medula,
podendo ter origem neuroquímica ou anatômica
Características
A dor neuropática (DN) se manifesta por meio de vários sintomas, sendo os mais comuns: dor
contínua em queimação, sensação de choque, frio doloroso, pontada, lancetada, facada, aperto,
sensação de constrição, alodinia e hiperalgesia.
Também se queixam de sintomas parestésicos e disestésicos, como formigamento, fisgadas e
agulhadas.
Dor neuropática
A dor neuropática resulta de dano ao SNC ou sistema nervoso periférico. Não é necessária a
estimulação dos nervos para que o paciente informe que sente dor.
A dor pode ser leve ou muito intensa, sendo descrita, muitas vezes, como uma sensação de
queimação ou cauterização. Tem localização pouco definida e não responde às intervenções
convencionais. Comumente, a dor neuropática é contínua, e não intermitente. Pode ser
acompanhada por parestesias, sensações de calor ou frio, formigamento, dormência ou paralisia.
Como o resultado da lesão dos nervos, é comum a dor neuropática se transformar em um sintoma
crônico que pode ser gravemente debilitante.
A dor neuropática por sua vez é decorrente de uma lesão das vias do sistema nervoso periférico
(nervo, plexo ou raiz nervosa) ou central (medula ou encéfalo). Com isso, esta dor se irradia pelo
território do nervo lesado, podendo ser percebida superficial ou profundamente (o paciente pode
referir parestesias, queimação, hiperalgesia ou até mesmo alodinia quando a dor decorre de um
estímulo não nocivo). Este tipo de dor costuma responder melhor ao tratamento com medicações
coadjuvantes que conheceremos a seguir. Vale ressaltar que alguns pacientes apresentarão
componentes tanto da dor neuropática, quanto da dor nociceptiva.
Fisiopatologia
Atualmente, o mecanismo mais plausível e cientificamente aceito para explicar a dor neuropática é
a geração ectópica de impulsos nervosos as fibras de pequeno calibre dos tipos C e A-delta.
Após a lesão do nervo, alguns pacientes desenvolvem alteração na distribuição e conformação
de canais iônicos (especialmente canais de sódio) que promovem aumento da excitabilidade axonal
das fibras finas nociceptivas.
Muitas vezes, tal excitabilidade é gerada longe do foco da lesão inicial (por isso, chamada de
descarga ectópica), mas é capaz de acarretar o surgimento de sintomas de características
neuropáticas. Não é por acaso que um dos tratamentos mais eficazes para a dor neuropática é o uso
de anticonvulsivantes que agem sobre os canais de sódio, como carbamazepina, gabapentina e
pregabalina.
MECANISMOS DA DOR NEUROPÁTICA
Periférica
Lesão direta em nervo
− Resposta inflamatória
→ Ativação e migração de macrófagos e células de Schwann para o nervo e gânglio da raiz dorsal
→ Liberação de mediadores vasoativos (substância P, bradicinina, óxido nítrico, CGRP*)
- Diminui o GABA
→ Hiperemia e Inchaço
→ Invasão de monócitos e linfócitos T
→ Liberação de prostaglandinas e citocinas (IL-1, IL-6, IL-1 8, TNF)
→ Ativação das fibras nociceptivas.
− Alteração na distribuição e conformação de canais iônicos (especialmente canais de sódio),
que promovem aumento da excitabilidade axonal das fibras nociceptivas → Descarga ectópica
Como consequência da hiperexcitabilidade dos nociceptores periféricos, mudanças
secundárias ocorrem no corno dorsal da medula espinal: o da atividade neuronal propaga essa
hiperexcitabilidade para os segmentos espinais. Esse evento é chamado de sensibilização central.
Assim, estímulos inofensivos táteis são capazes de ativar na medula espinal sinais dolorosos a
partir de neurônios de baixo limiar, como as fibras A-delta e A-beta. Acredita-se ser esse o
mecanismo responsável pelo fenômeno clínico da Alodinia.
Fibras A-beta
− São as que apresentam maior quantidade de impulsos ectópicos na vigência de lesão em nervo
periférico
− Enviam respostas exageradas para a medula espinal e, associados a sensibilização central,
contribuem para o desenvolvimento da dor espontânea, da hiperalgesia e da alodinia.
− Esses impulsos ectópicos podem persistir por longos períodos de tempo
*Neuroma → estudar
Excitabilidade cruzada
Sinal de Tinel - achado de dor neuropática
*Sódio - gera potencial de ação
Aumenta RNA mensageiro - aumenta canais de sódio
Central (cálcio)
NMDA - glutamato, aspartato
Exemplo mais comum: AVC
1. Hiperexcitabilidade dos receptores
Aumento influxo de cálcio
Glutamato e aspartato
2 mensageiro
Substância P
2. Plasticidade → fibras A beta
3. Interneurônios inibitórios deprimidos
Dor talâmica
Micróglia - central e periférica
A micróglia também exerce um importante papel na medula espinhal em relação à dor neuropática.
Após lesão periférica e central, a micróglia no SNC é ativada promovendo fagocitose de restos
celulares nervosos e formando aglomerados densos de corpos celulares em volta do CDME. Após
ativação, a micróglia participa do processamento de sinais pela comunicação com os neurônios,
células do sistema imunológico e células da glia. Esses eventos liberam moléculas bioativas tais como
citocinas, quimiocinas e fatores neurotróficos os quais modulam a excitabilidade de neurônios.
2. Diferencie hiperalgesia e alodinia e correlacione com a sensibilização central e periférica.
Alodinia: caracteriza-se por dor causada por um estímulo que normalmente não provoca dor.
Hiperalgesia: caracteriza-se pelo aumento da sensibilidade à dor causada por um estímulo que
normalmente provoca dor. (existe substrato anatômico)
HIPERALGESIA
Uma importante aplicação clínica que envolve os nociceptores e os neurônios de primeira ordem é o
fenômeno da hiperalgesia, que pode ter origem periférica ou central.
Na hiperalgesia periférica, estímulos que antes não deflagravam informação dolorosa agora o
fazem. O exemplo clássico desse fenômeno, chamado sensibilização periférica, corresponde à
experiência de que “tudo bate no dedinho que está machucado”. Esse aumento na sensibilidade
nociceptiva é decorrente de uma variedade de compostos químicos liberados no local da lesão,
incluindo bradicinina, histamina, prostaglandinas, acetilcolina, leucotrienos, serotonina e substância P,
que reduzem o limiar de despolarização dos nociceptores. A PgE2 é um metabólito do ácido
araquidônico produzido pela enzima ciclo-oxigenase, liberada de tecidos com lesão celular e processo
inflamatório. Essa enzima é bloqueada por anti-inflamatórios analgésicos, como no caso da aspirina.
Contudo, a hiperalgesia central é decorrente da intensa estimulação das fibras C, liberando
glutamato nas fendas sinápticas no corno posterior e ativando receptores glutamatérgicos do tipo
N-metil-D-aspartato (NMDA). Receptores tipo NMDA são capazes de produzir alterações persistentes
de potencial de membrana assim como o fazem na potencialização de longo prazo, mecanismo
envolvido na memória. A hiperalgesia central, também chamada de sensibilização central, inclui
mecanismos de indução genética com regulação positiva para a expressão de neuropeptídeos,
neurotransmissores e receptores, alterando a excitabilidade de neurônios do corno dorsal, podendo
causar dor espontânea (alodinia).
ALODINIA
A palavra vem da junção de duas palavras gregas, allo (outro) e odyne (dor). Assim, alodinia se refere
à uma alteração na forma com que sentimos dor. A partir dessa alteração, um estímulo que nãoseria
doloroso passa a causar dor. Em alguns casos, passar levemente uma pena na pele pode gerar um
grande desconforto.
→ Dor em estímulos normalmente não dolorosos
https://s3.amazonaws.com/rdcms-iasp/files/production/public/AM/Images/GYAP/Neuropathic/allody
nia_hyperalgesia-pt.pdf
“Aiaiai, tá dando choque”
Lesão prévia - sensibilidade aumentada - hiperalgesia
Na prática é difícil de diferenciar
Hiperalgesia - tem substrato
Alodinia - não tem lesão prévia
Se apertar, não vai melhorar. Vai doer! Não vai conseguir fazer a teoria do portão
3. Explique o sistema de neuromodulação central e periférica. (dor geral, ñ necessariamente dor
neuropática)
Neuromodulação é um conjunto de técnicas ajustáveis baseadas na capacidade de reorganização
neural ou de indução de plasticidade no SNC e periférico por meio de estímulo farmacológico ou
elétrico.
Atualmente temos algumas técnicas de neuromodulação descritas como:
- Estimulação elétrica transcutânea de nervos;
- Estimulação de nervos periféricos;
- Estimulação cerebral profunda;
- Estimulação de córtex motor;
- Estimulação medular;
- Estimulação transcraniana por corrente contínua;
- Estimulação magnética transcraniana;
https://s3.amazonaws.com/rdcms-iasp/files/production/public/AM/Images/GYAP/Neuropathic/allodynia_hyperalgesia-pt.pdf
https://s3.amazonaws.com/rdcms-iasp/files/production/public/AM/Images/GYAP/Neuropathic/allodynia_hyperalgesia-pt.pdf
Definição de neuromodulação:
- É a alteração da atividade nervosa pela aplicação dirigida de estímulos, tais como estímulos elétricos
ou agentes químicos, a sítios neurológicos específicos.
- Diz respeito a aplicação terapêutica de correntes elétricas ou fármacos que agem diretamente sobre
os nervos ou estruturas do SNC.
- Pode ocorrer por formas invasivas ou não
Neuromodulação Central→ dor crônica
- Estimulação medular: consiste em eletrodos implantados no espaço epidural (entre dura máter e
canal vertebral) medular posterior.
- Estimulação do gânglio dorsal;
- Estimulação cortical invasiva: estimula-se o córtex para que haja a redução da hiperatividade
talâmica, nos casos de dor neuropática de origem central resistente ao tratamento clínico.
- Estimulação cerebral profunda: são utilizados implantes cerebrais, no tálamo, substância cinzenta e
etc; Pode ser utilizado em pacientes amputados.
Neuromodulação Periférica→ dor crônica
- Pode ser dividida entre estimulação de nervo periférico em si (PNS), ou estimulação de campo de
nervos periféricos (PNfS), onde os eletrodos são implantados na região subcutânea e uma área é
estimulada.
Via ascendente
Via descendente - começa a inibir a ascendente
Teoria do portão
Os sistemas inibitórios descendentes estão localizados em 4 regiões do SNC:
− Sistema Cortical e Diencefálico;
− Sistema Mesencefálico (Substância Cinzenta Periaquedutal – PAG e Periventricular);
− Núcleos Adjacentes e da Rafe Mediana;
− Corno Posterior da ME
OBS: O núcleo da rafe mediana recebe impulsos excitatórios da PAG e envia fibras adrenérgicas
e serotonérgicas para o CP ME.
4. Qual a influência do sistema nervoso autônomo na dor? (simpático e parassimpático) *Prova
ATIVIDADE SIMPÁTICA NA DOR NEUROPÁTICA
Sob condições fisiológicas, as terminações nervosas aferentes primárias não são sensíveis
às catecolaminas (dopamina, epinefrina, norepinefrina), portanto, o sistema simpático não causa
dor. No entanto, lesões de nervos periféricos induzem uma hipersensibilidade noradrenérgica
fazendo com que contribua para estimular uma dor neuropática.
Sugere-se que o mecanismo da ativação simpática é determinado pelo aumento da
resposta dos nervos lesionados à adrenalina circulante ou à norepinefrina liberada das
terminações simpáticas pós-ganglionares. Após uma lesão de nervo periférico, receptores
alfa-1-adrenérgicos são expressos nas terminações das fibras adjacentes as lesionadas. Essas
fibras então desenvolvem sensibilidade a norepinefrina.
Estudos em ratos, após dano no nervo ciático, demonstraram que axônios
noradrenérgicos cresceram nos gânglios da raiz dorsal provocando estimulação simpática
repetida. Em humanos, a noradrenalina aplicada perto de um neuroma ativou as fibras A-delta
e C produzindo potenciais de ação espontâneos. Além disso, a estimulação elétrica da cadeia
simpática causa liberação de noradrenalina endógena aumentando a descarga elétrica em fibras
sensoriais não degeneradas após lesão e mediadas por receptores alfa-2-adrenérgicos.
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO NO QUADRO DE DOR CRÔNICA
Após a lesão neuronal, há um aumento da sensibilidade da noradrenérgica no local da lesão e isso
gera e mantém a dor → Caracterizando uma atuação do sistema nervoso simpático. Há o brotamento
de fibras pós-ganglionares simpáticas pro local da lesão e também para o corpo celular da fibra
aferente primária do gânglio dorsal, fazendo uma ligação entre o sistema nervoso simpático e sistema
nociceptivo, fazendo com que a norepinefrina seja causadora de dor.
Mas como isso acontece?
Além da ligação entre os 2 sistemas, há também uma proliferação dos receptores alfa adrenérgicos no
local da lesão e também para o corpo celular do neurônio lesionado. O simpático através da liberação
de norepinefrina no local da lesão e no gânglio dorsal da medula espinal, vai causar dor, ou seja, após
a lesão neuronal há um aumento da sensibilidade noradrenérgica no local e isso gera e mantém a dor.
Define o quadro de dor simpaticamente mantida → tipo de dor neuropática
Interação entre limiar de dor e função autonômica após restrição de sono em indíviduos saudáveis
*Artigo
Página 29 - 34
Down regulation
Up regulation
PRINCIPAL: NORADRENALINA no processo de manutenção de dor
Diante da abordagem que descreve a importante correlação entre a dor e o SNA, convém ressaltar
que a manutenção simpática da dor ocorre porque a inflamação ativa as células imunes,
desencadeando diversas reações. Enquanto os receptores β2 sofrem down-regulation, os receptores
α1 sofrem up-regulation. A ativação de receptores α1 induz a liberação de citocinas pró-inflamatórias,
as quais ativam nociceptores. A ativação do SNS (por estresse ou frio, por exemplo) induz a liberação
de norepinefrina, o que pode em seguida ativar diretamente os receptores α1 e α2 nas fibras
aferentes. A norepinefrina estimula a liberação de fatores de crescimento (NGF) (por exemplo, de
células musculares lisas de vasos sanguíneos) que posteriormente ativam e sensibilizam os
nociceptores periféricos via receptores trkA.
5. Explique a síndrome da dor no membro fantasma e como ocorre (sintomas, homúnculo)
Pode-se definir como membro fantasma a experiência de possuir um membro ausente que se
comporta similarmente ao membro real, assim como sensações de membro fantasma a vários tipos
de sensações referidas ao membro ausente. A sensação da presença do membro ou do órgão após a
sua extirpação é descrita por quase todos os doentes que sofreram amputação e muitas vezes vem
associada a dor que varia em intensidade e duração de caso para caso.
A sensação fantasma pode ser compreendida como uma superposição cortical de áreas vizinhas, que
pode ocorrer, por exemplo, pela invasão do território representativo da face sobre o território da mão,
ou até mesmo pelo desmascarar de sinapses silenciosas.
http://www.cienciasecognicao.org/pdf/v12/m347199.pdf
O ponto de início para se entender o fenômeno do membro fantasma, doloroso ou não, pode
ser o fato da amputação do membro causar uma desregulação da rede normal de aferentes
nervosos e da transmissão nociceptiva.
Existem 3 mecanismos principais envolvidos na dor fantasma:
(1) Fatores Periféricos
As consequências periféricas da amputação estão relacionadas ao desenvolvimento do neuroma
de amputação. As alterações sofridas pelo nervo periférico provocam, em termos gerais, um
aumento das atividades ectópicas neste nervo combinado com perda no controle inibitório no corno
da raiz dorsal (medular)
(2) Fatores Medulares
Perda no controleinibitório no corno da raiz dorsal
(3) Fatores Cerebrais
No SNC, a dor fantasma corresponde a uma reorganização mal adaptada do tálamo e da
representação cortical de áreas somatossensoriais e motoras, de tal forma que regiões vizinhas do
homúnculo somatossensorial acabam por se sobrepor à área que representa o membro perdido.
Representação do Córtex Cerebral:
Vias nervosas conduzem informações da superfície corporal, dos músculos e dos tendões
até o córtex cerebral, mais especificamente no giro pós-central, onde formam o chamado
homúnculo sensorial, espécie de representação em miniatura do corpo humano. Representação essa
que, no entanto, não é fiel às proporções anatômicas. Certas partes do organismo, como dedos,
mãos e lábios, são muito maiores que as outras, como tronco e pernas. Há um homúnculo
sensorial em cada hemisfério cerebral: o do lado esquerdo se refere ao lado direito do corpo e
vice-versa.
Há uma representação semelhante encontrada no giro pré-central. Nesse caso, porém, o
homúnculo retrata um mapeamento motor.
A amputação está associada a mudanças neuroplásticas do córtex motor e
somatossensorial. Essa mudança se dá pelo desvio das áreas somatotópicas de regiões corticais
vizinhas para a área somatotópica deaferentada da região amputada.
Teorias: central medular, psicogênica
Teoria + aceita → mais importante
http://www.cienciasecognicao.org/pdf/v12/m347199.pdf
Arborização dendrítica - estimula a área de amputação também
Teoria Central do Cérebro
Após a amputação existe uma reorganização das estruturas somatossensoriais primárias, do
córtex motor e das estruturas subcorticais. Da pesquisa efetuada, esta parece ser a explicação mais
citada como sendo a etiologia da DF. Áreas do córtex somatossensorial, que previamente
correspondiam ao membro ausente, começam a receber informação sensorial de outras áreas do
corpo que apresentam sinapses adjacentes. Pensa-se que a DF possa resultar em consequência de
erros que ocorrem neste processo de remapeamento. O córtex somatossensorial primário é
conhecido por estar envolvido no processamento da dor, e pode ser um elemento significativo para
discriminar as características sensoriais daquela experiência. Existem ainda relatos de que a DF foi
abolida após a remoção cirúrgica de partes do córtex somatossensorial primário e que a estimulação
deste evoca aquela dor.
Riddoch (7) aventou a hipótese de que a representação cortical e a imagem corporal
desenvolvem-se ao longo do tempo, como resultado de aferências periféricas provenientes de todos
os sentidos. Esta imagem corporal torna-se uma parte permanente da perceção pessoal e mantém-se
inalterada após a amputação. Serão estas células corticais as responsáveis pelo fenómeno fantasma.
O controlo cortical é evidenciado pelo fato de que pacientes com membro amputado conseguem por
vezes evocar o “fantasma” e movê-lo voluntariamente. Partes do corpo que apresentam uma maior
representação cortical, como os dedos, persistem por mais tempo. Objetos que sejam incorporados
na representação cortical, como relógios e anéis, encontram-se frequentemente envolvidos no
fantasma.
Uma experiência demonstrou que após a amputação de um dígito num macaco adulto, existe
uma invasão das áreas neuronais adjacentes para a área onde o dígito estava representado. Estes
resultados são consistentes com as alterações neuroplásticas no córtex motor primário e no córtex
somatossensorial primário. Curiosamente, esta reorganização também já foi observada em humanos
através de técnicas de magnetoencefalografia, que revelaram uma forte correlação entre a DF e a
extensa reorganização cortical. Um desses casos foi observado por Ramachandran (3), em que em
pessoas com braço ou mão amputados foi possível provocar a sensação fantasma pela estimulação da
face ipsilateral da amputação (45,46), existindo uma correspondência ponto a ponto entre o local da
estimulação da face e a DF. O estudo imagiológico revelou que a representação da boca se encontrava
no local da mão amputada no córtex somatossensorial. Também foi demonstrado que quanto maior a
alteração da representação, maior a DF.
Figura 3 - Reorganização do córtex somatossensorial num indivíduo com DF após amputação do
membro superior. Esta imagem mostra a localização das áreas da mão e boca no hemisfério
contralateral à amputação. A representação da mão do lado amputado foi deslocada para a área
responsável pela boca.
Estas alterações corticais podem ser revertidas pela eliminação das aferências periféricas do
coto, e num estudo de Birbaumer a anestesia periférica eliminou completamente a reorganização
cortical e a DF em 50% dos pacientes do estudo. O mesmo estudo sugere que, nalguns indivíduos, a
reorganização cortical e a DF podem ser mantidas pelas aferências periféricas, enquanto noutros
indivíduos uma alteração central, possivelmente intracortical, parece revelar-se mais importante.
Muitas terapias para a DF baseiam-se na ideia de que alterações plásticas após a amputação
são maladaptivas e tentam normalizar as representações corticais.
De certa forma, o grande problema da teoria central é a sua incapacidade de distinguir
sensação fantasma da DF. Contudo, modelos computacionais de desaferenciação sugerem que fatores
periféricos podem aumentar a reorganização central das redes neuronais. Assim, as aferências
anormais, que podem ser originadas por neuromas no membro residual, aumentam em muito a
reorganização do “mapa central”, indicando que os fatores periféricos e centrais podem interagir na
criação da experiência da DF.
6. Diferencie dor e sensação do membro fantasma
Sensação de Membro Fantasma
Sensações de membros fantasmas: Experimentados por aqueles com deficiência congênita de um
membro, lesão da medula espinhal ou amputação
A sensação fantasma pode ser compreendida como uma superposição cortical de áreas vizinhas, que
pode ocorrer, por exemplo, pela invasão do território representativo da face sobre o território da
mão, ou até mesmo pelo desmascarar de sinapses silenciosas.
Sensação fantasma
Muitos pacientes têm a sensação fantasma, que é a sensação de que a parte amputada continua
presente. A sensação fantasma não deve ser erroneamente interpretada como dor fantasma. A
sensação fantasma pode ser um problema especial no caso da amputação de membros inferiores
durante as idas noturnas ao banheiro. O paciente sente que o membro continua lá e dá um passo,
caindo ou ferindo o membro residual. Pode-se usar um dispositivo de proteção durante o sono para
evitar lesões.
Dor no membro fantasma
Amputação
A sensação de membro fantasma é um fenômeno que pode ser acompanhado de dor ou não.
O membro fantasma possui, na maioria dos casos, o mesmo tamanho, forma e postura que o
membro amputado apresentava pré-operatório.
As percepções são registradas com maior frequência após a amputação de um braço ou uma
perna, mas também podem ocorrer após a retirada de um seio ou um órgão interno. A DMF é
uma dor crônica. Estudos recentes referem uma incidência da dor em 60-80% dos pacientes. O
início da DMF ocorre geralmente na 1° semana pós-amputação, já que menos de 10% dos
amputados desenvolvem a dor fantasma após 1 semana.
O que é a dor fantasma?
A dor fantasma é uma sensação dolorosa referente ao membro (ou parte dele) perdido que pode se
apresentar de diversas formas tais como ardor, aperto, compressão ou até mesmo uma dor intensa e
frequente.
A dor normalmente está presente na primeira semana após amputação, mas ela pode aparecer após
meses ou até vários anos, estando localizada principalmente na parte distal do membro fantasma. A
duração da dor fantasma varia de acordo com cada indivíduo, entretanto a dor severa persiste em
apenas uma pequena fração dos amputados, na ordem de 5-10 %.
Muitos estímulos internos e externos modulam a dor fantasma, dentre os fatores relatados pelos
amputados que modificam a experiência dolorosa estão os fatores agravantes da dor, os quais sãoa
atenção, emoção, toque no coto ou pressão, mudança de temperatura, reflexos autônomos, dor de
outra origem, colocação de uma prótese.
E ainda, os fatores que aliviam a dor, que são o descanso, distração, movimentos do coto, uso de uma
prótese, elevação do coto, percussão ou massagem no coto. Isto prova que a experiência de dor
fantasma é um resultado não de um único evento, mas da interação de vários efeitos neuronais.
Quando ocorre a desaferenciação (perda da inervação sensorial de uma região) ou a amputação de
um membro as informações sensoriais periféricas se tornam inteiramente ausentes, fazendo com que
neurônios no sistema nervoso central que até então recebiam informações daquela parte do corpo se
tornem anormalmente hiperativos. Na dor do membro fantasma, a ausência dessas informações
sensoriais faz com que neurônios nas vias nociceptivas se tornem excessivamente ativos. A
superposição extensa de representações corticais que, normalmente estão separadas se relacionam
com a intensidade da dor do membro, ou seja, a reorganização cortical maciça pode aumentar esse
fator. Brugger e colaboradores (2000) apresentaram importantes evidências de que o crescimento
pós-lesão e o novo padrão de conexões estabelecidas por neurônios no cérebro de amputados podem
ser possível causa do problema.
http://www.cienciasecognicao.org/pdf/v12/m347199.pdf
Risco de sentir essa dor é diminuído com o uso de anestesia geral; → Estudos
Farmacologi�
Contrariamente à dor nociceptiva, a dor neuropática responde pobremente aos analgésicos
usuais (paracetamol, dipirona, AINES, opioides fracos). A base do tratamento da dor neuropática
envolve o uso de medicamentos antidepressivos tricíclicos e antiepilépticos na maioria dos
casos, sendo os opioides reservados somente a pacientes com dor refratária. A primeira
escolha, portanto, para os casos de dor neuropática, são os medicamentos antidepressivos
tricíclicos, não havendo diferença em termos de eficácia entre os representantes do grupo. Se
não houver resposta ao tratamento, devem ser associados antiepilépticos tradicionais
(gabapentina) e morfina.
7. Mecanismo de ação dos antidepressivos, uso terapêutico, dose, toxicologia, efeitos adversos e
classificação. (justificar o uso para dor neuropática)
Apesar do nome, esses medicamentos têm diversas indicações, incluindo: depressão, ansiedade
generalizada, fobia social, transtorno obsessivo compulsivo (TOC), transtorno disfórico
pré-menstrual, enxaqueca, fibromialgia e outras condições dolorosas, transtornos alimentares.
ANTIDEPRESSIVOS
Atuam no sistema inibitório descendente da dor, em vias noradrenérgicas e serotoninérgicas, além de
inibirem a transmissão nociceptiva entre o primeiro e o segundo neurônio em nível medular e
aumentarem a afinidade dos opioides a seus receptores. Esses efeitos ocorrem antes mesmo das duas
semanas necessárias para o início do efeito antidepressivo dessas medicações. As classes de
antidepressivos mais estudadas no tratamento da dor são os tricíclicos e os duais. Os inibidores
seletivos da recaptação da serotonina parecem ter menos efeito adjuvante do que essas duas classes.
Entre os tricíclicos, os mais utilizados são a amitriptilina e a nortriptilina. A nortriptilina é o
resultado da demetilação da amitriptilina no fígado, ou seja, é um metabólito da amitriptilina e é mais
bem tolerado, pois apresenta menos efeitos anticolinérgicos. Ambos aumentam a concentração de
serotonina e noradrenalina na fenda sináptica, pois diminuem a recaptação pré-sináptica desses
neurotransmissores. Ambos são contraindicados em pacientes com glaucoma de ângulo estreito (pois
aumentam a pressão intraocular) e com arritmias cardíacas (bloqueio atrioventricular, prolongamento
de QT). A dose utilizada varia de 25 a 100 mg/dia, geralmente administrados à noite, pois causam
sonolência e melhoram o padrão do sono. A dose utilizada para tratamento da dor é geralmente
menor que a dose antidepressiva e vários estudos indicam benefício nas dores neuropáticas
http://www.cienciasecognicao.org/pdf/v12/m347199.pdf
(principalmente quando a queixa é queimação) e profilaxia de enxaqueca. Deve ser utilizada com
cautela em pacientes com distúrbio bipolar do humor, pelo risco da virada maníaca, e o intervalo de
duas semanas da interrupção do uso dos inibidores da MAO deve ser respeitado.
Os antidepressivos duais inibem a recaptação neuronal de serotonina, noradrenalina e dopamina, ou
seja, aumentam a concentração desses neurotransmissores na fenda sináptica.
Classificação
Dose
A dose utilizada varia de 25 a 100 mg/dia, geralmente administrados à noite, pois causam sonolência
e melhoram o padrão do sono. A dose utilizada para tratamento da dor é geralmente menor que a
dose antidepressiva.
Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais mais relatados são: xerostomia, hipotensão postural, náuseas, ganho de peso,
sonolência, tremores, obstipação e retenção urinária. Raramente, podem causar depressão da
medula óssea, agitação, diminuição do limiar convulsivo e alterações sexuais.
Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO)
Inibição de MAO - enzima responsável pela metabolização de NOR e 5-HT (serotonina?)
Ex: Tranilcipromina, Fenelzina, Selegilina, Moclobemida
Antidepressivos Tricíclicos (ADT)
Bloqueiam a recaptação das aminas (noradrenalina, serotonina e dopamina) na membrana
pré-sináptica, aumentando seu efeito na fenda sináptica. O bloqueio não é específico e, assim, cada
medicamento tem mais ação sobre um neurotransmissor, o que influencia os efeitos colaterais e
terapêuticos. Alguns ADT têm ação antagonista de receptores serotoninérgicos (5 -HT2A e 5-HT2C).
Ex: amitriptilina, nortriptilina, imipramina, doxepina.
ADT : bloqueiam a recaptação de serotonina E noradrenalina; Visto que, a noradrenalina tem papel
importante na manutenção da dor pelo SNA, o bloqueia da recaptação seria prejudicial ao pcte;
Contudo, a medicação também é responsável pelo bloqueio de canais iônicos, fator que compensa o
bloqueio de recaptação da nora.
Antidepressivos Tetracíclicos (ADTC)
São uma evolução dos tricíclicos, com menos efeitos colaterais. São utilizados como uma
alternativa a pacientes que não respondem bem a tratamentos com inibidores seletivos da
recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina (ISRN).
Ex: Maprotilina, Mianserina, Mirtazapina, Pirlindol, Setiptilina e Trazodona
Antidepressivos Atípicos
São aqueles que não se caracterizam como tricíclicos, ISRS ou IMAO. Por isso, alguns dos
medicamentos desse tipo também se encaixam em demais classificações, como ADTC, ISRD, ISRN
e ISRSN.
Ex: Bupropiona, Escitalopram, Fluvoxamina, Mianserina, Mirtazapina, Reboxetina, Tialeptina,
Trazodona, Venlafaxina, Duloxetina
Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS)
Inibe bomba de recaptação de serotonina na membrana neuronal.
Ex: sertralina; fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram
Inibidores Seletivos da Recaptação de Norepinefrina (ISRN)
Bem como os ISRS, os inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina auxiliam no aumento
de noradrenalina captada pelos neurônios.
Ex: Reboxetina e Viloxazina
Inibidores Seletivos da Recaptação de Dopamina (ISRD)
Ex: Amineptina, Bupropiona e Minaprina
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Norepinefrina (ISRSN) / DUAIS
Ex: Venlafaxina, desvenlafaxina e duloxetina
Obs. Cuidado ao contar os efeitos colaterais, pq o paciente pode não tomar o remédio por isso
Se ele perguntar, tem que contar *Indicação terapêutica de cada medicamento
8. Mecanismo de ação dos anticonvulsivantes, uso terapêutico, dose, toxicologia, efeitos adversos e
classificação. (justificar o uso para dor neuropática)
Existem muitas similaridades entre os fenômenos fisiopatológicos observados em alguns modelos de
epilepsia e os modelos de dor neuropática, o que justifica o uso de drogas anticonvulsivantes para o
tratamento.
Os agentes anticonvulsivantes estãoentre os fármacos mais bem estudados na dor neuropática
e há evidências substanciais em favor da sua eficácia, tendo como base metanálise e
experiências clínicas randomizadas. Muitos desses anticonvulsivantes mais modernos bloqueiam
os canais de sódio e de cálcio e diminuem a excitabilidade neuronal.
ANTICONVULSIVANTES
A dor neuropática apresenta uma fisiopatologia semelhante à epilepsia, ou seja, um estado de
hiperexcitabilidade neural. Ocorre uma upregulation dos canais de sódio (Na) e cálcio (Ca) nas
membranas dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal e no gânglio da raiz dorsal, causando
descargas ectópicas e diminuindo o limiar de disparo desses neurônios. Desse modo, para a dor
neuropática, os anticonvulsivantes são considerados analgésicos primários, e não mais adjuvantes.
Na dor crônica, são descritos os fenômenos de sensibilização central e periférica, em que
também ocorre um estado de hiperexcitabilidade neuronal, justicando-se, assim, o uso de
anticonvulsivantes como adjuvantes. Na dor neuropática, os anticonvulsivantes mais utilizados são a
gabapentina e a pregabalina. Esse último ganhou destaque no tratamento da fibromialgia. Na
neuralgia do trigêmio, a carbamazepina é a droga de escolha. Outras opções são oxcarbamazepina e a
lamotrigina.
Tanto a gabapentina quanto a pregabalina, apesar de estruturalmente semelhantes ao ácido
gama-aminobutírico (GABA), não parecem atuar nesse neurotransmissor. Ligam-se à subunidade
alfa-2 delta-1 dos canais de cálcio voltagem-dependentes, inibindo a liberação de neurotransmissores
excitatórios.
Classificação
Bloqueadores de canais de Na+
Ex: Fenitoína, Carbamazepina, Lacosamida
Bloqueadores de canais de Ca+2
Ex: Gabapentina, Pregabalina
Fármaco que altera SV2A
Ex: Levetiracetam
Bloqueadores de receptores de glutamato
Ex: Topiramato
Fármacos que aumentam GABA
Ex: Fenobarbital
Gabapentina
→ Forma Farmacêutica: Cápsula 300mg ou 400mg
→ Via de Administração: VO
→ Apresentações: Embalagens contendo 10, 20, 30, 40, 60 ou 500 cápsulas
→ Ação: O mecanismo exato de gabapentina no alívio da dor neuropática não é completamente
conhecido. Estudos sugerem que gabapentina atua na modulação do SN com lesão ou disfunção,
reduzindo a atividade nervosa responsável pela manutenção da dor neuropática.
→ Indicações: Indicada para o tratamento da dor neuropática em adultos de 18 anos ou +
→ Dose: A dose inicial é de 900mg/dia administrada em 3 doses igualmente divididas, e
aumentada se necessário com base na resposta até uma dose máxima de 3600 mg/dia (total)
Pode dividir em 3 tomadas
PREGABALINA: Tem alta biodisponibilidade, não se liga a proteínas plasmáticas e é pouco
metabolizada. A dose inicial é de 75 mg à noite, podendo ser titulada até o máximo de 600 mg/dia, e
deve ser ajustada em casos de insuficiência renal. Como efeitos colaterais, os mais frequentes são
sonolência, edema periférico, retenção hídrica, fraqueza, tontura, turvação visual, mioclonias e
tremores. Menos frequentemente, ocorrem trombocitopenia, cefaléia, rash cutâneo, angioedema,
rabdomiólise e aumento do intervalo PR. A suspensão deve ser gradual, pelo risco do aumento do
limiar convulsivo na retirada.
INDICAÇÕES
Gabapentina: CTCG, crises parciais, crises generalizadas
Pregabalina: crises parciais
EFEITOS ADVERSOS:
● Sonolência
● Tontura
● Ataxia
Carbamazepina
É um estabilizador de membrana, pois é um bloqueador de canal de Na. Também possui ação
miorrelaxante, estabilizadora de humor, antiarrítmica e anticolinérgica, além de aumentar a produção
do hormônio antidiurético (ADH). Tem metabolismo hepático, com formação de metabólito ativo e
auto indução enzimática. A dose usual é de 200 a 400 mg, 2 vezes/dia, podendo chegar a 1.600
mg/dia. Além dos efeitos anticolinérgicos, pode causar bloqueio atrioventricular, bradicardia,
urticária, hiponatremia e, em casos mais raros, pancitopenia, alterações na função hepática e
síndrome de hipersensibilidade (hepatoesplenomegalia, eosinolia, adenomegalia, vasculite). É
contraindicada em pacientes com porfiria aguda intermitente. Devem-se monitorar função hepática,
HMG, plaquetas e Na a cada 3 ou 6 meses.
*Medicamentos disponíveis no SUS
Amitriptilina → melhor opção
Gabapentina - tem no SUS, mas precisa preencher solicitação (alto custo)
Colocar um CID que justifique
Carbamazepina
Ác. valproico
Anticonvulsivante é diferente de neuroepiléticos
→ Slides Tânia
9. Qual a importância da equipe multidisciplinar no tratamento da dor neuropática?
A batalha contra a dor envolve o conhecimento de especialistas de diversas áreas, como
neurologistas, anestesistas, psicólogos, psicanalistas, acupunturistas e massagistas.
Sem uma equipe multidisciplinar, é impossível tratar a dor como se deve.
Isso porque o tratamento da dor vai além da prescrição de medicamentos. "É preciso desenvolver
estratégias de enfrentamento. Quem pensa que o remédio resolve tudo e que o médico é o senhor
das soluções esquece que a participação ativa do paciente no combate à dor é fundamental”.
Fora do campo das drogas, o tratamento inclui, como recursos bastante úteis, a aplicação de técnicas
fisioterápicas como ondas curtas e estímulos elétricos, de acupuntura, alongamento, relaxamento e
massagem.
Níveis de saúde
- Promoção de saúde
- Diagnóstico precoce
- Reabilitação
- Iatrogenia
10. Diferenciar analgesia, hipoestesia e anestesia.
ANESTESIA → Ausência de consciência reversível, seja uma ausência total de consciência
(anestesia geral) ou uma ausência de consciência de uma parte do corpo como causam uma
anestesia axial ou outro bloqueio de nervo.
ANALGESIA → Abolição da sensibilidade à dor sem supressão das outras propriedades sensitivas,
nem perda de consciência.
HIPOESTESIA → É a perda ou diminuição de sensibilidade em determinada região do organismo.
Ocorre com mais frequência em lesões medulares, raízes medulares e de neurônios periféricos.
11. Explique o fenômeno de wind up.
Fenômeno Wind-Up
− Consiste no aumento progressivo na descarga do potencial de ação às estimulações repetidas das
fibras C.
− Para que esse fenômeno ocorra é necessário que haja a ativação dos receptores NMDA. As
condições necessárias para ativação desses receptores são: ligação ao glutamato, remoção do
íon magnésio (que normalmente bloqueia o canal) e ação moduladora de taquicininas.
− O deslocamento do magnésio acontece quando há despolarização prolongada e repetitiva da
membrana (efeito voltagem-dependente), permitindo a passagem de cálcio para o interior da
célula.
− Se os estímulos através das fibras C forem mantidos com frequência e intensidade adequadas,
o receptor NMDA ficará ativado e o resultado disso será amplificação e prolongamento das
respostas implicadas na hiperalgesia.
− É um fenômeno implicado nos mecanismos que produzem dor, e não deve ser considerado
equivalente a sensibilização central.
− Wind Up não persiste após o estímulo que o condiciona, enquanto a sensibilização central é
duradoura.
O fenômeno Wind up é uma forma de plasticidade de curta duração que ocorre no corno dorsal da
medula espinhal.
Nessa situação, o potencial de ação de alguns neurônios de largo aspecto aumenta progressivamente.
O Wind up não é necessário, nem suficiente para indução de sensibilização central ou hiperalgesia,
entretanto pode facilitar a indução de LTP (long term potentiation) em sinapses de fibras C, por uma
despolarização pós-sináptica progressiva, aumentando o influxo de cálcio, tanto através dos
receptores NMDA, como dos receptores dos canais de cálcio.
https://cbc.org.br/wp-content/uploads/2013/05/V.1_n.1_Dor_cirurgica_Fisiopatologia_I.pdf
Também observa-se um tipo de potenciação a curto prazo em neurônios espinhais após estimulação
de fibras C. Este evento, chamado “Wind-up”, é mediado por receptores NMDA (N-metil-D-aspartato),
que ligam-se ao glutamato; e receptores da taquicinina, que ligam-se à substância P e à neurocinina A.
A ativação de receptores NMDA resultaem influxo de cálcio e ativação da proteína cinase C, que
modifica estruturalmente o canal de NMDA, aumentando sua sensibilidade ao glutamato.
A lesão de nervos periféricos induz descargas rápidas e intensas por períodos mais ou menos
prolongados, na ausência de estímulos. Estes estímulos parecem produzir a ativação de receptores
NMDA, originando o fenômeno de “wind up” nos neurônios do corno dorsal da medula.
Potencial de ação duradouro
12. MINTI
Diversas características clínicas, tais como a duração, periodicidade, os fatores desencadeantes e
também a forma como o paciente descreve a dor, auxiliam o médico para que o mesmo possa
levantar a suspeita de participação de mecanismo neuropático;
https://cbc.org.br/wp-content/uploads/2013/05/V.1_n.1_Dor_cirurgica_Fisiopatologia_I.pdf
Dentre os exames mais utilizados para avaliação estrutural neural, podemos destacar a tomografia
computadorizada ou a ressonância magnética;
EXAMES ELETROFISIOLÓGICOS
Eletroneuromiografia (ENMG), potenciais evocados somatossensoriais, visuais e auditivos,
eletroencefalograma e polissonografia.
Eletroneuromiografia
- A ENMG é o registro da atividade elétrica dos nervos e músculos
- Deve ser solicitada sempre que houver suspeita diagnóstica de neuropatia.
- Método invasivo, às vezes desconfortável, e o resultado pode ser normal na presença de
compressão de nervos.
Potencial evocado somatossensitivo (PESS)
Permitem a avaliação funcional das vias nervosas do Sistema Nervoso Central e Periférico. Eles
permitem medir a atividade elétrica do encéfalo em resposta a determinados estímulos.
Atualmente existem 3 tipos principais de estudos de potenciais evocados:
Potenciais Evocados Visuais - úteis no diagnóstico de lesões do nervo óptico e das vias ópticas,
processos desmielinizantes (esclerose múltipla) ou lesões vasculares.
Potenciais Evocados Auditivos - importantes na avaliação de déficits auditivos, permitindo distinguir
lesões ao nível do nervo acústico ou em outras localizações.
Potenciais Evocados Somatossensitivos - avaliam a transmissão nervosa dos impulsos nas vias
somatossensitivas dos membros superiores e inferiores até ao encéfalo, sendo de interesse no
diagnóstico de lesões ao nível das raízes nervosas, da espinal medula e do encéfalo.
Potenciais evocados visuais → a via visual será estimulada através de uma tela responsável por gerar
os estímulos visuais.
Potenciais evocados auditivos → o paciente é colocado numa sala com isolamento de som e irá
utilizar fones de ouvido através dos quais irá receber estímulos sonoros.
Potenciais evocados somatossensitivos → os eletrodos são colocados no couro cabeludo e em
diversas localizações do corpo, como os pulsos, nuca ou na região lombar.
Estão indicados no diagnóstico de lesões do nervo óptico, tumores cerebrais ou de medula espinal, no
diagnóstico da esclerose múltipla ou na avaliação da função cerebral durante o estado de coma.
Não permitem identificar a causa específica para essa anomalia.
Estes estudos não são invasivos, não causam dor e não apresentam riscos significativos.
Polissonografia
A polissonografia é o principal método para diagnóstico dos distúrbios do sono. É um exame que
avalia o padrão de sono a partir de diversas variáveis, entre elas: atividade elétrica cerebral
(eletroencefalograma), movimento dos olhos (eletro-oculograma), atividade de músculos
(eletromiograma submentoniano e movimento dos membros inferiores), respiração (fluxo aéreo nasal
e bucal), oxigenação do sangue (oximetria), avaliação do ronco e da posição corporal e registro do
eletrocardiograma. Durante o exame, além de todos esses registros, também é realizada filmagem do
paciente (registro em vídeo).
→ Pacientes que não respondem ao tratamento
Existem algumas arritmias relacionadas ao sono
Referências:
Sanarflix
PD