Condução da dor em cirurgia ambulatorial

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Aula 2 – CC VI 
 
Condução da dor em cirurgia ambulatorial 
 
 
ANESTESIA 
 
 
 
ANESTÉSICO NA MEMBRANA 
Os anestésicos locais agem bloqueando 
irreversivelmente a bomba de Na/K. 
a) Verdadeiro 
b) Falso 
COMO FUNCIONA? 
■ Os anestésicos locais bloqueiam os canais 
iônicos de sódio (+ interno); 
QUE LEVA 
■ Inibição o influxo de NA+ que está associado a 
despolarização; 
ASSIM 
■ Impede e bloqueia a propagação e condução e 
dos potenciais elétricos; 
FAZENDO 
■ Ligação local, bloqueio temporário reversível. 
 
Potência anestésica está diretamente à solubilidade 
lipídica. 
a) Verdadeiro 
b) Falso 
POTÊNCIA ANESTESICA 
■ Depende da solubilidade lipídica 
■ Membrana nervosa é composta 90% de 
lipídeos e 10% de PTN. 
 
O inicia da ação (latência) dos anestésicos está 
relacionado com sua forma ionizada. -(n ionizada) 
a) Verdadeiro 
b) Falso 
■ Em um meio PH acido, a forma ionizada 
predomina. – um abscesso é um meio acido, 
por isso anestésico local não funciona no 
abscesso. 
LATÊNCIA ANESTÉSICA 
■ O início de ação de um anestésico depende 
basicamente do pka do agente e da proporção entre 
formas ionizadas e não ionizadas; 
■ Lipossolubilidade e concentração exercem pouco 
efeito; 
■ São bases fracas, portanto insolúveis em água; 
■ FORMA NÃO IONIZADA QUE PENETRA NO 
TECIDO E NA BAINHA NERVOSA; ela faz com 
quem a anestesia demore mais tempo ou menos 
tempo pra pegar 
■ -No meio básico, predomina a forma não ionizada, 
dessa forma menor a latência; 
■ Meio ácido a forma não estará em menor 
proporção, por isso não usa em abscesso. 
 
■ LIDOCAÍNA: 75% ionizada e 25% não ionizada. 
(age mais rápido que a bupi) 
■ BUPIVACAÍNA: 85% ionizada e 15% não 
ionizada. 
 
Você foi chamado para drenar um abscesso em axila 
direita. Paciente pergunta se vai fazer anestesia. O que 
você explica? 
a) Não! Pois a drenagem de abcesso não dói. 
b) Claro que sim! Com lidocaína sem 
vasoconstritor 4mg/kg. 
c) Claro que sim! Com lidocaína sem 
vasoconstritor 7mg/kg. 
d) Não! Pois a anestesia não pega em abcessos 
1º coisa é olhar se abcesso pode ser drenado, ele tem 
que ter pus. Se tiver processo inflamatório e estiver 
duro não pode drenar. Tem que ter flutuação. 
Anestésico geral ou bloqueio axilar para pegar na axila. 
Pode ser midazolam. Em todos os casos deixar o pct 
em jejum. 
Um paciente de 72 anos foi submetido à drenagem de 
um abcesso no braço direito, utilizando-se anestesia 
local infiltrativa com lidocaína a 1% com vasoconstritor. 
O paciente relatou muita dor durante o procedimento. 
A causa mais provável da dor foi: 
a) A concentração insuficiente do anestésico local. 
b) Interferência do pH tissular ácido. 
c) Aumento da circulação local, com eliminação 
rápida do anestésico local. 
d) O uso de vasoconstritor. 
e) A idade do paciente. 
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Ph do abscesso é um PH ácido. A anestesia não vai 
funcionar é por causa disso. Não é por nenhum outro 
motivo. 
- A duração de ação do anestésico local depende da sua 
ligação potréica. 
a) Verdadeiro 
b) Falso 
 
DURAÇÃO DE AÇÃO 
■ Depende basicamente da afinidade proteica; 
■ Quanto maior a afinidade proteica, maior a duração 
de ação; 
■ Composto com maior afinidade permanece mais 
tempo ligado ao canal. 
■ LIDOCAINA: 65% afinidade 
■ BUPIVACAINA: 95% afinidade 
■ ROPIVACAINA: 95% afinidade 
– Vasoconstritor natural 
 
Z. A. L., 32 anos, lavadeira, procurou ambulatório com 
inflamação no dedo médio da mão direita. O exame 
mostrou sinais logísticos clássicos, confirmando o 
diagnóstico de panariço. Foi indicada drenagem 
cirúrgica sob anestesia local com bupivacaína sem 
vasoconstritor, por bloqueio do dedo em sua base. De 
acordo com este caso e seus conhecimentos sobre 
anestésicos, assinale a afirmativa CORRETA: 
a) O uso de bupivacaína em baixas doses tem a 
desvantagem de interferir significamente no 
bloqueio motor. Ela bloqueia a dor, mas não 
bloqueia o motor 
b) O uso de anestésico associado a agente 
vasoconstritor estaria fortemente 
contraindicado devido à presença de infecção. 
Pela circulação terminal, não tem circulação 
colateral para irrigar. – n é pela infecção. 
c) A solubilidade lipídica é um importante fator 
determinante primário da potência anestésica 
intrínseca. 
d) Optou-se pelo uso de bupivacaína devido à sua 
baixa afinidade protéica, o que prolonga a sua 
duração. – alta afinaidade proteica 
Com relação a anestesia local pela técnica infiltrativa 
(bupivacaína a 0,25%) nas cirurgias das hérnias 
epigástricas e umbilical, está correto afirmar que: 
a) O efeito analgésico é plenamente satisfatório e 
proporciona analgesia prolongada. 
b) A técnica infiltrativa promove a hidrodissecção 
dos tecidos e isolamento das estruturas 
anatômicas. 
c) A bupivacaína tem ação bactericida, o que 
reduz as taxas de infecção de sítio cirúrgico. 
Mesmo assim tem q usar o antibiotico 
d) Todas as alternativas anteriores estão corretas. 
 
Duração de ação da bupi tem mais tempo. 
Hernia é rápido, pode ate usar lidocaína. 
 
- Paciente masculino, 25 anos, apresenta ferimento 
cortante em mão direita, com cerca de 5 cm de 
extensão, necessitando sutura. A dose máxima da 
utilização da lidocaína, sem adrenalina, nesse caso é de: 
a) 15 mg/kg 
b) 10 mg/kg 
c) 20 mg/kg 
d) 7 mg/kg 
e) 3-4 mg/kg 
DOSE ANESTÉSICA 
LIDOCAÍNA: 
■ c/ vaso: 7mg/kg (limite 500mg) 
■ s/vaso: 4mg/kg (limite 300mg) 
- BUPIVACAINA: 
■ c/ vaso: 3mg/kg (limite 500mg) 
■ s/ vaso: 2,5mg/kg (limite 300mg). 
 
Paciente 2 anos, 7kg com lesão corto contuso em região 
frontal. No hospital só tem lidocaína a 1%. Quantas ml 
de lidocaína podem ser usadas? 
a) 10 ml 
b) 1,7 ml 
c) 3,5 ml 
d) 15 ml 
 
 
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Paciente, 4kg, necessita de sutura em região frontal. No 
hospital só tem lidocaína a 2%. Qual a dose em ml se 
pode usar? 
a) 1 ml 
b) 2 ml 
c) 3 ml 
d) 0,5 ml 
Pode usar uma regra quando é a 2% com a dose de 
5mg. Pega o peso e divide por 4. 8/4=2ml. 12/4=3ml. 
E a dose máxima é de 15 ml. 70/4= 17,5, mas usa só 
15 ml. 
 
Paciente, 25 anos, 70 kg, está com uma lesão no pé. Já 
foi administrado 15ml de lidocaína sem vasoconstritor e 
o paciente ainda reclama de dor. Nesse caso, qual a 
conduta a ser tomada? 
a) Utilizar outra forma de bloqueio: Penta 
bloqueio ou Raquianestesia. 
b) Aplicar lidocaína spray. 
c) Suturar sem anestesia. 
d) Administrar mais 15ml da solução. 
Já atingiu o 15ml, ou faz bloqueio no pe ou faz raqui. 
Quando a lesão é muito grande, extensa e muito suja 
é melhor ir pro CC e limpar e suturar melhor. 
 
Em quais dos seguintes locais não deve ser utilizada 
infiltração de anestésico local com vasoconstritor para a 
sutura de ferimento corto contuso? 
a) Quirodáctilo. 
b) Tórax. 
c) Antebraço 
d) Adbome. 
e) Axila. 
Quanto tempo deve se esperar para o início de ação 
dos anestésicos em bloqueio digital? 
a) 1 min 
b) 2 min 
c) 3 min 
d) 5 min – pq é la embaixo. 
Um paciente veio ao ambulatório do HRPN devido a 
unha encravado em 1º pododáctilo direito. Qual o 
anestésico você escolheria e qual anestesia faria? 
a) Lidocaína sem vasoconstritor / bloqueio 
local (no leito unguenal). 
b) Lidocaína sem vasoconstritor / bloqueio 
digital (base do dedo). 
c) Lidocaína com vasoconstritor / bloqueio 
digital (base do dedo). 
d) Lidocaína com vasoconstritor / bloqueio 
local (no leito unguenal). 
Pos-op= anti-inflamatório e repouso, não só dipirona. 
BLOQUEIO DIGITAL 
Antissepsia. Ou perpendicular: na base da falange. Nos 
dois lados. Bate no osso, aspira para ver se ao esta no 
vaso e depois vai subindo, para fazer um raio. 
Um paciente vai se submete à endoscopia digestiva alta. 
Qual o tipo de anestésico é utilizado? 
a) Solução 
b) Spray 
c) Creme 
d) Gel 
- Um paciente será submetido a passagem de SNG. 
Qual tipo de anestésico é utilizado? 
a) Solução 
b) Gel 
c) Creme 
d) Spray 
-Um paciente vai ser submetido a um toque retal. Qual 
tipo de anestésico é utilizado? 
a) Spray + em endoscopia 
b) Creme 
c) Solução 
d) Gel+ xilocaina 
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Creme não tem boa penetração. É mais sobrancelha. 
A injeção de AL na subderme dói mais, porém o efeito 
é mais rápido. 
a) Verdadeiro 
b) Falso 
Fica estufado. 
■ Injeção pode ser intradermica e subdermica. 
■ Intradermica: doí mais, mas o efeito é mais 
rápido, ele a pele. 
■ Subdermica doi menos, mas o efeito é mais 
demorado. 
 
Durante uma cirurgia de prostectomia em um paciente 
de 50kg, utilizam-se 30ml de lidocaína a 2%, sem 
vasoconstritor para anestesia local. Essa dose é 
considerada: 
a) Insegura, e a principal complicação é o 
surgimento de sonolência. 
b) Insegura, e a principal complicação é o 
broncoespasmo. 
c) Segura, pois não ultrapassou a dose tóxica de 
10mg/kg. 
d) Segura, pois não ultrapassou a dose tóxica de 
5mg/kg. 
O máximo é 12,5. Usou quase o dobro do volume. 
Complicação no SN central. Com sonolência. 
 
Paciente que está sendo submetido à drenagem de 
abcesso com anestesia local refere, durante 
procedimento gosto metálico na boca. A hipótese mais 
provável para esse sintoma é reação: 
a) Resultante da intoxicação anestésica. 
b) Normal devido à ansiedade do paciente. 
c) À dor proveniente do abcesso. 
d) Alergia ao anestésico local. 
e) À injeção do anestésico em médio ácido devido 
ao processo infeccioso local. 
Normalmente a alergia é imediata. Mas é bem raro 
 
TOXICIDADE 
Tem efeitos na vasculatura, SNC, tecidos locais e mais 
dificilmente no coração (mais tardio). 1ºs sintomas são 
neurológicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em uma paciente grávida a termo, em que está sendo 
realizada anestesia peridural lombar para uma cirurgia 
de cesariana, com injeção de 25ml de solução lidocaína 
a 2% com adrenalina, o aparecimento imediato de 
convulsão determina como primeira medida a: 
a) Retirada imediata do feto. 
b) Administração de oxigênio sob máscara. 
c) Intubação orotraqueal e ventilação sob pressão. 
d) Administração de barbitúricos de ação 
ultrarrapida. 
Colocou a lidocaína só pra pensar que foi intoxicação. 
 
Jerônimo, 70 anos, 65kg, com insuficiência hepática 
compensada, foi operado de uma hérnia inguinal sob 
anestesia local. O anestésico disponível é a Lidocaína 
2% sem vasoconstritor. O paciente é monitorizado e 
recebe 5mg de Midazolan para sedação. O cirurgião 
infiltra a região inguinal usando 30ml do anestésico, 
sendo que 5 minutos após a infiltração, o paciente 
apresenta braquicardia, tremores musculares, 
hipotensão e náuseas, torna-se meio confuso. Qual deve 
ser a conduta do cirurgião neste momento? 
a) Iniciar rapidamente com trombolítico e colher 
enzimas cardíacas. 
b) Elevar a cabeceira da mesa, aumentar a 
hidratação e realizar a cirurgia o mais rápido 
possível. 
c) Administrar O2 a 100% sob máscara, colocar 
paciente em posição de Trendeleburg. 
d) Administrar mais 5mg de Midazolan para 
aumentar a sedação do paciente. 
e) Administrar EV 1000ml de Ringer Lactato, 
aberto. 
Paciente com sinais de intoxicação, precisa entrar O2. 
Tredenlemburg: Aumenta o retorno venoso e o debito 
cardíaco. 
 
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INTOXICAÇÃO 
■ Interromper medicação 
■ Via aérea 
■ O2 a 100% 
■ Acesso venoso 
■ Posicionar o paciente 
■ Monitorização adequada 
■ Controle farmacológico para convulsões: 
tiopental ou benzodiazepínicos 
■ Protocolo de ACLS 
 
Paciente, 22 anos, primegista, em trabalho de parto, 
deseja analgesia sem interferir nas contrações. Nesse 
caso, a anestesia peridural é preferencialmente feita 
com: 
a) Cocaína 
b) Lidocaína 
c) Bupivacaina em altas doses 
d) Bupivacaina em baixas doses 
BLOQUEIO DIFERENCIAL SENSITIVO 
MOTOR 
■ Dependendo da concentração pode apresentar 
um bloqueio sensitivo maior que o motor 
■ Ex: bupivacaina na concentração 0,125 a 0,25% 
bloqueio sensitivo sem quase nenhum bloqueio 
motor: utilizado no parto – epidural 
 
REVISANDO 
VASOCONSTRICTOR 
■ Concentração: 5microg/ml (1:200.000) 
■ Vantagens 
– Diminui a absorção vascular 
– Aumenta a duração 
– Reduz a toxicidade 
– Reduz sangramento 
■ Não utilizar em órgãos com circulação 
terminal. 
■ Como preparar uma solução anestesia com 
vasconstrictor? LIDOCAINA 20ML + 
ADRENALINA 0,1 ML (100microg) 
 
SEQUENCIA DE BLOQUEIO 
1. Dor 
2. Frio 
3. Calor 
4. Tato e compressão profunda 
5. Função motora 
 
 
 
 
 
 
 
ANESTESIA TOPICA 
■ Para ser eficaz são necessárias altas 
concentrações 
■ Conta gostas creme e spray, gel 
■ Inicio de ação: 5-10 min (mucosa) e 30 – 60 
min (pele) 
ANESTESIA LOCAL INFILTRATIVA 
■ Remoção de pequenas lesões cutâneas e 
suturas de feridas de pele 
■ Anestesia por ação direta nas terminações 
nervosas de pele e subcutâneo 
■ Sensação de tato pode permanecer 
■ Técnica asséptica 
■ Distensão dérmica + palidez ( botão anestésico) 
■ Troca de agulha. 
PASSO A PASSO 
Posição correta de segurar a agulha. Com as duas mãos, 
para não tirar a agulha no local e acertar um vaso 
Aspira com uma agulha mais grossa e anestesia com 
uma mais fina. AGULHAS DIFERENTES. 
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Anestesia com agulha de insulina? Se for uma lesão 
menor. Colocar toda extensão da agulha. É preferível 
fazer o botão em 90º e depois os outros campos 45º 
 
 
 
Sutura: 
Calcar luvar 
Antissepsia com solução aquoso. Ou tópico se não tiver 
aquoso, na lesão e em volta dela 
Colocar campo, sem vasoconstritor 
Por dentro a dor é menor 
na pele faz 
mais sutura 
intradermica 
e tirar o 
ponto em até 
5 dias. Mas 
em 
ferimentos 
cortico-
contuso não 
pode fazer 
intradermico 
que pode fazer + infecção. 
BLOQUEIO DO PLEXO BRAQUIAL 
■ Lesões desde a mao ate o ombro 
■ Recuperação rápida e alta precoce 
■ Via interescalenica, via subclávia, via axilar. 
 
BLOQUEIO DE MAO 
BLOQUEIO DE TORNOZELO 
 
 
BLOQUEIO PENIANO 
BLOQUEIO DE PAVILHÃO AURICULAR 
BLOQUEIO FACIAL