Semiologia do Sistema Respiratório

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SISTEMA RESPIRATÓRIO .
Inspeção e palpação
- Tórax descoberto;
- Paciente sentado;
- Paciente em decúbito dorsal;
- Ambiente bem iluminado;
- Cuidado com exposição excessiva;
- Identificar estruturas de referência;
- Ter a maca não encostada na parede (poder
circular o paciente);
Exame Físico Geral
- Crânio - depressão e nódulos → metástases e
mieloma múltiplo;
- Nariz - rinite alérgica → asma;
- Pescoço - turgência jugular → Síndrome da
Veia Cava Superior - compressão (veia
saltada no pescoço);
- MMSS - baqueteamento digital (unha em
vidro de relógio → hipóxia crônica) - convexa;
- Tumor de ápice de pulmão → Tumor de
Pancoast
INSPEÇÃO
● Sentado e deitado;
● Inspeção estática: forma e deformidades;
● Inspeção dinâmica: movimentos
respiratórios;
● Ángulo de Charpy: normolineo (90°),
longilíneo (<90°), brevilíneo (>90°);
● Inspeção da pele - cor, hidratação e presença
de lesões elementares;
● Cianose central (lábios e nariz) X periférica
(dedos);
● Atípico = normal
Tipos de Tórax
- Normal
- Plano ou alado: perde a gordura,
praticamente só tem gradil costal
- Tonel, barril ou globoso: hiperinsuflação
pulmonar, retifica o diafragma, menos tecido
e mais ar
- Infundibuliforme (pectus excavatum):
alteração de crescimento das cartilagens
intercostais, cresceu para dentro
(possibilidade de distúrbio cardiovascular)
- Cariniforme (pectus carinatum): alteração de
crescimento das cartilagens intercostais,
cresceu para fora
- Cônico ou sino: aumento da área cardíaca
- Cifótico: curvatura da coluna dorsal
- Cifoescoliótico: além da cifose, um desvio da
coluna para o lado (escoliose), pode
apresentar alteração respiratória
Linhas de Referência
● 3 dedos abaixo da escápula termina o pulmão
Respiração:
● Frequentemente respiramos errado (elevação
do diafragma
● Tempo de inspiração é semelhante ao tempo
de expiração (Ti = Te)
● Mesma amplitude
● Leve pausa
● Ritmos respiratórios anormais:
Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul, Suspirosa
Tipos de respiração
1. Cheyne-Stokes: ICC, HIC, AVC e TCE -
devido variação na tensão de CO2 e O2 -
mais “audível” do que visível;
2. Biot: ICC, HIC, AVC e TCE → grave
comprometimento cerebral → anárquica;
3. Kussmaul: acidose metabólica (DM) -
cetoacidose diabética - 4 fases
4. Suspirosa: tensão emocional e ansiedade
5. Tiragem: supraclavicular, infraclavicular,
intercostal e epigástrica. Uso de musculatura
acessória para ajudar na respiração (bater asa
do nariz).
ESQUEMA PARA LEMBRAR:
C = Card e cerebral
B = Brain
K = Ketose
PALPAÇÃO
● Mobilidade da caixa torácica
● Sensibilidade superficial e profunda (dor)
● Temperatura cutânea - dorso da mão e
bilateral
● Sudorese - se unilateral → Sd Claude
Bernard-Horner (simpático)
● Enfisema subcutâneo (bolhas de ar sob a pele
= semelhante ao "sagu") = pneumotórax
● Edema = Sd Veia Cava Superior
● Empiema de necessidade = fístula
pleuro-subcutânea (pûs)
● Gânglios endurecidos que se fundem e
fistulizam = Tb
● Gânglios duros e isolados = Neoplasia
1. Expansibilidade - abraçar o tórax do
paciente, pedir para respirar e ver o
quanto os dedos se espaçam
2. Frêmito Tóraco Vocal (FTV) - mão no
tórax do paciente, pedir para ele falar
o número 33 e vai sentir o vibrar da
corda vocal na mão (através da árvore
brônquica)
a. Simpática: Alterações de
parênquima (pneumonia,
tumor,...)
b. Antipática: Alterações de
pleura
3. Frêmito brônquico - sensação tátil de
estertores
4. Frêmito pleural - sensação tátil do
atrito pleural (sentir no local exato
que está)
PERCUSSÃO
● Médico atrás;
● De cima para baixo
● Unilateral → bilateral
● Sons - claro pulmonar timpânico (Traube),
submaciço e maciço
● Diferencia derrame pleural (submaciço) e
pneumotórax (hipertimpânico)
AUSCULTA
● É a manobra semiotécnica principal no
exame físico dos pulmões
● É funcional (diferente da percussão)
● Exige máximo de silêncio (e concentração)
● Posição confortável para paciente e
examinador
● Examinador inicialmente atrás do paciente
● Paciente confortável, relaxado e com tórax
despido
● Respiração profunda e pausada, com a boca
entreaberta
○ “cada vez que eu mudar o aparelho você
respira fundo pela boca”
● Uso de estetoscópio - diafragma (ausculta
direta ou imediata → desuso)
● Posterior → lateral → anterior (simétrica)
● Até 4 dedos abaixo da ponta da escápula
Sons Pleuropulmonares
Sons Normais:
● Som Traqueal
- Dois componentes (inspiratório e
expiratório)
- Audível na região de projeção da
traquéia no pescoço e esterno
- Som tubular, intenso e soproso
- Expiração (passagem) → inspiração
(troca)
● Som Brônquico
- Dois componentes (inspiratório e
expiratório)
- Audível na região de projeção dos
brônquios de maior calibre
- expiração = inspiração
● Murmúrio Vesicular (MV)
- Dois componentes (inspiratório e
expiratório)
- Audível na maior parte do tórax -
turbulência do ar
- Som suave (ondas do mar) - periférico
- Expiração < inspiração
● Som Broncovesicular
- Esternal superior e
interescapulovertebral D 3ª/4ª
- Expiração = inspiração
Condições que alteram os sons pulmonares
● Fisiológicas: obesidade e hipertrofia
● Patológicas: redução difusa (enfisema,
edema, broncoespasmo), localizada
(atelectasias - é o colapso do tecido pulmonar
com perda de volume, obstruções, corpo
estranho, pneumotórax, ressecção cirúrgica)
Sons Anormais Descontínuos:
● Estertores finos ou crepitantes (abertura
subida de um alvéolo pois algo estava
espremendo ele)
- Final da inspiração
- Alta frequência, duração curta
- Não modificam com a tosse
- Podem mudar com a posição
- Não irradiação para vias aéreas
centrais
- Semelhante ao velcro/friccionar
cabelo
● Estertores grossos ou bolhosos
- Inspiratórios/expiratórios
- Baixa frequência
- Maior duração
- Não modifica com a posição
- Modificam com tosse
Estertores Finos Estertores Grossos
não desaparecem com a
tosse
desaparecem com a tosse
podem desaparecer com
mudança de posição
não desaparecem com
mudança de posição
não irradiam para vias
aéreas centrais
podem irradiar para vias
aéreas centrais
aparecem do meio para o
final da inspiração
inspiração e/ou expiração
Sons Anormais Contínuos:
● Roncos (graves) e sibilos (agudos) -
estreitamento das vias aéreas,
predominantemente expiratórios, fugazes e
mutáveis
- Roncos - sons < 200 Hz - ocorre mais
na expiração
- Sibilos - sons > 400 Hz - ocorre tanto
na inspiração quanto na expiração
● Estridor
- Semi-obstrução de traquéia e laringe
- Som intenso e agudo
- Tanto inspiratório quanto expiratório
● Atrito Pleural
- Semelhante a couro atritado
- Inflamação da pleura
Ausculta de Voz:
● #33 → ressonância vocal
● Broncofonia - aumento da ressonância vocal
(semelhantes ao FVT) - escuta-se a voz sem
nitidez (consolidação pulmonar) → auscultar o
paciente falando 33
● Egofonia - semelhante ao balido da cabra
(nasalada e metálica), bordo superior de
derrames pleurais “iiiiiii” (delimita onde
começa o derrame, com derrame muda para
“eeeee”) - já percuti, já auscultei e viu que
está alterada
● Pectorilóquia - aumento da nitidez do som,
fônica (voz normal e nítida ausculta) e
afônica (voz cochichada e nítida ausculta) -
pede para falar qualquer coisa
PUNÇÃO DE TÓRAX
● Bordo superior da costela inferior - 2 dedos
abaixo da ponta da escápula
○ +/- metade
○ Pulmão de 3/4 dedos abaixo da ponta
da escápula
○ Para tirar líquido, quanto mais no
limite inferior eu estiver - mais eu
vou conseguir tirar
ANOTAÇÕES EXTRAS
➔ Pneumonia, tumor e TEP → consolidam
parênquima → aumenta o frêmito e a
broncofonia
➔ Líquido/ar/sangue/pus (derrame pleura,
pneumotórax, hemotórax, empiema) →
aumentam a distância → diminui frêmito
➔ Pneumotórax - hipertimpânico (espaço de
traube)
➔ Derrame pleural - maciço
➔ Pneumotórax hipertensivo → toracocentese →
torna-se somente pneumotórax
➔ Pneumonia não faz egofonia
➔ Diminuição generalizada do FTV: enfisema,
obesidade, edema de parede torácica
➔ Diminuição localizada do FTV: PNTX, D.
pleural, Atelectasia
➔ Aumento localizado do FTV: PNM com
condensação (precisa ter brônquio pérvio)
➔ MANOBRASEMIOTÉCNICA PARA
DIFERENCIAR DERRAME PLEURAL E
PNTX?
◆ PERCUSSÃO DE TÓRAX,
hipertimpânico é pneumotórax e
sólido é derrame pleural
RESUMO
➢ Expansibilidade superior e inferior
➢ Frêmito toracovocal (33 - quadrado - vibrar -
fazer lateral)
➢ Ausculta (quadrado)
➢ Ressonância - broncofonia (33 - voz sem
nitidez - quadrado)
➢ Egofonia (iiiiiii - baixo)
➢ Percussão (baixo - baixo - quadrado)
CASOS CLÍNICOS
→ BB, 4 meses, tosse seca e coriza há 3 dias, MV
presente e diminuído, sibilo e tempo expiratório
prolongado
OBSTRUTIVA E VIAS INFERIORES por
apresentar sibilos e grande tempo expiratório,
pacientes com problemas obstrutivos prolongam o
tempo respiratória pelo aumento da expiração
Restritivo seria doença pleural, obesidade, paciente
acamado com SARA, queimadura circunferencial
em tórax, fratura de costela
→ HOMEM, 67 anos, tabagista, HAS e diabetes,
dispneia progressiva há 30 dias, nega febre e
emagrecimento de 3 kg, PA 140/90, FC 98, dispneia,
sudorese, palidez e cianose de extremidades.
Pensando em PNEUMONIA DE COMUNIDADE,
qual a ausculta deveria ter?
MURMÚRIO VESICULAR NÃO É PRESENTE,
ESTÁ ABOLIDO, PODE TER SIBILO NO FIM
DA INSPIRAÇÃO (teleinspiratório), MAS
OBSERVA-SE MACICEZ
→ HOMEM, 42 anos, pós operatório, acesso venoso
central para nutrição, escolha de veia subclávia
direita, após 1h ocorre dor torácica (pleurite) e
desconforto respiratório, sons pulmonares
diminuídos à direita, PA ok?
PNEUMOTÓRAX, complicação de acesso central,
pela pressão e saturação, primeiro entra ar;
No hemotórax fica hipotenso;
→ MULHER, 36 anos, insuficiência cardíaca, 2
infartos prévios, dispneia progressiva e confusão
mental, pouco responsiva, qual sinal clínico é
determinante para quadro e intervenção precoce?
RESPIRAÇÃO DE BIOT, caso de insuf. cardíaca e
leva comprometimento cerebral (isquemia)
→ MASCULINO, 87 anos, perdeu 10kg, tosse seca,
falta de ar progressiva, parou de fumar há 30 anos,
HAS. Ausculta pulmonar com diminuição global do
MV à D, com macicez à percussão. O que o raio x
mostra?
DERRAME PLEURAL, faz macicez
→ EXAME FÍSICO de paciente com pneumonia
lobar, espera-se encontrar o que?
TRÍADE DA PNEUMONIA - frêmito aumentado,
macicez, MV diminuído