Anemia Ferropriva e Sangramento Oculto - Apresentação de Caso - Anatomia Fisiopatológica

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ANEMIA FERROPRIVA E SANGRAMENTO OCULTO
Ian Dondoni PINTO DE OLIVEIRA
MARIA CARMEn LOPES FERREIRA SILVA SANTOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Departamento de patologia
Apresentação do caso
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Anamnese
 ID: Feminino, 78 anos
QP: “Fraqueza e anemia”
HDA: Paciente em acompanhamento no ambulatório de hematologia devido a anemia crônica com necessidade de hemotransfusões periódicas, foi atendida neste PS na semana passada em 06/01 pelas mesmas queixas, recebendo 2 concentrados de hemácias e liberada no dia 07/01. Paciente relata que no final de semana começou a apresentar astenia e adinamia. Realizou coleta de exames em laboratório externo hoje, com resultado de Hb de 3,1, sendo encaminhada por médico assistente ao PS para suporte transfusional. Nega exteriorização de sangramentos.
HPP:
HAS
Hemoglobinopatia Ac
Em seguimento por anemia ferropriva (HD: déficit absortivo)
Nega melena ou sangramentos evidentes
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Anamnese
 Subjetivo: paciente relata melhora completa dos sintomas após hemotransfusão. Nega todos os questionamentos sobre exteriorização de sangramentos. Relata ter interrompido o tratamento com ferro EV (orientação do Dr. Marcos Pretti) há cerca de 8 meses, sem necessidade de hemotransfusão nesse meio tempo. Relata uso de omeprazol diário a 6 meses por desconforto gástrico. Nega uso de AINES.
 Controles:
FC: 76 – 90 BPM
FR: 18 – 19 IPM
PA: 110/70 – 130/60 mmHg
TAX: 35,1 – 36,3°C
SAT: 95 – 98%
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Exame físico
 Geral: BEG, hipocorada (3+/4+), anictérica, afebril, hidratada.
 Neuro: lúcida e orientada, sem déficits focais aparentes, Glasgow 15.
 ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. FC: 75 BPM. PA: 109/55 mmHg. Pulsos amplos e simétricos. Extremidades quentes e bem perfundidas.
 AR: MV+ bilateral, sem RA, eupneica em ar ambiente. FR: 14 ipm. SAT: 96%.
 ABD: globoso, RHA+, timpânico, indolor, sem sinais de irritação peritoneal.
 MM: movimenta os 4 membros, edema MMII +/4+ cacifo positivo, panturrilha sem sinais de empastamento.
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Anemia
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Anemia
 Condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal, levando à diminuição da capacidade de transporte de oxigênio.
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Anemia
 Principais causas:
Deficiência de ferro: que pode ser devida à perda sanguínea
Deficiência de folato e de vitamina B12: devidas tanto à má-absorção como a dieta deficiente
Anemia de doença crônica: causada por doenças, tais como câncer, infecções ou inflamações
Anemia de causas mais raras
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Anemia ferropriva
 Anemia por deficiência de ferro;
 Baixos níveis de ferro no organismo, havendo não só a diminuição do número de hemácias, mas também de hemoglobina;
 Sintomas: cansaço frequente, fraqueza, tontura, sensação de desmaio, queda de cabelo, unhas fracas e quebradiças e falta de apetite;
 Causas: falta de ferro na alimentação, diminuição da absorção do ferro pela mucosa intestinal e perda de sangue recorrente.
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Anemia ferropriva
 Achados no hemograma: 
Baixa hemoglobina (3,1);
Hematócrito baixo; 
Baixa ferritina sérica.
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Hemoglobinopatia AC
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Hemoglobinopatia AC
 Hemoglobinopatias: são alterações hereditárias que afetam a hemoglobina.
Alterações estruturais: ocorre a alteração em uma ou mais cadeias da hemoglobina. Mutações de ponto
Deficiência de síntese: ocorre uma depressão parcial ou total da síntese de um ou mais tipos de cadeias polipeptídicas da globina.
 A hemoglobinopatia mais frequente em nosso meio é a anemia falciforme. 
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Raciocínio clínico
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Raciocínio clínico
 Anemia crônica  ferropriva
 Não exterioriza sangramento
 Precisa de transfusão recorrente 
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Hipóteses diagnósticas
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Hipóteses diagnósticas
 Esofagite
 Varizes esofagianas
 Laceração de esôfago
 Gastrite
 Úlceras
 Neoplasias (câncer)
 Pólipos
 Divertículos de cólon
 Gastroenterites
 Hemorroida
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Alguma lesão que justifique a anemia da paciente!
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Exames complementares
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Exames complementares
 Endoscopia Digestiva Alta: esse exame é muito usado no diagnóstico de doenças frequentes do trato digestivo, como gastrite e refluxo. Além disso, ajuda no diagnóstico de doenças mais graves, como o câncer de estômago;
 Colonoscopia: com o objetivo de saber se a causa para a anemia da paciente estava no final do intestino delgado, ao longo do intestino grosso ou no reto. Tal exame pode diagnosticar infecções, tumores e pólipos, além de sangramentos no TGI.
 Pesquisa de sangramento digestivo com hemácias marcadas: exame utilizado para localização de focos de hemorragia digestiva 
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Endoscopia Digestiva Alta (20/01)
 Esôfago: introdução do aparelho sob controle de visão com boa tolerância ao exame. A mucosa encontra-se íntegra e de coloração normal em todo seu trajeto. Transição esofagogástrica coincidindo com o pinçamento diafragmático.
 Estômago: em boas condições para exame. Volume, forma e expansibilidade preservados. Lago mucoso claro e de volume habitual. À retrovisão, o hiato diafragmático encontra-se continente, justo ao aparelho. Mucosa de cárdia e fundo sem alterações. Pregueado mucoso de fundo e corpo preservado. Mucosa do corpo de aspecto normal. Mucosa de antro adelgaçada com visualização dos vasos da submucosa, sugestivo de atrofia – Realizada biópsias no protocolo OLGA/OLGIM. Incisura angular sem deformidades. Piloro pérvio e centrado.
 Duodeno: bulbo e segunda porção duodenal de conformação interna anatômica e com mucosa normal.
 Conclusão: adelgaçamento de mucosa de antro sugestivo de atrofia – correlacionar com histopatológico
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Corte histológico da mucosa gástrica antral. H&E.
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Mucosa gástrica normal. H&E
Estadiamento segundo o sistema OLGA/OLGIM:
Estadiamento OLGIM III: Atrofia severa no antro e nenhuma atrofia no corpo. Mais comumente associado a metaplasia intestinal. Não é achado comum em população de baixo risco, pode estar associado a neoplasia não invasiva  ou até avançada.
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 Sistema OLGA/OLGIM
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Estadiamento OLGA
 Considera a atrofia gástrica como fator de risco individual para desenvolvimento do câncer gástrico e propõe-se a graduar os diferentes fenótipos da atrofia gástrica de forma a predizer as chances de desenvolver a neoplasia.
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Estadiamento OLGIM
 É mais recente e considera como fator de risco para o adenocarcinoma gástrico (tipo intestinal) a presença de metaplasia intestinal. 
 Mantém os mesmos estádios do sistema OLGA (0-IV) e resulta da análise de fragmentos de biópsia obtidos do corpo e antro.
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Colonoscopia (25/01)
 Colonoscopia total e ileoscopia distal com bom preparo.
 Íleo: sem alterações nos 5 cm distais.
 Ceco: com 01 pólipo séssil de superfície regular e enantematosa medindo 0,2 cm – polipectomia a frio.
 De cólon ascendente a sigmoide: nota-se múltiplos óstios diverticulares sem sinais de sangramento ou inflamação, sendo mais proeminentes no cólon esquerdo.
 Reto: normal.
 Conclusão:
Íleoscopia distal normal
Diminuto pólipo séssil em ceco (paris 0-Is) – polipectomia 
Diverticulose colônica não complicada.
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 Pólipos
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Pólipos
 Conceito: no TGI, pólipo é uma lesão originada e constituída pela proliferação de seus componentes.
 MACRO: pode de ser séssil ou pediculado.
Séssil: possui um formato aplanado (sem pedículo)
Pediculado: possui uma morfologia semelhante a um cogumelo, com tronco e cabeça.
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Pólipos séssil (A) e pediculado (B).
Pólipos
 MICRO: 
Inflamatório: infiltrado inflamatório. Comum na Doença de Crohn.
Hamartomatoso: desorganização das estruturas próprias do tecido.
Hiperplásico: séssil e múltiplo. Não apresenta grau de displasia.
Serrilhado: lesões sésseis ou planas, comum em mulheres tabagistas e similar ao pólipo hiperplásico.
Neoplásico ou adenomatoso: possui potencial para evoluir para adenocarcinoma.
Hereditário: Polipose familiar. 
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Pólipo hiperplásico
 Criptas bem definidas, com a borda interna de aspecto serrilhado e revestidas por células caliciformes e absortivas com maturação preservada.
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Corte histológico do pólipo do ceco. H&E.
Pesquisa de sangramento digestivo com hemácias marcadas (02/02)
 Evidencia de discreto acúmulo anormal do traçadorna região lateral esquerda do abdome que progride para mesogástrio.
 Estudo positivo para sangramento no TGI com provável origem no delgado.
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Cirurgia do Aparelho Digestivo
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 Ângulo de TREITZ
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Ângulo de TREITZ
 É o ângulo formado ao nível da junção duodenojejunal;
 Função: limitar o trato gastrointestinal superior.
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Corte histológico do tumor do intestino delgado. H&E.
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Diagnóstico anatomopatológico
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Diagnóstico anatomopatológico
 Tumor do estroma gastrointestinal (GIST)
 É necessário realizar imuno-histoquímica para confirmar a origem histológica e auxiliar na determinação da gravidade do tumor.
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Sinal enviado para as células
Passam a se multiplicar 
TUMOR
Mutação do c-KIT
Referências 
 Brasileiro, F. G. Bogliolo Patologia. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2016. 
 https://www.hemocentro.unicamp.br/doencas-de-sangue/hemoglobinopatias/
 https://www.minhavida.com.br/saude/temas/anemia-ferropriva
 https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/estadiamento-olga-para-gastrite-atrofica/	
 https://drauziovarella.uol.com.br/doencas-e-sintomas/gastrite/
 http://www.ipnm.com.br/entrevista-com-o-dr-anderson-gastroenterologia-em-belo-horizonte-mg/#:~:text=O%20sistema%20OLGA%20considera%20a,chances%20de%20desenvolver%20a%20neoplasia.	
 https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/gastrenterologia/polipos-intestinais/	
 https://www.minhavida.com.br/saude/temas/anemia-ferropriva	
 https://www.hemocentro.unicamp.br/doencas-de-sangue/hemoglobinopatias/	
 https://www.espacorafah.com.br/a-anemia-e-uma-doenca-frequente-em-idosos/		
 https://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/533744/anemia+ferropriva+definicao+causas+sintomas+diagnostico+tratamento+evolucao+e+prevencao.htm#:~:text=A%20anemia%20ferropriva%20%C3%A9%20o,produzir%20hem%C3%A1cias%20provoca%20a%20anemia%20.
 https://www.tuasaude.com/valores-de-referencia-do-hemograma/
 https://www.pfizer.com.br/sua-saude/oncologia/gist-tumor-estromal-gastrointestinal#:~:text=A%20maioria%20dos%20GISTs%20n%C3%A3o,atribu%C3%ADdas%20ao%20desenvolvimento%20do%20GIST.
http://kolibri.teacherinabox.org.au/modules/en-boundless/www.boundless.com/physiology/textbooks/boundless-anatomy-and-physiology-textbook/digestive-system-23/the-stomach-221/microscopic-anatomy-of-the-stomach-1082-8910/images/micrograph-showing-a-cross-section-of-the-stomach-wall-in-the-body-portion-of-the-stomach-h-e-stain/index.html
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Obrigado!
IAN.D.OLIVEIRA@EDU.UFES.BR