Reumatismo de partes moles

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INTRODUÇÃO 
• Grupo de doenças que envolvem tecidos e estruturas periarticulares (extra 
articulares) 
• Alta prevalência e uma das principais causas de encaminhamento ao 
reumatologista (Até 25%) 
• Muito negligenciada 
 
Dor articular Dor periarticular 
Mais difusa na articulação 
Mais focal 
Piora com movimento ativo e passivo 
Piora com movimento ativo e menos com 
passivo 
Edema, crepitações e deformidades 
Raramente expressam edema, 
crepitações e deformidades 
• Pode ser dividida em categorias principais: 
o Tendinites/Tendinose/Tendinopatia → usualmente causadas pelo esforço 
repetitivo/intenso, mas pode ser secundária às doenças inflamatória ou 
metabólicas 
o Entesites → a êntese corresponde ao sítio de inserção de ligamentos, 
tendões, fáscias ou cápsula articular com o osso. Comumente achadas nas 
espondiloartropatias. 
o Fasceites 
o Bursites → agem como “almofadas” entre os ossos e os tendões e músculos 
adjacentes, protegendo os tecidos moles das proeminências ósseas 
subjacentes. 
o Neuropatias compressivas regionais 
▪ A tríade diagnóstica inclui: 
• Sensação de inchaço e dor na região envolvida 
• Parestesias distais ao local da compressão 
• Fraqueza muscular em casos avançados 
o Síndrome de dor complexa regional 
o Síndrome de dor miofascial 
o Dor generalizada (fibromialgia) 
 
Uma articulação é a junção de dois ossos e tem a 
cavidade sinovial (cartilagem articular) em volta dela, 
além de outras estruturas que ajudam a estabilizar esta 
articulação, como tendões, bursas, músculos, nervos 
 
ABORDAGEM EM CASOS CLÍNICOS 
CASO 1: O OMBRO DOLOROSO DE CARLOS 
Carlos, 57 anos, hipertenso e com obesidade grau 1, refere dor intensa no ombro direito 
há 2 meses. Apresenta piora importante à movimentação, dificultando tarefas do dia a 
dia, como vestir a camisa. Associa o quadro após viagem a trabalho para a China na 
qual carregou muitas malas e compras diariamente 
ANATOMIA ESTRUTURAL E FUNCIONAL DO OMBRO 
 
• Escápula tem dois processos (coracoide e acrômio) que juntos com a porção 
proximal do úmero formam a glenoide, que é a articulação do ombro propriamente 
dito. 
• Manguito rotador → 
conjunto de 4 músculos que 
estabilizam a cabeça umeral 
na glenoide e ajudam a 
rotacionar o úmero: 
o Supraespinhoso 
o Infraespinhoso 
o Subescapular 
o Redondo menor 
• Bíceps e bolsa subdeltóidea e subacromial 
o O bíceps tem duas cabeças, curta e longa. O tendão da cabeça longa 
passa sobre a cabeça do úmero e próximo a ele tem a Bursa subdeltóidea 
e subacromial 
CAUSAS PRINCIPAIS DE DOR NO OMBRO 
• Síndrome do impacto 
• Bursite subacromial 
• Tendinite bicipital e do manguito rotador 
• OBS: Frequência de rupturas tendíneas 
o 40 anos → 33% 
o 50 anos → 55% 
o 60 anos → 65% 
o 70 anos → 80% 
• Na maioria das vezes o tratamento é conservador, principalmente em caso de 
pacientes mais idosos. 
• OBS: Capsulite adesiva (ombro congelado) → restrição grande a movimentação, 
mais comum em diabéticos 
 
SÍNDROME DO IMPACTO 
• Impactação mecânica de estruturas no espaço umerocoracoacromial 
o Com o movimento de elevação do braço, o acrômio bate na cabeça do 
úmero e bate nos tendões, comprimindo tudo. Se houver movimento 
repetitivo, vai predispor a apertar mais ainda as estruturas, fazendo uma 
isquemia local e vai doer 
 
• Manobras realizadas: 
o Testes de impacto: 
▪ Teste de Neer → estabiliza a escápula do paciente e eleva o braço 
com a mão pronada. Se o paciente sentir dor é um sinal de impacto 
▪ Teste de Hawkins-Kennedy → estabiliza a escápula do paciente e faz 
o movimento de rotação interna do ombro. Se tiver impacto 
subacromial, o úmero vai bater no acrômio e vai causar dor. 
▪ Teste de Yokum → coloca a mão do paciente no outro ombro e pede 
para levantar, se sentir dor no ombro é sinal de impacto 
o Teste do manguito rotador: 
▪ Teste de Jobe (tendinite do supraespinhal) → coloca a mão do 
paciente lateral e faz força para baixo na mão do paciente e o 
paciente faz força para não baixar. Se a mão cair ou sentir dor é sinal 
de que o supraespinhal está acometido. 
▪ Teste de Patte (tendinite do infraespinhal) → paciente elevada a mão 
com cotovelo em ângulo de 90º e faz uma força para rotação 
externa em que o médico segura. 
▪ Teste de Gerber (tendinite do subescapular) → paciente coloca a 
mão para trás e tenta afastar a mão das costas. Se conseguir 
descolar, significa que o subescapular está bom. 
 
 
Neer Hawkins-Kennerdy Yokum Jobe Patte 
 
 
TENDINITE BICIPITAL 
• Dor na região anterior do ombro 
• Piora com movimento ativo 
• Palm up test (ou Speed´s test) → semelhante ao Teste Neer, porém 
é com a mão supinada e faz força para baixo. 
• Manobra de Yergason 
• Ausência de edema, calor e rubor 
• Frequente síndrome do impacto 
CASO 2: A MÃO DORMENTE DE DONA MARIA JOSÉ 
Dona Mazé, cozinheira, 58 anos, obesa, hipertensa e diabética tipo II, há um ano 
apresenta dormência em mãos. Relata piora durante o trabalho e a noite, acordando 
algumas vezes pelos sintomas. Está triste por não conseguir trabalhar como antigamente 
e deixar cair diversas vezes os utensílios na cozinha. 
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO 
• Neuropatia compressiva mais comum 
• Compressão do nervo mediano no punho 
• Primário → idiopático 
• Secundário → PRAGMATIC 
o Pregnancy (gravidez) 
o Rheumatoid arthritis (artrite reumatoide) 
o Acromegalia 
o Glicose (diabetes mellitus) 
o Mecânica (ocupacional, overuse) 
o Amiloidose 
o Thyroid (mixedema) 
o Infecção (tuberculose, fungo) 
o Cristais (gota, pseudogota) 
• Quadro clínico 
o Perda sensorial anterior nos 3 dedos radiais e metade do dedo anelar 
o Sensação de ardência, agulhada ou parestesia nos dedos 
o Desperta à noite por sensação anormal (por maior relaxamento, o nervo 
mediano fica comprimido) 
o Sinal de Tinel → percussão dos retinaculos flexores 
o Sinal de Phalen → dorsiflexão do punho. Dá dormência 
o Atrofia tenar 
 
Gerber 
Sinal 
de 
Tinel 
Sinal 
de 
Phalen 
Atrofia 
tenar 
 
• Diagnóstico 
o História e exame físico 
o Ultrassonografia 
o Eletroneuromiografia 
• Tratamento 
o Órtese (tala que imobiliza a mão) 
o Injeção local de glicocorticoide 
o AINEs 
o Fisioterapia 
o Cirurgia (casos refratários ou graves) 
TENOSSINOVITE DE DEQUERVAIN 
• Tendinite do abdutor longo e extensor curto do polegar (“ABLEC”) 
• Tenossinovite → inflamação na bainha que envolve os tendões. 
• Lesão por uso excessivo 
o Muito típica na gravidez e no puerpério → “carregando o menino no colo” 
• Início gradual 
• 1º compartimento dorsal do punho → abdutor longo e extensor curto do polegar 
• Quadro clínico 
o Dor em região dorsolateral do punho iniciando na ponta do processo 
estiloide, podendo irradiar para o polegar ou antebraço 
o Limitação funcional do polegar → preensão, carregar, torcer 
• Teste de Finkelstein 
 
• Trata com fisioterapia, órtese, infiltração e AINES. 
DEDO EM GATILHO 
• Tenossinovite estenosante digital 
• Fecha a mão com força ao abrir, um dos 
dedos trava 
• Idiopática, artrite reumatoide, diabetes 
mellitus, gota, tabagismo. 
• Pode haver um nódulo palpável na face 
palmar 
• Tratamento principalmente com infiltração e corticoide. 
CONTRATURA DE DUPUYTREN 
• Proliferação excessiva de fibroblastos e produção de colágeno na fáscia palmar 
 
• Mais de 50 anos, diabetes mellitus, tabagismo, etilismo 
• Nodulações em mãos, cordas fibrosas, rigidez e contraturas 
COTOVELO 
• Epicondilite lateral → inserção dos músculos extensores 
do punho → cotovelo do tenista 
• Epicondilite medial → inserção dos 
músculos flexores do punho 
• Bursite olecraniana 
 
EPICONDILITE LATERAL/ “COTOVELO DO TENISTA” 
• Afecção degenerativa que compromete os tendões extensores originários do 
epicôndilo lateral 
• Maioria não atletas 
• 4ª a 5ª décadas de vida• Tanto em homens como mulheres 
• Braço dominante 
• Exposições ambientais 
o Esportivas → tênis (5-10%), golfe (esportes que utilizam raquetes em geral), 
natação e levantamento de peso 
o Ocupacionais → carpintaria e outras atividades que utilizam a mão com 
frequência, como digitadores 
• Exame funcional 
o Teste de Cozen 
▪ Cotovelo em 90º de flexão 
▪ Antebraço em pronação 
▪ Dorsiflexão ativa do punho contra resistência 
• Tratamento com AINES, talas compressivas e infiltração local 
com corticoide. Em casos muito refratários pode ser indicada cirurgia 
EPICONDILITE MEDIAL/ “COTOVELO DO GOLFISTA” 
• Uso repetitivo/sobrecarga da musculatura flexora/pronadora do punho 
• 7 a 10x mais comum que a lateral 
• 4ª a 5ª década de vida 
• Tanto em homens como em mulheres 
• Braço dominante (75%) 
• Ocupacional 
o Arremessadores de baseball, golfe, tênis, boliche, arco e flecha, 
levantamento/arremesso de peso, saque no vôlei 
o Trabalhadores manuais → mecânicos, carpinteiros, açougueiros 
o Cargas > 20kg, vibrações, repetições 
• Estresse em valgo agudo → saque/voleio no tênis, lançamento da bola no baseball 
• Teste funcional: 
 
o Posição inicial → cotovelo fletido, antebraço em 
supinação e punho em extensão 
o Cotovelo é estendido e punho fletido → dor em 
epicôndilo medial 
BURSITE OLECANIANA 
• É superficial 
• Dor, calor e inchaço local 
• Pode ter flutuação (diferencial com nódulos reumatoides 
que são mais endurecidos) 
• Extensão do cotovelo normal, MAS a flexão é limitada 
• Causas → trauma, artrite reumatoide, Artropatia por cristais 
(gota), infecção 
CASO 3: A DOR NO QUADRIL DE CELERINA 
Celerina, 49 anos, portadora de ocronose (doença do metabolismo do ácido 
homogentísico – doença rara) e osteoartrite de joelho. Procedente de Cedro-CE, 
comparece à consulta de rotina referindo importante dor em quadril direito após 
viagem no carro da prefeitura. 
BURSITE TROCANTÉRICA 
• Causa mais comum de dor no quadril 
• Dor referida como “profunda” ou em queimação 
• Região lateral do quadril, podendo irradiar para coxa 
• Pior ao deitar no lado afetado 
• Dor à palpação no trocanter maior 
• Dor à abdução resistida 
• Diagnóstico eficaz por exame físico 
• Tratamento com infiltração é altamente resolutivo 
• Resumo → Dor intensa no quadril, normalmente unilateral, com movimentação do 
quadril livre e com ponto de palpação doloroso bem típico. Paciente piora ao deitar 
do lado doloroso e a abdução a resistência é dolorosa 
MERALGIA PARESTÉSICA 
• Compressão do nervo cutâneo femoral lateral (raízes L2-L3, sensibilidade 
anterolateral da coxa) → NÃO passa do joelho e é só na parte anterior, não atinge 
a parte posterior 
• Dor em queimação 
• Causas: 
o Uso de cinto apertado 
o Obesidade 
o Ascite 
o Gravidez 
CASO 4: A DOR NO JOELHO DE MÁRIO 
 
Mário, 29 anos, refere dor em joelho esquerdo intensa há 3 semanas. Associa ao 
intensificar treinamento para o “Ironman”, com piora da dor principalmente durante a 
etapa de corrida. Refere que já teve quadro semelhante prévios, com melhor ao uso 
de nimesulida. Está com medo em se tratar de artrite por possuir um irmão com 
espondilite anquilosante 
SÍNDROME DA BANDA ILIOTIBIAL (“JOELHO DO CORREDOR”) 
• Banda fibrosa com origem na espinha ilíaca anterosuperior, corre lateral na coxa e 
se insere no tubérculo de Gerdy (tíbia) 
• Contribui para extensão, abdução e rotação lateral do quadril 
• Na flexão e extensão do joelho, a banda desliza sobre o côndilo femoral lateral 
• Atividade repetitiva de flexão-extensão do joelho 
• Exame físico 
o Dor na palpação do côndilo femoral lateral, mais evidente durante flexão e 
extensão do joelho 
o Teste de Ober 
• Dor na lateral do joelho do corredor 
TENDINITE DA PATA DE GANSO 
• “Pes anserina” 
• Pata de ganso → local de inserção do semitendineo, sartório, 
grácil → “SEM SARGento 
• Dor em região medial do joelho piorando à palpação 
• Fatores de risco → osteoartrite do compartimento medial de joelho 
e obesidade 
• Tratamento → repouso, AINES, fisioterapia e infiltração 
TENDINITE PATELAR 
• “Joelho do saltador” → jogadores de basquete 
• Uso intensivo de movimento de extensão (quadríceps) 
• Dor anterior no joelho, com sensibilidade na inserção do 
quadríceps e na extensão contra resistência 
• Força muito o ligamento patelar 
• Dor na parte anterior do joelho → patelar 
CISTO DE BAKER (CISTO POPLÍTEO) 
• Cisto preenchido por líquido sinovial, por distensão da Bursa 
localizada na fossa poplítea 
• Se comunica com a articulação do joelho 
• Assintomático 
• Pode romper e provocar edema e dor em face posterior da 
perna (diagnóstico diferencial de trombose venosa profunda – 
TVP) 
• Tratamento usualmente conservador 
CASO 5: O PROBLEMA DE CÉLIA COM SAPATOS (PÉ) 
 
Célia, 44 anos, advogada, se queixa de não conseguir mais usar sapatos “bico fino” por 
apresentar intensa dor no pé direito, associada a sensação de “queimação” próximo 
aos pododáctilos, com piora ao deambular. Notou um fato curioso de que está 
achando que o 3º e o 4º pododáctilo direito estão se “afastando” 
NEUROMA DE MORTON 
• Neuropatia compressiva dos nervos interdigitais por um neurofibroma interdigital 
• Localização mais comum entre 3º e 4º metatarso falangeana. 
• Comum devido ao uso de salto alto ou de sola muito mole→ força região anterior 
do pé 
• Quadro clínico → dor em queimação no antepé com irradiação para os dedos 
• Exame físico → click de Mulder (compressão dorsal, havendo um “click” pela 
subluxação do neuroma) 
• Tratamento → palmilhas, orientações de sapatos, AINES, infiltração local e em casos 
mais intensos, cirurgia 
SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO 
• Neuropatia compressiva do nervo tibial posterior ao 
passar pelo retináculo flexores no lado medial do 
tornozelo 
• Etiologia: 
o Fratura ou luxação envolvendo o tálus, 
calcâneo ou maléolo medial 
o Artrite reumatoide 
o Tumores 
o Pé pronado + perda de arco plantar 
• Quadro clínico 
o Dor ou parestesia na planta do pé e dedos → NÃO SE EXTENDE AO DORSO 
DO PÉ. 
• Teste de tinel 
o Local → posterior e inferiormente ao maléolo medial, realizado com 
dorsiflexão passiva dos dedos 
o Tratamento 
▪ Conservador 
• AINES 
• Palmilhas para correção do arco e pronação 
• Calçados adequados (2cm de altura no calcanhar, 
acolchoado e fechado atrás do tornozelo) 
▪ Se sintomas persistentes 
• Injeção local de glicocorticoide 
• Cirurgia de descompressão 
TENSINOPATIA/ENTESITE DE AQUILEU 
• Inflamação na inserção do tendão de aquiles no 
calcâneo 
 
• Fatores de risco: corredores, idade avançada, sapato sem amortecimento, 
obesidade, pé plano, pé cavo, espondiloartrites, uso de fluroquinolona 
(Ciprofloxacino, levofloxacino) 
• Quadro clínico → dor em região posterior do calcâneo, piorando com atividade e 
melhorando com repouso 
• Na ruptura do tendão 
o Dor do tipo “pedrada” 
o Impossível deambular 
o Teste de Thompson positivo 
▪ Paciente de decúbito ventral ou com 
joelhos fletidos a 90º. Faça compressão 
manual vigorosa na massa muscular da 
panturrilha, o que se transmite ao tendão 
calcâneo até o pé, o qual sofre flexão 
plantar quando estruturas estão íntegras 
FASCIITE PLANTAR 
• Causa mais comum de dor na região subcalcânea (plantar) 
• Comum em corredores, pacientes com pé plano, posição 
ortostática prolongada, calçado inadequado, obesidade 
• Quadro clínico → dor nos primeiros passos da manhã. 
Gradualmente melhora, mas no fim do dia pode voltar. 
• Exame físico → hiperextensão passiva dos dedos com uma 
das mãos enquanto a outra palpa a inserção da fáscia no 
calcâneo e no antepé. 
• Raio x de pé com exporão de calcâneo NÃO favorece, NEM exclui o diagnóstico. 
• Tratamento → perda de peso, alongamento da fáscia, AINES, palmilha acolchoada 
(heel cup), exercícios de alongamento. 
TRATAMENTO REUMATISMO DE PARTES MOLES 
• Tratamento conservador (MAIORIA) 
o Fase aguda 
▪ Afastardesencadeante, sem imobilização 
▪ Gelo local de 15 a 20min por 4 vezes ao dia 
▪ AINES de 10 a 14 dias 
▪ Órteses 
▪ Corticoide tópico (gel) 
▪ Terapia com ondas de choque 
▪ Fisioterapia motora 
o Casos refratário 
• Infiltração de glicocorticoide (Metilprednisolona e 
Triancilonona) → mais comum em joelhos e ombros. 
• Antissepsia 
• Não fazer se suspeita de infecção 
MENSAGENS FINAIS 
 
• Nem toda dor em região de uma articulação é decorrente de alteração na própria 
articulação 
• Reconhecimento de formas de dores musculoesquelética não-articular e seu 
manejo é fundamental 
• Sempre avaliar para causas secundárias de dor musculoesqueléticas não-articulares