RESUMO DE CÂNCER COLORRETAL

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CÂNCER COLORRETAL (CCR)
· Se iniciam no intestino grosso até o seu final em reto e ânus
· Tratável e, na maioria das vezes, curável quando detectado precocemente
· Geralmente surgem a partir de pólipos no epitélio intestinal
EPIDEMIOLOGIA
· Nos EUA, apenas o Ca de pulmão mata mais que o CCR
· No Brasil, o CCR é o 2º câncer não melanoma mais incidente em ambos os sexos, e 3º lugar em mortalidade
FATORES DE RISCO
· Idade ≥ 50 anos (90% dos casos diagnosticados a partir desta idade)
· Risco de neoplasia invasiva é proporcional ao avançar da idade
· Subtipo esporádico:
· Depois dos 50 anos geralmente
· Lesão única
· Hábitos de vida:
· Sedentarismo;
· Tabagismo e/ou etilismo de longa data;
· Questões dietéticas, como um alto consumo de carne vermelha ou processada, ou se alimentação pobre em frutas e fibras.
· DM II e obesidade
· Hiperinsulinemia provoca proliferação da mucosa intestinal por estímulo da concentração sérica IGF-I
· Obesidade também acarreta um estado inflamatório sistêmico que contribui para desregulação imune.
· Etnia negra
· Doença inflamatória intestinal (como Crohn ou retocolite ulcerativa)
· Exposição ocupacional ou terapêutica (radioterapia) à radiação ionizante
· Infecções, como endocardite, com infecção documentada por Streptococcus bovis
· Fatores hereditários:
· História familiar de CCR e/ou pólipos adenomatosos
· Condições genéticas, como Polipose adenomatosa familiar ou o câncer colorretal não poliposo hereditário (CCNPH – Síndrome de Lynch)
· Geralmente com caso base em < 50 anos e parente de primeiro grau
FATORES PROTETORES
· Uso de AINEs
· Terapia de reposição hormonal em mulheres (reduz incidência, mas não a mortalidade)
· Consumo de fibras
TUMORES HEREDITÁRIOS
· Lembrar que o CCR ocorre nas formas hereditárias, esporádicas e familiares
· É o principal perfil epidemiológico do CCR por ser o mais comum
· Acomete geralmente a partir dos 60 anos (até uns 80)
· Normalmente é uma lesão única (com as mutações genéticas limitadas ao próprio tumor)
· Sem história familiar
· Representam cerca de 10% das neoplasias colorretais, caracterizando-se pelo histórico familiar, com início em idades mais jovens e possibilidade de presença de outros tumores e defeitos específicos
· Temos dois tipos principais:
· Adenomatosa Familiar e;
· Síndrome de Lynch
CCR familiar: risco de ocorrência para a família aumenta quando o caso base é jovem (< 50 anos) e, quanto mais for parente de 1
º grau (pais, irmãos, filhos), igualmente maior será o risco conforme mais indivíduos na família apresentem casos
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF)
· Doença autossômica dominante, resultado de uma mutação no gene APC (supressor tumoral), podendo em poucos casos apresentar ainda mutação no gene MYH
· Principal consequência:
· Desenvolvimento de centenas, de pólipos adenomatosos em todo o intestino grosso, podendo atingir até o duodeno, já desde a adolescência
· Possui risco de desenvolver neoplasia colorretal pela “evolução adenoma-carcinoma” de 100%, inclusive antes dos 30 anos
· Portadores da mutação APC ou com antecedente familiar de PAF é realizado o rastreamento a partir dos 10 anos com sigmoidoscopia anual
Tratamento definitivo
· REMOÇÃO DE TODA A MUCOSA COLÔNICA E RETAL AFETADA
· Também é tratamento profilático
· Técnica mais utilizada:
· Proctocolectomia de restabelecimento com anastomose de bolsa ileal anal (ABIA), acompanhada de uma mucosectomia retal para assegurar que toda a mucosa pré-maligna tenha sido retirada
· Técnica alternativa e mais antiga:
· Colectomia abdominal total com anastomose ileorretal, geralmente indicada na presença de poucos pólipos
Síndromes associadas
· PAF é associada à várias manifestações extraintestinais
· Além de tumores biliares tireoidiano, ampular, entre outros
· Síndrome de Turcot:
· Ocorrência de adenomas intestinais em associação a tumores do SNC
· Síndrome de Gardner:
· Os pólipos intestinais se associam a tumores de partes moles e ósseos, como tumores desmoides (na parede abdominal), osteomas (em proeminências ósseas)
CÂNCER COLORRETAL NÃO POLIPOIDE HEREDITÁRIO (CCNPH) – SÍNDROME DE LYNCH
· É a síndrome mais frequente de CCR hereditário
· É uma doença autossômica dominante, de início mais tardio, por volta dos 40-50 anos
· Possui caracteristicamente distribuição proximal (70% em cólon direito), predominando tipos histológicos pouco diferenciados
· É descrita inicialmente em dois tipos: 
· Síndrome de Lynch I: Ca de cólon proximal em uma idade relativamente jovem
· Síndrome de Lynch II: famílias com alto risco de CCR e tumores extra-colônicos, como os endometriais, ovarianos, gástricos, de intestino delgado, pancreáticos, ureterais e de pelve renal
· Atualmente, a Síndrome de Lynch englobar os 2 padrões, por haver sobreposição entre as duas variantes
Diagnóstico
· Anamnese completa com antecedentes familiares aprofundados
· Suspeitar através dos critérios de Amsterdam
· Dica: 3 parentes afetados, 2 gerações, 1 < 50 anos
Critérios de Amsterdam II
· Três ou mais parentes com cânceres associados à Síndrome de Lynch histologicamente verificados (CCR, Ca de endométrio ou intestino delgado, carcinoma de células transicionais do ureter ou pelve renal), um dos quais é parente de 1º grau dos outros dois e cuja PAF foi excluída
· Ca associado à Síndrome de Lynch, envolvendo pelo menos duas gerações
· Um ou mais cânceres foram diagnosticados em < 50 anos
· Em pacientes sabidamente portadores, geralmente, recomenda-se o início do acompanhamento com colonoscopia por volta dos 20 anos
· Quanto às demais manifestações, realizam-se algumas testagens urinárias e, se mulher, alguns exames ginecológicos de rastreio, a fim de se evitar um diagnóstico tardio e de pior prognóstico
Tratamento
· Em caso de detecção colônica:
· Colectomia total e anastomose ileorretal são os procedimentos de escolha
· Em caso de mulher sem planos para nova gravidez:
· Histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral profilática
· Ao reto remanescente:
· Exames proctológicos regulares
Para o diagnóstico no mesmo estágio, pacientes com síndrome de Lynch têm melhor prognóstico que pacientes sem a CCNPH
SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS
· Síndrome autossômica dominante
· Caracteristicamente combina a presença de pólipos hamartomatosos no trato intestinal com uma hiperpigmentação da mucosa bucal, dos lábios e dos dígitos
· Associa-se a um aumento no risco de Ca do trato intestinal, do estômago até o reto, assim como de algumas malignidades extraintestinais, como o de mama, de ovário, de tireoide, pulmão...
· Os pólipos podem causar sangramento ou até obstruírem o intestino, de forma que na necessidade de operar, deve-se tentar remover a maior quantidade possível de pólipos, principalmente aqueles com > 1,5 cm
· Devido ao risco de malignidade, aconselha-se colonoscopia a cada dois anos, assim como rastreamento periódico nos outros sítios citados
CONCEITOS IMPORTANTES
A SEQUÊNCIA ADENOMA-CARCINOMA
· Processo de desenvolvimento da maioria dos CCR, surgindo a partir de pólipos adenomatosos que sofrem uma sequência de mutações ao longo de anos (cerca de 10 anos) até se tornar um adenocarcinoma
· Principais mutações:
· Inativação dos genes supressores tumorais APC e p53
· Ativação do oncogene K-ras
PÓLIPO COLORRETAL
· É qualquer massa que se projete para o lúmen intestinal acima do epitélio, ocorrendo variedade morfológica:
· Pediculados: com uma raste
· Sésseis: achatados, sem haste
· A partir da aparência histológica, podemos ter:
· Adenoma tubular: com glândulas tubulares ramificadas, sendo os mais comuns (65-80%) e geralmente mais pediculados
· Adenoma viloso: com longas projeções digitiformes do epitélio, sendo os mais raros (5-10%), mais comumente sésseis. São os que mais degeneram para câncer
· Adenoma túbulo-viloso: com elementos de ambos os padrões celulares
· Não adenomatosos: NÃO CAUSAM CÂNCER
· O grau de atipia é variável, sendo encontrado maior grau de atipia e displasia (alterações pré-cancerosas) nos adenomas vilosos
· A incidência de carcinoma invasivo é diretamente proporcional ao tamanhodo pólipo:
· Menos de 5% de risco em um pólipo < 1 cm
· Cerca de 50% de chance em um adenoma viloso > 2 cm de diâmetro
· Os pólipos não adenomatosos como os hiperplásicos, os hamartomatosos e os inflamatórios não são precursores de câncer
Pólipo encontrado é pólipo removido
· Pólipos adenomatosos devem ser considerados precursores cancerígenos
· Uma vez detectada a presença de uma lesão polipoide, há indicação de remoção por colonoscopia com polipectomia e análise histopatológica
Carcinoma invasivo
· Definido quando células malignas se estendem através da muscular da mucosa da lesão
· Se confinadas à muscular da mucosa acima da lâmina própria, não temos metástase, logo uma excisão endoscópica já basta
· Se há penetração da muscular da mucosa, devemos considerar o risco das metástases para linfonodos e de recorrência local, ponderando-se uma ressecção mais extensa
QUADRO CLÍNICO
· Os sinais e sintomas são variados, inespecíficos e dependem da localização do tumor no cólon, assim como da extensão da estenose do lúmen
CÓLON DIREITO X CÓLON ESQUERDO
· Atualmente há uma migração epidemiológica dos tumores do lado esquerdo (reto e sigmoide) para o lado direito (ceco e cólon ascendente) No cólon direito há inacessibilidade da aplicação da retossigmoidoscopia flexível
· Cólon direito:
· Como as fezes ainda não estão formadas, a sintomatologia é pobre,
· Dor abdominal inespecífica
· Predomina o sangramento oculto Melena
· Emagrecimento
· Anemia ferropriva (sempre investigar uma anemia ferropriva sem causa óbvia!), melhor evidenciada pela fadiga gerada, ou, se mais evidentes, com melena
· Cólon esquerdo
· São frequentemente estenosantes
· Principal sintoma: Alteração dos hábitos intestinais, com redução no calibre das vezes, a maioria relatando uma constipação progressiva
· Pode haver também: perdas sanguíneas (hematoquezias)
· Se em região sigmoide, podemos ter um importante diagnóstico diferencial com diverticulite, ainda mais se acompanhado de febre, dor e sintomas obstrutivos
· Caso seja mais distal, no território do reto, a hematoquezia (sangramento vivo) e o tenesmo são os mais frequentes
Apesar de mais relacionados aos tumores esquerdos, qualquer carcinoma colorretal pode cursar com sintomas obstrutivos
DIAGNÓSTICO
COLONOSCOPIA
· PADRÃO-OURO PARA O DIAGNÓSTICO DE CCR
· SEMPRE FAZER A COLONOSCOPIA
· Permite a biópsia tumoral para o diagnóstico histopatológico
· Permite também uma inspeção de todo o cólon para exclusão de demais pólipos ou carcinomas sincrônicos
· É realizada mesmo após diagnóstico por retossigmoidoscopia, ou por clister opaco
· Caso o tumor obstrua o lúmen, impedindo o exame, está indicada uma colonoscopia virtual, que utiliza TC para obter imagens do órgão
TUMORES METACRÔNICOS X SINCRÔNICOS
· A presença de mais de uma lesão colorretal maligna é classificada de acordo com o seu período de instalação
Carcinomas metacrônicos
· São lesões primárias identificadas 6m após a detecção da primeira lesão
· Pode-se dividir entre precoce e tardio
Carcinomas sincrônicos
· São duas ou mais lesões identificadas simultaneamente, ou com a segunda lesão sendo identificadas até 6m após o diagnóstico inicial
CEA – ANTÍGENO CARCINOEMBRIONÁRIO
· É um marcador tumoral (não serve para fins diagnósticos)
· É um importante fator prognóstico (pior, se títulos altos no pré-operatório) e no seguimento pós-operatório (identificar recidiva)
RASTREIO
· Colonoscopia a cada 10 anos após os 50 anos
INDIVÍUOS NEGROS
· A Sociedade Americana de Gastroenterologia recomenda iniciar o rastreio aos 45 anos.
OUTRAS FORMAS ACERTAS DE RASTREIO
· Pesquisa de sangue nas fezes ANUAL
· Se presença de sangue oculto nas fezes, fazer rastreio anual
· Retossigmoidoscopia ou colonoscopia virtual A CADA 5 ANOS
OBS:
· Se um pólipo adenomatoso for ressecado e identificado, deve-se repetir a colonoscopia após 3 ou 5 anos, dependendo do tipo
· Vilosos merecem uma atenção maior, geralmente com recomendação de repetir o exame em 3 anos)
· Se o paciente tiver antecedente de CCR em familiar de 1ª grau, é indicado o rastreio a partir de 10 anos antes do diagnóstico desse paciente
ESTADIAMENTO
QUAIS EXAMES REALIZAR?
· Estadiamento pré-operatório, avaliação intra e pós-operatório com estadiamento patológico, indicando necessidade de tratamento adjuvante, além do prognóstico
· PRINCIPAL EXAME:
· TC de tórax, abdome e pelve para identificar possíveis metástases, pp. hepáticas (drenagem venosa via veia porta, à exceção dos tumores de reto médio e inferior)
· Colonoscopia para buscar lesões sincrônicas em outros pontos do intestino grosso
TUMORES DE RETO
· USG endorretal ou a RM de pelve são exames importantes, capazes de realizar com precisão o estadiamento T e N (tamanho e linfonodos), principalmente de linfonodos do mesorreto e estruturas adjacentes
TNM
ESTADIAMENTO T
· T1: invade a submucosa
· T2: invade muscular própria
· T3: atinge tecidos pericólicos
· T4: invade peritônio visceral ou adere a órgãos e estruturas adjascentes
METÁSTASES
· FÍGADO:
· Primeiro órgão a ser atingido pelo tumor de cólon, por conta da drenagem venosa para o sistema porta-hepático
· É o principal sítio de metástase visceral
· Antes, teremos o acometimento de linfonodos locorregionais
· Pode-se ainda, ter implantes secundários em pulmões, ovários, trato genitourinário como um todo, considerando a disseminação por contiguidade, principalmente se CA de reto
TUMORES DO RETO
· Possui drenagem venosa diretamente para o sistema cava, podendo originar metástases primeiramente em outros órgãos, principalmente PULMÕES
Estágios:
· I: T1/T2 e N0 e M0
· II: T3/T4 e N0 e M0
· III: N+ e M+
· IV: M1
TRATAMENTO
CÓLON
· CIRURGIA único modo de tratamento curativo
· Pode ser realizada mesmo se houver metástases ressecáveis, ou seja, em estágio IV
· Cirurgia:
· Ressecção com margem (5cm):
· Hemicolectomia esquerda 
· Hemicolectomia direita
· Transversectomia 
· Sigmoidectomia 
· Ressecção de linfonodos regionais:
· Mínimo de 12 linfonodos
· Retirada do mesocólon e suprimento vascular
· Quimioterapia:
· SEMPRE indicada em pacientes com pior prognóstico avaliando caso a caso, mas principalmente se há acometimento de linfonodos (N+) e em alguns casos de tumor T3 e T4 (controverso)
· Neoadjuvância
· Indicada para tumores a menos de 5cm da borda anal
· Radioterapia ou QT adjuvantes:
· CONTRAINDICADO NO CCR
RETO
· Carcinomas que surgem nos 15cm distais do intestino grosso, em muito se assemelham biologicamente aos carcinomas de cólon
· Devido à anatomia singular do reto, localizado estreitamente e em grande proximidade do trato urogenital (disseminação por contiguidade), além de toda a inervação e esfíncteres anais, o acesso cirúrgico é mais complexo com riscos de sequelas mediante a dissecção cirúrgica
QT + RT neoadjuvante
· Indicações:
· Todos os tumores T3/T4, N+ ou se invadindo o mesorreto
QT + RT adjuvante
· Indicada a todos que recebem terapia neoadjuvante
Cirurgia
· Usa-se como guia a proximidade ou não da região esfincteriana, pelo risco de comprometimento, dada a necessidade de se impor uma margem mínima
· Tumores de reto acima de 5 cm da margem anal:
· Pode-se poupar as estruturas anais (p.ex., o esfíncter), ressecando apenas o reto, realizando uma Ressecção Anterior Baixa (RAB) com anastomose colorretal;
· O cólon sigmoide quase sempre está incluso na peça ressecada; o suprimento sanguíneo ao sigmoide não seria adequado para manter a anastomose isoladamente
· Inclui-se o mesorreto, aquele tecido gorduroso adjacente que comporta os canais linfáticos que drenam o leito tumoral, reduzindo, assim, o risco de recidiva
· Tumores de reto à menos de 5 cm da margem anal:
· Com pouca margem para manobra, ficamos sem muitas opções a não ser optar pela muito mórbida Cirurgia de Miles (amputação abdominoperineal), na qual ressecamos o reto, o canal anal e ânus, exigindo uma colostomia definitiva, com fechamento perineal
· Sempre tentar evita-la. Como? Realizando QT + RT neoadjuvante para reduzir o tamanho do tumor a ponto de poder realizar a RAB, que envolve anastomose(sem precisar da colostomia definitiva)
DOENÇA METASTÁTICA (CÓLON E RETO)
· O CCR pode ser curado mesmo com a existência de metástases à distância, desde que sejam consideradas ressecáveis, assim, especialmente quando estão restritas ao fígado e no máximo 3 lesões (oligometastático).
· Irresecável:
· QT paliativa
1. Cite um fator considerado protetor no CCR
2. Qual agente etiológico infeccioso é considerado fator de risco para CCR?
3. Obesidade e diabetes são considerados fatores de risco, por qual fator fisiopatológico?
4. Entre os possíveis sítios alternativos ao cólon na Síndrome de Lynch tipo II, qual o principal trato?
5. Cólon direito x Cólon esquerdo: qual mais comumente se apresenta com alteração dos hábitos intestinais e constipação progressiva?
6. Qual o exame diagnóstico padrão-ouro no CCR?
7. Qual a importância clínica do marcador CEA?
8. Qual o principal exame complementar de estadiamento no CCR?
9. Sobre o tumor de reto, quais exames são essenciais ao estadiamento?
10. Excetuando-se o fígado (principal sítio de metástase visceral), qual o sítio em que mais esperamos disseminação metastáticas?
11. Indicação de QT + RT neoadjuvantes nos tumores de reto?