Psicofarmacologia e Outros Tratamentos em Psiquiatria

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Haíssa Maria Augusto Soares
Psicofarmacologia e Outros Tratamentos em Psiquiatria
Antidepressivos
O efeito antidepressivo das drogas antidepressivas se dá pelo aumento da disponibilidade de neurotransmissores no SNC, principalmente da serotonina (5HT), noradrenalina (NE) e dopamina (DA). Bloqueando os receptores de 5HT, os antidepressivos ainda funcionam como antienxaquecosos.
Tricíclicos (ADT):
· Amitriptilina 150 a 300mg/d;
· Clomipramina 150 a 300mg/d (mais indicada para TOC e outros transtornos ansiosos);
· Imipramina 150 a 300mg/d;
· Nortriptilina 50 a 150mg/d (mais indicada para idosos por menor efeito anticolinérgico);
Essa classe de antidepressivos impede a recaptação de NE e 5HT, também atuando com diminuição de receptores pré-sinápticos do tipo alfa-2, aumentando a liberação de NE. Esses medicamentos tem um período de latência de 15 a 30 dias.
Esses medicamentos são potencialmente anticolinérgicos, levando a efeitos colaterais acentuados desde o início do tratamento: dificuldade de acomodação visual, secura na boca, constipação, aumento da FC, hipotensão postural, retenção urinária, disúria, diminuição da libido, anorgasmia, sedação inicial e sonolência, convulsões, tremores finos, sudorese excessiva, ganho de peso e impulso para comer doce.
Estão indicados para o tratamento de estágios depressivos de etiologias diversas, estágios ansiosos (TOC, fobias, ataques de pânico), estados dolorosos crônicos, profilaxia de enxaqueca e enurese noturna. Esses medicamentos são contraindicados no primeiro trimestre de gestação, em casos de bloqueio de ramo ventricular, glaucoma de ângulo fechado, prostatismo e pós-IAM.
Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS):
· Citalopram 20 a 60mg/d;
· Fluoxetina 20 a 80mg/d (discreta função anorexígena);
· Paroxetina 20 a 40mg/d;
· Sertralina 50 a 200mg/d;
· Escitalopram 10 a 20mg/d;
O efeito antidepressivo dessa classe de medicamentos se dá pelo bloqueio seletivo da recaptação da 5-HT. A fluoxetina, primeiro representante dessa classe, pode levar a quadros de acatisia (impossibilidade de estar parado), principalmente quando a dose é alta. A paroxetina leva a mais quadros de sedação e tem se relatado quadros de abstinência com supressão brusca do tratamento com essa droga.
São indicados para o tratamento de: transtornos depressivos, transtornos ansiosos, neuropatia diabética, cefaleia tensional crônica e transtornos alimentares. São medicações contraindicadas em pacientes com insuficiência hepática. O uso geralmente é pela manhã, pois pode levar a insônia e outros efeitos colaterais como diarreia, náuseas, dispepsia, cefaleia e alteração da libido e ejaculação.
Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO):
· Tranilcipromina 300 a 600mg/d (necessita de restrição para alimentos com tiramina como queijos, vinhos e feijão);
· Moclobemida 50mg/d;
Esses medicamentos promovem o aumento da disponibilidade da 5-HT inibindo sua degradação. São geralmente utilizados em depressão atípica e em fobia social. Os principais efeitos colaterais são hipotensão postural, bradicardia, tremores, sudorese, insônia e disfunção sexual.
Se utilizados com ISRS podem desencadear uma síndrome serotoninérgica com hipertermia, mioclonia, hipertensão, hiperatividade, tremor e sedação.
Antidepressivos Atípicos:
· Venlafaxina 150 a 225mg/d (5-HT, NE e DA);
· Desvenlafaxina 50 a 200mg/d (5-HT e NE);
· Reboxetina 8 a 10mg/d (NE);
· Fluvoxamina 100 a 300mg/d (5-HT);
· Mirtazapina 15 a 45mg/d (5-HT, NE e DA);
· Trazodona 150 a 600mg/d (5-HT);
· Duloxetina 60 a 120mg/d (5-HT e NE);
São os antidepressivos mais modernos e com melhor perfil de efeitos colaterais, mas a eficácia não tem muita diferença quando comparado aos outros:
Antidepressivos Multimodais:
· Vortioxetina 5 a 20mg/d (inibe a recaptação de serotonina e é um modulador serotoninérgico, tem menor impacto na função sexual);
Antipsicóticos
Todos antipsicóticos tem em comum o bloqueio dos receptores DA (D2), o bloqueio de outros receptores estaria mais ligado aos efeitos colaterais do que aos terapêuticos. Os efeitos colaterais mais comum dos antipsicóticos típicos são: hipotensão, sedação e tontura. Podemos dividir os efeitos colaterais em:
· Distonia aguda - frequente nas primeiras 48h de uso, observa-se movimentos espasmódicos da musculatura de pescoço, boca e língua;
· Parkinsonismo medicamentoso - ocorre geralmente após a primeira semana de tratamento com tremor de extremidade, hipertonia, rigidez muscular, hipercinesia e fácies inexpressiva. O tratamento é feito com anticolinérgicos ou antiparkinsonianos;
· Acatisia - ocorre geralmente após o terceiro dia de tratamento com agitação psicomotora. Nesses casos, o clínico deve decidir entre diminuir a dose ou trocar de medicação, geralmente para um antipsicótico atípico;
· Discinesia tardia - ocorre após uso crônico, por volta de 2 anos e o paciente apresenta movimentos involuntários de musculatura orolinguofacial (principal), tronco, ombro e membros, podemos diminuir os sintomas com o aumento da dose;
· Síndrome antipsicótica maligna - é uma forma raríssima de reação adversa mais relacionada ao paciente que cursa com intensa hipertermia, aumento da CPK, diminuição da PA e distúrbios autonômicos. O tratamento é feito com suspensão da medicação e utilização de agonista dopaminérgico como a bromocriptina e miorrelaxantes como dantroleno;
Os antipsicóticos podem ser divididos em 3 grupos:
Antipsicóticos sedativos:
· Clorpromazina 50 a 800mg/d (eficaz em cerca de 80% dos casos de esquizofrenia, mas atua mais nos sintomas positivos do que nos negativos);
· Levomepromazina 25 a 50mg/d;
· Tioridazina 50 a 300mg/d;
· Trifluoperazina 2 a 4 mg/d;
· Amissulprida;
· Sulpirida 200 a 800mg/d;
· Periciazina 60mg/d (agitação, irritabilidade ou agressividade);
O principal objetivo desses antipsicóticos é a sedação, mais utilizados em casos de agitação psicomotora. Podem ser utilizados no tratamento de esquizofrenia, fase maníaca de transtorno bipolar e no controle de náuseas e vômitos graves em pacientes selecionados.
Antipsicóticos Incisivos:
· Flufenazina;
· Penfluridol;
· Haloperidol 5 a 15mg/d (eficaz em cerca de 80% dos casos de esquizofrenia, mas atua mais nos sintomas positivos do que nos negativos);
· Pimozida 4 a 16mg/d;
· Pipotiazina 10 a 20mg/d (pode ser feito injetável 25 a 200mg);
· Zuclopentixol 50 a 75mg/d;
A ação antipsicótica se dá pelo bloqueio dos receptores pós-sinápticos dopaminérgicos D2 do sistema límbico e corpo estriado. Indicados para o tratamento de quadros psicóticos agudos e crônicos como esquizofrenia, transtorno afetivo bipolar, psicose por substâncias, transtorno delirante persistente, problemas severos de comportamento em crianças (hiperatividade), síndrome de Tourette, autismo infantil e dor neurogênica crônica.
Antipsicóticos Atípicos:
· Amissulprida 600 a 1200mg/d;
· Clozapina 150 a 900mg/d (cuidados básicos com os glóbulos brancos);
· Olanzapina 5 a 20mg/d;
· Quetiapina 50 a 800mg/d;
· Risperidona 2 a 6mg/d;
· Zuclopentixol 50 a 75mg/d;
· Aripiprazol 10 a 30mg/d;
· Ziprasidona 40 a 160mg/d;
· Paliperidona 3 a 12mg/d;
São os antipsicóticos mais recentes, utilizados principalmente nas psicoses refratárias ao tratamento com outros antipsicóticos, intolerância aos efeitos colaterais extrapiramidais ou nas psicoses com sintomas negativos predominantes.
Ansiolíticos e Hipnóticos
Os principais efeitos colaterais dessas medicações são sedação e sonolência, de acordo com a dose do medicamento. Os casos de dependência se relacionam ao uso crônico da droga com doses acima das habituais. 
Benzodiazepínicos:
· Alprazolam;
· Bromazepam;
· Clobazam;
· Clonazepam;
· Clordiazepóxido;
· Cloxazolam;
· Diazepam;
· Lorazepam;
Os benzodiazepínicos são capazes de estimular mecanismos que equilibram estados de tensão e ansiedade, sendo muito utilizados como ansiolíticos. Esses medicamentos se relacionam ao sistema de neurotransmissores gabaérgicos do sistema límbico, capaz de atenuar reações serotoninérgicas responsáveis pela ansiedade.
Logo, essas medicações levam a uma depressão da atividadecerebral com: diminuição da ansiedade, indução do sono, relaxamento muscular, redução do estado de alerta e aumento do limiar de convulsão. Importante citar que o efeito dessas medicações pode aumentar pelo uso de álcool. 
Zolpidem:
É um fármaco hipnótico de rápida ação e de curta meia-vida, utilizado na dose de 10mg/d para o tratamento em curto prazo da insônia (2 a 6 semanas). Esse medicamento pode causar amnésia anterógrada (após o uso da medicação), descoordenação motora, fadiga, tontura, alucinações e sonambulismo.
Estabilizadores de Humor
· Carbamazepina (atividade anticonvulsivante, antidepressiva e antineurálgica, atuam como estabilizadores do humor por agir no sistema gabaérgico, nos canais de sódio e por bloquear os canais de cálcio. Nos efeitos colaterais podemos citar visão turva, cefaleia contínua, aumento de crises convulsivas, letargia, náuseas, vômitos, confusão, hostilidade e estupor - nesses últimos, suspeitar de hiponatremia);
· Oxcarbazepina;
· Carbonato de lítio (o lítio não se junta às proteínas plasmáticas nem é metabolizado no fígado, o início de sua ação terapêutica pode demorar de 1 a 3 semanas e é o medicamento de primeira escolha em casos de mania. Pode levar a micção aumentada, aumento da sede, tremor de mãos, taquicardia, dispneia de esforço e sonolência. Importante lembrar que o lítio é excretado no leite materno, podendo levar a toxicidade em lactentes com hipotonia, hipotermia, cianose e alteração de ECG. Durante o tratamento pode ser importante realizar exames de função renal, leucócitos, ECG e litemia - 0,6 a 1,2mEq/L. Não deve ser utilizado na gravidez pois tem efeito teratogênico);
· Ácido Valpróico (tem boa ação estabilizadora de humor e os efeitos colaterais são mais ligados ao TGI e alopecia. Não deve ser utilizado por grávidas ou lactantes, pode inibir a cicatrização e não deve ser utilizados em pacientes com hepatotoxicidade ou distúrbio no ciclo da ureia);
· Divalproato de sódio;
· Lamotrigina;
· Gabapentina;
· Topiramato;
Os medicamentos estabilizadores de humor são indicados para os transtornos afetivos bipolares e episódios de mania ou hipomania.
Eletroconvulsoterapia
É um tipo de tratamento biológico para transtornos mentais altamente eficaz e seguro, geralmente utilizado quando outros tratamentos não tiveram efeito. O tratamento consiste na aplicação de uma carga elétrica no cérebro com o paciente anestesiado enquanto se faz o monitoramento cardíaco, da oxigenação, da PA e do EEG.
Nas indicações da ECT temos: depressão grave, resistente ao tratamento ou com risco elevado para suicídio (melhor eficácia de ECT), pacientes idosos (mais sensíveis aos efeitos colaterais), pacientes com catatonia, grávidas (medicamentos geralmente são contraindicados na gestação), pacientes com esquizofrenia ou em mania.
Nas contraindicações relativas podemos citar: IAM recente (6 meses), condições que aumentem a PIC, aneurisma cerebral ou sangramentos cerebrais. Arritmias cardíacas devem ser avaliadas pela cardiologia, pois a maior parte não contraindica a ECT. Nos efeitos colaterais podemos citar: cefaleia e alterações de memória.
Geralmente é feita 3 vezes por semana com uma média de 6 a 12 aplicações para apresentar o seu efeito. Tem o mínimo de 1 e um máximo de 20 aplicações, podendo ser feita com paciente internado ou em regime ambulatorial.
Estimulação Transmagnética Transcraniana Repetitiva
A TMS apresenta resultados satisfatórios em pacientes com depressão maior. É uma técnica que permite a indução de um campo magnético no cérebro de maneira indolor e não invasiva. 
Psicoterapia
Possibilidade de tratamento que visa à abordagem das dificuldades afetivas ou mentais do paciente para a sua melhora global.
· Psicanálise: método de tratamento psíquico e de investigação do inconsciente desenvolvido por Sigmund Freud, que desenvolveu os mecanismos de transferência (permite organizar níveis de experiências) e contratransferência;
· Psicoterapia Cognitiva: tem como princípio que os pensamentos, crenças e interpretações (cognições) diante das situações influenciam as emoções e comportamento. Atua nas cognições para alterar emoções e comportamentos;
· Psicoterapia Comportamental: o terapeuta investiga vários aspectos do comportamento e busca estabelecer relações do tipo de comportamento com as conduções físicas e sociais em que este ocorre para o alívio de sintomas de doenças mentais;
· Psicologia Analítica: importância do simbolismo cultural e arquetípico na formação da personalidade;
· Psicodrama: parecida com o teatro, desempenho dos vários papéis por parte do paciente em seu cotidiano;