Punção da Subclávia- Passo a Passo

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ÁGATA BEOLCHI
Punção da Subclávia- Passo a Passo
O Acesso Venoso Central através da veia subclávia deve ser colocado na balança, principalmente para pacientes de alto risco, como doentes pulmonares crônicos, com síndrome da angústia respiratória aguda, discrasias sanguíneas, deformidades torácicas. A Veia Subclávia não deve ser primeira escolha para a cateterização venosa central, pois a incidência de complicações é maior quando a pessoa que for realizar o procedimento não possuir certo grau de experiência e segurança para realização da punção venosa de subclávia.
A Veia Subclávia é o acesso que apresenta menor taxa de infecção e trombose, porém possui maior risco de pneumotórax e complicações hemorrágicas. É uma via considerada mais cômoda para o paciente, principalmente porque o cateter pode ser coberto pela roupa e porque o paciente sente menos incômodo quando o cirurgião manipula o tórax alto do que o pescoço.  
Abordagem infraclavicular 
O local de punção é 2 a 3 cm lateral ao ponto médio da clavícula, de forma que ela possa passar sob a clavícula. Não havendo sucesso na primeira tentativa, recua-se a agulha e a nova tentativa deve ser realizada direcionando a agulha cada vez mais cranialmente. Deve-se introduzir com a agulha paralelamente à parede anterior do tórax e o mais próximo possível da borda inferior da clavícula, em direção à fúrcula esternal.
Abordagem supraclavicular 
O local de punção deve ser na borda lateral do ramo clavicular do músculo esternocleidomastóideo, na margem superior da clavícula, em direção à fúrcula esternal, isto é, a agulha deve ser orientada a 45° do plano sagital e 10 a 15° acima do plano horizontal, direcionando-se ao mamilo contralateral. 
Legenda:  Local de punção e direção da agulha para abordagem da veia subclávia por via infraclavicular (A) e supraclavicular (B). Fonte: MASSAIA, 2012.
As principais relações anatômicas da VSC encontram-se ilustradas na Figura 6. A veia subclávia corre por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto hemiclavicular, sendo anterior à artéria e ao plexo braquial.
Pontos Anatômicos
São descritas, a seguir, as mais importantes referências anatômicas que norteiam o procedimento de punção percutânea do vaso. 
1. Identificar e demarcar a linha coracoclavicular, isto é, a linha que vai da borda superior da cabeça medial da clavícula à borda inferior do processo coracóide. 
2. Demarcar a linha infraclavicular. 
3. Identificar o ponto de cruzamento da linha coracoclavicular com a linha infraclavicular (geralmente, na região médio-clavicular), e marcar um outro ponto cerca de 1,5cm (uma polpa digital) para fora do cruzamento das duas linhas. A veia subclávia corre paralela à linha coracoclavicular, por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto hemiclavicular. 
4. Pode-se também correr um dedo pelo sulco subclávio, identificando-se o triângulo deltopeitoral.
Realização do Procedimento
1. Realizar a antissepsia da pele e colocação de campos cirúrgicos, deixando expostos para visualização e palpação os terços médio e interno da clavícula e a fúrcula esternal. 
Obs: Realizar assepsia de mais de um sítio, como nesse caso você busca a veia subclávia, realiza-se assepsia abaixo da linha mamilar, porque você está buscando uma área que de proporcione um maior conforto. Além disso, se ocorrer alguma intercorrência para realização da punção da veia subclávia já é possível realizar em outro sítio pois a assepsia já foi feita.
0. Posicionar o paciente em Trendelenburg, com a face ligeiramente voltada para o lado oposto ao da punção. Opcionalmente, um coxim interescapular pode ser colocado sob o paciente para melhor ressaltar a região infraclavicular. 
Obs: Não cobrir o rosto do paciente! Quando o paciente está tranquilo e confortável não se preocupando em tirar o campo do rosto, o paciente vai colaborar com você durante o procedimento
0. Infiltrar o local identificado para a punção com solução anestésica. 
Obs: É necessário ter um cuidado, pois o paciente pode estar nervoso, ansioso, sendo um procedimento que não conheça, então é importante avisar o paciente quando for realizar cada passo do procedimento. 
0. Adaptar uma agulha longa, 18G, a uma seringa preenchida com solução salina, e introduzi-la, rente à borda inferior da clavícula, direcionando-a para a fúrcula esternal.
Obs: Utilizar uma seringa de 3-5ml, porque assim é necessário menos força para tracionar o êmbolo. Também é necessário direcionar o bisel da agulha caudalmente para não ficar obstruído pela parede do vaso.
0. A VSC é relativamente profunda e ao ser puncionada o sangue deve fluir fácil e livremente para dentro da seringa. 
1. Desconectar a seringa da agulha e observar se não há fluxo sangüíneo pulsátil (arterial). O sangue venoso flui de maneira contínua. Manter o orifício externo da agulha ocluído com o dedo para evitar o risco potencial de embolia aérea (especialmente em pacientes hiperpneicos, em respiração espontânea). 
Legenda: Posição da mão é pinça, importante para não ocorrer a perda do acesso. #mãomole
0. Inserir o fio-guia suavemente para dentro do vaso, que deve progredir sem nenhuma resistência. Retire a agulha. 
Dica: Introduzir uma vez o dedão, afastar e progredir!
Obs: Quando retirar o fio guia comprimir o sítio de punção, assim contribui para a hemostasia do paciente.
0. Com o fio-guia posicionado, fazer uma pequena incisão (± 3mm de extensão), com uma lâmina de bisturi, junto à sua entrada na pele, para facilitar a passagem do dilatador venoso. 
1. Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da veia (realizar movimento de rosca). Em seguida, remover o dilatador, mantendo o fio-guia em posição. Comprimir o orifício de entrada na pele para evitar sangramentos desnecessários. 
2. Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir o conjunto todo para dentro do vaso. Retirar cuidadosamente o fio-guia. 
3. Depois, realizar o teste do refluxo de sangue através dos lúmens do cateter, que deve ser livre e fácil. Fixá-lo à pele e aplicar o curativo conveniente. Para punções da VSC com dispositivos do tipo “plástico por dentro da agulha” (IntracathR), utilizam-se as mesmas referências anatômicas e os passos técnicos iniciais descritos anteriormente. Após a veia ser puncionada com a agulha, o cateter é introduzido por dentro da mesma, devendo progredir fácil e livremente. 
4. A VSC pode também ser puncionada por via supraclavicular. A agulha é introduzida rente à borda superior interna da clavícula, na bissetriz do ângulo formado por esta e o bordo medial do músculo esternocleidomastoideo, sendo direcionada para um ponto entre o mamilo contralateral ou porção média do manúbrio esternal. Este tipo de acesso para punção da VSC é pouco utilizado na prática clínica, por ser de alto risco.
5. Para saber se o acesso está inserido no local correto é importante a realização da Radiografia de Tórax, para confirmar se o cateter desceu para veia cava e não se encontra dentro do átrio por exemplo. Também para confirmar se o paciente não obteve complicações, principalmente pneumotórax.
6. Posteriormente, realizar a fixação do cateter, fazendo anestesia local, sutura no local e depois curativo.
Complicações
· Pneumotórax. 
· Hemotórax. 
· Punção arterial inadvertida. 
· Trombose venosa. 
· Estenose ou oclusão venosa. 
· Infecção. 
· Embolia aérea
Vantagens 
1. Anatomia relativamente fixa. 
2. No estado de choque hipovolêmico: não colaba! 
3. O local é relativamente imóvel, permitindo a manutenção de um curativo fixo e estéril, com menor perda acidental de cateteres. 
Desvantagens 
1. Apresenta alto risco de complicações graves e mesmo fatais (pneumotórax, hemotórax). 
2. O local não é compressível manualmente, e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes, no caso de complicações que necessitem de intervenções cirúrgicas, é altamente complexo, acarretando altos índices de morbimortalidade.
3. Um alto grau de experiência em punções venosas centrais é necessário para minimizar as complicações.
Referências Bibliográficas
ARAÚJO, Sebastião. AcessosVenosos Centrais e Arteriais Periféricos: aspectos técnicos e práticos. Revista Brasileira Terapia Intensiva, Campinas, v. 15, n. 2, p. 70-82, jun. 2003.
AMATO, A. C. M. Procedimentos Médicos: Técnica e Tática. Ed 2º. p. 59-65. Editora Santos, 2016.
MASSAIA, Irineu Francisco Delfino Silva et al. Procedimentos do Internato à Residência Médica. São Paulo: Atheneu, 2012.