Pericardite - avaliação, diagnóstico e tratamento

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Pericardite
O presente resumo é organizado em 01 de outubro de 2021 por Matheus J. S. Mota,
acadêmico de medicina na Universidade Tiradentes, atual 7º etapa, e teve como
objetivo revisar a pericardite aguda. Outras formas de pericardite são discutidas em
links citados ao final do documento e nas referências. Além disso, revisões de
literatura e relatos de caso também podem ser facilmente encontrados no PubMed
usando o descritor “Pericarditis”. Bons estudos e espero que ajude de alguma forma.
Segue meu e-mail para contato: matheusjhonnata@gmail.com
Revisando rapidamente o pericárdio -> folheto parietal e outro visceral, entre eles,
uma cavidade com cerca de 15-50 mL de ultrafiltrado plasmático
Fonte: Rodrigues, 2018
Apresentação clínica das doenças do pericárdio
- Pericardite aguda
- Pericardite recorrente (retorno em 4 a 6 semanas)
- Pericardite crônica (6 semanas ou 3 meses)
- Derrame pericárdico sem comprometimento hemodinâmico maior
- Tamponamento cardíaco
- Pericardite Constritiva (ou Doença Cardíaca de Pick)
- Pericardite derrame-constritiva
Basicão dos conceitos (...)
Pericardite -> inflamação do saco pericárdico
Miopericardite ou perimiocardite -> inflamação pericárdica + miocárdica
PERICARDITE AGUDA
Epidemiologia
Um estudo multicêntrico foi publicado no periódico Circulation (Fator de impacto:
22,441), da American Heart Association, por Kyto, Sipila e Rautava, 2014 - dados de
670.409 admissões cardiovasculares em 9,5 anos em 29 hospitais na Finlândia -
observaram que a pericardite aguda causou 0,20% de todas as admissões
cardiovasculares. As admissões foram mais comuns em homens de 16-65 anos,
especialmente em jovens adultos. A incidência foi de 3,3 admissões a cada 100.000
pessoas-ano. A incidência de admissão causada por pericardite reduziu com o
aumento da idade, porém, a mortalidade aumentou com o aumento da idade e
coinfecção severa (pneumonia ou sepse) para ambos os sexos.
Fatores de risco
- Uso crônico de glicocorticóides -> associado com maior taxa em pericardite
de etiologia idiopática ou viral
Etiologia
- Idiopática
- Viral
- Síndrome de Dressler - pericardite secundária a injúria cardíaca -
pós-cirúrgico torácico - em 3 semanas a 6 meses - por estafilo e strepto
- Pós-IAM - 3 dias
- Metabólicas
- dentre outras
Características clínicas
Dor torácica (>95% dos casos)
Características
- Localização - parede anterior torácica
- Intensidade
- Duração
- Frequência
- Irradiação - borda do trapézio
- Tipo - pleurítica, opressiva, dull (enfadonha)
- Fatores de melhora e piora - piora na inspiração ou tosse e melhora ao sentar
e inclinar para frente (reduz a pressão no pericárdio parietal)
Isso é mais comum em pericardite causada por infecção. A pericardite urêmica ou
associada a distúrbio reumatológico pode não apresentar dor torácica. Descartar
também causas possíveis: isquemia miocárdica, embolismo pulmonar, dissecção
aórtica, refluxo gastroesofágico e musculoesquelética
Atrito pericárdico -> melhor ouvido na borda esternal E
Eletrocardiograma (ECG) - 4 estágios
Fonte: Imazio, 2021
Estágio 1: supra ST com depressão PR - primeiras horas a dias
Estágio 2: normalização ST e PR - primeira semana
Estágio 3: inversão profunda da onda T - fase subaguda
Estágio 4: normalização do ECG - pode ocorrer diretamente do estágio 1 em casos
autolimitados ou como resposta à terapia medicamentosa
Diferenças no IAM: maior elevação ST, elevação ST e inversão T simultaneamente
Diferenciação da repolarização precoce
Fonte: Imazio, 2021
Derrame pericárdico
Se etiologia infecciosa -> febre + leucocitose
Se etiologia viral -> gripe-like (sintomas respiratórios ou do trato gastrointestinal
(TGI)
Em pacientes com doença renal crônica
- Pericardite urêmica - inflamação das membranas visceral e parietal por
toxinas urêmicas (hipótese)
- Pericardite associada à diálise - fluido pericárdico serosanguinolento e
presença de disfunção plaquetária urêmica
Determinação do risco e necessidade de hospitalização
- Febre maior que 38ºC (100,4ºF)
- Curso subagudo de dias a semanas, sem início agudo de dor torácica
- Derrame pericárdico moderado-grande
- Imunossuprimido
- Uso de warfarina ou anticoagulante oral não-vitamina K
- Trauma agudo
- Não melhora após 7 dias de AINE e colchicina
- Troponina elevada -> sugere miopericardite ou perimiocardite
Investigação diagnóstica
História inicial e exame físico
Testes: ECG, RX tórax - tipicamente normal, mas pode ter alargamento da silhueta
cardíaca
HMG,
Suspeita de tamponamento - ecocardiografia (ausência de derrame não exclui
diagnóstico) - frequentemente normal a menos que tenha derrame
Biomarcadores - elevação de troponina I ou T
Cultura, se febre >38ºC
Estudos virais não são rotina
Anticorpo antinuclear em casos selecionados - raramente a pericardite é
apresentação inicial de Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Teste tuberculínico - útil em imunocomprometidos
TC, se o eco não diagnosticar
Pericardiocentese
Biópsia pericárdica
Diagnóstico etiológico - não é necessário para todos os pacientes com pericardite
aguda
Critérios para pericardite aguda (pelo menos 2)
De acordo com os Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia 2015
- Dor torácica típica (pleurítica, que melhora ao sentar e inclinar para frente)
- Atrito pericárdico
- ECG sugestivo
- Novo ou piora de derrame pericárdico
Miocardite -> envolvimento pericárdico predominante
Perimiocardite -> envolvimento miocárdico predominante
Tratamento
- Abordagem geral
- Restrição de atividades
Algoritmo do Tratamento inicial para pericardite aguda
Fonte: Imazio, 2021
Terapia medicamentosa
AINES
Para resolução dos sintomas - em 2 semanas ou menos
Para resolução dos sintomas e normalização da PCR - reavaliar PCR a cada
semana
Ibuprofeno 600-800mg 3x ao dia
Aspirina
Indometacina - evitar na pericardite secundária a IAM
- Proteção TGI
- Risco de sangramento de AINES com outros antitrombóticos
Colchicina (reduz recidiva) - adicionada a AINE ou glicocorticóide
por 3 meses
Glicocorticoide - aumentam a chance de recorrência, indicado na ausência de
resposta ao AINEs ou doença autoimune, atenção ao desmame
Terapia adjunta
Derrame pleural - Drenagem pericárdica
Pericardiectomia - não é requerida em pericardite aguda
Tratamento em renal crônico - iniciação ou intensificação da diálise quando a uremia
é a causa subjacente + AINEs + colchicina + corticoide
OUTRAS FORMAS DE PERICARDITE
Cenário Diagnóstico
Tamponamento
cardíaco
Dor torácica
Síncope
Dispneia e taquipneia
Hipotensão
Taquicardia
Edema periférico
Pressão venosa jugular elevada
Pulso paradoxal
Eco: derrame pericárdico com evidência de colapso da
câmara cardíaca, variação de fluxo ou dilatação da veia
cava inferior -> altamente sugestivo
Confirmação pela hemodinâmica e resposta clínica à
drenagem pericárdica
Pericardite
constritiva
Um ou mais de:
ao Ecocardiograma
Aumento da espessura pericárdica
Movimento anormal do septo
Variação respiratória pronunciada no enchimento
ventricular e influxo da válvula mitral/tricúspide
Alargamento bi-atrial
Dilatação da veia cava inferior e veia hepática
Um ou mais de:
Traçado proeminente das ondas x e y descendentes na
pressão atrial e venosa
Sinal de Kussmaul - pressão jugular na inspiração
Sinal da raiz quadrada no traçado da pressão diastólica de
ventrículo Direito e Esquerdo
Discordância na imagem espelho entre o pico das
pressões sistólica de ventrículo direito e esquerdo na
inspiração
Aumento da pressão de ventrículo direito ao final da
diástole
Aumento da pressão no átrio direito
Um ou mais de:
Calcificação e aumento da espessura pericárdica
Dilatação de VCI
Deformidade ventricular com ou sem angulação do septo
ventricular
Realce tardio do pericárdio (RNM)
Mudanças respirofásicas no fluxo mitral e tricúspide
Pericardite
recorrente
https://www.uptodate.com/contents/recurrent-pericarditis?s
earch=pericarditis&topicRef=4938&source=related_link
Derrame pericárdico https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-treatmen
t-of-pericardial-effusion?search=pericarditis&topicRef=494
0&source=see_linkMiopericardite https://www.uptodate.com/contents/myopericarditis?search
=pericarditis&topicRef=4940&source=see_link
Referências
IMAZIO, M. Acute pericarditis: Clinical presentation, diagnostic evaluation, and
diagnosis. Disponível em:
https://www.uptodate.com/contents/acute-pericarditis-clinical-presentation-diagnostic-
evaluation-and-diagnosis?search=pericarditis&source=search_result&selectedTitle=1
~150&usage_type=default&display_rank=1#H2297355. Acesso em: 01 out 2021
IMAZIO, M. Acute pericarditis: Treatment and prognosis. Disponível em:
https://www.uptodate.com/contents/acute-pericarditis-treatment-and-prognosis?searc
h=pericarditis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&disp
lay_rank=2#H439961613. Acesso em: 01 out 2021.
KYTÖ, Ville; SIPILÄ, Jussi; RAUTAVA, Päivi. Clinical profile and influences on
outcomes in patients hospitalized for acute pericarditis. Circulation, v. 130, n. 18, p.
1601-1606, 2014.
https://www.uptodate.com/contents/acute-pericarditis-clinical-presentation-diagnostic-evaluation-and-diagnosis?search=pericarditis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2297355
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RODRIGUES, A. Direto ao ponto: pericardite crônica. Disponível em:
https://blog.jaleko.com.br/direto-ao-ponto-pericardite-cronica/. Acesso em: 01 out
2021.
ADLER, Y et al. ESC Scientific Document Group, 2015 ESC Guidelines for the
diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis
and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC)
Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS),
European Heart Journal, Volume 36, Issue 42, 7 November 2015, Pages
2921–2964, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv318
https://blog.jaleko.com.br/direto-ao-ponto-pericardite-cronica/
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv318