Emergências cirúrgicas - Aula 4 - Trauma torácico

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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências cirúrgicas – Aula 4 
ROTEIRO 
Objetivo: discutir os conceitos iniciais sobre trauma 
torácico passando pelo atendimento inicial, 
reforçando o que já foi dito; compreender quais as 
lesões que serão tratadas no “A” (abordagem da via 
aérea), quais serão tratadas no “B” (pleuro-
pulmonares) e quais serão tratadas no “C” 
(basicamente o tamponamento cardíaco). 
• Introdução. 
• Atendimento inicial. 
• Via aérea. 
• Lesões torácicas (Pneumotórax, hemotórax, 
tórax instável, tamponamento cardíaco). 
INTRODUÇÃO 
• Causa importante de morte, pois é uma região 
facilmente acometida e é onde se encontra 
coração, grandes vasos, pulmões. Então, por ser 
uma região extremamente nobre, qualquer 
sangramento é potencialmente letal. 
• Minoria requer cirurgia (<10%): ressuscitação 
no atendimento primário → grande maioria na 
própria sala de trauma pode ter tratamento, 
sendo encaminhado se for necessário. 
• Consequências: hipóxia, hipercapnia (seja porque 
o paciente não ventila bem, ou porque algo não 
está permitindo a troca gasosa adequada. 
Exemplo: paciente perdeu muito sangue, e com 
isso a quantidade de oxigênio nos tecidos será 
reduzido), acidose metabólica (sem oxigênio nos 
tecidos → anaerobiose → acidose láctica). 
 
Imagem: se o paciente não troca bem o ar → pouco 
oxigênio nos tecidos → hipóxia → anaerobiose → 
acidose metabólica → acúmulo de Co2 → acidose 
respiratória. Lembrar que acidose é uma possível 
causa de parada cardiorrespiratória (PCR). 
ATENDIMENTO INICIAL 
 
Atendimento primário ABCDE (Ressuscitação ainda 
na cena: A → garantir via aérea; B → Tratar lesões 
pleuro-pulmonares; C → tratar choque) → 
atendimento secundário → tratamento definitivo. 
Existe uma mudança que ocorreu no ATLS da 10º 
edição, de uma lesão que antes era tratada no “B” 
e passou a ser tratada no “A’, logo no início da 
abordagem → Lesões laringo-traqueais → suspeita-
se quando se tem hematomas em região cervical, 
rouquidão (...) → IOT, sendo uma intubação difícil. 
• Se tiver uma pessoa treinada → IOT; 
• Se não → traqueostomia. A cricotireoidostomia 
é contraindicada. 
 
Trauma torácico 
 
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A - VIA AÉREA 
• Manobra de liberação de VA (manobras pra 
evitar queda da base de língua); 
• Aspiração da cavidade oral, de secreção, corpos 
estranhos... 
• Suporte de O2 não invasivo (dispositivos para 
ofertar O2 pra o paciente): 
❖ Cateter nasal. 
❖ Máscara de venturi. 
❖ Mascara não reinalante. 
Portanto, se o paciente tem obstrução da via aérea 
→ desobstrui → oferta de O2; Se não desobstruir 
→ IOT; Se não for possível e o paciente não tiver 
lesões laringo-traqueais → 
cricotireotireoidostomia. 
 
Abaixo, temos alguns dispositivos (cateter nasal, 
máscara de venturi e não reinalante). A venturi e não 
reinalante se diferenciam pela fração de oxigênio 
que é ofertada (FiO2). Na bolsinha da não-
reinalante é oxigênio à 100%; A de venturi tem 
diversos filtros que irão delimitar como será a 
oferta de oxigênio para o paciente. Dispositivos 
parecidos, mas com oferta diferente de oxigênio. 
 
• Fluxômetro - local para controlar a saída de O2. 
• Umidificador e cateter nasal. 
AVALIAR NECESSIDADE DE VIA AÉREA DEFINITIVA 
Avaliar sempre no A. 
• Trauma crânio encefálico (TCE): normalmente, 
são pacientes vítimas de lesão neurológica. 
• Trauma grave de face e pescoço: sugere lesões 
laríngeas, assim como a cornagem; 
• Incapacidade de manter ventilação adequada 
sob máscara: exemplo: o paciente está com uma 
venturi, uma não reinalante e continua saturando 
mal, dispneico. 
• Utilização de musculatura acessória: o paciente 
está precisando de muito esforço pra 
compensar. Pode acabar entrando em falência 
respiratória. 
• Cianose e apneia: situações observadas em 
pacientes sem ventilação adequada. 
• Paciente potencialmente em risco de 
broncoaspiração: normalmente, são pacientes 
vítimas de lesão neurológica. 
• Lesão de VA por inalação: normalmente, 
associada a episódios de queimaduras. 
CAUSAS 
• Causa neurológica: TCE, risco de aspiração, 
broncoaspiração. 
• Alterações da VA: impossibilidade de manter 
VA pérvia → lesões por inalação, sinais de 
obstrução da via aérea. 
• Alterações na ventilação: impossibilidade de 
manter boas trocas gasosas. 
 
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OPÇÕES DE VIA AÉREA DEFINITIVA 
• Intubação endotraqueal: 
❖ Orotraqueal. 
❖ Nasotraqueal: Situação que é mais rara, em 
geral, reservada para anestesistas, médicos 
com mais experiência. Recurso bastante 
utilizado em cirurgias de cavidade oral. No 
trauma, dificilmente será vista uma intubação por 
via nasotraqueal, até mesmo por falta de 
treinamento. 
• Via aérea cirúrgica: 
❖ Cricotireoidostomia. 
❖ Traqueostomia. 
 
 
B – APARELHO RESPIRATÓRIO 
• Hemotórax e pneumotórax. 
Lembrando que o tórax instável era uma lesão 
considerada potencialmente grave, que devia ser 
tratada no B, mas, com a mudança do ATLS, o tórax 
instável deixou de ser considerada uma lesão 
potencialmente letal, passando a ser tratada mais 
adiante junto com as lesões secundárias. 
 
C – CIRCULAÇÃO 
 
• Buscar tamponamento cardíaco. 
LESÕES TORÁCICAS 
LESÕES QUE AMEAÇAM A VIDA 
• Pneumotórax hipertensivo. 
• Pneumotórax aberto. 
• Hemotórax. 
• Tórax instável*. 
*Já foi considerada uma lesão ameaçadora da vida, 
mas foi retirada na 10º edição do ATLS 
• Tamponamento cardíaco. 
PLEURA 
 
Anatomia: é interessante entender que o espaço 
pleural, em geral, é um espaço virtual, preenchido 
por uma quantidade mínima de líquido, onde existe 
uma lâmina que recobre a superfície pulmonar 
(pleura visceral) e uma lâmina mais externa (pleura 
parietal). 
O líquido presente no espaço pleural permite o 
deslizamento do pulmão durante movimentos 
inspiratórios e expiratórios. Quando ocorre acúmulo 
 
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de algum tipo de ar, sangue ou qualquer outro 
líquido que possa preencher este espaço, são 
geradas repercussões na ventilação do paciente. No 
trauma, as principais lesões são o hemotórax e o 
pneumotórax, embora existam outras lesões como 
quilotórax, decorrente de lesão do ducto torácico, 
fazendo com que se acumule linfa nessa região. 
LESÕES QUE AMEAÇAM A VIDA 
• Pneumotórax simples: não é mais considerado 
como lesão ameaçadora a vida. Então, será 
tratado junto com lesões secundárias, assim como 
o tórax instável. 
• Pneumotórax traumático: hipertensivo, aberto. 
• Hemotórax. 
• Tórax instável. 
• Tamponamento cardíaco. 
Essas lesões juntos com as lesões laringotraqueais. 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
 
Quando há acúmulo de ar no espaço pleural e esse 
ar aumenta de uma forma a preencher essa 
cavidade, gera compressão das estruturas 
mediastinais do lado contralateral, comprimindo 
veia cava inferior e impedindo o retorno venoso, o 
que leva o paciente a um colapso pulmonar. 
A compressão da veia cava, pressão sob as câmaras 
cardíacas podem levar o paciente a um estado de 
choque com desfecho final desfavorável que é o 
óbito. Por isso é importante entender que o 
diagnóstico de um pneumotórax hipertensivo 
precisa ser rápido e cirúrgico, tratando o paciente 
de forma rápida e efetiva. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
• Dor torácica: Decorrente do trauma. 
• Dispneia, desconforto respiratório: Pelo pulmão 
completamente colabado. 
• Taquicardia, hipotensão: Taquicardia 
compensatória à perda/diminuição do retorno 
venoso; hipotensão por conta da veia cava 
colabada. 
• Estase jugular: Decorrente do processo 
obstrutivo que prejudica o retorno venoso, 
fazendo estase venosa que, ao exame físico, 
aparece como estase de jugulares. 
• Desvio de traqueia: Desvio das estruturas 
mediastinais para o lado contralateral à lesão, 
também sendo possível identificar,ao exame 
físico, desvio traqueal. 
O tratamento do pneumotórax hipertensivo 
perpassa duas etapas. 
TRATAMENTO 
TORACOCENTESE 
 
É a etapa inicial onde se salva a vida do paciente. 
O paciente será submetido a uma punção de alívio, 
nesse caso, uma toracocentese de alívio. 
Outra mudança entre edições do ATLS é acerca do 
espaço intercostal em que deve ser feita a punção. Na 
9ª edição, o paciente era submetido à toracocentese 
através de punção no 2° espaço intercostal na 
direção da linha hemiclavicular. Na 10ª, o local de 
punção é o 5° espaço intercostal na direção da linha 
média axilar. 
Observou-se que a taxa de insucesso das punções 
em segundo espaço era muito alta comparando com 
as punções em quinto espaço intercostal na linha 
axilar média (local em que já era feita a drenagem 
torácica), além de possibilitar a toracostomia digital 
caso a punção de alívio não obtivesse sucesso. 
TORACOSTOMIA DIGITAL 
Incisar com a lâmina e acessar o espaço pleural com 
o dedo, fazendo uma descompressão, melhorando o 
retorno venoso do paciente de forma a ganhar tempo 
 
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até que fosse feito o tratamento definitivo, a 
drenagem pleural. 
A punção é feita com o jelco e o ar é drenado para 
que, posteriormente, esse paciente seja submetido 
a uma drenagem pleural. 
PNEUMOTÓRAX ABERTO 
 
O pneumotórax aberto é uma lesão decorrente de 
trauma penetrante na parede torácica. Para que 
essa lesão ocorra, é necessário que o ferimento de 
entrada tenha um diâmetro maior que 2/3 do 
diâmetro do lúmen da traqueia, fazendo com que o 
ar entre preferencialmente pelo local da lesão ao 
invés de ir pelo conduto traqueal. Com isso, há 
aumento do pneumotórax, podendo convertê-lo em 
hipertensivo. 
Quando são lesões menores (<2/3), a tendência é 
que o ar entre preferencialmente pela traqueia, não 
gerando um pneumotórax tão significativo/grande. 
• Comunicação do espaço pleural com meio 
externo: 
❖ Ferimento com diâmetro > 2/3 do diâmetro da 
traqueia. 
❖ Passagem de ar pela menor resistência. 
• Traumatopneia. 
• Desconforto respiratório. 
Vai ter a passagem de ar onde tiver menor 
resistência. Quando atinge esse diâmetro, a 
resistência vai ser menor para entrada do ar nessa 
região quando gerar inspiração. 
TRATAMENTO 
CURATIVO EM 3 PONTAS 
O tratamento com curativo em 
3 pontas: colocar uma estrutura 
retangular ou quadrada, colar 
em 3 laterais dessa estrutura, 
e deixar 1 aberta, para que durante a inspiração, 
esse papel colabe, e durante a expiração permita a 
saída parcial desse ar. Lembrando que o tratamento 
definitivo, assim como no pneumotórax hipertensivo, 
é a drenagem pleural ou drenagem torácica. 
DRENAGEM FECHADA EM SELO D´ÁGUA 
• 5º espaço intercostal, linha média axilar. 
Imagem: exemplo de selo d’água. Normalmente será 
500ml, existindo algumas exceções, que vai gerar 
uma coluna de água, que faz com que a pressão seja 
similar, e que o paciente na inspiração não entre 
nenhum tipo de líquido. As bolhinhas na imagem é a 
saída do ar do pneumotórax que vai objetivar. 
Quando o paciente expirar, esse dreno começa 
gradativamente a eliminar o ar que está no espaço 
pleural. Vai acompanhando com radiografias 
seriadas, até que haja uma expansão completa do 
pulmão desse paciente, e possibilite a retirada do 
dreno. 
O tamanho do dreno é preconizado de 38 French. 
Esse diâmetro do dreno foi reduzido para 32 ou 
28, possibilitando que faça uma drenagem com 
calibre menor, diminuindo a dor. Lembrar que é um 
procedimento bem doloroso. 
 
 
 
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TÓRAX INSTÁVEL 
Outra lesão importante, que não é mais tratada no B 
pela 10ª edição do ATLS, que foi rebaixada para 
lesão secundária. 
Fratura de duas ou mais costelas em pontos 
consecutivos. É como se um quadrado da parede 
torácica fosse desconectado do arcabouço todo, e 
com isso ele não acompanha mais os movimentos da 
caixa torácica. 
Quando inspiramos, existe uma 
pressão negativa no tórax, apesar 
da caixa torácica expandir. Esse 
fragmento que está “desconectado” 
vai acabar fazendo o movimento oposto, entrando 
para a parede torácica, e quando o paciente expirar, 
vai acontecer o oposto. 
• Movimento paradoxal. 
• Crepitação: também pode ser observada durante 
esse processo, por conta da fratura. 
• Dor torácica intensa: a aspiração desses 
pacientes é muito dolorosa. 
Paciente precisa de uma analgesia, suporte de O2, 
hidratação e medidas complementares. Se o 
paciente precisar, pode fazer IOT e medidas de 
suporte, porém não é obrigatório. O obrigatório é a 
analgesia e o O2. 
Analgesia + O2 + hidratação. 
IOT → gasometria e FR. 
HEMOTÓRAX 
B → C: observar sinais de sangramento associado a 
disfunção respiratória. 
• Hemotórax: acúmulo de sangue no espaço 
pleural. 
• Hemotoráx maciço: Acúmulo de sangue > 
1.500ml no espaço pleural. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
• Sinais de choque. 
• Sinais de submacicez: Vai diferenciar do 
pneumotórax pela percussão. 
❖ Paciente com pneumotóx hipertensivo → tórax 
hipertimpânico, timpânico. 
❖ Hemotórax → tórax maciço ou submaciço. 
• Sinais respiratórios. 
TRATAMENTO 
• Reposição volêmica + 
drenagem torácica → 
toracotomia? 
TORACOTOMIA – ABORDAGEM CIRÚRGICA 
• Volume drenado de imediato > 1500 ml: ou seja, 
hemotórax maciço = toracotomia; 
• Drenagem > 200 ml/h por 2 até 4 horas. 
Exemplo: paciente que sangrou 800ml, mas nas 
horas subsequentes sangrou 200ml, 250ml, 
300ml, ou seja, ele continua sangrando de forma 
expressiva. Então, o paciente precisa ser 
abordado cirurgicamente, para poder atacar 
essa fonte de sangramento; 
• Necessidade constante de hemoterapia. 
• Localização: observar traumas em região 
anterior, posterior. São traumas que tem a 
cinética que favorece a possibilidade de lesões 
grandes, que podem ser potencialmente fontes 
de sangramentos mais expressivos. 
 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
 
Em analogia ao hemotórax, vai observar a presença 
de sangue entre os espaços pericárdicos. 
Paciente que passou no B, e está com expansibilidade 
normal, ausculta normal, mas tem sinais de choque 
→ suspeitar de tamponamento cardíaco. 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
A grande maioria das vezes o diagnóstico de 
tamponamento cardíaco não é fácil, apesar de 
haverem sinais e sintomas característicos, esses 
sinais e sintomas, na maioria das vezes não estão 
presentes, presente em apenas 20 a 30% dos casos. 
• Acúmulo de sangue na cavidade pericárdica: 
decorrentes normalmente de ferimentos 
penetrantes, na maioria das vezes, mas não são 
apenas. 
• Ferimentos penetrantes. 
 
• Clínica: 
• Tríade de Beck: hipofonese de bulhas, 
turgência jugular e hipotensão, associado a 
outros sinais, que também são decorrentes da 
alteração do retorno venoso, como: 
• Sinal de Kussmaul: pulsação associada a 
turgência de jugular durante a inspiração 
profunda; 
• Pulso paradoxal; 
• PCR - AESP: Outra coisa que é importante 
entender é que normalmente essas lesões levam 
a PCR em AESP. Esse dado vai ser relevante 
porque vai precisar identificar esse ritmo de 
parada para indicar ou não um determinado 
tratamento. 
TRATAMENTO 
PERICARDIOCENTESE SUBXIFOIDIANA 
Punção do espaço pericárdico a fim de drenar 
parcialmente esse sangue, permitir que esse 
coração realize um relaxamento adequado, a fim de 
realizar uma diástole efetiva, melhorando a parte 
circulatória do paciente, o DC, e compensando (pelo 
menos transitoriamente) esse paciente para que ele 
possa ser submetido a um tratamento definitivo. 
TRATAMENTO DO TRAUMA: Introduzir agulha 
calibrosa entre o apêndice xifoide e a margem 
costal esquerda em um ângulo de 45º direcionada 
para o ombro esquerdo aplicando pressão negativa 
(aspirando), para que não passe desse espaço 
pericárdico,e acabe perfurando o miocárdio do 
paciente. Assim que atinge essa região do 
pericárdio, vai acabar já identificando, durante a 
aspiração, a região que objetiva abordar, e vai tirar 
a quantidade de líquido que conseguir, normalmente 
20 a 30 ml já são suficientes para melhorar o DC 
do paciente. 
 
 
Dificilmente estrão presentes os sintomas 
clássicos, por isso, sempre será necessário a USG 
FAST (mais usado no trauma) ou 
ECOCARDIOGRAMA (mais atípico). 
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO 
Toracotomia de reanimação → massagem cardíaca 
direta: 
• Trauma penetrante em AESP. 
• Presença de sinais vitais: pupilas 
fotorreagentes, atividade eletrocardiográfica. 
• Se for um Trauma contuso em AESP: SEM 
INDICAÇÃO DE REANIMAÇÃO. Se for outro 
ritmo de parada, também não tem indicação de 
toracotomia. 
É necessário lembrar que o principal ritmo de parada 
é o AESP. Quando há um ferimento penetrante 
(contuso não tem indicação), parou em AESP, existe 
presença de sinais vitais, como pupilas reagentes, 
atividade eletrocardiográfica, é uma indicação de 
toracotomia de reanimação. 
Abre o tórax do paciente e faz massagem cardíaca 
direta, manual, comprimindo o coração do paciente. 
Se o paciente conseguir voltar a circulação 
espontânea, vai proceder com o tratamento que 
gerou o trauma. 
Então: PCR + trauma penetrante + AESP = 
toracotomia de reanimação. 
 
 
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Trauma torácico: 
• MV vesicular normal, exame físico sem 
alteração pneumopulmonar → tamponamento 
cardíaco (procurar sinais da tríade de Becker, 
que nem sempre estão presentes). 
• MV diminuído → diferenciar hemotórax de 
pneumotórax pela percussão. 
❖ Se tiver desvio de traqueio, estase de jugular, 
sinais de choque, provavelmente é pneumotórax 
hipertensivo (faz a toracocentese). 
OBS: na prática, na cena de trauma não faz 
reanimação por toracotomia. Mas se for em um 
contexto hospitalar, faz. Não é algo tão comum. 
OUTRAS LESÕES TORÁCICAS 
São menos comuns. 
• Contusão pulmonar: alterações da 
ventilação/perfusão, hipóxia. Antigamente era 
tratado no B, mas hoje ficou para avaliação 
secundária. Não tem preenchimento do espaço 
pleural, mas o pulmão do paciente está 
machucado, piorando a ventilação. Trata com 
analgesia e oxigenoterapia suplementar. 
• Contusão cardíaca: trauma contuso, lesões das 
câmaras e vaso. Pode desencadear alterações 
eletrocardiográficas, arritmias. Pode evoluir 
para insuficiência cardíaca transitória ou 
hipocinesia de parede cardiovascular. Precisa de 
monitorização em terapia intensiva, mas não 
tem tratamento imediato especifico. 
• Ruptura esofágica e diafragmática: 
normalmente a abordagem é cirúrgica. 
• Ruptura da aorta → óbito. É raro o caso de 
conseguir tamponar o sangramento e corrigir a 
lesão.