Náuseas e vômitos

Prévia do material em texto

Cuidados Paliativos– Nathália 8º período (Medicina) 
 
 
Náuseas e Vômitos 
 As náuseas e os vômitos são sintomas muito frequente nos pacientes em Cuidados 
Paliativos; 
 A náusea é uma sensação desagradável no epigástrio e orofaringe, associada a 
necessidade de vomitar. Muitas vezes as náuseas são acompanhadas do vômito, com 
expulsão do conteúdo gástrico pela boca. 
 Ambos os sintomas são extremamente desgastantes e precisam ser bem investigados 
quando presentes através da anamnese, comorbidade e exame físico – fatores 
determinantes para reconhecer as causas e indicar a melhor alternativa para alívio 
desses sintomas; 
 O paciente deve ser questionado quanto à frequência, intensidade, fatores de melhora 
e de piora, e medicamentos em uso. Se necessários, exames complementares – 
laboratoriais ou de imagem, também devem ser solicitados. 
 Exames que auxiliam a reconhecer fatores desencadeantes e causas: Hemograma, 
urinálise e Raio-x de tórax e abdome, avaliação bioquímica das funções hepáticas e 
renal, eletrólitos como Ca, Na e K. 
 TC abdome e pelve – pode apontar: carcinomatose peritoneal, ascite, bridas e 
hidronefrose, etc; 
 Conhecer bem o caso. 
Escala de avaliação de Sintomas de Edmonton (ESAS-r) 
 Escala que avalia os sintomas do paciente para que possa ser realizado o alívio e a 
paliação – tanto com medicamentos ou com terapia; 
 A escala deve ser realizada TODOS OS DIAS com os pacientes paliativos para melhora 
da qualidade de vida; 
 Em pacientes em fase final de vida, os resultados da avaliação tendem a ser mais altos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cuidados Paliativos– Nathália 8º período (Medicina) 
 
 
Fisiopatologia do vômito: 
 TGI (Serotonina – 5HT3, dopamina-D2); 
 Mecanorreceptor – Quimiorreceptor – Nervo vago – SNC (assoalho do IV ventrículo)  
Acetilvolina, Histamina, Serotonina – inibida pela Ondocentrona (VONAL), Substância P, 
Neuroquinina 1, Prostaglandinas e Colecistoquinina. 
 
 Vias de vômito, em maioria, têm Serotonina, ela é inibida pela Andocentrona (VONAL) 
que atua em todos os gatilhos de centro do vômito. 
 
Tratamento 
 Como eu trato náusea e o vômito no paciente em CP? 
 Não farmacológico: beber bastante líquido entre as refeições para evitar a 
desidratação, elevar a cabeceira da cama após se alimentar, oferecer ao paciente 
alimentos de sua preferência e evitar obrigá-lo a comer o que ele não tolera, realizar 
refeições menores e em intervalos mais curtos, e regularizar o hábito intestinal. 
 
 Farmacológico: escolha da droga deve ser criteriosa e baseada no mecanismo 
fisiopatológico envolvido. 
 
 
 Metocolopramida (PLASIL), Bromoprida e Haloperidol – inibem os 
mecanorreceptores de Dopamina e inibe o centro do vômito; 
 Metocolopramida (PLASIL), Bromoprida, Domperidona e Eritromicina – estimulam a 
acetilcolina, que estimula o esvaziamento gástrico, evitando estímulo para vômito; 
 Escopolamina – inibe acetilcolina; 
 Dimenidrato (DRAMIN) e Prometazina – inibe Histamina; 
Cuidados Paliativos– Nathália 8º período (Medicina) 
 
 
 Ondansentrona (VONAL) – inibe serotonina; 
 Clopromazina, Levopromazina, Olanzapina (antipsicóticos) + Dexametasona – atuam 
em todos os mecanorreceptores e atuam na melhora de pacientes que não 
respondem aos outros medicamentos; 
 Mirtazapina – paciente com insônia, hiporexia e náusea/vômito – age na serotonina e 
histamina – muito usado nos cuidados paliativos. 
 
 
Medicamentos 
1. MTOCLOPRAMIDA – PLASIL 
 Procinético, antagonista dopaminérgico central e periférico, agonista periférico da 
acetilcolina. 
 Proscrito em obstrução intestinal; 
 Dose: 10mg IV/SC 8/8h, possível até 80mg/dia; 
 Solução 5mg/ml, ampola com 2ml; 
 Efeito adversos- reação extrapiramidal, tratamento com benzodiazepínico. 
 
2. PROCINÉTICOS 
• Domperidona (Motilium®) 
- 10m VO TID , 30mg TID, até 20mg 4/4h 
- Cp com 10mg 
 
• Bromoprida (Digesan®) 
- 10mg VO TID, até 20mg VO TID 
- Cps com 10mg 
• Atravessam menos a barreira hematoencefálica, com menos efeitos colaterais 
• Causam cólicas, em caso de obstrução intestinal 
Cuidados Paliativos– Nathália 8º período (Medicina) 
 
 
3. OLANZAPINA (Ziprexxa®) 
 Antipsicótico atípico bloqueia receptores dopaminérgicos (D1-D4), serotonérgicos 
(5HT2), H1, Ach; 
 Segunda linha para náusea refratária; 
 Efeitos colaterais: Sonolência, aumento do apetite, distonia, acatisia, 15x maior 
risco de sintomas extrapiramidais em idosos; 
 Dose: 2,5mg VO/SL noite, até 5mg 2 vezes por dia. Cp com 2,5mg; 5mg e 10mg; 
 Medicamento mais caro, cerca de 190-260 R$ mês. 
 
4. HALOPERIDOL 
 Antagonista D2 (central e periférico); 
 Recomendado em náuseas de causas químicas e metabólicas; 
 Uso frequente em Cuidados Paliativos; 
 Efeitos adversos: distonia, discinesia, acatisia; 
 Dose: 1-2mg VO/IV/SC/SL de 8/8h, até 5mg 6/6h; 
 Se passar de 20mg, deve-se fazer ECG para todos; 
 Comprimido: 1 e 5mg; 
 Ampola: 5mg/ml; 
 Solução 2mg/ml (1 gota= 0,1mg) . 
 
5. FENOTIAZINAS 
 Clorpromazina (Amplictil®); 
 Levomepromazina (Neozine®); 
 Antagonista fraco D2, moderado H1, Ach, adrenérgico, 5HT2; 
 Boa opção para causa relacionada ao TGI (obstrução, irritação peritoneal); 
 Levomepromazina: cp/amp= 25mg. Solução 9%, 25mg/ml, 1 gota= 1,25mg. 
VO/SC/IV; 6,25-12mg noite até 25mg 6/6h. Solução 10mg/ml e 40mg/ml, cp 25 e 
100mg, amp 5mg/ml. 25 a 50mg de 12/12 a 6/6h, dose máxima 200mg/dia; 
 Clopromazina cp 25, 100mg. Amp 25mg/5ml, solução 40mg/ml.25 a 100mg de 3 a 
4 x por dia; 
 Efeitos colaterais: irritação, sonolência. 
 
6. ANTI HISTAMININICO 
 Difenidramina (Dramin®); 
 Prometazina (Fenergan®); 
 AntiH1, AntiAch central e periférico; 
 Boa opção para causa relacionada ao TGI, síndrome vestibular e HIC; 
 Difenidramina 25 a 50mg IV 8/8h, até 100mg 6/6h. Amp 50mg/ml, solução 
12,5mg/ml e cp de 100mg. 20 gotas= 12,5mg= 1ml. 
 
7. CORTICÓIDE 
 Dexametasona (Decadron®); 
 Metilpredinisolona (Solumedrol®); 
 Ação desconhecida, diminui a permeabilidade da barreira hematoencefálica e 
inibe o GABA; 
 Profilaxia antiemética em QT; 
 Principal medicamento na obstrução maligna; 
 Dexametasona tem meia vida de até 36h, pode ser administrada 1x por dia; 
 Efeitos colaterais- ansiedade, inquietação, euforia, insônia; 
Cuidados Paliativos– Nathália 8º período (Medicina) 
 
 
 Dose: Dexametasona 4-16mg IV/SC 1 x por dia; 
 Metilprednisolona 1 a 4mg/Kg IV 1x por dia; 
 Amp com 2mg/ml ou 10mg/2,5ml (1ml=4mg); 
 Metilpredinisolona pó com 40mg, 125mg, 500mg e 1g. 
 
8. ANTAGONISTAS 5HT3 
 Ondansetrona (Zofran®, Vonau®, Nausedron®); 
 Granisetrona; 
 Ação periférica em 5HT3 nas células entéricas e também na zona de gatilho; 
 Boa opção para obstrução intestinal, insuficência renal; 
 Dose ondansetrona 8mg IV/SC/VO de 8/8h; 
- Cp com 4 e 8mg, amp com 4mg/2ml, 8mg/4ml; 
- Ganisetrona 3mg IV de 8/8h. Amp 1mg/ml,3ml. 
 
9. ANTI COLINÉRGICOS 
• Escopolamina, Hioscina 
• Ação AntiAch, diminui peristalse 
• Buscopam, dose 1 a 2 ampolas de 6/6h, IV ou SC (20 a 40mg) 
• Amp 20mg/ml, drágea10mg, solução 10mg/ml. 
 
10. ANÁLOGOS DA SOMATOSTATINA 
 Octreotida (Sandostatin®); 
 Diminui a secreções endócrinas, exócrinas, aumenta a reabsorção de eletrólitos; 
 Efeitos colaterais: cólicas, hiperglicemia, dor no local de aplicação; 
 Segunda linha; 
 Dose 50 a 200mcg SC/IV 8/8h ou até 6/6h; 
 6.700R$ por mês; 
 Amp 0,05mg/ml, 0,1mg/ml, 0,5mg/ml; 
 Sandostatin LAR 10mg SC 1x por mês (4.100R$). Suspensão de microesferas com 
10mg, 20mg e 30mg. 
 
 Aprepitanto (Emend®); 
 Antagonista da substância P (seletivo NK1); 
 Profilaxia de náuseas e vômitos, pré QT. Pode ser utilizado em P.O.; 
 Dose: 125mg antes da QT e 80mg no segundo e terceiro dias do ciclo. Cps com 125 
e 80mg; 
 620R$. 
 
11. CANABINÓIDES 
 Nabilone, Drobabinol, Levonantradol ; 
 Receptor canabnóide central; 
 É mais eficaz que metoclopramida, haloperidol, clorpromazina; 
 Efeitos colaterais: sedação, euforia, tontura, depressão, alucinaçõese paranóia. 
 
12. ANTIDEPRESSIVOS 
 Mirtazapina; 
 Depressão, insônia, hiporexia e náuseas; 
 Inibidor de receptor 5HT2e 5HT3 e H1. 
 
13. SEDAÇÃO PALIATIVA 
Cuidados Paliativos– Nathália 8º período (Medicina) 
 
 
 Propofol em dose subhipnótica (nível C de evidência); 
 10% dos pacientes não conseguem controlar náuseas 
 Combinações: 
- Haloperidol + Ondansetrona 
- Dramin®+ Metoclopramida+dexametasona 
 
Sobre o alívio de náusea e vômito nos Cuidados Paliativos, é importante: 
• Estimular associações de drogas com diferentes mecanismos de ação; 
• Dar preferência a um antiemético; 
• Evitar associações com o mesmo mecanismo de ação como metoclopramida e 
haloperidol; 
• Liberar dieta líquida, quando sintoma for controlado; 
• Atentar para outros sintomas, como: pirose, xerostomia, dor hiporexia e fadiga.